超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛的專家共識(2020版)

超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的專家共識（2020版）副標(biāo)題前言區(qū)域阻滯是一項(xiàng)傳統(tǒng)的麻醉技術(shù)，其成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位。隨著神經(jīng)刺激儀和超聲可視化技術(shù)的應(yīng)用，使其成功率大幅提高；同時(shí)，也使得新的阻滯技術(shù)不斷涌現(xiàn)。由于具有鎮(zhèn)痛效果好，可減少阿片類藥物用量，及對臟器功能影響小等諸多優(yōu)點(diǎn)，本技術(shù)在日間手術(shù)、多模式鎮(zhèn)痛、平衡麻醉及加速術(shù)后康復(fù)（ERAS）中的重要作用備受關(guān)注[1,

2]。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的優(yōu)勢（一）提高成功率1.精確定位，降低穿刺難度傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯主要依賴體表解剖標(biāo)志來定位神經(jīng)，易出現(xiàn)針尖位置或藥物擴(kuò)散不理想而導(dǎo)致阻滯失??；而在解剖定位困難的患者，反復(fù)穿剌和操作時(shí)間延長導(dǎo)致患者不必要的疼痛和組織損傷，并使操作者產(chǎn)生挫敗感。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的優(yōu)勢超聲引導(dǎo)可清晰識別神經(jīng)及其周圍血管、肌肉、骨骼及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)；穿刺前預(yù)掃描可識別神經(jīng)、血管及周圍組織可能存在的解剖變異，有助于設(shè)計(jì)個(gè)體化進(jìn)針路徑；進(jìn)針過程中可提供穿剌針行進(jìn)的實(shí)時(shí)影像，以便在進(jìn)針同時(shí)隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向和進(jìn)針深度，以更好地接近目標(biāo)結(jié)構(gòu)，減少穿刺次數(shù)。此外，使用超聲引導(dǎo)還可以明顯降低肥胖患者、老人、兒童及臨產(chǎn)孕婦椎管內(nèi)穿刺的難度[7]。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的優(yōu)勢2.縮短起效時(shí)間，提高阻滯成功率使用超聲引導(dǎo)行神經(jīng)阻滯，注藥時(shí)可以看到藥液擴(kuò)散，有利于及時(shí)調(diào)整針尖位置，使藥液更好地沿神經(jīng)擴(kuò)散，可明顯縮短藥物起效時(shí)間，提高阻滯成功率。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的優(yōu)勢（二）減少并發(fā)癥1.穿刺相關(guān)并發(fā)癥與解剖定位及神經(jīng)刺激器定位相比，超聲定位可以減少穿刺次數(shù)、降低周圍組織、臟器及血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，尤其對存有解剖變異的患者，更可明顯提高成功率，降低反復(fù)穿刺帶來的風(fēng)險(xiǎn)，減少穿刺相關(guān)出血和血腫的發(fā)生。對于特定部位的阻滯，如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯和胸椎旁阻滯，超聲定位可以明顯降低氣胸等穿刺相關(guān)損傷的發(fā)生率[8]。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的優(yōu)勢2.降低藥量，減少不必要的阻斷超聲定位可將局麻藥液精準(zhǔn)注射到目標(biāo)結(jié)構(gòu)周圍，在獲得良好阻滯效果的同時(shí)，可明顯降低局麻藥的臨床用量[4，5]；對于頸叢或肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，可明顯降低膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)等鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)被阻斷帶來的風(fēng)險(xiǎn)[8]。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的優(yōu)勢3.減少局麻藥全身毒性反應(yīng)與其他定位方法相比，選擇超聲技術(shù)除降低局麻藥用量外，更可通過觀察藥物擴(kuò)散而減少意外的血管內(nèi)注射，使局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)降低65%[9]，提高了區(qū)域阻滯的安全性[4,9-10]。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的優(yōu)勢4.減少神經(jīng)損傷與傳統(tǒng)相比，使用神經(jīng)刺激器定位或超聲定位均可降低神經(jīng)損傷的發(fā)生，但神經(jīng)刺激器與超聲兩者在減少神經(jīng)損傷發(fā)生率方面的優(yōu)劣尚未被證實(shí)。雖然使用超聲也不能完全避免神經(jīng)損傷和神經(jīng)內(nèi)注射，但已有大量證據(jù)表明，使用超聲可以明顯減少無意識的神經(jīng)內(nèi)注射的發(fā)生。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥同傳統(tǒng)定位。主要用于相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛，可單獨(dú)使用，也可與其他麻醉方法聯(lián)合應(yīng)用。應(yīng)根據(jù)患者病情及手術(shù)或疼痛部位選擇適宜的入路及用藥。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥禁忌證包括：患者拒絕、穿刺部位感染或腫瘤、凝血功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、操作者經(jīng)驗(yàn)不足等。其中，凝血功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)疾病為相對禁忌癥，應(yīng)根據(jù)患者病情全面分析和評估實(shí)施超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)和收益；阻滯/鎮(zhèn)痛操作前，應(yīng)充分告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，取得知情同意后謹(jǐn)慎實(shí)施。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥主要并發(fā)癥有：感染、出血和血管損傷、局麻藥全身毒性反應(yīng)、神經(jīng)損傷、損傷周圍重要器官、阻滯臨近重要神經(jīng)、藥物誤入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等。詳見《外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥防治專家共識》及《局麻藥全身毒性防治專家共識》。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施（一）實(shí)施前準(zhǔn)備超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)的基礎(chǔ)是超聲圖像的獲取和組織結(jié)構(gòu)的辯識。在日常區(qū)域阻滯工作中熟練使用超聲，需要熟練掌握超聲成像的基本原理和超聲儀器的使用方法，熟悉掃描部位的解剖結(jié)構(gòu)，并能選購擇適宜的掃描技術(shù)獲得更好的超聲影像，且熟練掌握進(jìn)針技術(shù)，使穿剌針能順利到達(dá)目標(biāo)結(jié)構(gòu)。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施1.

