腦積水的基本知識

腦積水的基本知識殷菲一、定義：

腦積水是腦脊液生成或循環(huán)吸收過程發(fā)生障礙而致腦脊液量過多，壓力增高，擴大了正常腦脊液所占有的空間，從而繼發(fā)顱壓增高、腦室擴大的總稱。

多發(fā)生在兩歲之內(nèi)的嬰兒，臨床小兒多見頭顱增大、囟門擴大、緊張飽滿、顱縫開裂愈期不合、落日目、嘔吐、抽搐、語言及運動障礙，智力低下；成人多見間斷性頭痛、頭脹、頭沉、頭暈、耳鳴耳堵、視力下降、四肢無力等。

二、腦積水的分類可分為交通性和非交通性腦積水兩類，交通性是指腦脊液在腦表面的吸收受阻而言，多為后天病變引起，如腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血阻塞蛛網(wǎng)膜粒，引起腦脊液吸收功能障礙，使腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔擴張；非交通性是指腦室系統(tǒng)內(nèi)的腦脊液循環(huán)阻塞。腦脊液通路受阻，在受阻以上腦室系統(tǒng)擴大而無蛛網(wǎng)膜下腔的擴張。多見于先天性畸形，如中腦導(dǎo)水管畸形是嬰兒腦積水的主要原因，出生時常有頭顱偏大，而后是頭顱呈進行性異常增大，頭身不成比例，智力發(fā)育低下，甚至有痙攣性癱瘓。其次是腫瘤直接堵塞或壓迫腦室系統(tǒng)的通道導(dǎo)致形成的。

三、發(fā)病原因

一、腦脊液循環(huán)通道受阻

1.先天畸形：可能與父母接觸了某些化學(xué)物品、放射線、放射元素、孕早期發(fā)熱、服用某些中藥、墜胎藥、轉(zhuǎn)胎藥、胎位異常、羊水過多等有關(guān)。較多見的畸形有脊柱裂、中腦導(dǎo)水管狹窄、腦血管畸形等，脊柱裂伴有脊膜膨出或脊髓膨出者常有腦積水。在先天性畸形中，多數(shù)學(xué)者認為，中腦導(dǎo)水管狹窄是引起腦積水的唯一遺傳因素，可能是性結(jié)合隱性基因的遺傳所致。

2.感染：如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腦室炎等，由于增生的纖維組織阻塞了腦脊液的循環(huán)孔道，特別多見于第四腦室孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔粘連而發(fā)生腦積水。

3.出血：顱內(nèi)出血后纖維增生可引起腦積水，產(chǎn)傷后顱內(nèi)出血吸收不良，也是新生兒腦積水的常見原因，且往往易被忽視。腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血致蛛網(wǎng)膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙而發(fā)生腦積水。

4.腫瘤：顱內(nèi)腫瘤可阻塞腦脊液循環(huán)通路的任何一部分，較多見于第四腦室附近，新生兒期難得遇見腫瘤，以后可發(fā)生神經(jīng)膠質(zhì)瘤，腦室脈絡(luò)叢乳頭狀瘤及室管膜瘤、神經(jīng)母細胞瘤。

二、腦脊液分泌過多

先天性腦積水的病因?qū)W說較多，公認的學(xué)說則為側(cè)腦室脈絡(luò)叢增生，分泌旺盛，引起腦室脈絡(luò)叢分泌腦脊液功能紊亂，從而發(fā)生腦積水。

三、腦脊液吸收障礙

如胎兒期腦膜炎等所致腦脊液吸收障礙而發(fā)生腦積水。

四、腦脊液的產(chǎn)生、作用及循環(huán)途徑腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢（軟腦膜上的血管和腦室膜上皮突向腦室而成）所分泌的透明而略帶黃色的液體稱腦脊液，它自成一個循環(huán)途徑，并間接與血液循環(huán)有關(guān)。腦脊液對維持腦組織的滲透壓和顱內(nèi)壓的相對恒定有重要作用，也起著淋巴的作用。此外，因其充滿在腦和脊髓周圍，故有緩沖外力，減少震蕩的作用。腦脊液的循環(huán)途徑如下：左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢→經(jīng)室間孔→第三腦室→經(jīng)中腦水管→第四腦室→經(jīng)正中孔、外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下隙→蛛網(wǎng)膜?！鲜笭罡]→竇匯→左右橫竇→左右乙狀竇→頸內(nèi)靜脈

