2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含遠程醫(yī)療服務(wù)）范本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含遠程醫(yī)療服務(wù)）范本本合同目錄一覽1.定義與解釋1.1服務(wù)對象1.2家庭醫(yī)生1.3遠程醫(yī)療服務(wù)1.4服務(wù)內(nèi)容1.5服務(wù)期限1.6服務(wù)費用2.服務(wù)提供2.1服務(wù)方式2.2服務(wù)地點2.3服務(wù)時間2.4服務(wù)流程2.5服務(wù)記錄3.服務(wù)內(nèi)容3.1基本醫(yī)療服務(wù)3.2?？漆t(yī)療服務(wù)3.3公共衛(wèi)生服務(wù)3.4健康管理服務(wù)3.5遠程醫(yī)療服務(wù)4.服務(wù)質(zhì)量4.1服務(wù)標準4.2服務(wù)監(jiān)督4.3服務(wù)評價4.4服務(wù)改進5.費用支付5.1費用標準5.2支付方式5.3付款時間5.4費用調(diào)整6.保密與隱私6.1保密義務(wù)6.2隱私保護6.3信息使用7.違約責任7.1違約情形7.2違約責任7.3違約處理8.爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議處理機構(gòu)8.3爭議解決期限9.合同解除9.1解除條件9.2解除程序9.3解除后果10.合同生效10.1生效條件10.2生效時間10.3生效范圍11.其他約定11.1法律適用11.2合同變更11.3合同解除11.4合同終止12.合同附件12.1附件一：服務(wù)內(nèi)容明細12.2附件二：服務(wù)費用明細12.3附件三：隱私保護政策13.合同簽署13.1簽署主體13.2簽署時間13.3簽署地點14.合同份數(shù)與效力14.1合同份數(shù)14.2合同效力14.3合同保管第一部分：合同如下：第一條定義與解釋1.1服務(wù)對象本合同所指服務(wù)對象為簽約居民，包括但不限于家庭、個人或集體單位。1.2家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生是指具備相應(yīng)資質(zhì)，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準，從事家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。1.3遠程醫(yī)療服務(wù)遠程醫(yī)療服務(wù)是指通過互聯(lián)網(wǎng)、電話、短信等通訊方式，為簽約居民提供的醫(yī)療服務(wù)。1.4服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容包括但不限于基本醫(yī)療服務(wù)、專科醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)和遠程醫(yī)療服務(wù)。1.5服務(wù)期限服務(wù)期限自雙方簽訂本合同之日起至合同約定的終止日期止。1.6服務(wù)費用服務(wù)費用根據(jù)國家及地方相關(guān)政策規(guī)定，由簽約居民按照約定的方式支付。第二條服務(wù)提供2.1服務(wù)方式家庭醫(yī)生通過定期上門服務(wù)、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)咨詢等方式為簽約居民提供服務(wù)。2.2服務(wù)地點服務(wù)地點為簽約居民的家庭住址或約定的其他地點。2.3服務(wù)時間服務(wù)時間為國家法定工作日，具體服務(wù)時間由家庭醫(yī)生與簽約居民協(xié)商確定。2.4服務(wù)流程服務(wù)流程包括預(yù)約、上門服務(wù)、健康評估、診療方案制定、跟蹤隨訪等環(huán)節(jié)。2.5服務(wù)記錄家庭醫(yī)生應(yīng)詳細記錄服務(wù)過程，包括服務(wù)時間、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)結(jié)果等，并及時歸檔。第三條服務(wù)內(nèi)容3.1基本醫(yī)療服務(wù)包括常見病、多發(fā)病的診療，以及慢性病、老年病、婦女、兒童等人群的健康管理。3.2專科醫(yī)療服務(wù)包括簽約居民所需的?？漆t(yī)生咨詢、診療和轉(zhuǎn)診服務(wù)。3.3公共衛(wèi)生服務(wù)包括健康教育、預(yù)防接種、傳染病防控、慢性病管理等。3.4健康管理服務(wù)包括健康評估、健康指導(dǎo)、健康干預(yù)等。3.5遠程醫(yī)療服務(wù)包括在線咨詢、遠程診療、病情監(jiān)測、用藥指導(dǎo)等。第四條服務(wù)質(zhì)量4.1服務(wù)標準家庭醫(yī)生應(yīng)按照國家及地方衛(wèi)生健康行政部門制定的服務(wù)標準，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。4.2服務(wù)監(jiān)督簽約居民有權(quán)對家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，并提出意見和建議。4.3服務(wù)評價家庭醫(yī)生應(yīng)定期接受簽約居民的服務(wù)評價，并據(jù)此改進服務(wù)質(zhì)量。4.4服務(wù)改進家庭醫(yī)生應(yīng)根據(jù)簽約居民的服務(wù)評價和實際情況，不斷改進服務(wù)質(zhì)量。