醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定模版（2篇）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定模版一、總則本規(guī)定旨在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理，確保病歷的準(zhǔn)確、完整與保密性，以提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制定并嚴(yán)格實(shí)施相關(guān)制度，為醫(yī)療服務(wù)提供堅(jiān)實(shí)支持。二、病歷管理基本原則1.精確性：病歷需準(zhǔn)確記錄患者的診療信息，包括診斷、治療計(jì)劃、用藥情況等，以保證醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)性和可靠性。2.完整性：病歷應(yīng)包含患者個(gè)人基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療過(guò)程、轉(zhuǎn)歸等，確保記錄全面無(wú)遺漏。3.保密性：鑒于病歷涉及患者隱私和敏感信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需強(qiáng)化保密措施，嚴(yán)格控制病歷的查閱、復(fù)制和傳遞。4.規(guī)范性：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并完善病歷管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，以實(shí)現(xiàn)病歷管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。三、病歷管理責(zé)任劃分1.醫(yī)務(wù)部門(mén)：負(fù)責(zé)制定病歷管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，組織相關(guān)培訓(xùn)。2.臨床科室：負(fù)責(zé)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)和管理工作，確保病歷的精確、完整和及時(shí)性。3.質(zhì)控部門(mén)：對(duì)病歷進(jìn)行抽查和審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤和不規(guī)范之處。4.信息部門(mén)：負(fù)責(zé)醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)，保障電子病歷的安全和可靠性。5.綜合部門(mén)：負(fù)責(zé)病歷的歸檔、保管和銷(xiāo)毀，確保病歷的保密性和完整性。四、病歷管理具體要求1.病歷格式：采用規(guī)定格式的病歷紙張，明確患者個(gè)人信息填寫(xiě)位置。2.書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)：使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)和格式，字跡清晰，不使用縮寫(xiě)和模糊表述。3.責(zé)任追溯：明確記錄醫(yī)生姓名和職稱(chēng)，以及與患者相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員參與情況和角色，確保責(zé)任明確。4.排版有序：按照一定順序排列病歷內(nèi)容，確保邏輯性和易讀性。5.輔助材料：包含相關(guān)輔助資料和照片，如會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、檢查結(jié)果等。6.確認(rèn)簽字：在關(guān)鍵環(huán)節(jié)、操作和措施處由醫(yī)生簽字或蓋章，以保證真實(shí)性和可靠性。五、病歷管理流程1.病歷填寫(xiě)：醫(yī)生應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)病歷，記錄關(guān)鍵信息。2.病歷審核：質(zhì)控部門(mén)進(jìn)行抽查和審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。3.病歷歸檔：綜合部門(mén)按程序和要求分類(lèi)歸檔，確保安全完整。4.病歷查詢(xún)：醫(yī)務(wù)人員按流程和權(quán)限查詢(xún)，保證可查閱性和可靠性。5.病歷銷(xiāo)毀：綜合部門(mén)按規(guī)定時(shí)間及程序銷(xiāo)毀過(guò)期或無(wú)需保留的病歷，確保保密性。六、病歷管理質(zhì)量評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行病歷管理質(zhì)量評(píng)估，包括準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性和及時(shí)性等方面，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的問(wèn)題。七、病歷管理監(jiān)督與檢查相關(guān)監(jiān)管部門(mén)和職能部門(mén)對(duì)病歷管理工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保規(guī)范和有效性。八、違規(guī)處理對(duì)違反病歷管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，如批評(píng)、警告、停職、罰款等。九、其他本規(guī)定由醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)解釋和修訂，自發(fā)布之日起執(zhí)行。請(qǐng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)病歷管理，提升醫(yī)療服務(wù)水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定模版（二）一、總則醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，針對(duì)患者的基本情況、診斷治療過(guò)程、康復(fù)、預(yù)防及保健等關(guān)鍵信息所進(jìn)行記錄的正式文書(shū)資料。