五、腦積水的病理腦積水的病理改變?yōu)槟X室系統(tǒng)逐漸擴大，第三腦室向下方隆起壓迫垂體及視神經(jīng)交叉部，透明隔可穿破，腦實質(zhì)變薄，以額葉處最明顯，甚至穿破側(cè)腦室與蛛網(wǎng)膜下腔相通。胼胝體、錐體束、基底節(jié)、四疊體、脈絡(luò)叢及腦干等處均可因長期受壓而萎縮。白質(zhì)脫髓鞘變，神經(jīng)軸受壓變形，膠質(zhì)增生及神經(jīng)細胞退行性變等。正常情況下，腦脊液的分泌和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)。但在病理情況下，顱內(nèi)腦脊液過多積存于腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。六、腦積水的危害腦是人體最重要的器官，腦重量雖只占全身重量的2%，但其血液占全身血循環(huán)的15%，腦氧耗量成人為全身耗氧量的20%，兒童達40%，腦組織又是一個豐液體器官，水分占80%，一旦水、電解質(zhì)在腦組織中病理蓄積即造成腦積水,直接危害生命中樞，甚至造成嚴重后果。腦積水可由多種原因引起，臨床各種無不涉及，常見有顱內(nèi)炎癥，腦血管，腦外傷，各種內(nèi)源性或外源性神經(jīng)毒素，缺氧水和電解質(zhì)紊亂，酸中毒，肝腎功能衰竭等都可通過不同機制造成液體在腦組織內(nèi)積聚而成。①會導(dǎo)致智能障礙?？蓛H有輕度記憶力及計算力減退，常伴有遲鈍、淡漠、緘默等。重者可呈癡呆。少數(shù)可有激動、易怒、哭笑無常、幻覺、譫妄等。②會導(dǎo)致行動障礙。常在精神癥狀出現(xiàn)后逐漸開始，有起步困難，行走緩慢不穩(wěn)。肌張力和腱反射常增高，反射陽性。有時呈現(xiàn)輕偏癱。③尿便障礙。尿便頻繁、失禁或困難，有時僅在晚期出現(xiàn)。此外，尚可有眩暈、一過性意識障礙、眼球震顫、帕鑫森綜合征等。七、檢查方法：1）.顱骨X線片可見顱腔擴大、顱骨變薄及顱縫分離；2）.腦室氣體或水溶性碘劑造影，能顯示腦室系統(tǒng)形態(tài)和大小，以及大腦皮質(zhì)厚度；3）.頭顱二維超聲檢查可見腦中線波無移位，而腦室系統(tǒng)擴大；4）.CT或MRI掃描見腦室系統(tǒng)明顯擴大，有時能查出腦積水原因。

八、治療方法

腦積水的治療可分為保守療法和手術(shù)治療兩種。保守治療要經(jīng)常保持頭高位，限制飲水，服用利尿劑，其效果不明顯。手術(shù)治療的方法較多，目前國內(nèi)使用最多的是腦室腹腔分流術(shù)，就是通過手術(shù)將硅膠管一端放入側(cè)腦室，另一端放入腹腔，中間埋在皮下并通過防返流泵相連，使高壓的顱腔中的腦脊液流入腹腔。依靠腹膜的吸收功能重吸收，緩解腦室內(nèi)壓力，使腦細胞生長發(fā)育。

