出院自保聲明書(shū)3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME出院自保聲明書(shū)本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1合同甲方信息1.2合同乙方信息2.合同簽訂日期及地點(diǎn)3.乙方出院自保聲明3.1自保原因說(shuō)明3.2自保責(zé)任范圍3.3自保期限3.4自保金額4.甲方責(zé)任義務(wù)4.1甲方提供醫(yī)療服務(wù)4.2甲方責(zé)任免除條款5.乙方責(zé)任義務(wù)5.1乙方自保履行5.2乙方配合甲方治療5.3乙方如實(shí)告知病情6.保險(xiǎn)費(fèi)用及支付方式6.1保險(xiǎn)費(fèi)用計(jì)算6.2保險(xiǎn)費(fèi)用支付期限6.3保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式7.爭(zhēng)議解決方式7.1爭(zhēng)議解決途徑7.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)7.3爭(zhēng)議解決程序8.合同解除與終止8.1合同解除條件8.2合同終止條件8.3合同解除與終止程序9.合同生效及變更9.1合同生效日期9.2合同變更程序9.3合同變更內(nèi)容10.保密條款10.1保密信息范圍10.2保密義務(wù)10.3違約責(zé)任11.法律適用及管轄11.1適用法律11.2管轄法院12.合同附件12.1附件一：出院自保聲明書(shū)12.2附件二：相關(guān)醫(yī)療文件12.3附件三：其他相關(guān)文件13.合同份數(shù)13.1合同正本份數(shù)13.2合同副本份數(shù)14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1合同甲方信息甲方名稱：____________________甲方地址：____________________甲方法定代表人：____________________甲方聯(lián)系方式：____________________1.2合同乙方信息乙方名稱：____________________乙方地址：____________________乙方法定代表人：____________________乙方聯(lián)系方式：____________________2.合同簽訂日期及地點(diǎn)合同簽訂日期：____年____月____日合同簽訂地點(diǎn)：____________________3.乙方出院自保聲明3.1自保原因說(shuō)明乙方因____原因，自愿選擇出院自保。3.2自保責(zé)任范圍1.乙方在住院期間因自身原因產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；2.乙方在住院期間因第三方責(zé)任產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；3.乙方在住院期間因意外事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。3.3自保期限乙方自保期限為自合同簽訂之日起至____年____月____日止。3.4自保金額乙方自保金額為人民幣_(tái)___元。4.甲方責(zé)任義務(wù)4.1甲方提供醫(yī)療服務(wù)甲方按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，為乙方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。4.2甲方責(zé)任免除條款1.乙方因自身疾病、體質(zhì)原因造成的病情加重；2.乙方在住院期間因違反醫(yī)院規(guī)章制度而造成的損害；3.乙方在住院期間因第三方責(zé)任造成的損害。5.乙方責(zé)任義務(wù)5.1乙方自保履行乙方應(yīng)按照合同約定，自行承擔(dān)自保責(zé)任范圍內(nèi)的費(fèi)用。5.2乙方配合甲方治療乙方應(yīng)積極配合甲方進(jìn)行治療，如實(shí)告知病情，不得隱瞞。5.3乙方如實(shí)告知病情乙方在簽訂合同時(shí)，應(yīng)如實(shí)告知自身病情，不得隱瞞。6.保險(xiǎn)費(fèi)用及支付方式6.1保險(xiǎn)費(fèi)用計(jì)算甲方根據(jù)乙方自保金額，按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)用。6.2保險(xiǎn)費(fèi)用支付期限乙方應(yīng)在合同簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)支付保險(xiǎn)費(fèi)用。6.3保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式1.銀行轉(zhuǎn)賬；2.現(xiàn)金支付；3.其他支付方式。7.爭(zhēng)議解決方式7.1爭(zhēng)議解決途徑雙方在合同履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。