2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)）范本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)）范本本合同目錄一覽1.定義與解釋1.1服務(wù)對(duì)象1.2家庭醫(yī)生1.3遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)1.4服務(wù)內(nèi)容1.5服務(wù)期限1.6服務(wù)費(fèi)用2.服務(wù)提供2.1服務(wù)方式2.2服務(wù)地點(diǎn)2.3服務(wù)時(shí)間2.4服務(wù)流程2.5服務(wù)記錄3.服務(wù)內(nèi)容3.1基本醫(yī)療服務(wù)3.2專科醫(yī)療服務(wù)3.3公共衛(wèi)生服務(wù)3.4健康管理服務(wù)3.5遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)4.服務(wù)質(zhì)量4.1服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)4.2服務(wù)監(jiān)督4.3服務(wù)評(píng)價(jià)4.4服務(wù)改進(jìn)5.費(fèi)用支付5.1費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)5.2支付方式5.3付款時(shí)間5.4費(fèi)用調(diào)整6.保密與隱私6.1保密義務(wù)6.2隱私保護(hù)6.3信息使用7.違約責(zé)任7.1違約情形7.2違約責(zé)任7.3違約處理8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.2爭(zhēng)議處理機(jī)構(gòu)8.3爭(zhēng)議解決期限9.合同解除9.1解除條件9.2解除程序9.3解除后果10.合同生效10.1生效條件10.2生效時(shí)間10.3生效范圍11.其他約定11.1法律適用11.2合同變更11.3合同解除11.4合同終止12.合同附件12.1附件一：服務(wù)內(nèi)容明細(xì)12.2附件二：服務(wù)費(fèi)用明細(xì)12.3附件三：隱私保護(hù)政策13.合同簽署13.1簽署主體13.2簽署時(shí)間13.3簽署地點(diǎn)14.合同份數(shù)與效力14.1合同份數(shù)14.2合同效力14.3合同保管第一部分：合同如下：第一條定義與解釋1.1服務(wù)對(duì)象本合同所指服務(wù)對(duì)象為簽約居民，包括但不限于家庭、個(gè)人或集體單位。1.2家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生是指具備相應(yīng)資質(zhì)，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)，從事家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。1.3遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是指通過互聯(lián)網(wǎng)、電話、短信等通訊方式，為簽約居民提供的醫(yī)療服務(wù)。1.4服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容包括但不限于基本醫(yī)療服務(wù)、專科醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。1.5服務(wù)期限服務(wù)期限自雙方簽訂本合同之日起至合同約定的終止日期止。1.6服務(wù)費(fèi)用服務(wù)費(fèi)用根據(jù)國(guó)家及地方相關(guān)政策規(guī)定，由簽約居民按照約定的方式支付。第二條服務(wù)提供2.1服務(wù)方式家庭醫(yī)生通過定期上門服務(wù)、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)咨詢等方式為簽約居民提供服務(wù)。2.2服務(wù)地點(diǎn)服務(wù)地點(diǎn)為簽約居民的家庭住址或約定的其他地點(diǎn)。2.3服務(wù)時(shí)間服務(wù)時(shí)間為國(guó)家法定工作日，具體服務(wù)時(shí)間由家庭醫(yī)生與簽約居民協(xié)商確定。2.4服務(wù)流程服務(wù)流程包括預(yù)約、上門服務(wù)、健康評(píng)估、診療方案制定、跟蹤隨訪等環(huán)節(jié)。2.5服務(wù)記錄家庭醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄服務(wù)過程，包括服務(wù)時(shí)間、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)結(jié)果等，并及時(shí)歸檔。第三條服務(wù)內(nèi)容3.1基本醫(yī)療服務(wù)包括常見病、多發(fā)病的診療，以及慢性病、老年病、婦女、兒童等人群的健康管理。3.2?？漆t(yī)療服務(wù)包括簽約居民所需的?？漆t(yī)生咨詢、診療和轉(zhuǎn)診服務(wù)。3.3公共衛(wèi)生服務(wù)包括健康教育、預(yù)防接種、傳染病防控、慢性病管理等。3.4健康管理服務(wù)包括健康評(píng)估、健康指導(dǎo)、健康干預(yù)等。3.5遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)包括在線咨詢、遠(yuǎn)程診療、病情監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)等。第四條服務(wù)質(zhì)量4.1服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)家庭醫(yī)生應(yīng)按照國(guó)家及地方衛(wèi)生健康行政部門制定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。4.2服務(wù)監(jiān)督簽約居民有權(quán)對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，并提出意見和建議。4.3服務(wù)評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生應(yīng)定期接受簽約居民的服務(wù)評(píng)價(jià)，并據(jù)此改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。4.4服務(wù)改進(jìn)家庭醫(yī)生應(yīng)根據(jù)簽約居民的服務(wù)評(píng)價(jià)和實(shí)際情況，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。