2024年度兒童牙齒矯正治療協(xié)議書3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年度兒童牙齒矯正治療協(xié)議書本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1.治療機(jī)構(gòu)信息1.2.患者信息2.治療項(xiàng)目及方案2.1.治療項(xiàng)目概述2.2.治療方案細(xì)節(jié)3.治療時(shí)間安排3.1.初診時(shí)間3.2.定期復(fù)診時(shí)間3.3.治療周期4.治療費(fèi)用及支付方式4.1.治療費(fèi)用總額4.2.分期支付計(jì)劃4.3.付款方式及時(shí)間5.治療效果承諾與責(zé)任5.1.預(yù)期治療效果5.2.治療效果責(zé)任6.保密條款6.1.個(gè)人信息保密6.2.治療信息保密7.爭(zhēng)議解決7.1.爭(zhēng)議解決方式7.2.爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)8.合同解除與終止8.1.合同解除條件8.2.合同終止條件9.合同生效與期限9.1.合同生效條件9.2.合同期限10.通知與送達(dá)10.1.通知方式10.2.送達(dá)地址11.合同附件11.1.治療方案附件11.2.費(fèi)用明細(xì)附件12.其他約定事項(xiàng)12.1.特別約定事項(xiàng)12.2.其他相關(guān)事項(xiàng)13.合同簽署13.1.簽署時(shí)間13.2.簽署地點(diǎn)14.合同份數(shù)與保存14.1.合同份數(shù)14.2.合同保存方式第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1.治療機(jī)構(gòu)信息1.1.1.治療機(jī)構(gòu)名稱：X口腔醫(yī)院1.1.2.治療機(jī)構(gòu)地址：省市區(qū)路號(hào)1.1.3.聯(lián)系電話：138xxxx56781.1.4.法定代表人：1.1.5.法定代表人身份證號(hào)碼：110101197001011.2.患者信息1.2.1.患者姓名：1.2.2.患者性別：男1.2.3.患者年齡：10歲1.2.4.患者身份證號(hào)碼：1101012009123100121.2.5.聯(lián)系電話：139xxxx56781.2.6.家長(zhǎng)姓名：1.2.7.家長(zhǎng)聯(lián)系電話：137xxxx56782.治療項(xiàng)目及方案2.1.治療項(xiàng)目概述2.1.1.治療項(xiàng)目名稱：兒童牙齒矯正2.1.2.治療項(xiàng)目目的：改善牙齒排列不齊，恢復(fù)咬合功能2.2.治療方案細(xì)節(jié)2.2.1.治療方法：采用隱形矯正器進(jìn)行牙齒矯正2.2.2.治療周期：預(yù)計(jì)12個(gè)月2.2.3.治療計(jì)劃：每月復(fù)診一次，調(diào)整矯正器3.治療時(shí)間安排3.1.初診時(shí)間：2024年3月15日3.2.定期復(fù)診時(shí)間：每月15日3.3.治療周期：自2024年3月15日起至2025年3月15日止4.治療費(fèi)用及支付方式4.1.治療費(fèi)用總額：人民幣10,000元4.2.分期支付計(jì)劃：4.2.1.首付款：人民幣2,000元，于合同簽訂當(dāng)日支付4.2.2.每月支付：人民幣500元，每月15日支付4.3.付款方式及時(shí)間：銀行轉(zhuǎn)賬，每月15日前支付5.治療效果承諾與責(zé)任5.1.預(yù)期治療效果：牙齒排列整齊，咬合功能恢復(fù)正常5.2.治療效果責(zé)任：若因治療機(jī)構(gòu)原因?qū)е轮委熜Ч贿_(dá)標(biāo)，治療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)重新治療，直至達(dá)到預(yù)期效果6.保密條款6.1.個(gè)人信息保密：雙方對(duì)本合同中涉及的個(gè)人信息均負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露6.2.治療信息保密：治療過程中產(chǎn)生的所有醫(yī)療信息，雙方均負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)患者同意，不得向任何第三方泄露7.爭(zhēng)議解決7.1.爭(zhēng)議解決方式：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，提交市仲裁委員會(huì)仲裁7.2.爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：市仲裁委員會(huì)8.合同解除與終止8.1.合同解除條件8.1.1.