7.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)1.仲裁機(jī)構(gòu)；2.法院。7.3爭(zhēng)議解決程序雙方應(yīng)按照所選爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)的規(guī)定進(jìn)行程序。8.合同解除與終止8.1合同解除條件1.乙方在合同簽訂后未按約定支付保險(xiǎn)費(fèi)用；2.甲方因不可抗力原因無(wú)法繼續(xù)履行合同；3.雙方協(xié)商一致解除合同。8.2合同終止條件1.乙方自保期限屆滿；2.甲方因乙方違反合同約定，經(jīng)書(shū)面通知后仍不改正；3.合同約定的其他終止條件。8.3合同解除與終止程序1.一方提出解除或終止合同的，應(yīng)提前____個(gè)工作日書(shū)面通知對(duì)方；2.合同解除或終止后，雙方應(yīng)按照約定辦理相關(guān)手續(xù)；3.合同解除或終止后，乙方應(yīng)將已支付的保險(xiǎn)費(fèi)用退還甲方。9.合同生效及變更9.1合同生效日期本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。9.2合同變更程序1.合同變更需經(jīng)雙方協(xié)商一致；2.合同變更應(yīng)以書(shū)面形式進(jìn)行；3.合同變更自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。9.3合同變更內(nèi)容1.自保金額的調(diào)整；2.自保期限的調(diào)整；3.保險(xiǎn)費(fèi)用的調(diào)整；4.其他雙方協(xié)商一致的內(nèi)容。10.保密條款10.1保密信息范圍本合同中涉及到的商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、財(cái)務(wù)信息等均屬于保密信息。10.2保密義務(wù)雙方對(duì)本合同中涉及的保密信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。10.3違約責(zé)任若一方違反保密義務(wù)，泄露保密信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。11.法律適用及管轄11.1適用法律本合同適用中華人民共和國(guó)法律。11.2管轄法院本合同的爭(zhēng)議解決，應(yīng)提交至合同簽訂地人民法院。12.合同附件12.1附件一：出院自保聲明書(shū)12.2附件二：相關(guān)醫(yī)療文件12.3附件三：其他相關(guān)文件13.合同份數(shù)13.1合同正本份數(shù)本合同一式____份，甲方持____份，乙方持____份。13.2合同副本份數(shù)本合同副本____份，具有同等法律效力。14.其他約定事項(xiàng)14.1本合同未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。14.2本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至合同約定的終止條件成就時(shí)終止。14.3本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義在本合同中，“第三方”是指除甲方和乙方之外的任何個(gè)人、法人或其他組織，包括但不限于中介方、評(píng)估機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、律師事務(wù)所等。15.2第三方介入目的第三方介入本合同的目的是為了協(xié)助合同雙方履行合同義務(wù)，解決合同履行過(guò)程中的爭(zhēng)議，提供專業(yè)服務(wù)，或完成合同約定的其他任務(wù)。16.第三方介入程序16.1第三方選擇1.甲方和乙方協(xié)商確定第三方；2.若協(xié)商不成，任何一方均可向?qū)Ψ教岢龅谌胶蜻x名單，對(duì)方應(yīng)在____個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)是否同意。16.2第三方介入方式1.提供咨詢服務(wù)；2.進(jìn)行評(píng)估、鑒定；3.協(xié)助履行合同；4.解決爭(zhēng)議。17.第三方責(zé)任限額17.1責(zé)任限額定義本合同中，“責(zé)任限額”是指第三方因履行本合同義務(wù)而發(fā)生的違約責(zé)任、賠償責(zé)任或其他法律責(zé)任的上限。17.2責(zé)任限額確定1.第三方責(zé)任限額由雙方在合同中約定，或根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)確定；2.若合同未約定責(zé)任限額，則第三方責(zé)任限額為人民幣_(tái)___元。18.第三方權(quán)利義務(wù)18.1第三方權(quán)利1.第三方有權(quán)根據(jù)本合同約定和法律法規(guī)的要求，獨(dú)立行使權(quán)利；2.