DB5101T 63-2019 成都市醫(yī)療保障運(yùn)行分析指標(biāo)體系規(guī)范

ICS03.060DB5101成都市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布DB5101/T63—2019DB5101/T63—2019 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14醫(yī)療保障運(yùn)行模型 15指標(biāo)體系架構(gòu) 25.1指標(biāo)體系構(gòu)建基本原則 25.2總體架構(gòu) 36指標(biāo)體系 56.1參保征繳類 56.2醫(yī)保擴(kuò)面類 76.3基金財(cái)務(wù)類 86.4醫(yī)療管理評(píng)價(jià)類 6.5醫(yī)療費(fèi)用支付構(gòu)成類 156.6定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類 6.7稽核監(jiān)督類 6.8經(jīng)辦機(jī)構(gòu)類 6.9醫(yī)保智能審核類 6.10在線監(jiān)控類 6.11在線預(yù)警類 6.12運(yùn)行分析類 6.13支持醫(yī)改類 6.14擴(kuò)展類 7醫(yī)保決策輔助 7.1概述 7.2基本功能要求 7.3主要內(nèi)容 8指標(biāo)體系維護(hù) 8.1概述 8.2指標(biāo)的管理 8.3維護(hù)流程 附錄A（規(guī)范性附錄）代碼集 39附錄B（規(guī)范性附錄）數(shù)據(jù)項(xiàng)描述方法與規(guī)則 43 45DB5101/T63—2019DB5101/T63—2019本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由成都市醫(yī)療保障局提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：成都市醫(yī)療保障局、成都市人力資源和社會(huì)保障局、成都市醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)、成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局、成都市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心、成都市標(biāo)準(zhǔn)化研究院、武侯區(qū)醫(yī)療保障局、青羊區(qū)醫(yī)療保障局、崇州市醫(yī)療保障局、金牛區(qū)醫(yī)療保障局、新都區(qū)醫(yī)療保障局、雙流區(qū)醫(yī)療保障局、龍泉驛區(qū)醫(yī)療保障局、都江堰市醫(yī)療保障局、成都雙楠醫(yī)院、崇州市人民醫(yī)院、四川現(xiàn)代醫(yī)院、雙流區(qū)第一人民醫(yī)院、成都雙流蛟龍港醫(yī)院、成都長江醫(yī)院、龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院、成都西區(qū)醫(yī)院、成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院、成都紅星老年病醫(yī)院、成都市新都區(qū)人民醫(yī)院、都江堰杰琳康復(fù)醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：楊曉濤、黃德斌、毛火平、李忠、李筑生、陽麗文、黃桂波、張廷平、秦佳佳、吳奎、陳曉曼、龍虹、余詠梅、鄒凌琦、王燕、王莉、孫逢興、李婭、覃鉆、劉莉麗、劉莎、陳治文、劉一彬、鄭閆軍、吳剛、王平、李妙玨、萬志紅、孫書琦、陳江嵩、周瑜、牟啟維、曾家賢、李佳承、左汪敬、萬志紅、吳俊、汪守成、付玲、楊珺、余海燕、陳瑤、楊成林、徐雙、張琦、萬彬、楊慶雙、袁釗、楊慶雙、張琦、胡克剛、魏超志、楊柏林、唐麗、潘昳、白俐雅、陳薪宇、余洋、陳萍、李紅、周瑜、李冠霖、趙昇、葉云峰、楊洋、閆勇、孫梨、陳梅、安子翔、曹婷、陳昊、陳昱穎、蔡陽、劉興鳳、牟虹鋼。DB5101/T63—20191DB5101/T63—2019成都市醫(yī)療保障運(yùn)行分析指標(biāo)體系本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成都市醫(yī)療保障運(yùn)行分析指標(biāo)體系的術(shù)語和定義、醫(yī)療保障運(yùn)行模型、指標(biāo)體系架構(gòu)、指標(biāo)體系及指標(biāo)體系維護(hù)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療保障的數(shù)據(jù)分析。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T5271.1-2000信息技術(shù)詞匯第1部分：基本術(shù)語GB/T18894-2002電子文件歸檔與管理規(guī)范GB/T24405.1-2009信息技術(shù)服務(wù)管理第1部分規(guī)范GB/T31596.4-2015社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語第4部分：醫(yī)療保險(xiǎn)GB/T31599-2015社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)范GB/T34282.2-2017社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)第2部分：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)GB/T34411-2017基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范DA/T22-2015歸檔文件整理規(guī)則3術(shù)語和定義GB/T5271.1-2000界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1數(shù)據(jù)信息的可再解釋的形式化表示，以適用于通信、解釋或處理。[GB/T5271.1-2000，定義01.01.02]3.2運(yùn)行模型用系統(tǒng)關(guān)系的方法所描述的用戶可理解的數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)模型。4醫(yī)療保障運(yùn)行模型醫(yī)療保障運(yùn)行模型，如圖1所示。2DB5101/T63—2019圖1醫(yī)療保障運(yùn)行模型5指標(biāo)體系架構(gòu)5.1指標(biāo)體系構(gòu)建基本原則指標(biāo)體系的構(gòu)建應(yīng)體現(xiàn)客觀性、有效性、通用性、先進(jìn)性原則。5.1.1客觀性用于運(yùn)行分析的數(shù)據(jù)應(yīng)來源于醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，以確保數(shù)據(jù)的客觀性。