民族醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(2024年版)

附件3

三級民族醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2024年版）

總體說明：

一、本細則全部指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于全部三領(lǐng)公立民族醫(yī)醫(yī)院，民營民族醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。

二、本細則中將最基本、最m要，若未達到要求勢必影響民族侯藥特色優(yōu)勢、臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者平安的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)萬；），具備推翻作用。

三、本細則各指標(biāo)評分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，和先為止，不倒扣分。

第一部分民族醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

第一章發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（30分）

評審指標(biāo)評審方法評審細則分值

醫(yī)院未確定醫(yī)院的發(fā)展叔略或未制定中

長期發(fā)展規(guī)劃或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以民族

1.1依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮

查閱相關(guān)資料，并抽查2項具醫(yī)藥為主方向，不得分；不能供應(yīng)原始資

民族醫(yī)瑟特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，仃明確的發(fā)展目標(biāo),重在提高民族醫(yī)藥臨3

體措施的落實狀況。料,扣L5分：發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的

床療效.（3分）

措施未落實，每項扣L5分；部分落實，

酌情扣分（最少每項扣05分）.

醫(yī)院年度工作支配能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中醫(yī)院未制定年度工作支配,或工作支配中

查閱評審前3年工作支配和

長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想,有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色無具體措施,不得分：不能供應(yīng)原始資料.2

相關(guān)資料.

優(yōu)勢和提高民族醫(yī)藥臨床療效的具體措施。扣1分

無具體措施,每項扣1分：無資金投入.

1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)有發(fā)展民族醫(yī)重點?？?、學(xué)科和加強民族醫(yī)藥人每項扣1分；措施未落實，每項扣1分：

查閱評審前3年相關(guān)資料.3

劃制定醫(yī)院年度工作支配，才培育的具體措施和羽確的資金投入。部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.3

仃發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和分）。

提高民族醫(yī)藥臨床療效的具醫(yī)院對影響民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高民族未定期開展探討分析或無針對性措施，不

查閱評審前桿關(guān)資料.并抽查

體措施,并依據(jù)年度進行定醫(yī)藥臨床療效的關(guān)鍵詞題有系統(tǒng)的探討分析（至得分：措施未落實，每項扣1.5分；部分3

2項具體措施的落實狀況.

期評價?（U分）少每年一次），并制匯針對性「韓。落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。

醫(yī)院對民族醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括民族醫(yī)藥人員占

醫(yī)務(wù)人員比例、民族藥（含成藥、制劑、飲片、未定期進行考核、分析，不得分：

查閱評審前3年相關(guān)資料，3

原料藥、卡擦藥等，卜同）處方占處方總數(shù)的比分析不具體,扣1.5分。

例等）定期（至少每年一次）迸行考核、分析。

未制定發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民

族醫(yī)藥臨床療效的激勵和考核制度,不得

1.3醫(yī)院管理體系中建立引醫(yī)院制定發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)

分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分放在2

導(dǎo)發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和藥崎床療效的激勵和考核制皮.

各種相關(guān)制度中），扣1分：已制定，未

提高民族醫(yī)藥臨床療效的考

實施，扣1分。

核和獎怨激勵制度，科室綜查閱相關(guān)資料,并訪談彳（關(guān)人

科室綜合考核目標(biāo)中無民族醫(yī)藥特色優(yōu)

合考核目標(biāo)中將發(fā)揮民族醫(yī)★科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)虬

勢和提高民族醫(yī)藥臨床療效指標(biāo),不得6

藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)藥勢和提商民族醫(yī)藥臨未療效的相關(guān)指標(biāo)。

分：已建立，未實施，扣3分.

臨床療效作為重要指標(biāo)。（10

醫(yī)院實行績效考核管理,將發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)

分）未實行績效考核，或考核培果未體現(xiàn)在科

勢和捉商民族醫(yī)藥臨床療效狀況的考核結(jié)果在2

室安排方案中，不得分。

科室安排方案中體現(xiàn)，

未納入院長目標(biāo)貢任制，扣1分；未納入

將對口支援基層民族醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)醫(yī)院年度工作支配，扣1分：無確定的時