患者因疾病或特殊情況無法繼續(xù)治療，經(jīng)治療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，可單方面解除合同8.1.2.治療機(jī)構(gòu)未按約定提供治療服務(wù)，患者有權(quán)解除合同8.1.3.雙方協(xié)商一致，可解除合同8.2.合同終止條件8.2.1.治療周期結(jié)束，合同自然終止8.2.2.因不可抗力導(dǎo)致合同無法繼續(xù)履行，合同終止9.合同生效與期限9.1.合同生效條件9.1.1.雙方簽署合同并支付首付款9.1.2.治療機(jī)構(gòu)確認(rèn)患者符合治療條件9.2.合同期限9.2.1.合同期限自2024年3月15日至2025年3月15日9.2.2.合同期限為12個(gè)月，自合同生效之日起計(jì)算10.通知與送達(dá)10.1.通知方式10.1.1.通知應(yīng)以書面形式進(jìn)行10.1.2.通知可通過掛號(hào)信、特快專遞或電子郵箱發(fā)送10.2.送達(dá)地址10.2.1.治療機(jī)構(gòu)送達(dá)地址：省市區(qū)路號(hào)10.2.2.患者送達(dá)地址：患者家庭住址或指定聯(lián)系電話11.合同附件11.1.治療方案附件11.1.1.治療方案說明書11.1.2.治療計(jì)劃表11.2.費(fèi)用明細(xì)附件11.2.1.治療費(fèi)用清單11.2.2.分期支付計(jì)劃表12.其他約定事項(xiàng)12.1.特別約定事項(xiàng)12.1.1.患者應(yīng)遵守治療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，按時(shí)復(fù)診12.1.2.治療過程中若出現(xiàn)意外情況，雙方應(yīng)及時(shí)溝通12.2.其他相關(guān)事項(xiàng)12.2.1.本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份12.2.2.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效13.合同簽署13.1.簽署時(shí)間：2024年3月10日13.2.簽署地點(diǎn)：省市區(qū)路號(hào)X口腔醫(yī)院會(huì)議室14.合同份數(shù)與保存14.1.合同份數(shù)：兩份14.2.合同保存方式：14.2.1.治療機(jī)構(gòu)保存一份14.2.2.患者保存一份第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的約定15.1.定義15.1.1.第三方是指在合同履行過程中，由甲乙雙方共同認(rèn)可或經(jīng)一方委托，介入合同執(zhí)行的相關(guān)機(jī)構(gòu)、個(gè)人或組織。15.1.2.第三方的類型包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、仲裁機(jī)構(gòu)等。15.1.3.第三方的介入應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則，不得損害甲乙雙方的合法權(quán)益。15.2.第三方介入的條件15.2.1.甲乙雙方協(xié)商一致，同意第三方介入。15.2.2.第三方具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力，能夠履行合同約定的職責(zé)。15.3.第三方介入的程序15.3.1.甲乙雙方應(yīng)當(dāng)共同簽署書面協(xié)議，明確第三方的職責(zé)和權(quán)限。15.3.2.第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)將第三方納入合同執(zhí)行的過程，并確保其信息暢通。16.第三方的責(zé)權(quán)利16.1.責(zé)任16.1.1.第三方應(yīng)當(dāng)對(duì)自身的行為負(fù)責(zé)，不得因介入合同而免除或減輕其法定或約定的責(zé)任。16.1.2.第三方在介入過程中造成甲乙雙方損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。16.2.權(quán)利16.2.1.第三方有權(quán)根據(jù)合同約定和甲乙雙方的授權(quán)，采取必要的措施保證合同履行。16.2.2.第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的信息和協(xié)助，以履行其職責(zé)。16.3.利益16.3.1.第三方在合同履行過程中，享有因履行職責(zé)而產(chǎn)生的合理報(bào)酬。16.3.2.第三方有權(quán)根據(jù)合同約定和甲乙雙方的授權(quán)，享受合同履行的相關(guān)利益。17.第三方與其他各方的劃分說明17.1.