出院自保保證書(shū)3篇

20XX專(zhuān)業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專(zhuān)業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME出院自保保證書(shū)本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1合同甲方信息1.2合同乙方信息2.出院自保保證書(shū)定義與目的3.保證金額及支付方式3.1保證金額3.2支付方式4.保證期限5.保險(xiǎn)范圍及責(zé)任5.1保險(xiǎn)范圍5.2保險(xiǎn)責(zé)任6.除外責(zé)任7.索賠程序7.1索賠條件7.2索賠流程7.3索賠材料8.違約責(zé)任8.1甲方違約責(zé)任8.2乙方違約責(zé)任9.合同解除條件10.合同爭(zhēng)議解決10.1爭(zhēng)議解決方式10.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)11.合同生效及終止11.1合同生效條件11.2合同終止條件12.合同附件12.1附件一：出院自保保證書(shū)12.2附件二：相關(guān)法律法規(guī)13.合同變更與修改14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1合同甲方信息甲方全稱(chēng)：________________________甲方法定代表人：_____________________甲方住所地：________________________聯(lián)系電話(huà)：________________________電子郵箱：________________________1.2合同乙方信息乙方全稱(chēng)：________________________乙方法定代表人：_____________________乙方住所地：________________________聯(lián)系電話(huà)：________________________電子郵箱：________________________2.出院自保保證書(shū)定義與目的本出院自保保證書(shū)是指乙方為保證甲方出院后一定期限內(nèi)身體健康，由乙方向甲方出具的一種書(shū)面保證，旨在確保甲方在出院后獲得必要的醫(yī)療和生活保障。3.保證金額及支付方式3.1保證金額乙方保證金額為人民幣_(tái)_______________元整。3.2支付方式乙方應(yīng)在合同簽訂之日起________________日內(nèi)，將保證金額支付至甲方指定的賬戶(hù)。4.保證期限本出院自保保證書(shū)的保證期限為自合同簽訂之日起至________________年________________月________________日止。5.保險(xiǎn)范圍及責(zé)任5.1保險(xiǎn)范圍本出院自保保證書(shū)所涵蓋的保險(xiǎn)范圍包括：（1）甲方在保證期限內(nèi)因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（2）甲方在保證期限內(nèi)因疾病或意外傷害所導(dǎo)致的殘疾或死亡；（3）甲方在保證期限內(nèi)因疾病或意外傷害所導(dǎo)致的住院費(fèi)用。5.2保險(xiǎn)責(zé)任乙方在本出院自保保證書(shū)有效期內(nèi)，對(duì)甲方在保險(xiǎn)范圍內(nèi)的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。6.除外責(zé)任（1）甲方故意造成自身傷害或故意自殺；（2）甲方在保證期限內(nèi)因違法犯罪行為導(dǎo)致的傷害或死亡；（3）甲方在保證期限內(nèi)因自身疾病導(dǎo)致的并發(fā)癥；（4）乙方在合同簽訂前已知的甲方疾病或受傷情況；（5）法律法規(guī)規(guī)定的其他除外責(zé)任。7.索賠程序7.1索賠條件（1）甲方已支付全部保證金額；（2）甲方提供的索賠材料真實(shí)、完整；（3）甲方在保證期限內(nèi)發(fā)生的損失。7.2索賠流程（1）甲方在發(fā)生保險(xiǎn)范圍內(nèi)的損失后，應(yīng)在________________日內(nèi)向乙方提出索賠申請(qǐng)；（2）乙方收到索賠申請(qǐng)后，應(yīng)在________________日內(nèi)對(duì)索賠申請(qǐng)進(jìn)行審核；（3）乙方審核通過(guò)后，應(yīng)在________________日內(nèi)向甲方支付賠償款項(xiàng)。8.違約責(zé)任8.1甲方違約責(zé)任若甲方未按照合同約定支付保證金額，乙方有權(quán)要求甲方立即支付，并按每日萬(wàn)分之五的比例支付違約金。若甲方連續(xù)兩次未按約定支付，乙方有權(quán)解除合同。8.2乙方違約責(zé)任若乙方未在保證期限內(nèi)履行賠償責(zé)任，甲方有權(quán)要求乙方立即支付賠償款項(xiàng)，并按每日萬(wàn)分之五的比例支付違約金。若乙方連續(xù)兩次未履行賠償責(zé)任，甲方有權(quán)解除合同。9.合同解除條件9.1甲方解除合同條件（1）乙方未按照合同約定履行保證責(zé)任的；（2）乙方在保證期限內(nèi)因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致甲方權(quán)益受到嚴(yán)重?fù)p害的；（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他解除合同的情形。9.2乙方解除合同條件（1）甲方未按照合同約定支付保證金額的；（2）甲方在保證期限內(nèi)因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致乙方權(quán)益受到嚴(yán)重?fù)p害的；（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他解除合同的情形。