對于重度腦積水，智能低下已失明、癱瘓，且腦實質(zhì)明顯萎縮，大腦皮質(zhì)厚度小于1cm者，均不透宜手術(shù)。九、腦積水的護理腦室腹腔分流術(shù)后的觀察：1并發(fā)癥：1)分流裝置的阻塞，是腦積水分流手術(shù)失敗最常見的原因，可發(fā)生于腦室端、分流泵和腹腔端。2）分流術(shù)后的感染感染是腦室―腹腔分流術(shù)的嚴重并發(fā)癥,不僅是在于它有著較高的發(fā)生率,更重要的是在于其后果嚴重。術(shù)中無菌操作、分流管的充分消毒及術(shù)前預(yù)防性使用抗生素均與之有密切關(guān)系。另外,皮下感染沿隧道擴散可形成顱內(nèi)或腹腔感染,也是顱內(nèi)或腹腔感染的重要來源［4］。分流手術(shù)因皮下隧道長、范圍較大,加之分流管的刺激,術(shù)中打通皮下隧道過淺,極易造成皮下感染而形成膿腫,可采用小切口引流法,及時使用足量有效的抗生素。3）消化道癥狀的護理腦室-腹腔分流術(shù)后病人早期會出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐或食欲下降等癥狀，主要為腦脊液對腹膜的刺激所致，一般1周左右可消失。腦積水病人腦脊液中的白細胞和蛋白增高時，腹腔端管周圍可能出現(xiàn)炎性水腫，被大網(wǎng)膜包裹，腹膜炎、腹水等現(xiàn)象也有腹腔端分流管造成腹腔臟器損傷，如腸穿孔、橫膈穿孔、陰道穿孔的報道。臨床上表現(xiàn)為腹膜刺激征、壓痛、反跳痛、腹肌緊張等。因此應(yīng)密切觀察病人腹部情況，如出現(xiàn)癥狀時給予處理，經(jīng)對癥處理不減輕而加重時應(yīng)進一步檢查確定是否有其他情況存在.2、護理：（一）腸胃功能紊亂——與腦積水或合并癥所致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。

1、預(yù)期目標(biāo)

（1）、近期目標(biāo)：2周內(nèi)頭痛減輕，嘔吐次數(shù)減少，病人較安靜。

（2）、遠期目標(biāo)：住院期間嘔吐停止，意識障礙逐漸減輕。

2、護理措施

（1）、病人頭部置一軟枕，約抬高15-30度左右，頭偏向一側(cè)，口角稍向下，以利唾液及呼吸道分泌物自然引流。

（2）、臥床休息，盡量減少不必要的搬動，保持病房安靜。

（3）、嚴密觀察病人神志、瞳孔的變化，監(jiān)測生命體征，特別應(yīng)注意病人頭痛的部位、性質(zhì)及時間，是否伴有嘔吐物的性質(zhì)，每15-30分鐘巡視病房1次，一旦發(fā)現(xiàn)異常時，立即通知醫(yī)生，同時迅速建立靜脈通道，快速靜脈推注20%甘露醇。

（4）、保持呼吸道通暢，可經(jīng)口腔放置通氣或以舌鉗將舌頭向外拉，勤吸痰，必要時及早作氣管切開。

（5）、及時準確地遵醫(yī)囑使用脫水劑，250ml甘露醇要求在17-20分鐘內(nèi)滴完，并注意觀察療效。

（6）、留置尿管，準確記錄24小時出入量。

（二）生活自理能力差（或喪失）——與腦積水壓迫運動神經(jīng)導(dǎo)致肢體活動障礙有關(guān)。

1、預(yù)期目標(biāo)