5.1.2有效性指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)和選擇應(yīng)與醫(yī)保運(yùn)行分析工作實(shí)踐活動(dòng)緊密結(jié)合，及時(shí)反映醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況，有利于提高醫(yī)?；疬\(yùn)行分析質(zhì)量和使用效率。5.1.3通用性指標(biāo)體系中各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)應(yīng)明確統(tǒng)計(jì)范圍和具體構(gòu)成，有利于行業(yè)統(tǒng)一口徑。5.1.4先進(jìn)性3DB5101/T63—2019指標(biāo)體系的建立應(yīng)針對(duì)醫(yī)保監(jiān)管的現(xiàn)狀和未來的發(fā)展趨勢(shì)，有利于推動(dòng)醫(yī)保改革與發(fā)展。5.2總體架構(gòu)5.2.1概述成都市醫(yī)療保障運(yùn)行分析指標(biāo)體系分為6個(gè)組，15個(gè)類別，主要分組及類別要素如表1所示：表1指標(biāo)類別1234564DB5101/T63—20195.2.2成都市醫(yī)療保障運(yùn)行分析指標(biāo)體系總體架構(gòu)成都市醫(yī)療保障運(yùn)行分析指標(biāo)體系總體架構(gòu)圖，如圖2所示。圖2成都市醫(yī)療保障運(yùn)行分析指標(biāo)體系總體架構(gòu)圖5DB5101/T63—20196指標(biāo)體系6.1參保征繳類6.1.1參保人參保人信息見表2。表2參保人信息表12參保人數(shù)增參保人數(shù)與某個(gè)報(bào)告期同口徑3參保人數(shù)增參保人數(shù)增減數(shù)占某個(gè)報(bào)告期同口徑參保人數(shù)的比例，以百4參保人數(shù)占應(yīng)參保人數(shù)的比5參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保職工6職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民7同繳費(fèi)類別/檔次占本險(xiǎn)種人數(shù)比例檔次的人數(shù)占本險(xiǎn)種人數(shù)的比不同繳費(fèi)類別（檔次）參保人6.1.2參保單位參保單位信息見表3。表3參保單位信息表1參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保單位可按區(qū)域、單位類別、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類別、病種、險(xiǎn)種等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)2參保單位新增/注銷/暫參保單位數(shù)與某個(gè)報(bào)告期同口徑參保單位數(shù)的新增數(shù)/注銷6DB5101/T63—2019表3（續(xù)）參保單位信息表3參保單位構(gòu)按單位類型劃分的參保單位數(shù)占參保單位數(shù)的比例，以百分6.1.3繳費(fèi)繳費(fèi)信息見表4。表4繳費(fèi)信息表1參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例計(jì)算出來的應(yīng)繳金額（不包括應(yīng)補(bǔ)繳的上年度末之前的歷年累計(jì)可按照單位、個(gè)人、劃入個(gè)人賬戶、劃入退休人員個(gè)人賬戶2參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人按應(yīng)繳口徑實(shí)際繳納的保險(xiǎn)費(fèi)金額，不包括補(bǔ)繳的上年度末之前的歷年欠費(fèi)和跨年度的34基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)總金額除繳費(fèi)單位、繳費(fèi)檔次等類別統(tǒng)計(jì)5月人均繳費(fèi)金額增長額占某個(gè)報(bào)告期月人均繳費(fèi)金額的比6率指統(tǒng)籌地區(qū)政府規(guī)定的參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位繳費(fèi)比例，7率指統(tǒng)籌地區(qū)政府規(guī)定的參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)比例，8指統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合的單位，在繳費(fèi)金額中劃入?yún)⒈Ｈ藗€(gè)人賬戶的比例，以百分比表示7DB5101/T63—2019表4（續(xù)）繳費(fèi)信息表9例月人均繳費(fèi)金額占上年在崗職工月平均工資的比例，以百分月人均繳費(fèi)金額/上年在崗職在職職工當(dāng)年實(shí)際收繳基金總基金總額的比例，以百分比表示在職職工當(dāng)年實(shí)際收繳基金總6.2醫(yī)保擴(kuò)面類6.2.1職工醫(yī)保職工醫(yī)保信息見表5。表5職工醫(yī)保信息表1在職職工參在職職工參保人數(shù)占應(yīng)參保人在職職工參保人數(shù)/應(yīng)參保人2靈活就業(yè)人靈活就業(yè)人員參保人數(shù)占應(yīng)參靈活就業(yè)人員參保人數(shù)/應(yīng)參6.2.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息見表6。表6城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息表1成年居民參成年居民參保人數(shù)占總參保人成年居民參保人數(shù)/成年居民性別、年齡、繳費(fèi)檔次等分類2學(xué)生兒童參學(xué)生兒童參保人數(shù)占總參保人學(xué)生兒童參保人數(shù)/學(xué)生兒童3大學(xué)生參保大學(xué)生參保人數(shù)占總參保人數(shù)大學(xué)生參保人數(shù)/大學(xué)生總參4建檔立卡貧建檔立卡貧困人口參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比例，以百分比建檔立卡貧困人口參保人數(shù)/8DB5101/T63—20196.3基金財(cái)務(wù)類基金財(cái)務(wù)信息見表7。