第三方有權(quán)要求甲方和乙方提供必要的資料和協(xié)助；3.第三方有權(quán)根據(jù)本合同約定，收取合理的費(fèi)用。18.2第三方義務(wù)1.第三方應(yīng)按照本合同約定和法律法規(guī)的要求，履行相關(guān)義務(wù)；2.第三方應(yīng)確保其提供的服務(wù)符合合同約定和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；3.第三方應(yīng)保守合同雙方的商業(yè)秘密。19.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明19.1第三方與甲方的關(guān)系第三方與甲方之間的關(guān)系為委托代理關(guān)系，甲方為委托人，第三方為代理人。19.2第三方與乙方的關(guān)系第三方與乙方之間的關(guān)系為委托代理關(guān)系，乙方為委托人，第三方為代理人。19.3第三方與合同雙方的關(guān)系第三方作為合同雙方的共同代理人，應(yīng)維護(hù)雙方合法權(quán)益，不得損害任何一方的利益。20.第三方介入后的合同履行20.1第三方介入后，合同雙方的義務(wù)和責(zé)任不因第三方的介入而免除。20.2第三方介入期間，合同雙方應(yīng)繼續(xù)履行合同約定的義務(wù)。20.3第三方介入期間，若發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)由第三方協(xié)助解決，如無(wú)法解決，則按第7條爭(zhēng)議解決方式處理。21.第三方介入的終止21.1第三方介入終止條件1.合同履行完畢；2.第三方完成合同約定的任務(wù)；3.雙方協(xié)商一致終止第三方介入。21.2第三方介入終止程序1.第三方介入終止，雙方應(yīng)簽訂終止協(xié)議；3.雙方應(yīng)根據(jù)終止協(xié)議，辦理相關(guān)手續(xù)。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.附件一：出院自保聲明書(shū)要求：乙方應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，包括姓名、聯(lián)系方式、自保原因、責(zé)任范圍、期限和金額等信息。說(shuō)明：本附件為合同組成部分，乙方簽字（或蓋章）后生效。2.附件二：相關(guān)醫(yī)療文件要求：包括乙方住院病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等，用于證明乙方病情和治療情況。說(shuō)明：本附件為合同履行過(guò)程中的重要依據(jù)，甲方有權(quán)要求乙方提供。3.附件三：第三方合作協(xié)議要求：詳細(xì)約定第三方介入的具體事項(xiàng)、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用及支付方式等。說(shuō)明：本附件為第三方介入的補(bǔ)充協(xié)議，雙方應(yīng)協(xié)商一致后簽訂。4.附件四：爭(zhēng)議解決協(xié)議要求：詳細(xì)約定爭(zhēng)議解決方式、機(jī)構(gòu)、程序等。說(shuō)明：本附件為合同履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)的解決方案，雙方應(yīng)協(xié)商一致后簽訂。5.附件五：合同變更協(xié)議要求：詳細(xì)約定合同變更的內(nèi)容、程序、生效時(shí)間等。說(shuō)明：本附件為合同履行過(guò)程中發(fā)生變更時(shí)的解決方案，雙方應(yīng)協(xié)商一致后簽訂。6.附件六：合同解除協(xié)議要求：詳細(xì)約定合同解除的條件、程序、生效時(shí)間等。說(shuō)明：本附件為合同履行過(guò)程中發(fā)生解除時(shí)的解決方案，雙方應(yīng)協(xié)商一致后簽訂。7.附件七：保密協(xié)議要求：詳細(xì)約定保密信息范圍、保密義務(wù)、違約責(zé)任等。說(shuō)明：本附件為合同履行過(guò)程中的保密協(xié)議，雙方應(yīng)協(xié)商一致后簽訂。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)；乙方未按約定支付保險(xiǎn)費(fèi)用；乙方未如實(shí)告知病情；第三方未按約定履行職責(zé)；任何一方泄露保密信息。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償乙方因此遭受的損失；乙方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償甲方因此遭受的損失；第三方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償合同雙方因此遭受的損失。3.