第五條費用支付5.1費用標準服務(wù)費用按照國家及地方相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行，具體費用標準由雙方協(xié)商確定。5.2支付方式簽約居民可通過銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金、醫(yī)?？ǖ确绞街Ц斗?wù)費用。5.3付款時間簽約居民應(yīng)在服務(wù)結(jié)束后，按照約定的付款時間支付服務(wù)費用。5.4費用調(diào)整如國家及地方政策調(diào)整，服務(wù)費用將相應(yīng)調(diào)整，并提前通知簽約居民。第六條保密與隱私6.1保密義務(wù)家庭醫(yī)生應(yīng)遵守國家及地方有關(guān)保密規(guī)定，對簽約居民的個人隱私和健康信息予以保密。6.2隱私保護家庭醫(yī)生應(yīng)采取必要措施，確保簽約居民的個人隱私和健康信息不被泄露。6.3信息使用家庭醫(yī)生只能在提供服務(wù)、健康管理和科研教學(xué)等合法范圍內(nèi)使用簽約居民的健康信息。第八條違約責任8.1違約情形8.1.1家庭醫(yī)生未按照約定提供服務(wù)的；8.1.2簽約居民未按照約定支付服務(wù)費用的；8.1.3一方違反保密義務(wù)，泄露簽約居民個人隱私的；8.1.4一方違反合同約定，導(dǎo)致合同無法繼續(xù)履行的。8.2違約責任8.2.1對于8.1.1情形，家庭醫(yī)生應(yīng)退還簽約居民已支付的服務(wù)費用，并承擔相應(yīng)的違約金；8.2.2對于8.1.2情形，簽約居民應(yīng)按照合同約定支付服務(wù)費用，逾期未支付的，應(yīng)向家庭醫(yī)生支付違約金；8.2.3對于8.1.3情形，違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并賠償簽約居民因此遭受的損失；8.2.4對于8.1.4情形，導(dǎo)致合同無法繼續(xù)履行的一方應(yīng)賠償對方因此遭受的全部損失。8.3違約處理違約責任的承擔和賠償由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向合同約定的仲裁機構(gòu)申請仲裁，或向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條爭議解決9.1爭議解決方式本合同的爭議解決方式為協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟。9.2爭議處理機構(gòu)協(xié)商不成的，雙方可向合同約定的仲裁機構(gòu)申請仲裁；協(xié)商和仲裁均未達成一致意見的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。9.3爭議解決期限爭議解決期限自爭議發(fā)生之日起一年內(nèi)，逾期未解決的，爭議雙方均有權(quán)向人民法院提起訴訟。第十條合同解除10.1解除條件10.1.1合同約定的服務(wù)期限屆滿；10.1.2雙方協(xié)商一致解除合同；10.1.3出現(xiàn)法律、法規(guī)規(guī)定的合同解除情形。10.2解除程序10.2.1雙方協(xié)商一致解除合同的，應(yīng)簽訂書面解除協(xié)議；10.2.2出現(xiàn)法律、法規(guī)規(guī)定的合同解除情形的，一方有權(quán)書面通知對方解除合同。10.3解除后果10.3.1合同解除后，雙方應(yīng)按照約定結(jié)算已提供的服務(wù)費用；10.3.2合同解除后，雙方應(yīng)妥善處理已簽約居民的醫(yī)療服務(wù)事宜。第十一、十二條合同生效、其他約定11.1合同生效本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。11.2其他約定11.2.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充；11.2.2本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。第十三條合同附件13.1附件一：服務(wù)內(nèi)容明細13.2附件二：服務(wù)費用明細13.3附件三：隱私保護政策第十四條合同份數(shù)與效力14.1合同份數(shù)本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。14.2合同效力本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正第十五條第三方介入的定義與范圍15.1定義本合同所指第三方介入，是指為了實現(xiàn)合同的履行，經(jīng)甲乙雙方同意，由具備相應(yīng)資質(zhì)的第三方機構(gòu)或個人提供的服務(wù)或協(xié)助。15.2范圍第三方介入的范圍包括但不限于醫(yī)療服務(wù)、技術(shù)支持、財務(wù)結(jié)算、法律咨詢、仲裁調(diào)解等。第十六條第三方介入的同意與選擇16.1同意16.2選擇第三方機構(gòu)或個人的選擇由甲乙雙方協(xié)商確定，但第三方應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和條件，能夠勝任合同約定的服務(wù)或協(xié)助。