查閱上年度掛關(guān)材料，3

任制與醫(yī)院年度工作支配，并有相關(guān)激勵據(jù)施?？谥г畣挝?扣1分：無激勵措施，扣I

1.4主動開展民族醫(yī)藥對口分。

支援工作,并制定激勵措施，未開展民族醫(yī)藥對口支援工作，不得分。

（6分）來開展民族醫(yī)藥相宜技大推廣工件.III

開展民族醫(yī)藥相宜技術(shù)推廣、人員溝通、人才培行閱評審前3年相關(guān)資料，并

1.5分：未開展人員溝通二作，扣1.5分：3

育等民族醫(yī)藥對口支援工作。訪談有關(guān)人員。

工作不到位，酌情扣分（最少每項扣0.5

分）。

其次章隊伍建設(shè)（95分）

評價指標(biāo)評價方法評分細則分值

★2.1.1中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)當(dāng)業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含查閱本年度人事檔案及相

每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。7

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例270%.關(guān)證明材料。

2.1.2中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)酊（含執(zhí)中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格

業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜70%臨床科室（急診科、查閱評審前3年人事檔案及執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)

4

口腔科、手術(shù)科室除外，下同）不得聘請非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)相關(guān)證明材料.醫(yī)師比例＜70%,但聘請非中醫(yī)類別執(zhí)

醫(yī)師。業(yè)醫(yī)師，不得分。

2.1.3民族藥專業(yè)技術(shù)人員占我j學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例》

每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分.5

60%.

2.1.4護理人團系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥學(xué)問和技能崗位培訓(xùn)（培

杏網(wǎng)本年度人事檔案及相每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分.5

訓(xùn)時間二100學(xué)時）的比例》70S.

關(guān)證明材料。

2.1.5每個臨床科室中,中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)

2.1參照執(zhí)行每1個臨床科室不符合要求，扣1分。7

師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例學(xué)70%.

國家中醫(yī)藥管

2.1.6院級領(lǐng)導(dǎo)中民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例》60%。每低于標(biāo)準(zhǔn)10個百分點，拼1分。3

理局關(guān)于中醫(yī)

2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、教學(xué)、科研部門的

醫(yī)院人員配備

主要負貴人要經(jīng)過省級以上民族醫(yī)藥政策、民族醫(yī)藥學(xué)問院長不符合要求，扣2分；其他每1

的相關(guān)要求。查閱本年度人事檔案及相

和管理學(xué)問的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局民人不符合要求，扣1分，部分符合，6

（50分）關(guān)證明材料。

族醫(yī)藥政策和管理學(xué)問的系統(tǒng)再訓(xùn)?？浦魅谓?jīng)過民族醫(yī)藥酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

政策和管理學(xué)問的系統(tǒng)培訓(xùn)。

2.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護理、科研、牧化等主要職能部門負責(zé)人

（包括正、副職負貢人）中，民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點,扣1分。4

例》70%。

2.1.9臨床科室負資人具有中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)醫(yī)查閱上年度人事檔案及相

師資格或系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的人員比例關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。5

270%。

2.1.10臨床科室負責(zé)人中應(yīng)有具備高級民族醫(yī)專業(yè)技術(shù)職

務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)每1個科室不符合要求，扣1分。4

師.

第三章臨床科室建設(shè)（165分）

評價指標(biāo)評價方法評分細則分值

3.1.1臨床科室＞10個，醫(yī)技科室＞6個查閱相關(guān)材料,并實地考察.每少1個科室，不得分.7

3.1參照國家中醫(yī)藥管

★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名突出民族醫(yī)藥特

理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)

色.不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、醫(yī)院名稱不規(guī)葩,不得分：科室名稱不規(guī)

置臨床科室，科室命名10

消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫實地考查。范，每1科室扣4分.

突出民族醫(yī)特色.＜20

科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。

分）

醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。不符合要求,不得分。3

門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，

門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。實地考查。每個區(qū)域拉2分：部分符合，酌情扣分（每5

個區(qū)域最少扣0.5分）。

人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學(xué)術(shù)帶頭

人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)瑾承人的配備渦足科空查閱本年度人事檔案.不符金要求，每1人扣1分。3

建設(shè)與管理的須要。

3.2.加強科室建設(shè)與每科室開展民族醫(yī)特色限務(wù)項目的數(shù)量未

依據(jù)相關(guān)要求開展民族醫(yī)特色服務(wù)項目。查閱相關(guān)資料，并實地考察。4

管理.：25分）達4項，每少1項,扣1分

查房記錄中無上級醫(yī)肺診療要點講解記

上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)肺進行民族醫(yī)藥診治

抽查本年度5份歸檔病歷。錄，每份病歷扣0.5分：對下線醫(yī)肺的診5

工作。

療缺陷未剛好訂正,每份病歷扣0.5分。

剛好開展病例探討，提高民族醫(yī)診治急危重癥、未開展病例探討，不得分：病例探討中無

抽查5份探討病例。5

疑雉病的水平。民族醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。

荏閱資料，并現(xiàn)場訪談住院、

三級醫(yī)師的?？平又袒_到相關(guān)要求。未按要求開展接著教化，每人扣1分。3

主治、副主任以上醫(yī)師各1人。

3.3制定并實施民族醫(yī)無民族醫(yī)診療方案，不得分：每少1個病

優(yōu)勢病種民族醫(yī)診療★3.3.1每科室制定至少3個以上民族醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素?