第五條費(fèi)用支付5.1費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)費(fèi)用按照國(guó)家及地方相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行，具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由雙方協(xié)商確定。5.2支付方式簽約居民可通過銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金、醫(yī)?？ǖ确绞街Ц斗?wù)費(fèi)用。5.3付款時(shí)間簽約居民應(yīng)在服務(wù)結(jié)束后，按照約定的付款時(shí)間支付服務(wù)費(fèi)用。5.4費(fèi)用調(diào)整如國(guó)家及地方政策調(diào)整，服務(wù)費(fèi)用將相應(yīng)調(diào)整，并提前通知簽約居民。第六條保密與隱私6.1保密義務(wù)家庭醫(yī)生應(yīng)遵守國(guó)家及地方有關(guān)保密規(guī)定，對(duì)簽約居民的個(gè)人隱私和健康信息予以保密。6.2隱私保護(hù)家庭醫(yī)生應(yīng)采取必要措施，確保簽約居民的個(gè)人隱私和健康信息不被泄露。6.3信息使用家庭醫(yī)生只能在提供服務(wù)、健康管理和科研教學(xué)等合法范圍內(nèi)使用簽約居民的健康信息。第八條違約責(zé)任8.1違約情形8.1.1家庭醫(yī)生未按照約定提供服務(wù)的；8.1.2簽約居民未按照約定支付服務(wù)費(fèi)用的；8.1.3一方違反保密義務(wù)，泄露簽約居民個(gè)人隱私的；8.1.4一方違反合同約定，導(dǎo)致合同無法繼續(xù)履行的。8.2違約責(zé)任8.2.1對(duì)于8.1.1情形，家庭醫(yī)生應(yīng)退還簽約居民已支付的服務(wù)費(fèi)用，并承擔(dān)相應(yīng)的違約金；8.2.2對(duì)于8.1.2情形，簽約居民應(yīng)按照合同約定支付服務(wù)費(fèi)用，逾期未支付的，應(yīng)向家庭醫(yī)生支付違約金；8.2.3對(duì)于8.1.3情形，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償簽約居民因此遭受的損失；8.2.4對(duì)于8.1.4情形，導(dǎo)致合同無法繼續(xù)履行的一方應(yīng)賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。8.3違約處理違約責(zé)任的承擔(dān)和賠償由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向合同約定的仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁，或向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式本合同的爭(zhēng)議解決方式為協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟。9.2爭(zhēng)議處理機(jī)構(gòu)協(xié)商不成的，雙方可向合同約定的仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁；協(xié)商和仲裁均未達(dá)成一致意見的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。9.3爭(zhēng)議解決期限爭(zhēng)議解決期限自爭(zhēng)議發(fā)生之日起一年內(nèi)，逾期未解決的，爭(zhēng)議雙方均有權(quán)向人民法院提起訴訟。第十條合同解除10.1解除條件10.1.1合同約定的服務(wù)期限屆滿；10.1.2雙方協(xié)商一致解除合同；10.1.3出現(xiàn)法律、法規(guī)規(guī)定的合同解除情形。10.2解除程序10.2.1雙方協(xié)商一致解除合同的，應(yīng)簽訂書面解除協(xié)議；10.2.2出現(xiàn)法律、法規(guī)規(guī)定的合同解除情形的，一方有權(quán)書面通知對(duì)方解除合同。10.3解除后果10.3.1合同解除后，雙方應(yīng)按照約定結(jié)算已提供的服務(wù)費(fèi)用；10.3.2合同解除后，雙方應(yīng)妥善處理已簽約居民的醫(yī)療服務(wù)事宜。第十一、十二條合同生效、其他約定11.1合同生效本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。11.2其他約定11.2.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充；11.2.2本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。第十三條合同附件13.1附件一：服務(wù)內(nèi)容明細(xì)13.2附件二：服務(wù)費(fèi)用明細(xì)13.3附件三：隱私保護(hù)政策第十四條合同份數(shù)與效力14.1合同份數(shù)本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。14.2合同效力本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正第十五條第三方介入的定義與范圍15.1定義本合同所指第三方介入，是指為了實(shí)現(xiàn)合同的履行，經(jīng)甲乙雙方同意，由具備相應(yīng)資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人提供的服務(wù)或協(xié)助。15.2范圍第三方介入的范圍包括但不限于醫(yī)療服務(wù)、技術(shù)支持、財(cái)務(wù)結(jié)算、法律咨詢、仲裁調(diào)解等。第十六條第三方介入的同意與選擇16.1同意16.2選擇第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人的選擇由甲乙雙方協(xié)商確定，但第三方應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和條件，能夠勝任合同約定的服務(wù)或協(xié)助。第十七條第三方的責(zé)任與義務(wù)17.1責(zé)任17.1.1遵守國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范；17.1.2按照合同約定提供專業(yè)、高效的服務(wù)；17.1.3對(duì)其提供的服務(wù)結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。