第十七條第三方的責任與義務(wù)17.1責任17.1.1遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范；17.1.2按照合同約定提供專業(yè)、高效的服務(wù)；17.1.3對其提供的服務(wù)結(jié)果承擔相應(yīng)的法律責任。17.2義務(wù)17.2.1保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私；17.2.2按時完成合同約定的服務(wù)或協(xié)助；17.2.3對因自身原因造成的服務(wù)或協(xié)助失敗，承擔相應(yīng)的責任。第十八條第三方的責任限額18.1明確責任限額18.1.1第三方因自身原因?qū)е碌姆?wù)或協(xié)助失敗，其賠償責任不超過合同總金額的%；18.1.2第三方在提供服務(wù)或協(xié)助過程中，因不可抗力導(dǎo)致的服務(wù)或協(xié)助失敗，其賠償責任應(yīng)按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范執(zhí)行。18.2責任限額的調(diào)整如需調(diào)整第三方的責任限額，甲乙雙方應(yīng)書面協(xié)商一致，并在合同中予以明確。第十九條第三方與其他各方的劃分說明19.1劃分說明19.1.1第三方與甲乙雙方的關(guān)系為獨立的合同關(guān)系，第三方不承擔甲乙雙方之間的合同責任；19.1.2第三方在提供服務(wù)或協(xié)助過程中，應(yīng)遵守甲乙雙方的要求，不得損害甲乙雙方的合法權(quán)益；19.1.3第三方在提供服務(wù)或協(xié)助過程中，如涉及甲乙雙方之間的爭議，應(yīng)中立公正地處理。第二十條第三方介入的合同變更20.1合同變更如第三方介入導(dǎo)致合同內(nèi)容發(fā)生變化，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，對合同進行書面變更，并通知第三方。20.2合同變更的效力經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致并書面通知第三方后，合同變更具有同等法律效力。第二十一條第三方介入的爭議解決21.1爭議解決第三方介入過程中產(chǎn)生的爭議，應(yīng)按照本合同約定的爭議解決方式處理。21.2爭議解決機構(gòu)爭議解決機構(gòu)為合同約定的仲裁機構(gòu)或有管轄權(quán)的人民法院。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：服務(wù)內(nèi)容明細詳細列明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書中的各項服務(wù)內(nèi)容，包括基本醫(yī)療服務(wù)、?？漆t(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)和遠程醫(yī)療服務(wù)等。要求：附件應(yīng)包含服務(wù)項目、服務(wù)標準、服務(wù)流程、服務(wù)時間等詳細信息。2.附件二：服務(wù)費用明細列明各項服務(wù)的收費標準，包括但不限于基本醫(yī)療服務(wù)費用、專科醫(yī)療服務(wù)費用、公共衛(wèi)生服務(wù)費用、健康管理服務(wù)費用和遠程醫(yī)療服務(wù)費用。要求：附件應(yīng)包含服務(wù)項目、收費標準、支付方式、費用調(diào)整等詳細信息。3.附件三：隱私保護政策明確家庭醫(yī)生和第三方在提供服務(wù)過程中對簽約居民個人隱私的保護措施和政策。要求：附件應(yīng)包含隱私保護的范圍、保密義務(wù)、信息使用規(guī)范等詳細信息。4.附件四：第三方介入?yún)f(xié)議詳細規(guī)定第三方介入的具體協(xié)議內(nèi)容，包括第三方資質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容、費用、責任等。要求：附件應(yīng)包含第三方名稱、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)期限、費用標準、責任限額等詳細信息。5.附件五：爭議解決流程規(guī)定合同履行過程中出現(xiàn)爭議時的解決流程，包括協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等。要求：附件應(yīng)包含爭議解決方式、爭議處理機構(gòu)、爭議解決期限等詳細信息。6.附件六：合同變更記錄記錄合同履行過程中發(fā)生的任何變更，包括服務(wù)內(nèi)容、費用、期限等。要求：附件應(yīng)包含變更內(nèi)容、變更日期、變更原因等詳細信息。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為1.1家庭醫(yī)生未按時提供約定服務(wù)，導(dǎo)致簽約居民利益受損。1.2簽約居民未按時支付服務(wù)費用，導(dǎo)致家庭醫(yī)生利益受損。1.3第三方未按約定提供或協(xié)助服務(wù)，導(dǎo)致合同無法履行。1.4一方泄露簽約居民個人隱私，導(dǎo)致簽約居民利益受損。2.責任認定標準2.1違約行為的認定應(yīng)以合同約定和法律法規(guī)為依據(jù)。2.2責任認定標準應(yīng)包括違約行為的性質(zhì)、嚴重程度、影響范圍等因素。3.違約責任認定示例3.1家庭醫(yī)生未按時提供約定服務(wù)，導(dǎo)致簽約居民利益受損，應(yīng)退還簽約居民已支付的服務(wù)費用，并支付違約金。