第三方與甲方的劃分17.1.1.第三方對(duì)甲方承擔(dān)的責(zé)任僅限于其介入合同履行的職責(zé)范圍內(nèi)。17.1.2.甲方對(duì)第三方的行為承擔(dān)連帶責(zé)任，但有權(quán)向第三方追償。17.2.第三方與乙方的劃分17.2.1.第三方對(duì)乙方承擔(dān)的責(zé)任僅限于其介入合同履行的職責(zé)范圍內(nèi)。17.2.2.乙方對(duì)第三方的行為承擔(dān)連帶責(zé)任，但有權(quán)向第三方追償。18.第三方的責(zé)任限額18.1.第三方的責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)合同約定和第三方的實(shí)際能力確定。18.2.第三方的責(zé)任限額應(yīng)在合同中明確，并在介入?yún)f(xié)議中予以確認(rèn)。18.3.若第三方責(zé)任超過合同約定的限額，超出部分由第三方自行承擔(dān)。19.第三方介入的變更與解除19.1.第三方介入的變更19.1.1.甲乙雙方協(xié)商一致，可對(duì)第三方的職責(zé)和權(quán)限進(jìn)行變更。19.1.2.變更內(nèi)容應(yīng)書面通知第三方，并經(jīng)第三方確認(rèn)。19.2.第三方介入的解除19.2.1.若第三方無法履行合同約定的職責(zé)，甲乙雙方可解除其介入?yún)f(xié)議。19.2.2.解除第三方介入?yún)f(xié)議后，甲乙雙方應(yīng)重新協(xié)商或選擇新的第三方介入。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.治療方案說明書詳細(xì)要求：包含治療項(xiàng)目的具體方法、預(yù)期效果、治療步驟、注意事項(xiàng)等。說明：此說明書應(yīng)由治療機(jī)構(gòu)提供，患者應(yīng)在治療開始前仔細(xì)閱讀。2.治療計(jì)劃表詳細(xì)要求：列出治療周期內(nèi)每月的復(fù)診日期、預(yù)計(jì)的治療進(jìn)度和調(diào)整內(nèi)容。說明：此表格應(yīng)由治療機(jī)構(gòu)根據(jù)治療方案制定，患者應(yīng)按照計(jì)劃進(jìn)行復(fù)診。3.費(fèi)用明細(xì)清單詳細(xì)要求：列出治療過程中所有費(fèi)用的明細(xì)，包括但不限于治療費(fèi)、材料費(fèi)、復(fù)診費(fèi)等。說明：此清單應(yīng)由治療機(jī)構(gòu)提供，患者應(yīng)在支付費(fèi)用前核對(duì)無誤。4.分期支付計(jì)劃表詳細(xì)要求：明確分期支付的具體金額、支付日期和支付方式。說明：此表格應(yīng)由治療機(jī)構(gòu)提供，患者應(yīng)按照計(jì)劃進(jìn)行分期支付。5.保密協(xié)議詳細(xì)要求：明確雙方對(duì)個(gè)人信息和治療信息的保密義務(wù)。說明：此協(xié)議應(yīng)由甲乙雙方簽署，確保信息安全和隱私保護(hù)。6.爭(zhēng)議解決協(xié)議詳細(xì)要求：明確爭(zhēng)議解決的方式、機(jī)構(gòu)和程序。說明：此協(xié)議應(yīng)由甲乙雙方簽署，確保在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)能夠及時(shí)有效地解決。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.患者違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按約定時(shí)間復(fù)診，導(dǎo)致治療進(jìn)度延誤。責(zé)任認(rèn)定：患者應(yīng)賠償因延誤治療所造成的額外費(fèi)用。示例：患者未按約定時(shí)間復(fù)診，導(dǎo)致治療周期延長(zhǎng)一個(gè)月，治療機(jī)構(gòu)可要求患者支付額外費(fèi)用。2.治療機(jī)構(gòu)違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按約定提供治療服務(wù)或提供的服務(wù)不符合合同約定。責(zé)任認(rèn)定：治療機(jī)構(gòu)應(yīng)退還患者已支付的費(fèi)用，并賠償因此造成的損失。示例：治療機(jī)構(gòu)未能按期完成治療，導(dǎo)致患者額外支付了醫(yī)療費(fèi)用，治療機(jī)構(gòu)應(yīng)退還相應(yīng)費(fèi)用并賠償損失。3.第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：第三方未能履行合同約定的職責(zé)，導(dǎo)致合同無法履行。責(zé)任認(rèn)定：第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并賠償因此造成的損失。