17.2義務(wù)17.2.1保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私；17.2.2按時(shí)完成合同約定的服務(wù)或協(xié)助；17.2.3對(duì)因自身原因造成的服務(wù)或協(xié)助失敗，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第十八條第三方的責(zé)任限額18.1明確責(zé)任限額18.1.1第三方因自身原因?qū)е碌姆?wù)或協(xié)助失敗，其賠償責(zé)任不超過合同總金額的%；18.1.2第三方在提供服務(wù)或協(xié)助過程中，因不可抗力導(dǎo)致的服務(wù)或協(xié)助失敗，其賠償責(zé)任應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范執(zhí)行。18.2責(zé)任限額的調(diào)整如需調(diào)整第三方的責(zé)任限額，甲乙雙方應(yīng)書面協(xié)商一致，并在合同中予以明確。第十九條第三方與其他各方的劃分說明19.1劃分說明19.1.1第三方與甲乙雙方的關(guān)系為獨(dú)立的合同關(guān)系，第三方不承擔(dān)甲乙雙方之間的合同責(zé)任；19.1.2第三方在提供服務(wù)或協(xié)助過程中，應(yīng)遵守甲乙雙方的要求，不得損害甲乙雙方的合法權(quán)益；19.1.3第三方在提供服務(wù)或協(xié)助過程中，如涉及甲乙雙方之間的爭(zhēng)議，應(yīng)中立公正地處理。第二十條第三方介入的合同變更20.1合同變更如第三方介入導(dǎo)致合同內(nèi)容發(fā)生變化，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，對(duì)合同進(jìn)行書面變更，并通知第三方。20.2合同變更的效力經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致并書面通知第三方后，合同變更具有同等法律效力。第二十一條第三方介入的爭(zhēng)議解決21.1爭(zhēng)議解決第三方介入過程中產(chǎn)生的爭(zhēng)議，應(yīng)按照本合同約定的爭(zhēng)議解決方式處理。21.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)為合同約定的仲裁機(jī)構(gòu)或有管轄權(quán)的人民法院。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：服務(wù)內(nèi)容明細(xì)詳細(xì)列明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書中的各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，包括基本醫(yī)療服務(wù)、?？漆t(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)等。要求：附件應(yīng)包含服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)間等詳細(xì)信息。2.附件二：服務(wù)費(fèi)用明細(xì)列明各項(xiàng)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括但不限于基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、?？漆t(yī)療服務(wù)費(fèi)用、公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用、健康管理服務(wù)費(fèi)用和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。要求：附件應(yīng)包含服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、費(fèi)用調(diào)整等詳細(xì)信息。3.附件三：隱私保護(hù)政策明確家庭醫(yī)生和第三方在提供服務(wù)過程中對(duì)簽約居民個(gè)人隱私的保護(hù)措施和政策。要求：附件應(yīng)包含隱私保護(hù)的范圍、保密義務(wù)、信息使用規(guī)范等詳細(xì)信息。4.附件四：第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)規(guī)定第三方介入的具體協(xié)議內(nèi)容，包括第三方資質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、責(zé)任等。要求：附件應(yīng)包含第三方名稱、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)期限、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任限額等詳細(xì)信息。5.附件五：爭(zhēng)議解決流程規(guī)定合同履行過程中出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)的解決流程，包括協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等。要求：附件應(yīng)包含爭(zhēng)議解決方式、爭(zhēng)議處理機(jī)構(gòu)、爭(zhēng)議解決期限等詳細(xì)信息。6.附件六：合同變更記錄記錄合同履行過程中發(fā)生的任何變更，包括服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、期限等。要求：附件應(yīng)包含變更內(nèi)容、變更日期、變更原因等詳細(xì)信息。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為1.1家庭醫(yī)生未按時(shí)提供約定服務(wù)，導(dǎo)致簽約居民利益受損。1.2簽約居民未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，導(dǎo)致家庭醫(yī)生利益受損。1.3第三方未按約定提供或協(xié)助服務(wù)，導(dǎo)致合同無法履行。1.4一方泄露簽約居民個(gè)人隱私，導(dǎo)致簽約居民利益受損。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)2.1違約行為的認(rèn)定應(yīng)以合同約定和法律法規(guī)為依據(jù)。