表7基金財(cái)務(wù)信息表1由參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入，財(cái)政補(bǔ)助繳費(fèi)收入，財(cái)政補(bǔ)貼收入，及通過其他方式取得的形成基金來源的收入，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金收入、待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入和待2基金收入增基金收入與上一報(bào)告期或某一3基金收入增基金收入增長額占上一報(bào)告期或某一報(bào)告期基金收入的比4人均基金收入基金收入除以參保繳費(fèi)人數(shù)后5人均基金收人均基金收入與上一報(bào)告期或某一報(bào)告期同口徑比較的人均6人均基金收人均基金收入增長額占上一報(bào)告期或某一報(bào)告期人均基金收7按國家政策規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支出的各項(xiàng)費(fèi)用，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出和個(gè)人8基金支出增基金支出與上一報(bào)告期或某一報(bào)告期同口徑比較的基金支出9基金支出增基金支出增長額占上一報(bào)告期或某一報(bào)告期基金支出的比人均基金支出基金支出除以參保人數(shù)后得到9DB5101/T63—2019表7（續(xù)）基金財(cái)務(wù)信息表人均基金支人均基金支出與上一報(bào)告期或某一報(bào)告期同口徑比較的人均人均基金支人均基金支出增長率占上一報(bào)告期或某一報(bào)告期人均基金支基金當(dāng)期結(jié)報(bào)告期末，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各項(xiàng)收入減去各項(xiàng)支出后的余額基金各項(xiàng)收入-基金各項(xiàng)支出基金當(dāng)期結(jié)報(bào)告期末，當(dāng)期基金結(jié)存額占基金收入的比例，以百分比表示當(dāng)期基金結(jié)存額/基金收入基金累計(jì)結(jié)報(bào)告期末，歷年積存的基本醫(yī)人均基金累報(bào)告期末，報(bào)告期末基金累計(jì)結(jié)存額除以參保人數(shù)后得到的基金累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)報(bào)告期末，報(bào)告期末基金累計(jì)結(jié)余可支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待基金累計(jì)結(jié)存額/月均醫(yī)療?；鹗杖朐鲩L率與基金支出增長率基金收入增長率占基金支出增基金收入增長率/基金支出增一次性繳費(fèi)關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)為退休人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇而一次性繳納一次性繳費(fèi)的征地農(nóng)轉(zhuǎn)一次性繳費(fèi)的征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員財(cái)政補(bǔ)助金額收到的同級(jí)財(cái)政部門給予醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)貼，包括上級(jí)財(cái)政部門撥付并在本級(jí)財(cái)政預(yù)算財(cái)政補(bǔ)助金額占醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入財(cái)政補(bǔ)助和補(bǔ)貼金額占基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的比例，以百財(cái)政補(bǔ)助和補(bǔ)貼金/基金收入DB5101/T63—2019表7（續(xù)）基金財(cái)務(wù)信息表個(gè)人賬戶金個(gè)人賬戶金收入和個(gè)人賬戶金支出的差額占個(gè)人賬戶金收入（個(gè)人賬戶金收入-個(gè)人賬戶金支出）/個(gè)人賬戶金收入統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額與總醫(yī)療統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額/總醫(yī)療統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額與政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的比例，以百分統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額/政策范6.4醫(yī)療管理評(píng)價(jià)類6.4.1醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用信息見表8。表8醫(yī)療費(fèi)用信息表1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有參保人發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用的總額，可分門診（含慢特?。┖妥「额悇e統(tǒng)計(jì)；可按照病種類別2醫(yī)療費(fèi)用增長額醫(yī)療費(fèi)用與某一報(bào)告期醫(yī)療費(fèi)用的比較差額，可分門診3醫(yī)療費(fèi)用增長率醫(yī)療費(fèi)用增長額占上一報(bào)告期或某一報(bào)告期醫(yī)療費(fèi)用的比例，以百分比表示，可分4藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例醫(yī)療總費(fèi)用中藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，以百分比5參保人醫(yī)療總費(fèi)用除以人數(shù)后得到的數(shù)值，人數(shù)可分參6人均醫(yī)療費(fèi)用人均醫(yī)療費(fèi)用與某一報(bào)告期7人均醫(yī)療費(fèi)用人均醫(yī)療費(fèi)用增長額占某一報(bào)告期人均醫(yī)療費(fèi)用的比DB5101/T63—2019表8（續(xù)）醫(yī)療費(fèi)用信息表8退休人員醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退休參保人發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用的總額，可分門診（含慢特?。┖妥?.4.2住院醫(yī)療費(fèi)用住院醫(yī)療費(fèi)用信息見表9。