違約責(zé)任示例：甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方病情加重，甲方應(yīng)賠償乙方醫(yī)療費(fèi)用及由此產(chǎn)生的其他損失；乙方未按約定支付保險(xiǎn)費(fèi)用，甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方支付滯納金；第三方未按約定履行職責(zé)，導(dǎo)致合同履行受阻，第三方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償合同雙方因此遭受的損失。出院自保聲明書(shū)1本合同目錄一覽1.定義與解釋1.1出院自保聲明書(shū)1.2術(shù)語(yǔ)定義2.合同雙方2.1甲方2.2乙方3.聲明內(nèi)容3.1出院自保聲明3.2乙方承諾4.保險(xiǎn)范圍與責(zé)任4.1保險(xiǎn)范圍4.2保險(xiǎn)責(zé)任5.保險(xiǎn)費(fèi)用與支付5.1保險(xiǎn)費(fèi)用5.2支付方式6.保險(xiǎn)期限與續(xù)保6.1保險(xiǎn)期限6.2續(xù)保條件7.保險(xiǎn)合同變更7.1變更原因7.2變更程序8.保險(xiǎn)賠償8.1賠償條件8.2賠償程序9.保險(xiǎn)爭(zhēng)議處理9.1爭(zhēng)議解決方式9.2爭(zhēng)議解決程序10.違約責(zé)任10.1違約情形10.2違約責(zé)任11.合同解除與終止11.1解除條件11.2解除程序12.通知與送達(dá)12.1通知方式12.2送達(dá)地址13.合同附件13.1附件一13.2附件二14.其他約定14.1法律適用14.2爭(zhēng)議解決地14.3合同生效14.4合同份數(shù)第一部分：合同如下：1.定義與解釋1.1出院自保聲明書(shū)本合同所稱“出院自保聲明書(shū)”是指乙方就其出院后自行承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用所作的書(shū)面聲明。1.2術(shù)語(yǔ)定義（1）“甲方”指提供醫(yī)療服務(wù)并要求乙方作出出院自保聲明的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2）“乙方”指作出出院自保聲明的患者。（3）“醫(yī)療服務(wù)”指甲方提供的與乙方出院相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)。2.合同雙方2.1甲方甲方名稱：____________________甲方地址：____________________2.2乙方乙方姓名：____________________乙方身份證號(hào)碼：________________乙方地址：____________________3.聲明內(nèi)容3.1出院自保聲明乙方在此聲明，自愿放棄甲方提供的出院后醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷服務(wù)，自行承擔(dān)出院后的醫(yī)療費(fèi)用。3.2乙方承諾乙方承諾，在出院后自行承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，并保證不向甲方提出任何關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的索賠。4.保險(xiǎn)范圍與責(zé)任4.1保險(xiǎn)范圍本合同所涉及的保險(xiǎn)范圍僅限于乙方出院后的醫(yī)療費(fèi)用，不包括其他任何形式的費(fèi)用。4.2保險(xiǎn)責(zé)任甲方對(duì)乙方出院后的醫(yī)療費(fèi)用不承擔(dān)任何保險(xiǎn)責(zé)任。5.保險(xiǎn)費(fèi)用與支付5.1保險(xiǎn)費(fèi)用乙方無(wú)需支付任何保險(xiǎn)費(fèi)用。5.2支付方式乙方自行承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，支付方式由乙方自行決定。6.保險(xiǎn)期限與續(xù)保6.1保險(xiǎn)期限本合同自乙方簽署之日起生效，至乙方出院之日止。6.2續(xù)保條件本合同不提供續(xù)保服務(wù)。7.保險(xiǎn)合同變更7.1變更原因本合同如需變更，僅因法律法規(guī)的變更或不可抗力等原因。7.2變更程序任何變更需經(jīng)甲方和乙方雙方書(shū)面同意，并簽署書(shū)面變更協(xié)議。8.保險(xiǎn)賠償8.1賠償條件乙方在出院后因自身原因產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于本合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，乙方不得要求甲方進(jìn)行賠償。8.2賠償程序如乙方在出院后因自身原因產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用需要賠償，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，并保留相關(guān)憑證。如乙方認(rèn)為有必要向甲方提出賠償要求，應(yīng)在出院后一個(gè)月內(nèi)向甲方提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。