3.2簽約居民未按時支付服務(wù)費用，導(dǎo)致家庭醫(yī)生利益受損，應(yīng)向家庭醫(yī)生支付違約金。3.3第三方未按約定提供或協(xié)助服務(wù)，導(dǎo)致合同無法履行，應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。3.4一方泄露簽約居民個人隱私，導(dǎo)致簽約居民利益受損，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含遠程醫(yī)療服務(wù)）范本1本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息1.2家庭醫(yī)生基本信息2.服務(wù)內(nèi)容與范圍2.1家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)2.2家庭醫(yī)生預(yù)約服務(wù)2.3家庭醫(yī)生上門服務(wù)2.4家庭醫(yī)生遠程醫(yī)療服務(wù)3.服務(wù)時間與周期3.1服務(wù)周期3.2服務(wù)時間安排4.服務(wù)費用與支付方式4.1服務(wù)費用標準4.2支付方式及時間5.服務(wù)質(zhì)量與考核5.1服務(wù)質(zhì)量要求5.2考核標準與方法6.信息保密與隱私保護6.1信息保密要求6.2隱私保護措施7.病例管理與轉(zhuǎn)診7.1病例管理7.2轉(zhuǎn)診流程與要求8.緊急情況處理8.1緊急情況定義8.2應(yīng)急處理措施9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議處理期限10.合同解除與終止10.1合同解除條件10.2合同終止條件11.合同變更與補充11.1合同變更流程11.2合同補充協(xié)議12.違約責任12.1違約情形12.2違約責任承擔13.不可抗力13.1不可抗力定義13.2不可抗力處理14.合同生效與終止14.1合同生效條件14.2合同終止條件第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息1.1.1家庭成員姓名1.1.2家庭成員身份證號碼1.1.3家庭住址1.1.4聯(lián)系電話1.2家庭醫(yī)生基本信息1.2.1家庭醫(yī)生姓名1.2.2家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證號1.2.3家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機構(gòu)1.2.4聯(lián)系電話2.服務(wù)內(nèi)容與范圍2.1家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)2.1.1常見病、多發(fā)病的診療2.1.2健康咨詢與健康教育2.1.3疾病預(yù)防與健康管理2.2家庭醫(yī)生預(yù)約服務(wù)2.2.1預(yù)約診療服務(wù)2.2.2預(yù)約健康咨詢2.3家庭醫(yī)生上門服務(wù)2.3.1上門診療服務(wù)2.3.2上門健康咨詢2.4家庭醫(yī)生遠程醫(yī)療服務(wù)2.4.1遠程診療服務(wù)2.4.2遠程健康咨詢3.服務(wù)時間與周期3.1服務(wù)周期3.1.1簽約周期為一年3.1.2服務(wù)起始時間為簽約日期3.2服務(wù)時間安排3.2.1周一至周日，每天8:0020:003.2.2特殊情況下的服務(wù)時間另行協(xié)商4.服務(wù)費用與支付方式4.1服務(wù)費用標準4.1.1家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)費用為每年X元4.1.2家庭醫(yī)生預(yù)約服務(wù)費用為每次X元4.1.3家庭醫(yī)生上門服務(wù)費用為每次X元4.1.4家庭醫(yī)生遠程醫(yī)療服務(wù)費用為每次X元4.2支付方式及時間4.2.1服務(wù)費用在簽約時一次性支付4.2.2服務(wù)費用支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金5.服務(wù)質(zhì)量與考核5.1服務(wù)質(zhì)量要求5.1.1家庭醫(yī)生應(yīng)遵守職業(yè)道德規(guī)范，提供專業(yè)、熱情、周到的服務(wù)5.1.2服務(wù)過程中應(yīng)確?；颊唠[私5.2考核標準與方法5.2.1考核標準包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)滿意度等5.2.2考核方法為定期進行滿意度調(diào)查，由簽約家庭對家庭醫(yī)生進行評價6.信息保密與隱私保護6.1信息保密要求6.1.1家庭醫(yī)生應(yīng)嚴格遵守國家有關(guān)信息保密法律法規(guī)6.1.2對簽約家庭提供的信息進行保密，不得泄露給任何第三方6.2隱私保護措施6.2.1家庭醫(yī)生在提供服務(wù)過程中，應(yīng)采取必要措施保護患者隱私6.2.2建立健全信息管理制度，確保信息安全8.病例管理與轉(zhuǎn)診8.1病例管理8.1.1家庭醫(yī)生負責簽約家庭成員的病例管理，建立電子病歷檔案8.1.2家庭醫(yī)生定期更新病例信息，確保病例的準確性8.2轉(zhuǎn)診流程與要求8.2.1家庭醫(yī)生根據(jù)病情需要，可向簽約家庭成員推薦轉(zhuǎn)診至相關(guān)專科醫(yī)院8.2.2轉(zhuǎn)診前，家庭醫(yī)生應(yīng)詳細告知患者病情及轉(zhuǎn)診原因8.2.3簽約家庭成員同意轉(zhuǎn)診后，家庭醫(yī)生將病歷資料轉(zhuǎn)交至接收醫(yī)院9.