2.2責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括違約行為的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、影響范圍等因素。3.違約責(zé)任認(rèn)定示例3.1家庭醫(yī)生未按時(shí)提供約定服務(wù)，導(dǎo)致簽約居民利益受損，應(yīng)退還簽約居民已支付的服務(wù)費(fèi)用，并支付違約金。3.2簽約居民未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，導(dǎo)致家庭醫(yī)生利益受損，應(yīng)向家庭醫(yī)生支付違約金。3.3第三方未按約定提供或協(xié)助服務(wù)，導(dǎo)致合同無法履行，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.4一方泄露簽約居民個(gè)人隱私，導(dǎo)致簽約居民利益受損，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)）范本1本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息1.2家庭醫(yī)生基本信息2.服務(wù)內(nèi)容與范圍2.1家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)2.2家庭醫(yī)生預(yù)約服務(wù)2.3家庭醫(yī)生上門服務(wù)2.4家庭醫(yī)生遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)3.服務(wù)時(shí)間與周期3.1服務(wù)周期3.2服務(wù)時(shí)間安排4.服務(wù)費(fèi)用與支付方式4.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)4.2支付方式及時(shí)間5.服務(wù)質(zhì)量與考核5.1服務(wù)質(zhì)量要求5.2考核標(biāo)準(zhǔn)與方法6.信息保密與隱私保護(hù)6.1信息保密要求6.2隱私保護(hù)措施7.病例管理與轉(zhuǎn)診7.1病例管理7.2轉(zhuǎn)診流程與要求8.緊急情況處理8.1緊急情況定義8.2應(yīng)急處理措施9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.2爭(zhēng)議處理期限10.合同解除與終止10.1合同解除條件10.2合同終止條件11.合同變更與補(bǔ)充11.1合同變更流程11.2合同補(bǔ)充協(xié)議12.違約責(zé)任12.1違約情形12.2違約責(zé)任承擔(dān)13.不可抗力13.1不可抗力定義13.2不可抗力處理14.合同生效與終止14.1合同生效條件14.2合同終止條件第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息1.1.1家庭成員姓名1.1.2家庭成員身份證號(hào)碼1.1.3家庭住址1.1.4聯(lián)系電話1.2家庭醫(yī)生基本信息1.2.1家庭醫(yī)生姓名1.2.2家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證號(hào)1.2.3家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)1.2.4聯(lián)系電話2.服務(wù)內(nèi)容與范圍2.1家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)2.1.1常見病、多發(fā)病的診療2.1.2健康咨詢與健康教育2.1.3疾病預(yù)防與健康管理2.2家庭醫(yī)生預(yù)約服務(wù)2.2.1預(yù)約診療服務(wù)2.2.2預(yù)約健康咨詢2.3家庭醫(yī)生上門服務(wù)2.3.1上門診療服務(wù)2.3.2上門健康咨詢2.4家庭醫(yī)生遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)2.4.1遠(yuǎn)程診療服務(wù)2.4.2遠(yuǎn)程健康咨詢3.服務(wù)時(shí)間與周期3.1服務(wù)周期3.1.1簽約周期為一年3.1.2服務(wù)起始時(shí)間為簽約日期3.2服務(wù)時(shí)間安排3.2.1周一至周日，每天8:0020:003.2.2特殊情況下的服務(wù)時(shí)間另行協(xié)商4.服務(wù)費(fèi)用與支付方式4.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)4.1.1家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用為每年X元4.1.2家庭醫(yī)生預(yù)約服務(wù)費(fèi)用為每次X元4.1.3家庭醫(yī)生上門服務(wù)費(fèi)用為每次X元4.1.4家庭醫(yī)生遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用為每次X元4.2支付方式及時(shí)間4.2.1服務(wù)費(fèi)用在簽約時(shí)一次性支付4.2.2服務(wù)費(fèi)用支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金5.服務(wù)質(zhì)量與考核5.1服務(wù)質(zhì)量要求5.1.1家庭醫(yī)生應(yīng)遵守職業(yè)道德規(guī)范，提供專業(yè)、熱情、周到的服務(wù)5.1.2服務(wù)過程中應(yīng)確保患者隱私5.2考核標(biāo)準(zhǔn)與方法5.2.1考核標(biāo)準(zhǔn)包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)滿意度等5.2.2考核方法為定期進(jìn)行滿意度調(diào)查，由簽約家庭對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)6.信息保密與隱私保護(hù)6.1信息保密要求6.1.1家庭醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)信息保密法律法規(guī)6.1.2對(duì)簽約家庭提供的信息進(jìn)行保密，不得泄露給任何第三方6.2隱私保護(hù)措施6.2.1家庭醫(yī)生在提供服務(wù)過程中，應(yīng)采取必要措施保護(hù)患者隱私6.2.2建立健全信息管理制度，確保信息安全8.病例管理與轉(zhuǎn)診8.1病例管理8.1.1家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)簽約家庭成員的病例管理，建立電子病歷檔案8.1.2家庭醫(yī)生定期更新病例信息，確保病例的準(zhǔn)確性8.2轉(zhuǎn)診流程與要求8.2.1家庭醫(yī)生根據(jù)病情需要，可向簽約家庭成員推薦轉(zhuǎn)診至相關(guān)?？