示例：第三方中介機(jī)構(gòu)未能按照約定完成信息傳遞，導(dǎo)致患者錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)，第三方應(yīng)賠償患者的損失。4.付款違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按約定時(shí)間支付費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定：違約方應(yīng)支付滯納金，并賠償因此造成的損失。示例：患者未按約定時(shí)間支付分期費(fèi)用，應(yīng)支付滯納金，并賠償治療機(jī)構(gòu)因此產(chǎn)生的損失。全文完。2024年度兒童牙齒矯正治療協(xié)議書1本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1雙方名稱1.2雙方地址1.3雙方聯(lián)系方式2.治療項(xiàng)目及方案2.1治療項(xiàng)目概述2.2治療方案細(xì)節(jié)3.治療時(shí)間安排3.1治療開始時(shí)間3.2治療周期3.3每次治療時(shí)間4.治療費(fèi)用及支付方式4.1治療費(fèi)用總額4.2分期支付方案4.3支付時(shí)間及方式5.治療過程中雙方責(zé)任5.1醫(yī)方責(zé)任5.2患方責(zé)任6.治療效果保證6.1預(yù)期治療效果6.2效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)7.保密條款7.1醫(yī)方保密義務(wù)7.2患方保密義務(wù)8.爭(zhēng)議解決方式8.1爭(zhēng)議解決途徑8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)9.合同解除及終止條件9.1合同解除條件9.2合同終止條件10.合同生效及有效期10.1合同生效條件10.2合同有效期11.合同變更及補(bǔ)充11.1合同變更條件11.2合同補(bǔ)充方式12.合同附件12.1附件一：治療方案12.2附件二：費(fèi)用明細(xì)13.其他約定事項(xiàng)13.1不可抗力條款13.2通知方式14.合同簽署及生效日期第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1雙方名稱1.1.1患方名稱：1.1.2醫(yī)方名稱：口腔醫(yī)院1.2雙方地址1.2.1患方地址：市區(qū)街道號(hào)1.2.2醫(yī)方地址：市區(qū)街道號(hào)1.3雙方聯(lián)系方式2.治療項(xiàng)目及方案2.1治療項(xiàng)目概述2.1.1患方兒童姓名：2.1.2患方兒童年齡：8歲2.1.3患方兒童牙齒狀況：上頜前牙擁擠，需要進(jìn)行矯正治療2.2治療方案細(xì)節(jié)2.2.1治療方法：采用金屬托槽矯正技術(shù)2.2.2治療周期：預(yù)計(jì)12個(gè)月2.2.3每次復(fù)診時(shí)間：每月一次3.治療時(shí)間安排3.1治療開始時(shí)間：2024年1月1日3.2治療周期：12個(gè)月3.3每次治療時(shí)間：每次治療約1小時(shí)4.治療費(fèi)用及支付方式4.1治療費(fèi)用總額：人民幣20,000元4.2分期支付方案：4.2.1首次支付：治療開始前支付人民幣5,000元4.2.2每月支付：每月支付人民幣1,500元，直至治療結(jié)束4.3支付時(shí)間及方式：每月的第一個(gè)工作日通過銀行轉(zhuǎn)賬支付5.治療過程中雙方責(zé)任5.1醫(yī)方責(zé)任5.1.1提供專業(yè)的牙齒矯正治療5.1.2定期進(jìn)行復(fù)診，監(jiān)控治療效果5.1.3在治療過程中對(duì)患方進(jìn)行必要的健康指導(dǎo)5.2患方責(zé)任5.2.1按時(shí)參加治療，配合醫(yī)方進(jìn)行各項(xiàng)檢查5.2.2遵循醫(yī)方給出的口腔衛(wèi)生保健建議5.2.3如遇特殊情況，提前通知醫(yī)方，并商定解決方案6.治療效果保證6.1預(yù)期治療效果：通過矯正治療，達(dá)到牙齒排列整齊，咬合功能正常6.2效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)矯正前后牙齒X光片、牙模等數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估7.保密條款7.1醫(yī)方保密義務(wù)：對(duì)患方個(gè)人信息及治療過程保密，未經(jīng)患方同意不得向第三方透露7.2患方保密義務(wù)：對(duì)醫(yī)方提供的技術(shù)信息及治療方案保密，未經(jīng)醫(yī)方同意不得向第三方透露8.