人員準(zhǔn)備1）操作者應(yīng)熟練掌握區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的相關(guān)臨床知識，準(zhǔn)確掌握其適應(yīng)證和禁忌證。應(yīng)根據(jù)患者病情和手術(shù)種類充分評估區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)和收益，選擇最適宜的區(qū)域阻滯入路和阻滯用藥。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施2）操作者應(yīng)熟練掌握超聲基礎(chǔ)知識。推薦操作者需掌握的超聲基礎(chǔ)知識包括：①

超聲儀的基本結(jié)構(gòu)；②

各類超聲探頭成像特點(diǎn)；③

超聲儀各功能鍵的使用；④

了解醫(yī)學(xué)領(lǐng)域超聲波的常用頻率及不同超聲頻率與穿透和成像質(zhì)量的關(guān)系；超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施⑤

超聲波與組織接觸后發(fā)生的聲學(xué)反應(yīng)及生物學(xué)效應(yīng)；⑥

理解高回聲、低回聲及無回聲的含義及人體不同組織、結(jié)構(gòu)表現(xiàn)在超聲圖上的回聲物點(diǎn)；⑦

熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神經(jīng)、肌腱等常見組織的超聲影像學(xué)特點(diǎn)；⑧

了解超聲實(shí)時(shí)成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理；⑨

能夠識別常見的偽像。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施3）操作者應(yīng)熟練掌握超聲儀的基本使用方法。推薦操作者需掌握的超聲儀器常用參數(shù)設(shè)置包括：①

圖像深度的調(diào)節(jié)選擇適宜的深度可更好地顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)，適宜的深度是指將目標(biāo)結(jié)構(gòu)置于超聲圖像的正中或使深度比目標(biāo)結(jié)構(gòu)深1cm。①