漆t(yī)院8.2.2轉(zhuǎn)診前，家庭醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)告知患者病情及轉(zhuǎn)診原因8.2.3簽約家庭成員同意轉(zhuǎn)診后，家庭醫(yī)生將病歷資料轉(zhuǎn)交至接收醫(yī)院9.緊急情況處理9.1緊急情況定義9.1.1緊急情況包括突發(fā)的嚴(yán)重疾病、意外傷害等需要立即處理的醫(yī)療狀況9.1.2家庭醫(yī)生應(yīng)立即啟動(dòng)緊急處理程序，確?；颊甙踩?.2應(yīng)急處理措施9.2.1家庭醫(yī)生應(yīng)立即電話通知簽約家庭成員，告知緊急情況9.2.2家庭醫(yī)生根據(jù)情況決定是否上門服務(wù)或立即送至醫(yī)院9.2.3家庭醫(yī)生應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行初步的急救措施10.爭(zhēng)議解決10.1爭(zhēng)議解決方式10.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過程中的爭(zhēng)議10.1.2協(xié)商不成，可向簽約家庭所在地的衛(wèi)生健康行政部門投訴10.2爭(zhēng)議處理期限10.2.1爭(zhēng)議發(fā)生后，雙方應(yīng)在30日內(nèi)協(xié)商解決10.2.2協(xié)商不成的，應(yīng)在30日內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門提出投訴11.合同解除與終止11.1合同解除條件11.1.1簽約家庭或家庭醫(yī)生單方面違約，另一方有權(quán)解除合同11.1.2簽約家庭或家庭醫(yī)生因個(gè)人原因無法繼續(xù)履行合同，應(yīng)提前30日書面通知對(duì)方11.2合同終止條件11.2.1合同期滿，雙方無異議可自動(dòng)終止11.2.2雙方協(xié)商一致，可提前終止合同12.合同變更與補(bǔ)充12.1合同變更流程12.1.1雙方協(xié)商一致后，應(yīng)簽訂書面變更協(xié)議12.1.2變更協(xié)議作為合同附件，與合同具有同等法律效力12.2合同補(bǔ)充協(xié)議12.2.1雙方就合同內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充的，應(yīng)簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議12.2.2補(bǔ)充協(xié)議作為合同附件，與合同具有同等法律效力13.違約責(zé)任13.1違約情形13.1.1簽約家庭未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用13.1.2家庭醫(yī)生未按時(shí)提供服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合要求13.2違約責(zé)任承擔(dān)13.2.1違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償守約方因此遭受的損失13.2.2違約責(zé)任的具體承擔(dān)方式由雙方協(xié)商確定14.不可抗力14.1不可抗力定義14.1.1不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、政府行為等14.2不可抗力處理14.2.1發(fā)生不可抗力事件，雙方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方14.2.2不可抗力事件導(dǎo)致合同無法履行時(shí)，雙方可根據(jù)情況協(xié)商解除合同或部分履行合同第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義15.1.1第三方是指在合同履行過程中，經(jīng)甲乙雙方同意，介入合同關(guān)系，提供相關(guān)服務(wù)或協(xié)助的獨(dú)立第三方。15.1.2第三方可以是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、技術(shù)支持公司、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或其他經(jīng)甲乙雙方認(rèn)可的第三方。15.2第三方責(zé)權(quán)利15.2.1第三方責(zé)任15.2.1.1第三方應(yīng)按照合同約定或甲乙雙方的要求，提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。15.2.1.2第三方對(duì)因自身原因造成的損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。15.2.2第三方權(quán)利15.2.2.1第三方有權(quán)要求甲乙雙方按照合同約定支付相關(guān)費(fèi)用。15.2.2.2第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，獲得相應(yīng)的服務(wù)報(bào)酬。15.2.3第三方義務(wù)15.2.3.1第三方應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范。15.2.3.2第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。15.3第三方與其他各方的劃分說明15.3.1第三方與甲方的劃分15.3.1.1第三方與甲方之間的關(guān)系，由甲乙雙方另行簽訂協(xié)議約定。15.3.1.2甲方與第三方的協(xié)議不構(gòu)成對(duì)乙方權(quán)利義務(wù)的約束。15.3.2第三方與乙方的劃分15.3.2.1第三方與乙方之間的關(guān)系，由甲乙雙方另行簽訂協(xié)議約定。15.3.2.2乙方與第三方的協(xié)議不構(gòu)成對(duì)甲方權(quán)利義務(wù)的約束。16.甲乙方根據(jù)本合同有第三方介入時(shí)的額外條款及說明16.1甲方的額外條款16.1.2甲方向乙方引入第三方時(shí)，應(yīng)確保第三方具備履行合同的能力和資質(zhì)。16.2乙方的額外條款16.2.1乙方對(duì)甲方引入的第三方有知情權(quán)，有權(quán)要求甲方提供第三方的相關(guān)資質(zhì)證明。16.2.2乙方有權(quán)對(duì)甲方引入的第三方進(jìn)行必要的評(píng)估和監(jiān)督。17.明確第三方的責(zé)任限額17.1第三方責(zé)任限額17.1.1第三方的責(zé)任限額由甲乙雙方在合同中約定，或在引入第三方時(shí)另行簽訂協(xié)議確定。