9.保險(xiǎn)爭(zhēng)議處理9.1爭(zhēng)議解決方式如甲方與乙方之間發(fā)生任何爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。9.2爭(zhēng)議解決程序爭(zhēng)議解決程序應(yīng)遵循《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。10.違約責(zé)任10.1違約情形任何一方違反本合同約定的條款，均構(gòu)成違約。10.2違約責(zé)任違約方應(yīng)承擔(dān)由此給對(duì)方造成的損失，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失和合理的違約金。11.合同解除與終止11.1解除條件（1）本合同約定的解除條件成就；（2）一方違約，另一方有權(quán)解除合同；（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他解除條件。11.2解除程序任何一方解除合同，應(yīng)提前三十日書(shū)面通知對(duì)方，并說(shuō)明解除原因。12.通知與送達(dá)12.1通知方式（1）當(dāng)面交付；（2）郵寄；（3）傳真；（4）電子郵件。12.2送達(dá)地址本合同的送達(dá)地址為：甲方：____________________乙方：____________________13.合同附件13.1附件一出院自保聲明書(shū)13.2附件二相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用清單及憑證14.其他約定14.1法律適用本合同適用中華人民共和國(guó)法律。14.2爭(zhēng)議解決地本合同的爭(zhēng)議解決地為合同簽訂地。14.3合同生效本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。14.4合同份數(shù)本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義在本合同中，“第三方”指除甲方和乙方之外的任何個(gè)人或組織，包括但不限于中介方、評(píng)估機(jī)構(gòu)、咨詢顧問(wèn)、法律顧問(wèn)等。15.2第三方介入目的第三方介入的目的是為了協(xié)助甲方或乙方履行合同義務(wù)，提供專業(yè)服務(wù)或解決合同執(zhí)行中的特定問(wèn)題。15.3第三方介入方式（1）提供咨詢服務(wù)；（2）進(jìn)行評(píng)估或?qū)徲?jì)；（3）調(diào)解或仲裁；（4）執(zhí)行合同規(guī)定的特定任務(wù)。16.第三方責(zé)任16.1責(zé)任限額（1）第三方在履行本合同過(guò)程中因自身過(guò)錯(cuò)造成甲方或乙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額不超過(guò)其收取服務(wù)費(fèi)用的兩倍。（2）第三方在履行本合同過(guò)程中因不可抗力導(dǎo)致甲方或乙方損失的，不承擔(dān)賠償責(zé)任。16.2責(zé)任免除（1）因甲方或乙方提供的信息不準(zhǔn)確或不完整導(dǎo)致第三方無(wú)法履行合同義務(wù)；（2）因甲方或乙方未按照合同約定履行其義務(wù)導(dǎo)致第三方無(wú)法履行合同義務(wù)；（3）因不可抗力導(dǎo)致第三方無(wú)法履行合同義務(wù)。17.第三方權(quán)利17.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定收取相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。17.2第三方有權(quán)要求甲方或乙方提供必要的協(xié)助和配合，以確保其能夠履行合同義務(wù)。18.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明18.1第三方與甲方的關(guān)系第三方作為甲方聘請(qǐng)的專業(yè)服務(wù)提供者，應(yīng)服從甲方的管理，并按照合同約定履行職責(zé)。18.2第三方與乙方的關(guān)系第三方作為乙方提供專業(yè)服務(wù)的提供者，應(yīng)尊重乙方的合法權(quán)益，并在乙方授權(quán)范圍內(nèi)提供服務(wù)。18.3第三方與合同其他各方的關(guān)系19.第三方介入的具體條款19.1第三方介入的申請(qǐng)任何一方需要第三方介入時(shí)，應(yīng)提前三十日向?qū)Ψ教岢鰰?shū)面申請(qǐng)，并說(shuō)明介入的目的、所需的服務(wù)內(nèi)容以及預(yù)計(jì)的費(fèi)用。19.2第三方介入的批準(zhǔn)對(duì)方應(yīng)在接到申請(qǐng)后十五日內(nèi)答復(fù)，同意第三方介入的，應(yīng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確第三方的職責(zé)和權(quán)利。