爭(zhēng)議解決方式8.1爭(zhēng)議解決途徑8.1.1通過雙方協(xié)商解決8.1.2協(xié)商不成，提交市仲裁委員會(huì)仲裁8.1.3仲裁結(jié)果為終局裁決，對(duì)雙方具有約束力8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)8.2.1市仲裁委員會(huì)8.2.2地址：市區(qū)街道號(hào)8.2.3聯(lián)系電話：56789.合同解除及終止條件9.1合同解除條件9.1.1患方嚴(yán)重違反合同約定，經(jīng)醫(yī)方書面通知后仍不改正9.1.2醫(yī)方因不可抗力原因無法繼續(xù)履行合同9.1.3合同約定的其他解除條件9.2合同終止條件9.2.1治療周期結(jié)束，治療效果達(dá)到預(yù)期9.2.2雙方協(xié)商一致同意終止合同9.2.3合同約定的其他終止條件10.合同生效及有效期10.1合同生效條件10.1.1雙方簽字蓋章10.1.2首次支付治療費(fèi)用10.2合同有效期10.2.1合同自生效之日起至治療周期結(jié)束10.2.2治療周期結(jié)束后，合同自動(dòng)終止11.合同變更及補(bǔ)充11.1合同變更條件11.1.1雙方協(xié)商一致11.1.2簽訂書面變更協(xié)議11.2合同補(bǔ)充方式11.2.1作為合同附件11.2.2與合同具有同等法律效力12.合同附件12.1附件一：治療方案12.1.1包括但不限于治療計(jì)劃、預(yù)計(jì)效果、風(fēng)險(xiǎn)提示等12.2附件二：費(fèi)用明細(xì)12.2.1包括但不限于每次治療費(fèi)用、總費(fèi)用、分期支付計(jì)劃等13.其他約定事項(xiàng)13.1不可抗力條款13.1.1因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行時(shí)，雙方互不承擔(dān)責(zé)任13.1.2不可抗力事件包括但不限于自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等13.2通知方式13.2.1醫(yī)方通過電子郵件或書面信函通知患方13.2.2患方通過電子郵件或書面信函通知醫(yī)方14.合同簽署及生效日期14.1合同簽署日期：2024年1月1日14.2合同生效日期：雙方簽字蓋章后生效第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方概念15.1.1第三方是指本合同之外的，為合同履行提供協(xié)助、咨詢、監(jiān)督或其他服務(wù)的個(gè)人或機(jī)構(gòu)。15.2第三方介入情形15.2.1在合同履行過程中，如需第三方介入，包括但不限于：15.2.1.1專業(yè)咨詢機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)；15.2.1.2中介機(jī)構(gòu)協(xié)助雙方溝通協(xié)調(diào)；15.2.1.3監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)治療過程進(jìn)行監(jiān)督；15.2.1.4保險(xiǎn)公司提供相關(guān)保險(xiǎn)服務(wù)。16.第三方責(zé)任限額16.1第三方責(zé)任界定16.1.1第三方在合同履行過程中，如因自身原因?qū)е潞贤瑹o法履行或造成損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。16.2第三方責(zé)任限額16.2.1第三方責(zé)任限額由雙方在合同中約定，具體如下：16.2.1.1第三方因自身原因?qū)е潞贤瑹o法履行，對(duì)患方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失，最高賠償金額為人民幣5,000元；16.2.1.2第三方在履行合同過程中，因過錯(cuò)導(dǎo)致患方人身傷害，按國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)賠償責(zé)任。17.第三方責(zé)權(quán)利劃分17.1第三方權(quán)利17.1.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，獨(dú)立開展相關(guān)工作，包括但不限于提供專業(yè)意見、監(jiān)督合同履行等。17.2第三方義務(wù)17.2.1第三方應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)，尊重合同約定，維護(hù)雙方合法權(quán)益。17.3第三方與其他各方的劃分說明17.3.1第三方與醫(yī)方、患方之間的關(guān)系為合作關(guān)系，各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。