表9住院醫(yī)療費(fèi)用信息表1可分編制床位數(shù)、協(xié)議床位2345指同期出院人次與出院人數(shù)6床位使用情況，反映住院服7住院人次與參保人數(shù)的比例，反映區(qū)域內(nèi)參保人的住8住院人次增長率參保人住院人次增長與某一報(bào)告期住院人次的比例，以9住院醫(yī)療總費(fèi)用參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用總額，可分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)住院醫(yī)療總費(fèi)住院醫(yī)療總費(fèi)用與某一報(bào)告期住院醫(yī)療總費(fèi)用的比較差額住院醫(yī)療總費(fèi)住院醫(yī)療總費(fèi)用增長額與某一報(bào)告期住院醫(yī)療總費(fèi)用的住院統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于住院住院統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用增長額統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用與某一報(bào)告期統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的差額DB5101/T63—2019表9（續(xù)）住院醫(yī)療費(fèi)用信息表住院統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用增長率統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用增長額占某一報(bào)告期統(tǒng)籌基金支付費(fèi)參保人住院的總天數(shù)除以住參保人住院的總天數(shù)除以住次均住院醫(yī)療住院醫(yī)療總費(fèi)用與住院人次次均住院醫(yī)療次均住院醫(yī)療費(fèi)用與某一報(bào)次均住院醫(yī)療次均住院醫(yī)療費(fèi)用增長額占某一報(bào)告期住院醫(yī)療費(fèi)用的次均住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于住院統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用/住院人次次均住院統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用次均住院統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用與某一報(bào)告期統(tǒng)籌基金支付次均住院統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用次均住院統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用占某一報(bào)告期統(tǒng)籌基金支付日均住院醫(yī)療同期出院患者總費(fèi)用與住院總天數(shù)的比例，以百分比表示日均住院統(tǒng)籌同期出院患者統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用與住院總天數(shù)的比例，指藥品費(fèi)用與住院總費(fèi)用的各類藥品費(fèi)占費(fèi)占住院藥品費(fèi)用的比例，各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占住院醫(yī)治療、檢查、手術(shù)、麻醉等各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占住院醫(yī)療費(fèi)用的比例，以百分比表示治療、檢查、手術(shù)、麻醉等各DB5101/T63—2019表9（續(xù)）住院醫(yī)療費(fèi)用信息表特殊檢查費(fèi)用占檢查費(fèi)用的占住院檢查費(fèi)用的比例，以醫(yī)用材料費(fèi)用占住院醫(yī)療費(fèi)各類醫(yī)用材料費(fèi)用占住院醫(yī)療費(fèi)用的比例，以百分比表示住院各類醫(yī)用材料費(fèi)用/住院參保人單次或累計(jì)超過閾值6.4.3門診醫(yī)療費(fèi)用門診醫(yī)療費(fèi)用信息見表10。表10門診醫(yī)療費(fèi)用信息表12可按個(gè)人賬戶、門診統(tǒng)籌基金6.4.4門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用信息見表11。表11門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用信息表1享受門診特殊享受門診特殊疾病待遇的參2享受門診特殊疾病待遇的人享受門診特殊疾病的人數(shù)占參保人數(shù)的比例，以百分比表示，分職工和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)計(jì)門診特殊疾病人數(shù)/參保人數(shù)3門診特殊疾病門診特殊疾病人數(shù)增長額占某一報(bào)告期門診特殊疾病人4門診特殊疾病參保人發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用總額，可分定點(diǎn)醫(yī)5門診特殊疾病參保人發(fā)生的門診特殊疾病6門診特殊疾病參保人發(fā)生的門診特殊疾病DB5101/T63—2019表11（續(xù)）門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用信息表7門診特殊疾病參保人發(fā)生的門診特殊疾病人次增長占某一報(bào)告期門診特殊疾病人次的比例，以百8門診特殊疾病參保人發(fā)生的門診特殊疾病9門診特殊疾病醫(yī)療總費(fèi)用增門診特殊疾病醫(yī)療總費(fèi)用與某一報(bào)告期門診特殊疾病醫(yī)門診特殊疾病住院醫(yī)療總費(fèi)門診特殊疾病醫(yī)療總費(fèi)用增長額占某一報(bào)告期門診特殊疾病醫(yī)療總費(fèi)用的比例，以門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于門診門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用與某一報(bào)告期統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的差額門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用增長額占某一報(bào)告期統(tǒng)籌基金支付費(fèi)次均門診特殊門診特殊疾病醫(yī)療總費(fèi)用與門診特殊疾病醫(yī)療總費(fèi)用/門次均門診特殊疾病統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于門診特殊疾病支付的費(fèi)用除以門統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用/門診特6.4.5醫(yī)保協(xié)議醫(yī)保協(xié)議信息見表12。