19.3第三方介入的監(jiān)督甲方或乙方有權(quán)對(duì)第三方的介入過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，確保其按照合同約定履行職責(zé)。19.4第三方介入的終止如第三方介入過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重違約行為，任何一方均可提出終止第三方介入，并要求第三方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.出院自保聲明書(shū)詳細(xì)要求：聲明書(shū)應(yīng)包含乙方姓名、身份證號(hào)碼、出院日期、自保聲明內(nèi)容等基本信息，并由乙方簽字或蓋章確認(rèn)。說(shuō)明：此附件為合同的核心部分，乙方簽字即表示同意承擔(dān)出院后的醫(yī)療費(fèi)用。2.相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用清單及憑證詳細(xì)要求：清單應(yīng)詳細(xì)列出乙方出院后的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目、金額、費(fèi)用承擔(dān)方等信息，并附上相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用憑證。說(shuō)明：此附件用于證明乙方已實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用，以便后續(xù)可能的賠償或證明。3.第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求：協(xié)議應(yīng)明確第三方的身份、介入目的、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、雙方權(quán)利義務(wù)等。說(shuō)明：此附件用于規(guī)范第三方介入的過(guò)程，確保第三方介入的合法性和有效性。4.爭(zhēng)議解決協(xié)議詳細(xì)要求：協(xié)議應(yīng)明確爭(zhēng)議解決的方式、程序、地點(diǎn)等。說(shuō)明：此附件用于在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，為雙方提供一個(gè)明確的解決途徑。5.合同變更協(xié)議詳細(xì)要求：協(xié)議應(yīng)詳細(xì)列出變更內(nèi)容、變更原因、變更后的合同條款等。說(shuō)明：此附件用于記錄合同變更的歷史，確保變更的合法性和有效性。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為甲方違約：a.未在約定時(shí)間內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)。b.提供的醫(yī)療服務(wù)不符合合同約定標(biāo)準(zhǔn)。乙方違約：a.未按照合同約定支付醫(yī)療費(fèi)用。b.未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出賠償申請(qǐng)。第三方違約：a.未按協(xié)議約定履行職責(zé)。b.提供的服務(wù)不符合合同約定標(biāo)準(zhǔn)。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)甲方違約責(zé)任：a.按照合同約定承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。b.如乙方因甲方違約而遭受損失，甲方應(yīng)全額賠償。乙方違約責(zé)任：a.按照合同約定承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。b.如甲方因乙方違約而遭受損失，乙方應(yīng)全額賠償。第三方違約責(zé)任：a.按照協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。b.如甲方或乙方因第三方違約而遭受損失，第三方應(yīng)全額賠償。3.示例說(shuō)明示例一：甲方未在約定時(shí)間內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方遭受額外損失。甲方應(yīng)按照合同約定支付違約金，并賠償乙方因此遭受的損失。示例二：乙方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出賠償申請(qǐng)，導(dǎo)致甲方無(wú)法及時(shí)獲得賠償。乙方應(yīng)按照合同約定承擔(dān)違約責(zé)任，包括支付違約金。出院自保聲明書(shū)2本合同目錄一覽1.甲方基本信息1.1甲方姓名1.2甲方身份證號(hào)碼1.3甲方聯(lián)系方式2.乙方基本信息2.1乙方姓名2.2乙方身份證號(hào)碼2.3乙方聯(lián)系方式3.合同簽訂日期4.