17.3.2第三方在合同履行過程中，如需與醫(yī)方、患方溝通，應(yīng)通過合同約定的方式通知。18.第三方介入程序18.1第三方介入申請(qǐng)18.1.1如需第三方介入，由醫(yī)方或患方提出申請(qǐng)，并說明介入原因及所需服務(wù)內(nèi)容。18.2第三方介入審批18.2.1雙方應(yīng)共同審議第三方介入申請(qǐng)，并在7個(gè)工作日內(nèi)作出決定。18.3第三方介入實(shí)施18.3.1第三方介入后，應(yīng)按照合同約定及雙方要求，獨(dú)立開展相關(guān)工作。19.第三方介入終止19.1第三方介入終止條件19.1.1合同履行完畢；19.1.2雙方協(xié)商一致終止第三方介入；19.1.3第三方因自身原因無法繼續(xù)履行合同。19.2第三方介入終止程序19.2.2雙方應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)第三方介入終止進(jìn)行確認(rèn)。20.第三方介入費(fèi)用20.1第三方介入費(fèi)用由雙方在合同中約定，具體如下：20.1.1第三方介入費(fèi)用包括但不限于咨詢費(fèi)、服務(wù)費(fèi)、監(jiān)督費(fèi)等；20.1.2第三方介入費(fèi)用應(yīng)在合同約定的支付方式下支付。20.2第三方介入費(fèi)用結(jié)算20.2.1第三方介入費(fèi)用應(yīng)在第三方介入結(jié)束后，由醫(yī)方或患方根據(jù)合同約定進(jìn)行結(jié)算。20.3第三方介入費(fèi)用爭(zhēng)議20.3.1如對(duì)第三方介入費(fèi)用有爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交市仲裁委員會(huì)仲裁。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：治療方案要求：詳細(xì)記錄治療計(jì)劃，包括但不限于治療目標(biāo)、方法、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)提示等。說明：治療方案是治療過程中的重要依據(jù)，應(yīng)包含治療過程中的每一步驟和注意事項(xiàng)。2.附件二：費(fèi)用明細(xì)要求：列出治療過程中所有費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)等。說明：費(fèi)用明細(xì)是雙方結(jié)算費(fèi)用的依據(jù)，應(yīng)清晰明確。3.附件三：治療記錄要求：記錄每次治療的時(shí)間、內(nèi)容、結(jié)果、醫(yī)患溝通記錄等。說明：治療記錄是治療過程的見證，有助于追蹤治療效果和問題。4.附件四：第三方介入?yún)f(xié)議要求：明確第三方介入的具體內(nèi)容、責(zé)任、費(fèi)用等。說明：第三方介入?yún)f(xié)議是雙方與第三方之間的合同，確保第三方介入的合法性和有效性。5.附件五：違約行為及責(zé)任認(rèn)定說明要求：詳細(xì)說明違約行為的種類、責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及示例。說明：違約行為及責(zé)任認(rèn)定說明是合同的重要組成部分，有助于雙方在出現(xiàn)違約時(shí)明確責(zé)任。6.附件六：合同變更及補(bǔ)充協(xié)議要求：記錄合同變更及補(bǔ)充的內(nèi)容，包括但不限于變更原因、變更內(nèi)容、變更日期等。說明：合同變更及補(bǔ)充協(xié)議是合同執(zhí)行過程中的重要文件，確保變更的合法性和有效性。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：患方未按時(shí)支付治療費(fèi)用；醫(yī)方未按約定提供治療服務(wù)；第三方未按約定履行職責(zé)；雙方未按約定履行合同變更及補(bǔ)充協(xié)議。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、繼續(xù)履行合同等；違約方應(yīng)支付違約金，違約金金額根據(jù)違約行為及損失程度確定；如違約行為導(dǎo)致合同無法履行，違約方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。3.