方案,定期對方案實施種民族醫(yī)診療方案.體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際查閱3個病種診療方案及其他（病名、診斷、治療、難點分析、療效評

5

狀況進行分析、總結(jié)及和特色，診療方案基本要索齊全。相關(guān)資料。價等）不全，每少1個要素,每個病種扣

評估，優(yōu)化診療方案.0.5分；未體現(xiàn)本科臨床實際和特色.每個

對民族醫(yī)優(yōu)勢病種的病種扣0.5分。

療效及民族醫(yī)藥特色現(xiàn)場訪談3名民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師科室負責(zé)人未駕馭本科優(yōu)勢病種診療方

進行年嗖分析、總結(jié)和（含科室負責(zé)人1名），每人案，扣2分：其他醫(yī)師未駕他,每人扣1

醫(yī)師駕馭小?？圃\療方案。5

評估，并制定改進措訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3分：駕馭不全面，酌情扣分（每人最少扣

施：（2）分）個病種。0.5分）。

未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分：

抽查3份運行或歸檔病歷（原

診療方案在臨床中得到應(yīng)用。部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.55

則上每個病種1份）。

分）。

未對民族醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進行定

期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣1分；

每年對診療方案實施狀況及民族醫(yī)優(yōu)勢病種的總結(jié)、分析、評估不到位，的情扣分（仔

查閱評審前3年相關(guān)資料。5

療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進

行優(yōu)化，每個病種扣1分；優(yōu)化不符合要

求,酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）.

3.1.1住院病案突出民族去藥診療特色，并符合未突出民族醫(yī)藥診療特色，每份病歷扣1

3.4執(zhí)行相關(guān)的病歷書抽查近1年10份歸檔病歷。10

本民族醫(yī)藥理論和方法。分。

寫規(guī)范，運用本民族文

3.4.2門急診病案要突出民族醫(yī)藥診療特色，并未突出民族醫(yī)藥診療特色,每份病歷扣0.5

字書寫：民族藥處方格檢查門急診病歷10份。5

符合本民族醫(yī)藥理論和方法。分。

式及竹寫符合相關(guān)規(guī)

處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.5

定.⑵分）3.4.3處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。檢杳門診處方10式。5

分

3.4.4運用本民族文字書寫.檢查病歷及處方.，未運用本民族文字書寫，不得分。5

有不合理用藥（不合理配伍,不符合聯(lián)合

3.5.1用藥合理配伍，符合民族醫(yī)藥理論和用藥

3.5依據(jù)有關(guān)規(guī)定合用藥原則），每張?zhí)幏剑糠莶v）扣0.55

原則.抽杳近1年歸檔病歷10份，

理應(yīng)用民族藥。（10分。

門診處方10張。

分）用法、劑量錯誤，每張?zhí)幏剑糠莶v）扣

3.5.2民族藥運用劑址用法正確.5

0.5分

3.6民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師學(xué)￡以本?？频拿褡遽t(yī)基礎(chǔ)理論、基本學(xué)問與基本技現(xiàn)場考核3名民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師學(xué)科帶頭人或科室負貢人未回取診斷或鑒

能，對本科常見病、多;殳病、疑難病和急危重癥診斷與鑒別診斷的精確（科室負責(zé)人或?qū)W科帶頭人、別診斷、民族醫(yī)診療技術(shù)、方劑，將項扣10

性不斷棍高。（10分）主治醫(yī)肺、住院醫(yī)師各1名）.3分：其他醫(yī)師未駕馭，每人每項扣2分.

查閱設(shè)備清單并抽查3種設(shè)備民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備配置未達10類，每

3.7按勺美要求，合理配置、應(yīng)用民族醫(yī)、中醫(yī)畛療設(shè)各。CO分）運用狀況<分屬丁3個科室，少1類，扣2分：段備未運用，每1類扣110

每個科室抽1科0分“

查閱本年度民族醫(yī)診療技術(shù)

3.8.1開展民族醫(yī)診療技術(shù)項目》20種，每少?項，fti1分。10

項目清單。

★采納非藥物民族醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院杳網(wǎng)上一年度醫(yī)院以非藥物