緊急情況處理9.1緊急情況定義9.1.1緊急情況包括突發(fā)的嚴重疾病、意外傷害等需要立即處理的醫(yī)療狀況9.1.2家庭醫(yī)生應(yīng)立即啟動緊急處理程序，確?；颊甙踩?.2應(yīng)急處理措施9.2.1家庭醫(yī)生應(yīng)立即電話通知簽約家庭成員，告知緊急情況9.2.2家庭醫(yī)生根據(jù)情況決定是否上門服務(wù)或立即送至醫(yī)院9.2.3家庭醫(yī)生應(yīng)協(xié)助患者進行初步的急救措施10.爭議解決10.1爭議解決方式10.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過程中的爭議10.1.2協(xié)商不成，可向簽約家庭所在地的衛(wèi)生健康行政部門投訴10.2爭議處理期限10.2.1爭議發(fā)生后，雙方應(yīng)在30日內(nèi)協(xié)商解決10.2.2協(xié)商不成的，應(yīng)在30日內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門提出投訴11.合同解除與終止11.1合同解除條件11.1.1簽約家庭或家庭醫(yī)生單方面違約，另一方有權(quán)解除合同11.1.2簽約家庭或家庭醫(yī)生因個人原因無法繼續(xù)履行合同，應(yīng)提前30日書面通知對方11.2合同終止條件11.2.1合同期滿，雙方無異議可自動終止11.2.2雙方協(xié)商一致，可提前終止合同12.合同變更與補充12.1合同變更流程12.1.1雙方協(xié)商一致后，應(yīng)簽訂書面變更協(xié)議12.1.2變更協(xié)議作為合同附件，與合同具有同等法律效力12.2合同補充協(xié)議12.2.1雙方就合同內(nèi)容進行補充的，應(yīng)簽訂書面補充協(xié)議12.2.2補充協(xié)議作為合同附件，與合同具有同等法律效力13.違約責任13.1違約情形13.1.1簽約家庭未按時支付服務(wù)費用13.1.2家庭醫(yī)生未按時提供服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合要求13.2違約責任承擔13.2.1違約方應(yīng)承擔違約責任，賠償守約方因此遭受的損失13.2.2違約責任的具體承擔方式由雙方協(xié)商確定14.不可抗力14.1不可抗力定義14.1.1不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、政府行為等14.2不可抗力處理14.2.1發(fā)生不可抗力事件，雙方應(yīng)及時通知對方14.2.2不可抗力事件導(dǎo)致合同無法履行時，雙方可根據(jù)情況協(xié)商解除合同或部分履行合同第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義15.1.1第三方是指在合同履行過程中，經(jīng)甲乙雙方同意，介入合同關(guān)系，提供相關(guān)服務(wù)或協(xié)助的獨立第三方。15.1.2第三方可以是醫(yī)療機構(gòu)、技術(shù)支持公司、保險機構(gòu)或其他經(jīng)甲乙雙方認可的第三方。15.2第三方責權(quán)利15.2.1第三方責任15.2.1.1第三方應(yīng)按照合同約定或甲乙雙方的要求，提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。15.2.1.2第三方對因自身原因造成的損失，應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。15.2.2第三方權(quán)利15.2.2.1第三方有權(quán)要求甲乙雙方按照合同約定支付相關(guān)費用。15.2.2.2第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，獲得相應(yīng)的服務(wù)報酬。15.2.3第三方義務(wù)15.2.3.1第三方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范。15.2.3.2第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和個人隱私。15.3第三方與其他各方的劃分說明15.3.1第三方與甲方的劃分15.3.1.1第三方與甲方之間的關(guān)系，由甲乙雙方另行簽訂協(xié)議約定。15.3.1.2甲方與第三方的協(xié)議不構(gòu)成對乙方權(quán)利義務(wù)的約束。15.3.2第三方與乙方的劃分15.3.2.1第三方與乙方之間的關(guān)系，由甲乙雙方另行簽訂協(xié)議約定。15.3.2.2乙方與第三方的協(xié)議不構(gòu)成對甲方權(quán)利義務(wù)的約束。16.甲乙方根據(jù)本合同有第三方介入時的額外條款及說明16.1甲方的額外條款16.1.2甲方向乙方引入第三方時，應(yīng)確保第三方具備履行合同的能力和資質(zhì)。16.2乙方的額外條款16.2.1乙方對甲方引入的第三方有知情權(quán)，有權(quán)要求甲方提供第三方的相關(guān)資質(zhì)證明。16.2.2乙方有權(quán)對甲方引入的第三方進行必要的評估和監(jiān)督。17.