示例說明：患方未按時(shí)支付治療費(fèi)用：如患方未按時(shí)支付治療費(fèi)用，醫(yī)方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求患方補(bǔ)繳費(fèi)用及違約金；醫(yī)方未按約定提供治療服務(wù)：如醫(yī)方未按約定提供治療服務(wù)，患方有權(quán)要求醫(yī)方繼續(xù)履行合同或解除合同，并要求醫(yī)方賠償因此造成的損失；第三方未按約定履行職責(zé)：如第三方未按約定履行職責(zé)，雙方有權(quán)要求第三方承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償由此造成的損失；雙方未按約定履行合同變更及補(bǔ)充協(xié)議：如雙方未按約定履行合同變更及補(bǔ)充協(xié)議，違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償由此造成的損失。全文完。2024年度兒童牙齒矯正治療協(xié)議書2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1雙方名稱及地址1.2聯(lián)系人及聯(lián)系方式1.3合同簽訂日期2.治療項(xiàng)目及方案2.1治療項(xiàng)目2.2治療方案2.3治療周期3.治療費(fèi)用及支付方式3.1治療費(fèi)用總額3.2費(fèi)用支付方式3.3付款時(shí)間節(jié)點(diǎn)4.治療過程及服務(wù)4.1治療過程4.2服務(wù)內(nèi)容4.3服務(wù)質(zhì)量要求5.治療效果及責(zé)任5.1預(yù)期治療效果5.2責(zé)任歸屬5.3效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)6.合同解除及終止6.1合同解除條件6.2合同終止條件6.3解除或終止程序7.違約責(zé)任7.1違約行為7.2違約責(zé)任承擔(dān)7.3違約賠償標(biāo)準(zhǔn)8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)8.3爭(zhēng)議解決程序9.法律適用及管轄9.1法律適用9.2管轄法院10.合同生效及修改10.1合同生效條件10.2合同修改程序11.其他約定事項(xiàng)11.1雙方協(xié)商事項(xiàng)11.2特殊約定事項(xiàng)12.合同附件12.1附件一：治療費(fèi)用明細(xì)表12.2附件二：治療方案及效果評(píng)估表12.3附件三：其他相關(guān)文件13.合同簽署13.1雙方簽字蓋章13.2合同生效時(shí)間14.合同份數(shù)及保存14.1合同份數(shù)14.2合同保存方式第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1雙方名稱及地址甲方：兒童醫(yī)院地址：省市區(qū)路號(hào)乙方：兒童地址：省市區(qū)路號(hào)1.2聯(lián)系人及聯(lián)系方式甲方聯(lián)系人：聯(lián)系電話：138xxxx5678乙方監(jiān)護(hù)人：聯(lián)系電話：139xxxx56781.3合同簽訂日期本合同于2024年2月1日簽訂。2.治療項(xiàng)目及方案2.1治療項(xiàng)目乙方兒童牙齒矯正治療2.2治療方案正畸器佩戴定期復(fù)查2.3治療周期預(yù)計(jì)治療周期為12個(gè)月。3.治療費(fèi)用及支付方式3.1治療費(fèi)用總額治療費(fèi)用總額為人民幣萬元整。3.2費(fèi)用支付方式預(yù)付款：合同簽訂后3個(gè)工作日內(nèi)支付人民幣萬元整。期間費(fèi)用：每月支付人民幣千元整。結(jié)算費(fèi)用：治療結(jié)束后支付剩余費(fèi)用。4.治療過程及服務(wù)4.1治療過程初診：進(jìn)行全面的口腔檢查，制定治療方案。診療：根據(jù)方案進(jìn)行正畸器佩戴和定期復(fù)查。結(jié)束：治療結(jié)束后進(jìn)行效果評(píng)估。4.2服務(wù)內(nèi)容定期復(fù)查治療過程中的咨詢服務(wù)治療效果的跟蹤4.3服務(wù)質(zhì)量要求甲方確保治療過程安全、規(guī)范，服務(wù)態(tài)度良好。5.治療效果及責(zé)任5.1預(yù)期治療效果通過治療，乙方兒童的牙齒排列整齊，咬合功能恢復(fù)正常。5.2責(zé)任歸屬若因甲方原因?qū)е轮委熜Ч贿_(dá)標(biāo)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。5.3效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)牙齒矯正效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，由雙方共同確認(rèn)治療效果。6.合同解除及終止6.1合同解除條件乙方因健康原因無法繼續(xù)治療甲方無法按約定提供治療服務(wù)6.2合同終止條件治療效果達(dá)到預(yù)期，合同自然終止雙方協(xié)商一致解除合同6.3解除或終止程序雙方書面通知對(duì)方甲方退還乙方已支付的費(fèi)用7.