增益的調(diào)節(jié)即時(shí)間/距離補(bǔ)償增益超聲在穿過組織時(shí)會發(fā)生衰減，調(diào)節(jié)增效力補(bǔ)償衰減，能夠使組織結(jié)構(gòu)內(nèi)部與表面的回聲一致。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施②

焦點(diǎn)的調(diào)節(jié)選擇適宜的焦點(diǎn)數(shù)，并調(diào)節(jié)聚焦深度，使聚焦深度與目標(biāo)結(jié)構(gòu)深度一致。③

合理使用多普勒功能利用多普勒效應(yīng)幫助鑒別血管及藥物擴(kuò)散方向。④

正確存儲和導(dǎo)出圖像能夠?qū)o態(tài)影像及動態(tài)視頻進(jìn)行存儲及記錄，并能將其歸檔。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施4）操作者應(yīng)具備實(shí)施超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的基本操作技能①

探頭的選擇探頭即為超聲波的發(fā)出裝置，也是超聲波的接收裝置。探頭內(nèi)的壓電晶體發(fā)出超聲波，超聲波碰到物體后反射回來，由探頭接收并將反射回來的超聲波轉(zhuǎn)換成電壓信號，通過超聲儀處理后形成影像。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施根據(jù)探頭內(nèi)壓電晶體的排列方式和超聲波產(chǎn)生規(guī)律，探頭可分為線陣探頭、凸陣探頭、相控陣探頭等。線陣探頭獲取的超聲影像為方形，而凸陣探頭和相控陣探頭獲取的超聲影像為扇形。根據(jù)探頭發(fā)出的超聲頻率，可分為低頻探頭與高頻探頭，低頻探頭穿透性好，分辨率低；而高頻探頭穿透性差，但分辨率高。推薦：目標(biāo)結(jié)構(gòu)較表淺，選擇高頻線陣探頭；目標(biāo)結(jié)構(gòu)位置較深時(shí)，選擇低頻凸陣探頭。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施①

掃描技術(shù)即探頭的運(yùn)動方式，可總結(jié)為英文單詞“PART”P：pressure加壓，利用不同組織結(jié)構(gòu)在不同壓力下的不同表現(xiàn)加以區(qū)別，如：靜脈可被壓閉而動脈不能。A：Alignment，沿皮膚表面滑動探頭。一般用于追溯某結(jié)構(gòu)的走行。R：Rotation，旋轉(zhuǎn)探頭，以獲得目標(biāo)結(jié)構(gòu)的工、橫斷面或縱切面。T：Tilting，傾斜探頭，改變探頭與到膚的夾角即改變超聲的入射角度。超聲束與目標(biāo)結(jié)構(gòu)呈90°入射時(shí)，超聲束可被完全反射并被探頭接收，此時(shí)圖像最清晰。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施②

進(jìn)針技術(shù)根據(jù)穿剌方向與探頭長軸關(guān)系分平面內(nèi)（in-plane）、平面外(out-of-plane)兩種進(jìn)針技術(shù)。平面內(nèi)技術(shù)是指穿剌方向與探頭長軸一致，在超聲影像上可看到針的全長；平面外技術(shù)是指穿剌方向與探頭長軸垂直，在超聲影像上，穿剌針表現(xiàn)為一個(gè)高回聲的點(diǎn)，但不能區(qū)分針尖與針體超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施穿剌時(shí)可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣選擇進(jìn)針技術(shù)推薦：對操作風(fēng)險(xiǎn)較高的部位如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，應(yīng)選擇平面內(nèi)技術(shù)，實(shí)時(shí)觀察針尖位置，避免損傷臨近組織。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施①

水定位和水分離技術(shù)通過注射少量液體（0.5～1ml）、觀察藥液擴(kuò)散來確定針尖位置，稱為水定位技術(shù)；通過注射少量液體、利用藥液擴(kuò)散推開針尖周圍組織結(jié)構(gòu)，稱為水分離技術(shù)。水定位技術(shù)可幫助確定針尖位置，水分離技術(shù)可減少進(jìn)針時(shí)不必要的組織結(jié)構(gòu)損傷。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施③