明確第三方的責任限額17.1第三方責任限額17.1.1第三方的責任限額由甲乙雙方在合同中約定，或在引入第三方時另行簽訂協(xié)議確定。17.1.2第三方責任限額應(yīng)充分考慮第三方可能造成的損失范圍，并確保甲乙雙方的利益得到保障。17.2責任限額的調(diào)整17.2.1若第三方責任限額在合同履行過程中發(fā)生變更，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并書面確認。17.2.2調(diào)整后的責任限額應(yīng)通知乙方，并作為合同附件。17.3責任限額的執(zhí)行17.3.1第三方在履行合同過程中造成損失，其責任限額內(nèi)的賠償由第三方承擔。17.3.2超出責任限額的賠償，由甲乙雙方根據(jù)合同約定或法律規(guī)定分擔。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.簽約家庭基本信息表要求：包含家庭成員姓名、身份證號碼、住址、聯(lián)系電話等基本信息。說明：用于記錄簽約家庭的基本信息，便于家庭醫(yī)生提供服務(wù)。2.家庭醫(yī)生基本信息表要求：包含家庭醫(yī)生姓名、執(zhí)業(yè)資格證號、執(zhí)業(yè)機構(gòu)、聯(lián)系電話等基本信息。說明：用于記錄家庭醫(yī)生的基本信息，便于簽約家庭了解家庭醫(yī)生情況。3.家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書要求：詳細列出服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間、服務(wù)費用、支付方式等條款。說明：作為雙方簽訂的正式服務(wù)協(xié)議，具有法律效力。4.服務(wù)費用支付憑證要求：包含支付時間、支付金額、支付方式等信息。說明：用于證明簽約家庭已支付服務(wù)費用。5.病例管理記錄表要求：記錄簽約家庭成員的病歷信息、診療記錄、用藥記錄等。說明：用于家庭醫(yī)生的病例管理和患者健康管理。6.轉(zhuǎn)診申請表要求：包含患者基本信息、疾病診斷、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)院等信息。說明：用于申請轉(zhuǎn)診服務(wù)。7.緊急情況處理記錄表要求：記錄緊急情況發(fā)生的時間、地點、處理措施等信息。說明：用于記錄緊急情況的處理過程。8.爭議解決記錄表要求：記錄爭議發(fā)生的時間、原因、解決方式等信息。說明：用于記錄爭議解決過程。9.第三方服務(wù)協(xié)議要求：詳細列出第三方服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標準、費用、責任等條款。說明：用于規(guī)范第三方在合同履行過程中的行為。10.附件變更協(xié)議要求：記錄附件變更的時間、內(nèi)容、雙方簽字等信息。說明：用于記錄附件變更情況。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為1.1簽約家庭未按時支付服務(wù)費用1.2家庭醫(yī)生未按時提供服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合要求1.3第三方未按照合同約定提供服務(wù)1.4甲乙雙方未按照合同約定履行義務(wù)2.違約責任認定標準2.1簽約家庭未按時支付服務(wù)費用：按照合同約定，每逾期一日，應(yīng)支付合同金額的千分之五作為違約金。2.2家庭醫(yī)生未按時提供服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合要求：家庭醫(yī)生應(yīng)承擔違約責任，賠償簽約家庭因此遭受的損失。2.3第三方未按照合同約定提供服務(wù)：第三方應(yīng)承擔違約責任，賠償甲乙雙方因此遭受的損失。2.4甲乙雙方未按照合同約定履行義務(wù)：按照合同約定，雙方應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責任，賠償對方因此遭受的損失。3.違約責任示例說明3.1簽約家庭未按時支付服務(wù)費用：假設(shè)服務(wù)費用為1000元，逾期一日，簽約家庭應(yīng)支付違約金5元。3.2家庭醫(yī)生未按時提供服務(wù)：假設(shè)因家庭醫(yī)生未按時提供服務(wù)，簽約家庭遭受了500元的損失，家庭醫(yī)生應(yīng)賠償簽約家庭500元。3.3第三方未按照合同約定提供服務(wù)：假設(shè)因第三方未提供服務(wù)，甲乙雙方遭受了1000元的損失，第三方應(yīng)賠償甲乙雙方1000元。3.4甲乙雙方未按照合同約定履行義務(wù)：假設(shè)因甲乙雙方未履行義務(wù)，對方遭受了1000元的損失，雙方應(yīng)各自承擔500元的違約責任。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含遠程醫(yī)療服務(wù)）范本2本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約醫(yī)生基本信息1.2簽約居民基本信息1.3醫(yī)療機構(gòu)基本信息2.簽約服務(wù)內(nèi)容和范圍2.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容2.2遠程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容2.3簽約服務(wù)期限3.