違約責(zé)任7.1違約行為甲方未按約定提供治療服務(wù)乙方未按約定支付費(fèi)用7.2違約責(zé)任承擔(dān)甲方未按約定提供治療服務(wù)，應(yīng)退還乙方已支付的費(fèi)用乙方未按約定支付費(fèi)用，應(yīng)向甲方支付滯納金7.3違約賠償標(biāo)準(zhǔn)甲方未按約定提供治療服務(wù)，賠償乙方損失乙方未按約定支付費(fèi)用，賠償甲方損失8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式雙方在履行合同過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，提交省市仲裁委員會(huì)仲裁。8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)省市仲裁委員會(huì)8.3爭(zhēng)議解決程序仲裁程序應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)仲裁法》及仲裁委員會(huì)的仲裁規(guī)則進(jìn)行。9.法律適用及管轄9.1法律適用本合同的訂立、效力、解釋、履行、變更、解除及終止均適用中華人民共和國(guó)法律。9.2管轄法院合同爭(zhēng)議的管轄法院為省市區(qū)人民法院。10.合同生效及修改10.1合同生效條件本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。10.2合同修改程序?qū)Ρ竞贤娜魏涡薷?，必須以書面形式進(jìn)行，并由雙方簽字蓋章后方可生效。11.其他約定事項(xiàng)11.1雙方協(xié)商事項(xiàng)雙方在履行合同過程中，如遇特殊情況，可協(xié)商一致對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。11.2特殊約定事項(xiàng)若乙方因特殊原因需要暫停治療，需提前向甲方提出書面申請(qǐng)，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可暫停治療。治療過程中，如因乙方原因?qū)е轮委熤袛?，乙方?yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用。12.合同附件12.1附件一：治療費(fèi)用明細(xì)表12.2附件二：治療方案及效果評(píng)估表12.3附件三：其他相關(guān)文件13.合同簽署13.1雙方簽字蓋章甲方（蓋章）：____________________乙方（簽字）：____________________13.2合同生效時(shí)間本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。14.合同份數(shù)及保存14.1合同份數(shù)本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。14.2合同保存方式雙方應(yīng)妥善保存本合同原件，以備日后查閱。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義在本合同中，第三方是指除甲乙雙方以外的，根據(jù)本合同約定，參與本合同履行過程中的任何自然人、法人或其他組織，包括但不限于中介方、技術(shù)支持方、監(jiān)督評(píng)估機(jī)構(gòu)等。15.2第三方介入情形甲方需要第三方提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)或咨詢。乙方需要第三方進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估或質(zhì)量保證。雙方共同認(rèn)為需要第三方介入以促進(jìn)合同履行。15.3第三方責(zé)任15.3.1第三方責(zé)任限額第三方責(zé)任的具體范圍。第三方責(zé)任的計(jì)算方法。第三方責(zé)任的賠償上限。15.3.2第三方責(zé)任承擔(dān)第三方在其責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)責(zé)任。若第三方責(zé)任超過其責(zé)任限額，超出部分由甲乙雙方根據(jù)合同約定分擔(dān)。15.4第三方權(quán)利15.4.1第三方權(quán)利行使獲取履行合同所需的必要信息。要求甲乙雙方按照合同約定提供支持和服務(wù)。請(qǐng)求甲乙雙方協(xié)助解決履行合同過程中遇到的問題。15.5第三方與其他各方的關(guān)系15.5.1第三方與甲方的關(guān)系第三方與甲方之間的關(guān)系由甲乙雙方另行約定，第三方對(duì)甲方承擔(dān)的責(zé)任應(yīng)與甲方明確。15.5.2第三方與乙方的關(guān)系第三方與乙方之間的關(guān)系由甲乙雙方另行約定，第三方對(duì)乙方承擔(dān)的責(zé)任應(yīng)與乙方明確。15.5.3第三方與甲乙雙方的關(guān)