導(dǎo)管技術(shù)A.短軸平面內(nèi)進(jìn)針后放置導(dǎo)管此法的優(yōu)點(diǎn)：短軸易確認(rèn)靶神經(jīng)位置，同時(shí)超聲下可顯示針體及針尖，便于穿剌針準(zhǔn)確定位神經(jīng)。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施此法的缺點(diǎn)：首先，始終保持針體在超聲平面內(nèi)有一定難度，當(dāng)定位深部神經(jīng)時(shí)，超聲下針尖的辨認(rèn)更為困難；另外，由于穿剌針垂直于神經(jīng)，導(dǎo)管穿過針尖后，可能與神經(jīng)交叉，造成置管成功率下降。因此，置管長度不宜過長，一般超出針尖2～3cm即可。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施B.短軸平面外進(jìn)針后放置導(dǎo)管。類似傳統(tǒng)神經(jīng)剌激器定位技術(shù)，理論上導(dǎo)管易于靠近神經(jīng)，因此，導(dǎo)管通過針尖后可適當(dāng)增加放置長度。此法缺點(diǎn)是無法觀察前進(jìn)的針尖，理論上可能增加意外碰觸神經(jīng)、血管、腹膜及胸膜等重要結(jié)構(gòu)的幾率。然而，由于穿剌針與神經(jīng)平行，因此穿剌到神經(jīng)的可能性較小。實(shí)際操作中可聯(lián)合觀察組織運(yùn)動及（注水定位）技術(shù)確定針尖位置。使用此技術(shù)放置導(dǎo)管，置管長度一般為超出針尖3～5cm。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施C.長軸平面內(nèi)進(jìn)針后放置導(dǎo)管（詳見附錄2，圖11）。理論上，此技術(shù)結(jié)合了上述兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免了缺點(diǎn)。超聲下可視神經(jīng)長軸、針體/針尖及導(dǎo)管。然而，實(shí)際工作中難以做到保持神經(jīng)穿剌針及導(dǎo)管在同一超聲平面內(nèi)。D.導(dǎo)管固定技術(shù)。置入導(dǎo)管后，在皮膚導(dǎo)管出口處噴灑粘合劑或敷貼，再使用膠布將導(dǎo)管固定于皮膚，并用透明防水敷料覆蓋。放置標(biāo)簽注明阻滯種類、置管日期及時(shí)間。也可使用（皮下隧道）技術(shù)固定導(dǎo)管，可減少感染和導(dǎo)管被意外撥出的可能。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施5）操作者應(yīng)熟知超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的相關(guān)并發(fā)癥，并具備處理這些并發(fā)癥的基本知識和應(yīng)急能力。6）初學(xué)者應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下從相對安全易學(xué)的初級區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛技術(shù)開始學(xué)習(xí)，循序漸進(jìn)，逐漸過渡到相對較難的高級技術(shù)。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施2.環(huán)境準(zhǔn)備操作環(huán)境應(yīng)具備實(shí)施區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛所需的無菌、監(jiān)護(hù)、吸氧條件，并配備基本搶救設(shè)備和搶救藥品。