病歷記錄不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員日常工作的核心組成部分，也是確保醫(yī)療質(zhì)量、提供卓越醫(yī)療服務(wù)的重要基石。為進(jìn)一步規(guī)范病歷管理，提升病歷質(zhì)量，并切實(shí)保護(hù)患者利益，特此制定本規(guī)定。二、病歷記錄的要求（一）規(guī)范性1.病歷記錄必須嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)史實(shí)，確保內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確且完整，全面反映患者的病情演變及診療過(guò)程。2.病歷記錄需遵循既定的格式規(guī)范，涵蓋病史摘要、主訴、體格檢查、輔助檢查、診斷結(jié)論、治療計(jì)劃、治療記錄及療效評(píng)估等關(guān)鍵要素。3.病歷記錄應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的相關(guān)規(guī)章制度，包括紙質(zhì)病歷冊(cè)的填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)以及電子病歷的存儲(chǔ)與傳輸規(guī)范。（二）及時(shí)性1.病歷記錄應(yīng)及時(shí)完成，以確保醫(yī)療決策的時(shí)效性，避免延誤病情及治療的最佳時(shí)機(jī)。2.醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格遵守病歷記錄的時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求，準(zhǔn)確記錄病情的動(dòng)態(tài)變化及所采取的醫(yī)療措施。3.對(duì)于涉及轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，應(yīng)及時(shí)完成病歷的交接手續(xù)，并確保相關(guān)信息的準(zhǔn)確傳遞。（三）保密性1.病歷記錄應(yīng)嚴(yán)格遵循患者隱私保護(hù)原則，嚴(yán)禁泄露患者的個(gè)人信息。2.病歷記錄不得隨意涂改或篡改，所有修改均需注明修改時(shí)間、修改者及修改內(nèi)容，確保病歷的原始性與真實(shí)性。3.病歷記錄僅限醫(yī)務(wù)人員查閱和使用，非相關(guān)人員嚴(yán)禁接觸。三、病歷管理的責(zé)任（一）醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任1.醫(yī)務(wù)人員需按照規(guī)定的流程和要求，正確、規(guī)范地記錄病歷，確保病歷的真實(shí)性與準(zhǔn)確性。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按時(shí)完成病歷記錄，并隨著病情的變化及時(shí)更新相關(guān)信息。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善保管病歷資料，嚴(yán)禁私自攜帶或外借。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密規(guī)定，確?；颊邆€(gè)人信息的安全。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定詳盡的病歷管理制度，明確醫(yī)務(wù)人員的病歷記錄職責(zé)與操作流程。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供符合標(biāo)準(zhǔn)的病歷錄入工具與設(shè)備，保障病歷記錄的完整性與安全性。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷管理體系，包括病歷審核、歸檔、查詢(xún)等各個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范管理。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷管理培訓(xùn)，提升病歷記錄的質(zhì)量與管理水平。四、病歷質(zhì)量評(píng)估與監(jiān)督（一）病歷質(zhì)量評(píng)估1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)估工作，重點(diǎn)考察病歷記錄的規(guī)范性、完整性與及時(shí)性等方面。2.病歷質(zhì)量評(píng)估應(yīng)采用定量與定性相結(jié)合的方法，通過(guò)抽查、復(fù)核等多種方式進(jìn)行綜合評(píng)估。3.病歷質(zhì)量評(píng)估結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并對(duì)存在問(wèn)題的病歷記錄進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)與指導(dǎo)。（二）病歷管理監(jiān)督1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理監(jiān)督機(jī)制，明確監(jiān)督責(zé)任與操作流程。2.病歷管理監(jiān)督工作應(yīng)由專(zhuān)門(mén)的監(jiān)督部門(mén)或機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷記錄行為進(jìn)行全程監(jiān)管與檢查。3.病歷管理監(jiān)督可采用巡查、抽查、點(diǎn)評(píng)等多種方式進(jìn)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改并嚴(yán)肅處理。五、責(zé)任追究對(duì)于違反本規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將根據(jù)違規(guī)情節(jié)的嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。對(duì)于涉嫌違法犯罪的嚴(yán)重違規(guī)行為，將依法