10.合同爭(zhēng)議解決10.1爭(zhēng)議解決方式雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。10.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)本合同爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)為合同簽訂地人民法院。11.合同生效及終止11.1合同生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。11.2合同終止條件（1）保證期限屆滿(mǎn)；（2）雙方協(xié)商一致解除合同；（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他終止合同的情形。12.合同附件12.1附件一：出院自保保證書(shū)12.2附件二：相關(guān)法律法規(guī)13.合同變更與修改本合同的任何變更或修改，必須以書(shū)面形式進(jìn)行，并由雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)。14.其他約定事項(xiàng)14.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。14.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.3本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)_______________年。14.4本合同未盡事宜，按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義在本合同中，“第三方”是指除甲乙雙方以外的，根據(jù)合同約定參與合同履行、監(jiān)督或提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)的任何個(gè)人、企業(yè)或其他組織。15.2第三方介入目的第三方介入的目的是為了保證合同的有效履行，提高合同履行的效率，確保合同雙方權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。16.第三方介入類(lèi)型16.1監(jiān)督方監(jiān)督方是指根據(jù)合同約定，對(duì)合同履行情況進(jìn)行監(jiān)督，確保合同雙方履行合同義務(wù)的第三方。16.2專(zhuān)業(yè)服務(wù)方專(zhuān)業(yè)服務(wù)方是指根據(jù)合同約定，為甲乙雙方提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)的第三方，如法律顧問(wèn)、審計(jì)機(jī)構(gòu)等。16.3中介方中介方是指根據(jù)合同約定，協(xié)助甲乙雙方達(dá)成合同或促成合同履行的第三方。17.第三方介入程序17.1第三方選定甲乙雙方應(yīng)協(xié)商確定第三方，并簽訂相應(yīng)的合作協(xié)議。17.2第三方職責(zé)第三方應(yīng)根據(jù)合作協(xié)議，履行其職責(zé)，包括但不限于：（1）對(duì)合同履行情況進(jìn)行監(jiān)督；（2）提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)；（3）協(xié)助合同雙方達(dá)成協(xié)議。18.第三方責(zé)任限額18.1責(zé)任限額定義本合同中“責(zé)任限額”是指第三方在履行其職責(zé)過(guò)程中，因自身原因?qū)е潞贤p方權(quán)益受損時(shí)，第三方應(yīng)承擔(dān)的最高賠償金額。18.2責(zé)任限額確定第三方的責(zé)任限額由甲乙雙方在合作協(xié)議中約定，并應(yīng)在合同中明確。19.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明19.1職責(zé)劃分第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，應(yīng)明確其與甲乙雙方及其他相關(guān)方的職責(zé)劃分，避免責(zé)任不清。19.2責(zé)任歸屬（1）第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因自身原因?qū)е潞贤p方權(quán)益受損的，由第三方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；（2）第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因甲乙雙方或其他相關(guān)方原因?qū)е潞贤p方權(quán)益受損的，由相應(yīng)的責(zé)任方承擔(dān)。20.第三方介入時(shí)的額外條款20.1甲方額外條款（1）甲方應(yīng)確保第三方在介入過(guò)程中，遵守國(guó)家法律法規(guī)和合同約定；（2）甲方應(yīng)配合第三方履行職責(zé)，提供必要的協(xié)助和便利。20.2乙方額外條款（1）乙方應(yīng)確保第三方在介入過(guò)程中，遵守國(guó)家法律法規(guī)和合同約定；（2）乙方應(yīng)配合第三方履行職責(zé)，提供必要的協(xié)助和便利。21.第三方介入的合同變更21.1變更程序若因第三方介入需要對(duì)本合同進(jìn)行變更，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面變更協(xié)議。