17.1.2第三方責(zé)任限額應(yīng)充分考慮第三方可能造成的損失范圍，并確保甲乙雙方的利益得到保障。17.2責(zé)任限額的調(diào)整17.2.1若第三方責(zé)任限額在合同履行過程中發(fā)生變更，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并書面確認(rèn)。17.2.2調(diào)整后的責(zé)任限額應(yīng)通知乙方，并作為合同附件。17.3責(zé)任限額的執(zhí)行17.3.1第三方在履行合同過程中造成損失，其責(zé)任限額內(nèi)的賠償由第三方承擔(dān)。17.3.2超出責(zé)任限額的賠償，由甲乙雙方根據(jù)合同約定或法律規(guī)定分擔(dān)。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.簽約家庭基本信息表要求：包含家庭成員姓名、身份證號(hào)碼、住址、聯(lián)系電話等基本信息。說明：用于記錄簽約家庭的基本信息，便于家庭醫(yī)生提供服務(wù)。2.家庭醫(yī)生基本信息表要求：包含家庭醫(yī)生姓名、執(zhí)業(yè)資格證號(hào)、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、聯(lián)系電話等基本信息。說明：用于記錄家庭醫(yī)生的基本信息，便于簽約家庭了解家庭醫(yī)生情況。3.家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書要求：詳細(xì)列出服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)費(fèi)用、支付方式等條款。說明：作為雙方簽訂的正式服務(wù)協(xié)議，具有法律效力。4.服務(wù)費(fèi)用支付憑證要求：包含支付時(shí)間、支付金額、支付方式等信息。說明：用于證明簽約家庭已支付服務(wù)費(fèi)用。5.病例管理記錄表要求：記錄簽約家庭成員的病歷信息、診療記錄、用藥記錄等。說明：用于家庭醫(yī)生的病例管理和患者健康管理。6.轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表要求：包含患者基本信息、疾病診斷、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)院等信息。說明：用于申請(qǐng)轉(zhuǎn)診服務(wù)。7.緊急情況處理記錄表要求：記錄緊急情況發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、處理措施等信息。說明：用于記錄緊急情況的處理過程。8.爭(zhēng)議解決記錄表要求：記錄爭(zhēng)議發(fā)生的時(shí)間、原因、解決方式等信息。說明：用于記錄爭(zhēng)議解決過程。9.第三方服務(wù)協(xié)議要求：詳細(xì)列出第三方服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用、責(zé)任等條款。說明：用于規(guī)范第三方在合同履行過程中的行為。10.附件變更協(xié)議要求：記錄附件變更的時(shí)間、內(nèi)容、雙方簽字等信息。說明：用于記錄附件變更情況。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為1.1簽約家庭未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用1.2家庭醫(yī)生未按時(shí)提供服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合要求1.3第三方未按照合同約定提供服務(wù)1.4甲乙雙方未按照合同約定履行義務(wù)2.違約責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)2.1簽約家庭未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用：按照合同約定，每逾期一日，應(yīng)支付合同金額的千分之五作為違約金。2.2家庭醫(yī)生未按時(shí)提供服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合要求：家庭醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償簽約家庭因此遭受的損失。2.3第三方未按照合同約定提供服務(wù)：第三方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償甲乙雙方因此遭受的損失。2.4甲乙雙方未按照合同約定履行義務(wù)：按照合同約定，雙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，賠償對(duì)方因此遭受的損失。3.違約責(zé)任示例說明3.1簽約家庭未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用：假設(shè)服務(wù)費(fèi)用為1000元，逾期一日，簽約家庭應(yīng)支付違約金5元。3.2家庭醫(yī)生未按時(shí)提供服務(wù)：假設(shè)因家庭醫(yī)生未按時(shí)提供服務(wù)，簽約家庭遭受了500元的損失，家庭醫(yī)生應(yīng)賠償簽約家庭500元。3.3第三方未按照合同約定提供服務(wù)：假設(shè)因第三方未提供服務(wù)，甲乙雙方遭受了1000元的損失，第三方應(yīng)賠償甲乙雙方1000元。3.4甲乙雙方未按照合同約定履行義務(wù)：假設(shè)因甲乙雙方未履行義務(wù)，對(duì)方遭受了1000元的損失，雙方應(yīng)各自承擔(dān)500元的違約責(zé)任。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)）范本2本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約醫(yī)生基本信息1.2簽約居民基本信息1.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息2.簽約服務(wù)內(nèi)容和范圍2.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容2.2遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容2.3簽約服務(wù)期限3.服務(wù)費(fèi)用及支付方式3.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用3.2遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用3.3費(fèi)用支付方式及時(shí)間4.