（1）近期目標(biāo)：一周內(nèi)主動接受康復(fù)治療。

（2）遠期目標(biāo)：出院時能培養(yǎng)家屬做好生活護理。

2、護理措施

（1）病人神志清楚者，詳細解釋肢體活動障礙與疾病的關(guān)系，使病

人正視自己的肢體障礙程度，協(xié)助家屬做好病人各項基礎(chǔ)護理及日常生活所需，病人神志不清時所有日常生活由護士和家屬承擔(dān)。

（2）保持病人肢體的功能位置。

（3）及早開始患肢的被動運動，運動方法從小到大，循序漸進，同時鼓勵健肢主動運動。

（4）障礙肢體，禁用熱水袋，忌用過熱的水擦浴、洗腳，以免燙傷。

（5）給家屬做好護理宣傳及生活護理示范，指導(dǎo)家屬在出院前能夠掌握全部的護理措施（三）有損傷的危險——與腦積合并癲癇有關(guān)。

1、預(yù)期目標(biāo)

（1）近期目標(biāo)：一月內(nèi)做好保護防范措施，無損傷現(xiàn)象。

（2）遠期目標(biāo)：出院后，病人及家屬掌握發(fā)作時的保護方法。

2、護理措施

（1）遵醫(yī)囑，讓病人按時、按量服藥。

（2）囑病人按時作息，有規(guī)律地生活，避免過累，睡眠不足以及進食刺激性強的飲食。

（3）防止危險，禁止病人從事開車、建筑、開機器等工作，不準在水火旁活動，外出有人伴行。

（4）指導(dǎo)病人如發(fā)生先兆，就盡快找一安全地點安臥，于兩齒間咬上手帕或衣角等。

（5）發(fā)作時：①除去病人身邊的危險用物，解開其衣物束縛，使其取側(cè)臥位；②預(yù)防舌咬傷：使用導(dǎo)氣管、牙合堤、壓舌板、毛巾等；③減少刺激：如聲、光刺激可使用窗簾、濾聲器等，保持安靜；④病人處于癲癇狀態(tài)時，應(yīng)注意氣道是否阻塞，準備給氧、急救藥物、氣管切開用物、人工呼吸機等，并幫助使用；⑤注意觀察驚厥、抽搐發(fā)作的頻率、持續(xù)時間和程度，對經(jīng)常發(fā)作癲癇的病人，應(yīng)囑其臥床休息，經(jīng)常巡視，晚間加床欄；⑥監(jiān)測生命體征；⑦驚厥發(fā)生后立即為病人行口腔護理和身體清潔護理。

（6）給病人及家屬做護理教育，讓他們掌握發(fā)作預(yù)兆的改變，并讓病人即使休息在安全、空曠、平坦的地方，牙齒間也應(yīng)放牙墊或衣物、毛巾等，并做好呼救準備。

（四）潛在并發(fā)癥、感染——與昏迷、長期臥床、機體抵抗力降低有關(guān)。

1、預(yù)期目標(biāo)

（1）近期目標(biāo)：3日內(nèi)體溫降低，感染癥狀減輕。

（2）遠期目標(biāo)：出院前體溫正常，自覺癥狀消失。

2、護理措施

（1）嚴密觀察體溫、血象、尿常規(guī)的變化。

（2）昏迷病人宜取側(cè)臥位或側(cè)俯位，口角向下，利于咽喉、口腔內(nèi)分泌物向外流出，防止倒吸。清醒病人要鼓勵咳嗽和深呼吸，注意保暖。

（3）加強呼吸道的管理，及時吸痰，每2小時翻身1次，每次翻身前叩背、吸痰，痰液粘稠者可滴入化痰藥。

（4）對于呼吸道分泌物多，粘稠不易吸出者，應(yīng)酌情行氣管切開，氣管切開后嚴格按氣管切開常規(guī)護理，口鼻吸痰管與氣管內(nèi)吸痰管應(yīng)分開使用。

（5）加強尿道周圍的清潔，每日用0.1%新潔爾滅棉球清洗尿道口周圍2次，每日更換尿袋1次，每周更換尿管1次。

（6）保護角膜，清潔局部后可滴眼藥水或涂眼膏，每日2-4次，并蓋眼罩加以保護。

（五）語言交流障礙

（可有嘶啞、失聲、失語、構(gòu)音障礙、口吃、言語斷續(xù)等表現(xiàn)）——與大腦功能損害導(dǎo)致言語障礙有關(guān)。

1、預(yù)期目標(biāo)