21.2變更內(nèi)容變更內(nèi)容應(yīng)包括但不限于第三方介入的具體類(lèi)型、職責(zé)、責(zé)任限額等。22.第三方介入的爭(zhēng)議解決22.1爭(zhēng)議解決方式第三方介入引發(fā)的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。22.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)本合同爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)為合同簽訂地人民法院。23.第三方介入的合同終止23.1終止條件（1）第三方職責(zé)履行完畢；（2）合同雙方協(xié)商一致解除合同；（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他終止合同的情形。23.2終止程序第三方介入終止時(shí)，甲乙雙方應(yīng)簽訂書(shū)面終止協(xié)議，明確各方權(quán)利義務(wù)。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.附件一：出院自保保證書(shū)詳細(xì)要求：此附件為合同主體，應(yīng)包含合同雙方基本信息、保證金額、保證期限、保險(xiǎn)范圍、除外責(zé)任、索賠程序、違約責(zé)任、合同解除條件、爭(zhēng)議解決、合同生效及終止等內(nèi)容。說(shuō)明：此附件為合同的核心文件，雙方應(yīng)仔細(xì)閱讀并簽字確認(rèn)。2.附件二：相關(guān)法律法規(guī)詳細(xì)要求：此附件應(yīng)包含與合同履行相關(guān)的法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》等。說(shuō)明：此附件用于明確合同履行過(guò)程中適用的法律法規(guī)，保障合同雙方的權(quán)益。3.附件三：第三方合作協(xié)議詳細(xì)要求：此附件應(yīng)包含第三方介入的具體類(lèi)型、職責(zé)、責(zé)任限額、合作期限等內(nèi)容。說(shuō)明：此附件用于明確第三方在合同履行過(guò)程中的角色和責(zé)任，確保第三方介入的合法性和有效性。4.附件四：合同變更協(xié)議詳細(xì)要求：此附件應(yīng)包含合同變更的具體內(nèi)容、變更原因、變更生效日期等。說(shuō)明：此附件用于記錄合同變更的過(guò)程，確保變更的合法性和有效性。5.附件五：合同終止協(xié)議詳細(xì)要求：此附件應(yīng)包含合同終止的原因、終止日期、終止后的權(quán)利義務(wù)等。說(shuō)明：此附件用于明確合同終止后的處理事宜，保障雙方的權(quán)益。6.附件六：索賠申請(qǐng)表詳細(xì)要求：此附件應(yīng)包含索賠申請(qǐng)的基本信息、損失情況、索賠金額等。說(shuō)明：此附件用于甲方向乙方提出索賠申請(qǐng)，便于乙方審核和處理。7.附件七：違約金計(jì)算表詳細(xì)要求：此附件應(yīng)包含違約金的計(jì)算方法、計(jì)算公式、計(jì)算結(jié)果等。說(shuō)明：此附件用于明確違約金的計(jì)算方式，便于雙方在違約情況下進(jìn)行計(jì)算。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：甲方未按約定支付保證金額；乙方未按約定履行賠償責(zé)任；第三方未按合作協(xié)議履行職責(zé)；雙方未按約定履行合同變更或終止程序。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲方違約：甲方應(yīng)按每日萬(wàn)分之五的比例支付違約金，并承擔(dān)乙方因此遭受的損失。乙方違約：乙方應(yīng)按每日萬(wàn)分之五的比例支付違約金，并承擔(dān)甲方因此遭受的損失。第三方違約：第三方應(yīng)按合作協(xié)議約定的責(zé)任限額支付違約金，并承擔(dān)因此給甲乙雙方造成的損失。雙方違約：雙方應(yīng)根據(jù)各自違約的程度，分別承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.示例說(shuō)明：甲方未在保證期限內(nèi)支付保證金額，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，并承擔(dān)因此造成的損失。乙方未在保證期限內(nèi)履行賠償責(zé)任，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，并承擔(dān)因此造成的損失。第三方未按合作協(xié)議履行職責(zé)，甲乙雙方有權(quán)要求第三方支付違約金，并承擔(dān)因此造成的損失。雙方未按約定履行合同變更程序，雙方應(yīng)根據(jù)變更內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。出院自保保證書(shū)1本合同目錄一覽1.合同基本信息1.1合同編號(hào)1.2合同簽訂日期1.3合同雙方當(dāng)事人信息1.4合同簽訂地點(diǎn)2.定義與解釋2.1相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義2.2合同條款解釋3.出院自保保證事項(xiàng)3.1出院自保范圍3.2出院自保責(zé)任3.3出院自保期限4.保險(xiǎn)費(fèi)及支付4.1保險(xiǎn)費(fèi)金額4.2保險(xiǎn)費(fèi)支付方式4.3保險(xiǎn)費(fèi)支付時(shí)間5.保險(xiǎn)金的支付5.1保險(xiǎn)金計(jì)算方式5.2保險(xiǎn)金支付方式5.3保險(xiǎn)金支付時(shí)間6.