服務(wù)流程及規(guī)范4.1簽約流程4.2服務(wù)流程4.3服務(wù)規(guī)范5.服務(wù)質(zhì)量及評(píng)價(jià)5.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)5.2服務(wù)評(píng)價(jià)方式5.3服務(wù)改進(jìn)措施6.病例信息管理6.1病例信息收集6.2病例信息存儲(chǔ)6.3病例信息保密7.緊急情況處理7.1緊急情況定義7.2緊急情況處理流程7.3緊急情況報(bào)告8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.2爭(zhēng)議解決程序8.3爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)9.協(xié)議解除及終止9.1協(xié)議解除條件9.2協(xié)議終止條件9.3協(xié)議解除及終止程序10.法律適用及爭(zhēng)議管轄10.1法律適用10.2爭(zhēng)議管轄11.其他約定事項(xiàng)11.1附加服務(wù)11.2保密條款11.3合同附件12.合同生效及變更12.1合同生效條件12.2合同變更程序12.3合同解除及終止13.合同附件13.1簽約居民健康檔案13.2簽約服務(wù)清單13.3服務(wù)評(píng)價(jià)表14.合同簽署日期及地點(diǎn)第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約醫(yī)生基本信息1.1.1姓名1.1.2性別1.1.3醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)1.1.4職稱1.1.5工作單位1.1.6聯(lián)系電話1.2簽約居民基本信息1.2.1姓名1.2.2性別1.2.3身份證號(hào)碼1.2.4聯(lián)系電話1.2.5家庭住址1.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息1.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱1.3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址1.3.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話2.簽約服務(wù)內(nèi)容和范圍2.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容2.1.1定期健康檢查2.1.2常見病、多發(fā)病診療2.1.3慢性病管理2.1.4健康教育咨詢2.2遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容2.2.1遠(yuǎn)程咨詢2.2.2遠(yuǎn)程會(huì)診2.2.3遠(yuǎn)程處方2.3簽約服務(wù)期限2.3.1簽約服務(wù)期限為一年3.服務(wù)費(fèi)用及支付方式3.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用3.1.1費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)卣邎?zhí)行3.1.2費(fèi)用支付方式為按年預(yù)付3.2遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用3.2.1費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行3.2.2費(fèi)用支付方式為實(shí)時(shí)支付3.3費(fèi)用支付方式及時(shí)間3.3.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用每年支付一次3.3.2遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用在服務(wù)完成后支付4.服務(wù)流程及規(guī)范4.1簽約流程4.1.1簽約居民向簽約醫(yī)生提交申請(qǐng)4.1.2簽約醫(yī)生審核簽約居民資格4.1.3雙方確認(rèn)簽約內(nèi)容并簽署協(xié)議4.2服務(wù)流程4.2.1簽約居民按需預(yù)約簽約醫(yī)生4.2.2簽約醫(yī)生提供服務(wù)4.2.3簽約居民反饋服務(wù)評(píng)價(jià)4.3服務(wù)規(guī)范4.3.1簽約醫(yī)生遵守醫(yī)療規(guī)范4.3.2簽約居民遵守簽約協(xié)議5.服務(wù)質(zhì)量及評(píng)價(jià)5.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)5.1.1服務(wù)態(tài)度良好5.1.2服務(wù)技術(shù)精湛5.1.3服務(wù)及時(shí)高效5.2服務(wù)評(píng)價(jià)方式5.2.1簽約居民對(duì)服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)5.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)簽約醫(yī)生進(jìn)行考核5.3服務(wù)改進(jìn)措施5.3.1根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整服務(wù)內(nèi)容5.3.2提升服務(wù)質(zhì)量6.病例信息管理6.1病例信息收集6.1.1簽約醫(yī)生收集簽約居民病例信息6.1.2信息收集遵循隱私保護(hù)原則6.2病例信息存儲(chǔ)6.2.1病例信息存儲(chǔ)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)6.2.2確保信息安全6.3病例信息保密6.3.1未經(jīng)簽約居民同意，不得泄露病例信息6.3.2信息保密責(zé)任由簽約醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)8.緊急情況處理8.1緊急情況定義8.1.1緊急情況指簽約居民在簽約服務(wù)期間，因突發(fā)疾病或意外傷害，需要立即就醫(yī)的情況。8.1.2緊急情況包括但不限于急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重中毒、嚴(yán)重過敏反應(yīng)等。8.2緊急情況處理流程8.2.1簽約居民撥打簽約醫(yī)生聯(lián)系電話，報(bào)告緊急情況。8.2.2簽約醫(yī)生根據(jù)病情嚴(yán)重程度，指導(dǎo)簽約居民進(jìn)行緊急處理或立即就醫(yī)。