（1）近期目標(biāo)：一周內(nèi)病人能掌握用其它方法協(xié)助表達思想。

（2）遠期目標(biāo)：出院前掌握用表情、手勢等與他人交流。

2、護理措施

（1）分析病人心理給予幫助，考慮病人是否有智力降低，應(yīng)使用病人易于理解的語言，緩慢而清楚地說明。

（2）教給病人如何回答，使其對談話有信心，制訂護理教育計劃，逐步、點滴地讓患者用表情手勢等身體語言表達思想。

然就會傷害病人的感情，并與同室病友及家庭商談，創(chuàng)造一個溫馨、友好的培養(yǎng)環(huán)境。

（4）如語言恢復(fù)不夠理想時不要強行進入高級的練習(xí)。

（5）病人擬表達自已的情緒但又達不到目的而受挫折時，要讓家屬了解病人的情況，對其交際態(tài)度要給以指導(dǎo)，不要著急。

（6）對失語癥病人應(yīng)用日常的簡單話重復(fù)地說，多和病人說話，但不能焦躁，一直說到病人已經(jīng)理解為止，當(dāng)病人將要說出什么話的時候，醫(yī)護人員要抓住他的一點線索和他對話，以便引起他的話頭。

（7）對構(gòu)音障礙者，其發(fā)音不明晰，往往發(fā)出單音、緩慢的語言，要極其耐心地啄磨他表達的意思，直到理解為止，要說他容易聽懂的語言，使病人點頭來認定。

（六）進食模式的改變——與昏迷病人吞咽功能障礙、機體所需熱量不能得到滿足、需插胃管鼻飼有關(guān)。

1、預(yù)期目標(biāo)

（1）近期目標(biāo)：3日內(nèi)能夠讓病人得到高熱量、高營養(yǎng)食物。

（2）遠期目標(biāo)：住院期間無因飲食困難所致的并發(fā)癥。

2、護理措施

（1）、昏迷病人一般禁食3-5日，可給予鼻飼試餐2-4次，如無不良反應(yīng)，方可正常鼻飼高熱量、高營養(yǎng)的流食。

（2）、制定每日食譜，確定機體所需的熱卡，在調(diào)配鼻飼飲食時，應(yīng)考慮高熱、嘔吐、出汗、呼吸紊亂和長期脫水及激素治療諸因素對機體水、電解質(zhì)平衡的影響。

（3）、灌食前將病人頭部抬高15o-30o，先回抽胃液后方可注入，灌注量每次以150-200ml為宜，速度以每分鐘30-50ml為宜，以防止因胃膨脹反射性引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高。灌食后不要立即翻身、吸痰。

（4）、如發(fā)現(xiàn)病人嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物和有胃部疼痛表現(xiàn)，提示有胃腸道出血，應(yīng)予禁食和使用止血藥物，必要時行胃腸減壓，并用腎上腺素2mg加冰水200ml胃內(nèi)注入，以助止血。

（七）有褥瘡發(fā)生的危險——與癱瘓病人長期臥床、局部受壓、大小便失禁等有關(guān)。

1、預(yù)期目標(biāo)

（1）、近期目標(biāo)：皮膚無潰爛、局部瘀血減輕。

（2）、遠期目標(biāo)：皮膚正常、無褥瘡形成。

2、護理措施

（1）、床單保持清潔、干燥、平整。

（2）、勤翻身，保持皮膚清潔干燥，避免長期受壓。

（3）、給予高熱量、高蛋白易消化飲食，進食困難者可予以鼻飼或靜脈高營養(yǎng)，提高機體抵抗力。

（4）、對極度消瘦者可給予充氣床墊、海綿墊，受壓部位給予氣圈等減少局部受壓。

（5）、對大小便失禁污染床單后要及時處理干凈。

八、飲食1、