保險(xiǎn)合同解除6.1合同解除條件6.2合同解除程序6.3合同解除后的處理7.違約責(zé)任7.1違約情形7.2違約責(zé)任承擔(dān)7.3違約糾紛解決8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)8.3爭(zhēng)議解決程序9.合同生效與終止9.1合同生效條件9.2合同終止條件9.3合同終止程序10.通知與送達(dá)10.1通知方式10.2送達(dá)地址10.3送達(dá)時(shí)間11.保密條款11.1保密信息范圍11.2保密義務(wù)11.3違約責(zé)任12.其他約定事項(xiàng)12.1其他條款12.2其他約定事項(xiàng)13.合同附件13.1附件一：出院自保保證書(shū)13.2附件二：相關(guān)證明文件14.合同簽訂與生效14.1合同簽訂14.2合同生效第一部分：合同如下：1.合同基本信息1.1合同編號(hào)：_______1.2合同簽訂日期：_______1.3合同雙方當(dāng)事人信息1.3.1甲方（出院自保人）：_______1.3.2乙方（保險(xiǎn)公司）：_______1.4合同簽訂地點(diǎn)：_______2.定義與解釋2.1相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義2.1.1出院自保：指甲方在出院后，為確保自身權(quán)益，向乙方購(gòu)買(mǎi)的一種保障措施。2.1.2保險(xiǎn)費(fèi)：指甲方根據(jù)合同約定，支付給乙方的費(fèi)用，用以購(gòu)買(mǎi)出院自保服務(wù)。2.1.3保險(xiǎn)金：指在發(fā)生合同約定的保險(xiǎn)事故時(shí)，乙方應(yīng)向甲方支付的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。3.出院自保保證事項(xiàng)3.1出院自保范圍3.1.1甲方在出院后，因疾病或意外事故導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失，在合同約定的范圍內(nèi)，由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。3.1.2出院自保范圍不包括甲方故意行為、戰(zhàn)爭(zhēng)、核事故等情形。3.2出院自保責(zé)任3.2.1乙方在合同約定的出院自保范圍內(nèi)，對(duì)甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。3.2.2乙方負(fù)責(zé)對(duì)甲方提供的證明材料進(jìn)行審核，并在合同約定的時(shí)效內(nèi)支付保險(xiǎn)金。3.3出院自保期限3.3.1本合同出院自保期限為_(kāi)______年，自合同生效之日起計(jì)算。3.3.2合同期滿(mǎn)后，如甲方需要繼續(xù)享有出院自保服務(wù)，應(yīng)提前_______日向乙方提出續(xù)保申請(qǐng)。4.保險(xiǎn)費(fèi)及支付4.1保險(xiǎn)費(fèi)金額4.1.1甲方應(yīng)按照乙方提供的保險(xiǎn)費(fèi)報(bào)價(jià)，支付合同約定的保險(xiǎn)費(fèi)。4.1.2保險(xiǎn)費(fèi)金額為_(kāi)______元。4.2保險(xiǎn)費(fèi)支付方式4.2.1甲方應(yīng)按照合同約定的時(shí)間，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支付保險(xiǎn)費(fèi)。4.2.2甲方在支付保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，應(yīng)向乙方提供支付憑證。4.3保險(xiǎn)費(fèi)支付時(shí)間4.3.1甲方應(yīng)在合同生效之日起_______日內(nèi)支付首期保險(xiǎn)費(fèi)。4.3.2甲方應(yīng)在合同約定的每個(gè)保險(xiǎn)費(fèi)支付周期內(nèi)支付保險(xiǎn)費(fèi)。5.保險(xiǎn)金的支付5.1保險(xiǎn)金計(jì)算方式5.1.1保險(xiǎn)金的計(jì)算方式按照合同約定執(zhí)行。5.1.2保險(xiǎn)金的計(jì)算公式為：保險(xiǎn)金=（實(shí)際損失金額免賠額）×保險(xiǎn)金額比例。5.2保險(xiǎn)金支付方式5.2.1乙方應(yīng)在收到甲方提供的保險(xiǎn)金申請(qǐng)材料后_______日內(nèi)，按照合同約定支付保險(xiǎn)金。5.2.2保險(xiǎn)金支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬。5.3保險(xiǎn)金支付時(shí)間5.3.1保險(xiǎn)金支付時(shí)間為合同約定的每個(gè)保險(xiǎn)金支付周期內(nèi)。6.保險(xiǎn)合同解除6.1合同解除條件6.1.1甲方在合同期限內(nèi)，如出現(xiàn)重大違約行為，乙方有權(quán)解除合同。6.1.2乙方在合同期限內(nèi)，如出現(xiàn)重大違約行為，甲方有權(quán)解除合同。6.2合同解除程序6.2.1任何一方解除合同，應(yīng)提前_______日書(shū)面通知對(duì)方。6.2.2合同解除后，雙方應(yīng)按照合同約定處理相關(guān)事宜。6.3合同解除后的處理6.3.1合同解除后，乙方應(yīng)向甲方退還剩余保險(xiǎn)費(fèi)。6.3.2合同解除后，雙方應(yīng)按照合同約定處理已發(fā)生的保險(xiǎn)事故。8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.1.1雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則，解決合同履行過(guò)程中產(chǎn)生的爭(zhēng)議。