8.2.3簽約醫(yī)生必要時(shí)可協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行緊急救治。8.3緊急情況報(bào)告8.3.1簽約醫(yī)生在緊急情況處理后，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告相關(guān)情況。8.3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)報(bào)告情況，做好緊急情況記錄和后續(xù)跟蹤。9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.1.1雙方友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。9.1.2協(xié)商不成的，可向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門投訴。9.2爭(zhēng)議解決程序9.2.1雙方在爭(zhēng)議發(fā)生后，應(yīng)在7日內(nèi)提出協(xié)商請(qǐng)求。9.2.2協(xié)商期間，雙方應(yīng)保持溝通，積極尋求解決方案。9.3爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)9.3.1當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門為爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)。10.協(xié)議解除及終止10.1協(xié)議解除條件10.1.1簽約居民因搬家等原因，需要解除簽約關(guān)系的。10.2協(xié)議終止條件10.2.1簽約服務(wù)期限屆滿。10.2.2雙方協(xié)商一致解除協(xié)議。10.3協(xié)議解除及終止程序10.3.1雙方協(xié)商一致解除協(xié)議的，應(yīng)簽署解除協(xié)議書。10.3.2協(xié)議解除或終止后，雙方應(yīng)妥善處理剩余服務(wù)事項(xiàng)。11.法律適用及爭(zhēng)議管轄11.1本協(xié)議適用中華人民共和國(guó)法律。11.2爭(zhēng)議管轄：本協(xié)議爭(zhēng)議由簽約所在地人民法院管轄。12.其他約定事項(xiàng)12.1附加服務(wù)12.1.1雙方可根據(jù)實(shí)際情況，協(xié)商提供附加服務(wù)。12.1.2附加服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用另行約定。12.2保密條款12.2.1雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及簽約居民個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)。12.2.2未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。12.3合同附件12.3.1本協(xié)議附件包括但不限于簽約居民健康檔案、簽約服務(wù)清單、服務(wù)評(píng)價(jià)表等。13.合同生效及變更13.1合同生效條件13.1.1雙方簽署本協(xié)議后，自協(xié)議簽訂之日起生效。13.2合同變更程序13.2.1合同變更需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式確認(rèn)。13.3合同解除及終止13.3.1合同解除及終止程序參照第十條。14.合同簽署日期及地點(diǎn)14.1本協(xié)議于____年____月____日簽署。14.2簽署地點(diǎn)：____。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方的概念15.1.1本合同所稱第三方，是指除簽約醫(yī)生、簽約居民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的，在簽約服務(wù)過程中提供輔助服務(wù)或參與服務(wù)管理的主體。15.1.2第三方包括但不限于技術(shù)支持方、數(shù)據(jù)管理方、物流配送方、支付結(jié)算方等。15.2第三方的責(zé)權(quán)利15.2.1責(zé)任：第三方應(yīng)按照本合同約定，履行相應(yīng)的服務(wù)職責(zé)，確保服務(wù)質(zhì)量，并對(duì)因自身原因造成的服務(wù)瑕疵承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。15.2.2權(quán)利：第三方有權(quán)根據(jù)本合同約定，獲得相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用和報(bào)酬。15.2.3義務(wù)：第三方應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)，尊重簽約醫(yī)生、簽約居民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。15.3第三方與其他各方的劃分說明15.3.1第三方與簽約醫(yī)生、簽約居民之間的關(guān)系，由本合同約定，第三方應(yīng)服從簽約醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督。15.3.2第三方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方簽訂服務(wù)協(xié)議約定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)第三方在服務(wù)過程中的行為承擔(dān)連帶責(zé)任。15.3.3第三方與簽約居民之間的關(guān)系，由本合同約定，第三方應(yīng)尊重簽約居民的個(gè)人隱私和合法權(quán)益。16.第三方介入的額外條款及說明16.1第三方介入的必要性16.1.1第三方介入是為了提高簽約服務(wù)的效率和質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，降低服務(wù)成本。16.1.2第三方介入需經(jīng)簽約醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意。16.2第三方介入的程序16.2.1第三方介入前，需與簽約醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。16.2.2第三方介入后，應(yīng)遵守本合同及相關(guān)法律法規(guī)。16.3第三方介入的費(fèi)用16.3.1第三方介入的費(fèi)用，由第三方自行承擔(dān)，并在合作協(xié)議中約定。16.3.2第三