門診總?cè)舜蔚谋壤?%.民族醫(yī)技術(shù)治療為主的科室每低于標(biāo)準(zhǔn)1個仃分點，扣?分。4

3.8開展民族醫(yī)診療技術(shù)項

的門診人次，

目和民族醫(yī)綜合治療。（20

病區(qū)設(shè)有民族醫(yī)綜合治療室,門診設(shè)立民病區(qū)未設(shè)有民族醫(yī)綜合治療室，扣2分：

分）實地考查。4

族醫(yī)綜合治療區(qū).門診未設(shè)立民族醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分”

3.8.4至少選擇一個病種開展多專業(yè)體

化診療服務(wù)試點，為病人供應(yīng)全面、全程、實地考查。未開展，不得分.2

全方位的服務(wù).

3.9研制和運用肯定數(shù)量的3.9.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑應(yīng)查閱上年度醫(yī)療機構(gòu)民族藥無醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑,不得分:制劑每

醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑：門診達到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（藏、蒙、維290種，其他制劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)制少1種,扣1分：有制劑但未生產(chǎn)，每種7

民族藥處方數(shù)占門診處方120種）.劑注冊許可證.扣0.5分.（最多扣3分）

總數(shù)的比例達到規(guī)定要求。

★3.9.2門診處方中，民族藥處方占處方總查閱上年度統(tǒng)計資料，并抽查

（15分）每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點,扣。.5分。8

數(shù)比例》70%。核實。

3.10.1每個臨床科竺（急診科、n腔科、

3.10應(yīng)用民族醫(yī)特色療法。

手術(shù)科室除外）開展具有明顯臨床優(yōu)勢的咨閱相關(guān)資料。每個臨床科室每少一項,扣1分。10

（10分）

民族醫(yī)特色療法不少于2項。

第四章重點專科建設(shè)（105分）

評價指標(biāo)評價方法評分細則分值

省級以上民族醫(yī)重點?？疲▽??。﹤€，至

不達標(biāo)，不得分。4

少有1個國家級民族醫(yī)亞點?？?。

?？拼参粩?shù)（不含加床）＞30張.專科床位＜30張，每低1例，扣1分。4

查閱相關(guān)資料，實地考查.

診療設(shè)備不能滿足臨床工作須要.III

診療設(shè)備滿足臨床工作須要。2分；未配備專科民族醫(yī)、中醫(yī)診療3

設(shè)備,不得分。

4.1省級以上民族醫(yī)重點專中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)加

中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)

科（專病）達到肯定數(shù)量，（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)肺）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比

助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例27S；以上：專科查閱相關(guān)資料。5

?？品次弧⒃O(shè)備、人員、技例,每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點,扣1分：

學(xué)術(shù)帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團體任職.

術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求.學(xué)術(shù)帶頭人左業(yè)不符合要求，扣1分.

（25分）病歷不合格,每份扣0.5分：民族醫(yī)

專科診斷水平和民族醫(yī)療效水平較高.民族醫(yī)查閱10份運行病歷和上年

治療率＜70%,扣2分：優(yōu)勢病種民族5

治療率270%,優(yōu)勢病種民族醫(yī)治療率）80%.度統(tǒng)計資料.

醫(yī)治療率＜8OK,每個病和扣1分。

實行措施，轉(zhuǎn)化科研成果，在臨床中應(yīng)用,提無以提高臨床療效為目標(biāo)的科研成果

查閱評審前3年相關(guān)資料2

高民族醫(yī)臨床療效，轉(zhuǎn)化,不得分e

專科服務(wù)量在相應(yīng)級別民族醫(yī)同專業(yè)科塞中門診量未逐年增加，扣1分；出院人

查閱評審前3年統(tǒng)計材料。2

領(lǐng)先,門診量、出院人數(shù)逐年增加。數(shù)未逐年增加,扣1分。

未制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分：

4.2制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)

依據(jù)要求制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。查閱相關(guān)資料。專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情3

展規(guī)劃、工作支配和發(fā)揮民

扣分（最少扣0.5分）。

族醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高民

未制定年度工作支配，每少一年扣1

族醫(yī)臨床療效的具體措施。

制定年度重點?？乒ぷ髦洹２殚喸u審前3年相關(guān)資料。分；工作支配內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)3

靛定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明

劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。

顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主

制定木專科發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民未制定具體措施，不得分；措施未落

要探討課題應(yīng)解決該病種查閱評審前3年相關(guān)資料，并

族醫(yī)藥臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工實，每項扣1分：部分落實，酌情扣3

民族醫(yī)治療難點。（15分）抽查2項措施的落實狀況。

作支配中）。分（最少扣0.5分）。