操作時(shí)建議操作者位于患者患側(cè)，超聲儀置于對側(cè)，超聲屏幕盡量與操作者眼睛同高。此時(shí)，患者操作部位、超聲屏幕和操作者視線位于一條直線上，操作者可同時(shí)觀察超聲影像、操作部位和患者一般情況。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施3.物品和藥品準(zhǔn)備操作前，應(yīng)準(zhǔn)備好操作所需物品，包括超聲儀、無菌探頭保護(hù)套、無菌耦合劑、神經(jīng)刺激儀（雙重引導(dǎo)時(shí)需要）、穿刺針、注射器、無菌手套等，選擇好適宜的局麻藥種類及劑量并按需要配置至合適濃度，確認(rèn)靜脈通路已開放、監(jiān)護(hù)已連結(jié)、搶救設(shè)備和搶救藥品（包括脂肪乳劑）都處于備用狀態(tài)。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施（二）實(shí)施過程1.安全核查[11,12]1）操作前核對患者信息和擬行操作種類，核對是否簽署手術(shù)知情同意書和麻醉知情同意書，確認(rèn)操作部位，建議于患者擬阻滯部位做明確標(biāo)記；2）操作前再次核對患者是否存在影響阻滯實(shí)施或增加阻滯相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)因素，如患者的凝血功能狀況、抗凝及抗血小板藥物的停藥時(shí)間、既往是否存在神經(jīng)系統(tǒng)疾患及目前疾病狀況等；超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施3）操作前確認(rèn)靜脈通路已建立并保持通暢；4）操作前確認(rèn)操作所需物品藥品、搶救設(shè)備和搶救藥品已準(zhǔn)備就緒；5）穿刺進(jìn)針前即刻再次核對擬阻滯部位，尤其左右側(cè)，避免錯漏。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施2.無菌技術(shù)1）操作者帶口罩、帽子，去除手表等飾物，常規(guī)洗手、帶無菌手套。[13-15]2）穿刺部位皮膚消毒清潔穿刺部位皮膚，常規(guī)消毒鋪單。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施3）物品、藥品的無菌操作前再次檢查所使用的一次性物品、藥品的包裝及效期，操作期間注意保護(hù)一次性物品及配置好的藥液處在無菌備用狀態(tài)。操作時(shí)探頭及其攬線均應(yīng)保持無菌，尤其在進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯和連續(xù)外周神經(jīng)阻滯置管時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)格無菌?？蛇x用無菌貼膜和無菌保護(hù)套。穿刺時(shí)要使用無菌耦合劑以避免穿刺部位感染。[13]超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施3.輕柔操作，時(shí)刻警惕神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥盡管在超聲下引導(dǎo)下操作，但仍不能避免局麻藥全身毒性反應(yīng)、神經(jīng)、血管及重要臟器的損傷，推薦：1）初學(xué)者或無法清晰辨認(rèn)神經(jīng)的情況下，易發(fā)生神經(jīng)內(nèi)注射，推薦：①

聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位；②

在患者配合良好、無體動風(fēng)險(xiǎn)時(shí)實(shí)施操作，盡量避免在全麻或深度鎮(zhèn)靜下操作。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施2）充分認(rèn)識凝血功能障礙/抗凝抗血小板藥物治療患者實(shí)施區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)，正確掌握該類患者的實(shí)施區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥和禁忌癥。3）推薦使用彩色多普勒以區(qū)分血管及周圍結(jié)構(gòu)，避免血管內(nèi)注藥及進(jìn)針過程中無意識的血管損傷。4）危險(xiǎn)區(qū)域操作（例如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯）建議采用平面內(nèi)技術(shù)。5）注射大劑量藥物前，可先給予0.5～1ml的實(shí)驗(yàn)劑量，觀察藥物擴(kuò)散部位及神經(jīng)形態(tài)有無變化。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的實(shí)施6）重視水定位和水分離技術(shù)。針尖難以分辨時(shí)，建議使用水定位技術(shù)確認(rèn)針尖位置；當(dāng)針尖與神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)貼近時(shí)，可采用水分離技術(shù)推開針尖周圍的組織結(jié)構(gòu)，減少不必要的穿刺損傷。7）超聲引導(dǎo)技術(shù)可明顯減少區(qū)域神經(jīng)阻滯局麻藥用量，合理選擇局麻藥的最適容量及最適濃度，降低局麻藥全身反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；注射大劑量藥物時(shí)，注意觀察藥物擴(kuò)散并每3～5ml回抽一次，以減少無意識的血管內(nèi)注藥可能。超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺（一）超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺的優(yōu)勢椎管內(nèi)穿刺是一項(xiàng)傳統(tǒng)的醫(yī)療技術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、疼痛診療及其他中樞神經(jīng)疾病的診斷和治療。據(jù)報(bào)道，美國全年有超過40萬例椎管內(nèi)穿刺；這一數(shù)字在中國只會更大。以北京積水潭醫(yī)院為例，每年有約2萬例椎管內(nèi)穿刺成功實(shí)施。使用超聲引導(dǎo)行椎管內(nèi)穿刺，可縮短椎管內(nèi)穿刺的穿刺時(shí)間、減少穿刺次數(shù)、減輕穿刺時(shí)的疼痛、減少穿刺相關(guān)損失，極大地提高椎管內(nèi)穿刺的成功率和安全性。超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺（二）超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺的實(shí)施超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺可分為兩大類。一類是超聲輔助定位后盲探進(jìn)針，即穿刺前以超聲掃描脊柱及脊柱旁區(qū)域，通過定位脊柱節(jié)段確認(rèn)穿刺間隙、選擇可能的穿刺點(diǎn)、估測穿刺深度和穿刺方向，并在體表做好標(biāo)記，從超聲輔助下?lián)穸ǖ拇┐厅c(diǎn)沿預(yù)估的穿刺方向盲探進(jìn)針，直至針尖進(jìn)入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔；超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺另一類是超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)穿刺，即進(jìn)針過程中，在超聲下實(shí)時(shí)動態(tài)觀察針尖位置，全程直視穿刺針穿過皮膚、軟組織并逐漸接近黃韌帶的過程，直至進(jìn)入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔。兩種方法均可降低椎管內(nèi)穿刺的難度，但后者無菌要求更高，操作難度也更大。超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺實(shí)施超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺時(shí)，除需遵循前述超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的一般性建議外，還應(yīng)注意：1.不管患者是否肥胖，使用超聲定位脊椎節(jié)段較傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)志定位均更準(zhǔn)確[25-29]。當(dāng)具備超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺的條件、操作者也能熟練掌握超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺技術(shù)時(shí)，建議選擇超聲引導(dǎo)定位穿刺點(diǎn)，以減少穿刺次數(shù)和提高穿刺成功率；對肥胖患者或解剖標(biāo)志難以捫及時(shí)，獲益更大。超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺2.側(cè)臥位和坐位穿刺均可使用超聲引導(dǎo)，建議在穿刺前即刻使用超聲定位穿刺點(diǎn)，并作好穿刺點(diǎn)的體表標(biāo)記，穿刺時(shí)需嚴(yán)格保持患者體位與定位時(shí)完全一致。3.通常選擇低頻凸陣探頭進(jìn)行超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺，對特別瘦小的患者或小兒也可選擇高頻線陣探頭。超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺4.建議從第12肋開始向尾側(cè)或從骶骨開始向頭側(cè)逐漸掃描，全面掃描和評估各脊柱節(jié)段、椎間隙及椎旁區(qū)域；選擇矢狀面掃描計(jì)數(shù)脊髓節(jié)段和標(biāo)記椎間隙，選擇橫斷面掃描辨識和標(biāo)記脊柱中線；在臨床允許的前提下，盡可能選擇結(jié)構(gòu)最清晰的節(jié)段，并標(biāo)記穿刺點(diǎn)；穿刺前需測量皮膚到黃韌帶的距離，依據(jù)這個(gè)距離選擇足夠長的穿刺針進(jìn)行穿刺；穿刺時(shí)沿超聲掃描方向進(jìn)針。超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺5.超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺具有一定難度。研究表明，完全沒有超聲基礎(chǔ)的初學(xué)者即使在高年資醫(yī)師指導(dǎo)下嘗試超過20例仍不能獨(dú)立