8.1.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至合同簽訂地人民法院訴訟解決。8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)8.2.1雙方同意將爭(zhēng)議提交至合同簽訂地的人民法院。8.2.2雙方同意選擇人民法院作為爭(zhēng)議解決的最終機(jī)構(gòu)。8.3爭(zhēng)議解決程序8.3.1爭(zhēng)議提交法院后，雙方應(yīng)按照法院的訴訟程序進(jìn)行。8.3.2雙方應(yīng)積極配合法院的審理工作，提供必要的證據(jù)和資料。9.合同生效與終止9.1合同生效條件9.1.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。9.1.2甲方支付首期保險(xiǎn)費(fèi)后，合同正式生效。9.2合同終止條件9.2.1合同到期后自然終止。9.2.2任何一方違約，經(jīng)對(duì)方書(shū)面通知后，合同可提前終止。9.3合同終止程序9.3.1合同終止前，雙方應(yīng)結(jié)清所有未了事項(xiàng)。9.3.2合同終止后，雙方應(yīng)按照合同約定處理相關(guān)事宜。10.通知與送達(dá)10.1通知方式10.1.1雙方應(yīng)通過(guò)書(shū)面形式進(jìn)行通知。10.1.2通知應(yīng)以?huà)焯?hào)信、特快專(zhuān)遞或直接送達(dá)的方式發(fā)送。10.2送達(dá)地址10.2.1甲方送達(dá)地址：_______10.2.2乙方送達(dá)地址：_______10.3送達(dá)時(shí)間10.3.1通知應(yīng)在合同約定的送達(dá)時(shí)間內(nèi)送達(dá)。10.3.2送達(dá)時(shí)間以郵戳或接收人簽字時(shí)間為準(zhǔn)。11.保密條款11.1保密信息范圍11.1.1本合同內(nèi)容、雙方業(yè)務(wù)信息、客戶(hù)信息等均為保密信息。11.1.2雙方同意對(duì)保密信息進(jìn)行保密，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。11.2保密義務(wù)11.2.1雙方應(yīng)對(duì)保密信息采取必要的保密措施，防止信息泄露。11.2.2保密義務(wù)在本合同終止后仍繼續(xù)有效。11.3違約責(zé)任11.3.1如一方違反保密義務(wù)，導(dǎo)致保密信息泄露，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。11.3.2受害方有權(quán)要求違約方賠償損失。12.其他約定事項(xiàng)12.1其他條款12.1.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。12.1.2本合同附件為本合同不可分割的一部分。12.2其他約定事項(xiàng)12.2.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。13.合同附件13.1附件一：出院自保保證書(shū)13.2附件二：相關(guān)證明文件14.合同簽訂與生效14.1合同簽訂14.1.1本合同由甲方代表簽字（或蓋章）并加蓋公章。14.1.2本合同由乙方代表簽字（或蓋章）并加蓋公章。14.2合同生效14.2.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。14.2.2甲方支付首期保險(xiǎn)費(fèi)后，合同正式生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義15.1.1第三方是指在合同履行過(guò)程中，由甲乙雙方共同認(rèn)可的，提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)、咨詢(xún)、評(píng)估或其他輔助服務(wù)的獨(dú)立第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人。15.2第三方介入情形15.2.1.1合同履行需要專(zhuān)業(yè)評(píng)估或鑒定；15.2.1.2雙方對(duì)合同條款理解存在分歧；15.2.1.3合同履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方協(xié)商不成。15.3第三方介入程序15.3.1第三方介入前，甲乙雙方應(yīng)就第三方介入的必要性、范圍、費(fèi)用等事項(xiàng)達(dá)成一致。15.3.2第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)積極配合第三方的工作，并提供必要的協(xié)助。16.第三方責(zé)任限額16.1第三方責(zé)任限額16.1.1第三方在介入合同履行過(guò)程中，因自身原因?qū)е录滓译p方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。16.1.2第三方責(zé)任限額由甲乙雙方在合同中約定，并在第三方介入?yún)f(xié)議中明確。16.2第三方責(zé)任范圍16.2.1第三方責(zé)任范圍限于其在合同履行過(guò)程中提供的專(zhuān)業(yè)服務(wù)、咨詢(xún)、評(píng)估或其他輔助服務(wù)。16.2.2第三方不承擔(dān)因甲乙雙方自身原因?qū)е碌膿p失。17.第三方權(quán)利義務(wù)17.1第三方權(quán)利17.1.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，獲得合理的報(bào)酬。