服務(wù)費用及支付方式3.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用3.2遠程醫(yī)療服務(wù)費用3.3費用支付方式及時間4.服務(wù)流程及規(guī)范4.1簽約流程4.2服務(wù)流程4.3服務(wù)規(guī)范5.服務(wù)質(zhì)量及評價5.1服務(wù)質(zhì)量標準5.2服務(wù)評價方式5.3服務(wù)改進措施6.病例信息管理6.1病例信息收集6.2病例信息存儲6.3病例信息保密7.緊急情況處理7.1緊急情況定義7.2緊急情況處理流程7.3緊急情況報告8.爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決程序8.3爭議解決機構(gòu)9.協(xié)議解除及終止9.1協(xié)議解除條件9.2協(xié)議終止條件9.3協(xié)議解除及終止程序10.法律適用及爭議管轄10.1法律適用10.2爭議管轄11.其他約定事項11.1附加服務(wù)11.2保密條款11.3合同附件12.合同生效及變更12.1合同生效條件12.2合同變更程序12.3合同解除及終止13.合同附件13.1簽約居民健康檔案13.2簽約服務(wù)清單13.3服務(wù)評價表14.合同簽署日期及地點第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約醫(yī)生基本信息1.1.1姓名1.1.2性別1.1.3醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號1.1.4職稱1.1.5工作單位1.1.6聯(lián)系電話1.2簽約居民基本信息1.2.1姓名1.2.2性別1.2.3身份證號碼1.2.4聯(lián)系電話1.2.5家庭住址1.3醫(yī)療機構(gòu)基本信息1.3.1醫(yī)療機構(gòu)名稱1.3.2醫(yī)療機構(gòu)地址1.3.3醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話2.簽約服務(wù)內(nèi)容和范圍2.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容2.1.1定期健康檢查2.1.2常見病、多發(fā)病診療2.1.3慢性病管理2.1.4健康教育咨詢2.2遠程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容2.2.1遠程咨詢2.2.2遠程會診2.2.3遠程處方2.3簽約服務(wù)期限2.3.1簽約服務(wù)期限為一年3.服務(wù)費用及支付方式3.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用3.1.1費用標準按照當?shù)卣邎?zhí)行3.1.2費用支付方式為按年預(yù)付3.2遠程醫(yī)療服務(wù)費用3.2.1費用標準按照實際服務(wù)項目執(zhí)行3.2.2費用支付方式為實時支付3.3費用支付方式及時間3.3.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用每年支付一次3.3.2遠程醫(yī)療服務(wù)費用在服務(wù)完成后支付4.服務(wù)流程及規(guī)范4.1簽約流程4.1.1簽約居民向簽約醫(yī)生提交申請4.1.2簽約醫(yī)生審核簽約居民資格4.1.3雙方確認簽約內(nèi)容并簽署協(xié)議4.2服務(wù)流程4.2.1簽約居民按需預(yù)約簽約醫(yī)生4.2.2簽約醫(yī)生提供服務(wù)4.2.3簽約居民反饋服務(wù)評價4.3服務(wù)規(guī)范4.3.1簽約醫(yī)生遵守醫(yī)療規(guī)范4.3.2簽約居民遵守簽約協(xié)議5.服務(wù)質(zhì)量及評價5.1服務(wù)質(zhì)量標準5.1.1服務(wù)態(tài)度良好5.1.2服務(wù)技術(shù)精湛5.1.3服務(wù)及時高效5.2服務(wù)評價方式5.2.1簽約居民對服務(wù)進行評價5.2.2醫(yī)療機構(gòu)對簽約醫(yī)生進行考核5.3服務(wù)改進措施5.3.1根據(jù)評價結(jié)果調(diào)整服務(wù)內(nèi)容5.3.2提升服務(wù)質(zhì)量6.病例信息管理6.1病例信息收集6.1.1簽約醫(yī)生收集簽約居民病例信息6.1.2信息收集遵循隱私保護原則6.2病例信息存儲6.2.1病例信息存儲在醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)6.2.2確保信息安全6.3病例信息保密6.3.1未經(jīng)簽約居民同意，不得泄露病例信息6.3.2信息保密責任由簽約醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)共同承擔8.緊急情況處理8.1緊急情況定義8.1.1緊急情況指簽約居民在簽約服務(wù)期間，因突發(fā)疾病或意外傷害，需要立即就醫(yī)的情況。8.1.2緊急情況包括但不限于急性心肌梗死、嚴重創(chuàng)傷、嚴重中毒、嚴重過敏反應(yīng)等。8.2緊急情況處理流程8.2.1簽約居民撥打簽約醫(yī)生聯(lián)系電話，報告緊急情況。8.2.2簽約醫(yī)生根據(jù)病情嚴重程度，指導(dǎo)簽約居民進行緊急處理或立即就醫(yī)。8.2.3簽約醫(yī)生必要時可協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)進行緊急救治。