住院情況4.1住院時(shí)間4.2住院醫(yī)院4.3住院費(fèi)用5.自保聲明5.1自保原因5.2自保范圍5.3自保期限6.保險(xiǎn)責(zé)任6.1保險(xiǎn)責(zé)任范圍6.2保險(xiǎn)責(zé)任免除7.保險(xiǎn)費(fèi)用7.1保險(xiǎn)費(fèi)用總額7.2保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式8.保險(xiǎn)賠償8.1賠償申請(qǐng)流程8.2賠償金額確定8.3賠償支付方式9.合同解除9.1解除條件9.2解除流程10.違約責(zé)任10.1違約情形10.2違約責(zé)任承擔(dān)11.爭(zhēng)議解決11.1爭(zhēng)議解決方式11.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)12.合同生效13.合同附件13.1附件一：住院費(fèi)用明細(xì)13.2附件二：自保聲明書(shū)14.其他約定第一部分：合同如下：1.甲方基本信息1.1甲方姓名：1.2甲方身份證號(hào)碼：110101199003071.3甲方聯(lián)系方式：138001380002.乙方基本信息2.1乙方姓名：2.2乙方身份證號(hào)碼：110101198802022.3乙方聯(lián)系方式：139001390003.合同簽訂日期：2023年10月1日4.住院情況4.1住院時(shí)間：2023年8月1日至2023年8月15日4.2住院醫(yī)院：醫(yī)院4.3住院費(fèi)用：人民幣10,000元5.自保聲明5.1自保原因：因乙方患有某種疾病，需進(jìn)行手術(shù)治療，甲方為乙方支付部分住院費(fèi)用。5.2自保范圍：本合同約定甲方承擔(dān)乙方住院費(fèi)用的50%。5.3自保期限：自合同簽訂之日起至2024年9月30日止。6.保險(xiǎn)責(zé)任6.1保險(xiǎn)責(zé)任范圍：本合同約定甲方在自保范圍內(nèi)，對(duì)乙方住院費(fèi)用進(jìn)行賠付。6.2保險(xiǎn)責(zé)任免除：因乙方故意造成的事故、疾病，以及因乙方違反法律法規(guī)或本合同約定導(dǎo)致的事故、疾病，甲方不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。7.保險(xiǎn)費(fèi)用7.1保險(xiǎn)費(fèi)用總額：人民幣5,000元，由甲方支付。7.2保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式：甲方應(yīng)于合同簽訂之日起五日內(nèi)，向乙方支付全部保險(xiǎn)費(fèi)用。支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬，轉(zhuǎn)賬信息如下：賬戶名稱：賬號(hào)：05678開(kāi)戶行：銀行8.保險(xiǎn)賠償8.1賠償申請(qǐng)流程：8.1.1乙方應(yīng)在發(fā)生保險(xiǎn)事故后七日內(nèi)，向甲方提交賠償申請(qǐng)。a.本合同原件；b.乙方身份證復(fù)印件；c.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院證明及費(fèi)用清單；d.乙方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的合同或協(xié)議；e.乙方銀行賬戶信息。8.1.3甲方收到賠償申請(qǐng)后，應(yīng)在三十日內(nèi)完成審核，并通知乙方審核結(jié)果。8.2賠償金額確定：8.2.1賠償金額為乙方住院費(fèi)用總額的50%。8.2.2若乙方住院費(fèi)用發(fā)生變動(dòng)，甲方可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整賠償金額。8.3賠償支付方式：8.3.1甲方將賠償款項(xiàng)直接轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶。8.3.2轉(zhuǎn)賬時(shí)間為甲方審核通過(guò)賠償申請(qǐng)后的五個(gè)工作日內(nèi)。9.合同解除9.1解除條件：9.1.1乙方違反本合同約定，甲方有權(quán)解除合同。9.1.2乙方因故自愿解除合同，應(yīng)提前三十日通知甲方。9.2解除流程：9.2.1乙方提出解除合同意向，書(shū)面通知甲方。9.2.2甲方收到解除通知后，應(yīng)在五個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)解除。9.2.3合同解除后，雙方應(yīng)按照約定處理剩余的保險(xiǎn)責(zé)任和費(fèi)用。10.違約責(zé)任10.1違約情形：10.1.1乙方未按時(shí)支付保險(xiǎn)費(fèi)用；10.1.2甲方未按時(shí)支付賠償款項(xiàng)；10.1.3雙方違反合同約定，導(dǎo)致合同無(wú)法履行。10.2違約責(zé)任承擔(dān)：10.2.1違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向守約方支付違約金。