17.1.2第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的資料和協(xié)助。17.2第三方義務(wù)17.2.1第三方應(yīng)按照合同約定，提供專(zhuān)業(yè)、客觀、公正的服務(wù)。17.2.2第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和合同內(nèi)容。18.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明18.1第三方與甲方的劃分18.1.1第三方在介入合同履行過(guò)程中，與甲方的關(guān)系為服務(wù)關(guān)系。18.1.2第三方不得干預(yù)甲方的正常業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)。18.2第三方與乙方的劃分18.2.1第三方在介入合同履行過(guò)程中，與乙方的關(guān)系為服務(wù)關(guān)系。18.2.2第三方不得干預(yù)乙方的正常業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)。18.3第三方與甲乙雙方的劃分18.3.1第三方在介入合同履行過(guò)程中，應(yīng)保持中立，不得偏袒任何一方。18.3.2第三方在介入過(guò)程中，應(yīng)遵守合同約定，維護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益。19.第三方介入?yún)f(xié)議19.1第三方介入?yún)f(xié)議19.1.1第三方介入?yún)f(xié)議作為本合同的附件，與本合同具有同等法律效力。19.1.2.1第三方介入的必要性、范圍、時(shí)間；19.1.2.2第三方權(quán)利義務(wù)；19.1.2.3第三方責(zé)任限額；19.1.2.4第三方報(bào)酬及支付方式；19.1.2.5第三方介入?yún)f(xié)議的生效、終止及解除條件。20.附加條款20.1本合同在第三方介入期間，甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)履行合同約定的義務(wù)。20.2第三方介入期間，如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可按照本合同第8條爭(zhēng)議解決方式處理。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.出院自保保證書(shū)詳細(xì)要求：保證書(shū)應(yīng)包含甲方的基本信息、乙方的基本信息、出院自保的范圍、期限、保險(xiǎn)費(fèi)金額、支付方式等詳細(xì)信息，并由雙方簽字或蓋章。附件說(shuō)明：此附件為合同主體部分，是合同的核心內(nèi)容。2.相關(guān)證明文件詳細(xì)要求：包括但不限于甲方出院證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、鑒定報(bào)告等，用于證明甲方在合同約定的出院自保范圍內(nèi)的損失。附件說(shuō)明：此附件用于支持甲方的索賠請(qǐng)求，是乙方支付保險(xiǎn)金的重要依據(jù)。3.第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求：協(xié)議應(yīng)明確第三方介入的必要性、范圍、時(shí)間、權(quán)利義務(wù)、責(zé)任限額、報(bào)酬及支付方式等。附件說(shuō)明：此附件為第三方介入的詳細(xì)約定，是合同履行過(guò)程中的重要補(bǔ)充。4.通知與送達(dá)證明詳細(xì)要求：包括但不限于掛號(hào)信回執(zhí)、特快專(zhuān)遞憑證、直接送達(dá)證明等，用于證明通知的送達(dá)。附件說(shuō)明：此附件用于證明雙方已履行通知義務(wù)，是合同履行過(guò)程中的重要憑證。5.爭(zhēng)議解決文件詳細(xì)要求：包括但不限于爭(zhēng)議解決申請(qǐng)書(shū)、法院判決書(shū)、仲裁裁決書(shū)等，用于證明爭(zhēng)議已按照合同約定解決。附件說(shuō)明：此附件用于證明爭(zhēng)議已得到妥善解決，是合同履行過(guò)程中的重要記錄。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為甲方未按時(shí)支付保險(xiǎn)費(fèi)乙方未按時(shí)支付保險(xiǎn)金第三方未能按照協(xié)議提供專(zhuān)業(yè)、客觀、公正的服務(wù)任何一方違反保密義務(wù)，導(dǎo)致保密信息泄露2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)甲方未按時(shí)支付保險(xiǎn)費(fèi)：甲方應(yīng)向乙方支付滯納金，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的所有費(fèi)用。乙方未按時(shí)支付保險(xiǎn)金：乙方應(yīng)向甲方支付逾期付款的利息，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的所有費(fèi)用。第三方未能按照協(xié)議提供專(zhuān)業(yè)、客觀、公正的服務(wù)：第三方應(yīng)承擔(dān)由此導(dǎo)致的損失，并賠償甲乙雙方因此遭受的損失。任何一方違反保密義務(wù)，導(dǎo)致保密信息泄露：違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，賠償因信息泄露造成的損失。3.