8.3緊急情況報告8.3.1簽約醫(yī)生在緊急情況處理后，及時向醫(yī)療機構(gòu)報告相關(guān)情況。8.3.2醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)報告情況，做好緊急情況記錄和后續(xù)跟蹤。9.爭議解決9.1爭議解決方式9.1.1雙方友好協(xié)商解決爭議。9.1.2協(xié)商不成的，可向當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門投訴。9.2爭議解決程序9.2.1雙方在爭議發(fā)生后，應(yīng)在7日內(nèi)提出協(xié)商請求。9.2.2協(xié)商期間，雙方應(yīng)保持溝通，積極尋求解決方案。9.3爭議解決機構(gòu)9.3.1當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門為爭議解決機構(gòu)。10.協(xié)議解除及終止10.1協(xié)議解除條件10.1.1簽約居民因搬家等原因，需要解除簽約關(guān)系的。10.2協(xié)議終止條件10.2.1簽約服務(wù)期限屆滿。10.2.2雙方協(xié)商一致解除協(xié)議。10.3協(xié)議解除及終止程序10.3.1雙方協(xié)商一致解除協(xié)議的，應(yīng)簽署解除協(xié)議書。10.3.2協(xié)議解除或終止后，雙方應(yīng)妥善處理剩余服務(wù)事項。11.法律適用及爭議管轄11.1本協(xié)議適用中華人民共和國法律。11.2爭議管轄：本協(xié)議爭議由簽約所在地人民法院管轄。12.其他約定事項12.1附加服務(wù)12.1.1雙方可根據(jù)實際情況，協(xié)商提供附加服務(wù)。12.1.2附加服務(wù)內(nèi)容及費用另行約定。12.2保密條款12.2.1雙方對本協(xié)議內(nèi)容及簽約居民個人信息負有保密義務(wù)。12.2.2未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。12.3合同附件12.3.1本協(xié)議附件包括但不限于簽約居民健康檔案、簽約服務(wù)清單、服務(wù)評價表等。13.合同生效及變更13.1合同生效條件13.1.1雙方簽署本協(xié)議后，自協(xié)議簽訂之日起生效。13.2合同變更程序13.2.1合同變更需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式確認。13.3合同解除及終止13.3.1合同解除及終止程序參照第十條。14.合同簽署日期及地點14.1本協(xié)議于____年____月____日簽署。14.2簽署地點：____。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方的概念15.1.1本合同所稱第三方，是指除簽約醫(yī)生、簽約居民和醫(yī)療機構(gòu)以外的，在簽約服務(wù)過程中提供輔助服務(wù)或參與服務(wù)管理的主體。15.1.2第三方包括但不限于技術(shù)支持方、數(shù)據(jù)管理方、物流配送方、支付結(jié)算方等。15.2第三方的責權(quán)利15.2.1責任：第三方應(yīng)按照本合同約定，履行相應(yīng)的服務(wù)職責，確保服務(wù)質(zhì)量，并對因自身原因造成的服務(wù)瑕疵承擔相應(yīng)的責任。15.2.2權(quán)利：第三方有權(quán)根據(jù)本合同約定，獲得相應(yīng)的服務(wù)費用和報酬。15.2.3義務(wù)：第三方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)，尊重簽約醫(yī)生、簽約居民和醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益。15.3第三方與其他各方的劃分說明15.3.1第三方與簽約醫(yī)生、簽約居民之間的關(guān)系，由本合同約定，第三方應(yīng)服從簽約醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督。15.3.2第三方與醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系，由醫(yī)療機構(gòu)與第三方簽訂服務(wù)協(xié)議約定，醫(yī)療機構(gòu)對第三方在服務(wù)過程中的行為承擔連帶責任。15.3.3第三方與簽約居民之間的關(guān)系，由本合同約定，第三方應(yīng)尊重簽約居民的個人隱私和合法權(quán)益。16.第三方介入的額外條款及說明16.1第三方介入的必要性16.1.1第三方介入是為了提高簽約服務(wù)的效率和質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，降低服務(wù)成本。16.1.2第三方介入需經(jīng)簽約醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的同意。16.2第三方介入的程序16.2.1第三方介入前，需與簽約醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。16.2.2第三方介入后，應(yīng)遵守本合同及相關(guān)法律法規(guī)。16.3第三方介入的費用16.3.1第三方介入的費用，由第三方自行承擔，并在合作協(xié)議中約定。16.3.2第三