10.2.2違約金金額為本合同保險(xiǎn)費(fèi)用的一倍。11.爭(zhēng)議解決11.1爭(zhēng)議解決方式：11.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。11.1.2協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。11.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：11.2.1本合同爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)為合同簽訂地人民法院。12.合同生效12.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。13.合同附件13.1附件一：住院費(fèi)用明細(xì)13.2附件二：自保聲明書(shū)14.其他約定14.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.2本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。14.3本合同自簽訂之日起至保險(xiǎn)期限屆滿日止，對(duì)雙方具有約束力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1定義：本合同所稱的第三方，是指在本合同履行過(guò)程中，為協(xié)助甲乙雙方完成合同目的而介入的任何自然人、法人或其他組織，包括但不限于中介方、鑒定機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、審計(jì)機(jī)構(gòu)等。15.2第三方介入目的：第三方介入的目的是為了確保本合同的順利履行，提高合同履行的效率和效果，以及解決合同履行過(guò)程中可能出現(xiàn)的爭(zhēng)議。16.第三方介入程序16.1介入申請(qǐng)：甲乙雙方任何一方均有權(quán)向?qū)Ψ教岢鲆氲谌降纳暾?qǐng)，并說(shuō)明第三方介入的具體目的和理由。16.2介入同意：對(duì)方應(yīng)在收到介入申請(qǐng)后五個(gè)工作日內(nèi)，以書(shū)面形式同意或拒絕第三方的介入。16.3第三方選定：若雙方同意第三方介入，應(yīng)由雙方共同選定第三方，或由一方選定后經(jīng)另一方同意。17.第三方責(zé)任限額17.1第三方責(zé)任：第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因自身原因?qū)е潞贤男谐霈F(xiàn)問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。17.2責(zé)任限額：第三方的責(zé)任限額為本合同保險(xiǎn)費(fèi)用的一定比例，具體比例由甲乙雙方在合同中約定。18.第三方權(quán)利和義務(wù)18.1第三方權(quán)利：18.1.1第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的協(xié)助，包括但不限于提供資料、配合調(diào)查等。18.1.2第三方有權(quán)根據(jù)合同約定和自身職責(zé)，獨(dú)立作出判斷和決定。18.2第三方義務(wù)：18.2.1第三方應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)和本合同的約定，恪守職業(yè)道德。18.2.2第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。18.2.3第三方應(yīng)在合同約定的時(shí)間內(nèi)完成工作任務(wù)，并向甲乙雙方提交工作成果。19.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明19.1責(zé)任劃分：19.1.1甲乙雙方對(duì)本合同承擔(dān)連帶責(zé)任，第三方不承擔(dān)直接責(zé)任。19.1.2第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，若因自身原因?qū)е潞贤男谐霈F(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。19.1.3若第三方因履行職責(zé)不當(dāng)導(dǎo)致甲乙雙方遭受損失的，甲乙雙方有權(quán)要求第三方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。19.2權(quán)利劃分：19.2.1甲乙雙方享有合同約定的權(quán)利。19.2.2第三方享有合同約定的權(quán)利，包括但不限于知情權(quán)、參與權(quán)、監(jiān)督權(quán)等。20.第三方介入的終止20.1第三方介入終止條件：本合同履行完畢或合同約定的第三方介入目的實(shí)現(xiàn)，或雙方協(xié)商一致終止第三方介入。20.2第三方介入終止程序：20