示例說(shuō)明甲方未按時(shí)支付保險(xiǎn)費(fèi)：甲方應(yīng)在合同約定的保險(xiǎn)費(fèi)支付日支付保險(xiǎn)費(fèi)，如未按時(shí)支付，則應(yīng)向乙方支付每日萬(wàn)分之五的滯納金。乙方未按時(shí)支付保險(xiǎn)金：乙方應(yīng)在收到索賠申請(qǐng)后_______日內(nèi)支付保險(xiǎn)金，如未按時(shí)支付，則應(yīng)向甲方支付每日萬(wàn)分之五的逾期付款利息。第三方未能按照協(xié)議提供專(zhuān)業(yè)、客觀、公正的服務(wù)：第三方在評(píng)估過(guò)程中存在偏見(jiàn)，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果不客觀，甲方和乙方均可要求第三方重新評(píng)估，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的費(fèi)用。出院自保保證書(shū)2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1出院患者姓名1.2出院患者身份證號(hào)碼1.3住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)1.4住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址2.住院期間情況2.1住院日期2.2出院日期2.3住院期間治療情況3.自保保證金額3.1自保保證金額度3.2自保保證金額支付方式4.自保保證期限4.1自保保證期限起止日期4.2自保保證期限延長(zhǎng)條件5.自保保證責(zé)任范圍5.1自保保證責(zé)任范圍界定5.2自保保證責(zé)任范圍調(diào)整6.自保保證金的提取和使用6.1自保保證金的提取條件6.2自保保證金的提取程序6.3自保保證金的支付方式7.自保保證金的退還7.1自保保證金的退還條件7.2自保保證金的退還程序8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.2爭(zhēng)議解決程序9.違約責(zé)任9.1違約情形9.2違約責(zé)任承擔(dān)10.合同解除10.1合同解除條件10.2合同解除程序11.合同生效11.1合同生效條件11.2合同生效日期12.合同變更12.1合同變更條件12.2合同變更程序13.合同終止13.1合同終止條件13.2合同終止程序14.其他約定事項(xiàng)14.1其他約定事項(xiàng)內(nèi)容14.2其他約定事項(xiàng)效力第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1出院患者姓名：1.2出院患者身份證號(hào)碼：110101199003071.3住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：北京市醫(yī)院1.4住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)路號(hào)2.住院期間情況2.1住院日期：2023年4月1日2.2出院日期：2023年4月15日2.3住院期間治療情況：患者因疾病需要，于2023年4月1日至2023年4月15日在北京市醫(yī)院接受治療。3.自保保證金額3.1自保保證金額度：人民幣10萬(wàn)元3.2自保保證金額支付方式：患者同意在出院前一次性支付自保保證金人民幣10萬(wàn)元。4.自保保證期限4.1自保保證期限起止日期：自2023年4月15日起至2023年10月15日止4.2自保保證期限延長(zhǎng)條件：如患者因治療需要，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，可申請(qǐng)延長(zhǎng)自保保證期限。5.自保保證責(zé)任范圍5.1自保保證責(zé)任范圍界定：本合同項(xiàng)下的自保保證責(zé)任范圍包括但不限于患者在住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用等。5.2自保保證責(zé)任范圍調(diào)整：如因政策調(diào)整、疾病發(fā)展等原因?qū)е伦员１ＷC責(zé)任范圍發(fā)生變化，雙方應(yīng)協(xié)商一致后進(jìn)行調(diào)整。6.自保保證金的提取和使用6.1自保保證金的提取條件：患者在住院期間，如需使用自保保證金支付相關(guān)費(fèi)用，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。6.2自保保證金的提取程序：醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到患者的申請(qǐng)后，經(jīng)審核無(wú)誤，應(yīng)在1個(gè)工作日內(nèi)將自保保證金支付至指定賬戶(hù)。6.3自保保證金的支付方式：自保保證金支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬，具體賬戶(hù)信息由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。7.自保保證金的退還7.1自保保證金的退還條件：患者在自保保證期限內(nèi)，如無(wú)違反合同約定行為，且住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用已全部結(jié)算完畢，可申請(qǐng)退還自保保證金。7.2自保保證金的退還程序：患者在出院后3個(gè)月內(nèi)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出退還自保保證金申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，應(yīng)在1個(gè)工作日內(nèi)將自保保證金退還至患者指定的賬戶(hù)。8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至合同簽訂地人民法院訴訟解決。9.違約責(zé)任9.1違約情形：任何一方違反本合同約定的義務(wù)，均構(gòu)成違約。具體違約情形包括但不限于未按時(shí)支付自保保證金、提供虛假信息、擅自變更合同內(nèi)容等。9.2違約責(zé)任承擔(dān)：違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償守約方因此遭受的直接損失、間接損失和合理的律師費(fèi)用。10.合同解除10.1.1雙方協(xié)商一致；10.1.2一方違約，且違約方在接到解除通知后30日內(nèi)未采取補(bǔ)救措施或繼續(xù)違約；10.1.3因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行。10.2合同解除程序：任何一方解除合同，應(yīng)提前30日書(shū)面通知對(duì)方，并說(shuō)明解除合同的理由。11.合同生效11.1合同生效條件：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。11.2合同生效日期：本合同自2023年4月16日起生效。12.合同變更12.1合同變更條件：在合同履行過(guò)程中，如因國(guó)家政策調(diào)整、市場(chǎng)變化等原因，導(dǎo)致合同內(nèi)容需要變更，雙方應(yīng)協(xié)商一致后進(jìn)行書(shū)面變更。12.2合同變更程序：合同變更應(yīng)采取書(shū)面形式，經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后生效。13.合同終止13.1.1合同約定的期限屆滿(mǎn)；13.1.2合同解除；13.1.3雙方協(xié)商一致終止合同。13.2合同終止程序：合同終止后，雙方應(yīng)按照約定進(jìn)行結(jié)算，并相互確認(rèn)債務(wù)履行完畢。14.其他約定事項(xiàng)14.1其他約定事項(xiàng)內(nèi)容：本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。14.2其他約定事項(xiàng)效力：本合同中的其他約定事項(xiàng)，如與法律法規(guī)相抵觸，以法律法規(guī)為準(zhǔn)。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定義1.1本合同所稱(chēng)第三方，是指在本合同履行過(guò)程中，為協(xié)助甲乙雙方完成合同目的而介入的任何個(gè)人、法人或其他組織，包括但不限于中介方、擔(dān)保方、評(píng)估機(jī)構(gòu)、審計(jì)機(jī)構(gòu)等。2.第三方介入條件2.1第三方介入必須經(jīng)甲乙雙方書(shū)面同意，并簽訂書(shū)面協(xié)議。2.2第三方介入的目的是為了保障合同的有效履行，提高合同履行的效率。3.第三方責(zé)任限額3.1第三方介入后，其責(zé)任限額由甲乙雙方在第三方介入?yún)f(xié)議中明確約定。3.2第三方責(zé)任限額包括但不限于：3.1.1第三方因自身過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的合同履行受阻；3.1.2第三方提供的服務(wù)或產(chǎn)品不符合約定標(biāo)準(zhǔn)；3.1.3第三方違反保密義務(wù)等。4.第三方權(quán)利義務(wù)4.1第三方權(quán)利：4.1.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，獲取相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用或報(bào)酬；4.1.2第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的協(xié)助和配合；4.1.3第三方有權(quán)在合同履行過(guò)程中，對(duì)甲乙雙方的行為進(jìn)行監(jiān)督。4.2第三方義務(wù)：4.2.1第三方應(yīng)按照合同約定，履行其職責(zé)，確保合同的有效履行；4.2.2第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密，不得泄露給任何第三方；4.2.3第三方應(yīng)承擔(dān)因自身過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的合同履行受阻的責(zé)任。5.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明5.1第三方與甲方的劃分：5.1.1第三方與甲方之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，由雙方在第三方介入?yún)f(xié)議中約定；5.1.2甲方應(yīng)按照合同約定，向第三方支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用或報(bào)酬。5.2第三方與乙方的劃分：5.2.1第三方與乙方之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，由雙方在第三方介入?yún)f(xié)議中約定；5.2.2乙方應(yīng)按照合同約定，向第三方支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用或報(bào)酬。5.3第三方與甲乙雙方的共同責(zé)任：5.3.1第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)共同承擔(dān)因第三方原因?qū)е碌暮贤男惺茏璧呢?zé)任；