表12醫(yī)保協(xié)議信息表1自然年度內(nèi)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的上限，可分住院、門特、門診DB5101/T63—2019表12（續(xù)）醫(yī)保協(xié)議信息表2協(xié)議有效期內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)可3參保人住院在床（或在院）人數(shù)與所有參保人在床（或住院）的比例，以百分比表示4指同一時(shí)間段內(nèi)，同一品規(guī)末結(jié)存數(shù)量之和”與“期初結(jié)5參保人因相同疾病在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院時(shí)間間隔小于閾值的人次占該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次的比例，以6同一時(shí)間段內(nèi)，同一品規(guī)藥品或耗材申報(bào)數(shù)量與銷售數(shù)藥品或耗材申報(bào)數(shù)量/銷售數(shù)量7協(xié)議床位使用率定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際結(jié)算床日總數(shù)與該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同期協(xié)議床日的總數(shù)比例，以百6.5醫(yī)療費(fèi)用支付構(gòu)成類6.5.1住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成信息見表13。表13住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成信息表1住院醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的金額2住院醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用占住院醫(yī)療費(fèi)用的比例，以統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用/DB5101/T63—2019表13（續(xù)）住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成信息表3住院醫(yī)療費(fèi)用中大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由大病醫(yī)療互助補(bǔ)充4住院醫(yī)療費(fèi)用中大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付住院醫(yī)療費(fèi)用占住院醫(yī)療費(fèi)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付住5住院醫(yī)療費(fèi)用中城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)6住院醫(yī)療費(fèi)用中城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付費(fèi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付住院醫(yī)療費(fèi)用占住院醫(yī)療費(fèi)用的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付住院醫(yī)7住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人賬戶支參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由個(gè)人賬戶支付的金額8住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人賬戶支個(gè)人賬戶支付住院醫(yī)療費(fèi)用占住院醫(yī)療費(fèi)用的比例，以個(gè)人賬戶支付住院醫(yī)療費(fèi)用/9住院醫(yī)療費(fèi)用中政策內(nèi)個(gè)人參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用中住院醫(yī)療費(fèi)用中政策內(nèi)個(gè)人按政策規(guī)定由統(tǒng)籌基金和參保人個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自付的費(fèi)用占住院醫(yī)療費(fèi)用的比例，以百個(gè)人自付費(fèi)用/住院醫(yī)療費(fèi)用住院醫(yī)療費(fèi)用中政策外個(gè)人參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用中住院醫(yī)療費(fèi)用中政策外個(gè)人政策支付范圍外個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用占住院醫(yī)療費(fèi)政策外個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)6.5.2門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成信息見表14。DB5101/T63—2019表14門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成信息表1門診特殊疾病費(fèi)用中統(tǒng)籌基參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病費(fèi)用中按規(guī)2門診特殊疾病費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用比例統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病費(fèi)用占門診特殊疾病費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病3門診特殊疾病費(fèi)用中大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病費(fèi)用中按規(guī)定由大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)4門診特殊疾病費(fèi)用中大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付費(fèi)用比例大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)基金支付的門診特殊疾病費(fèi)用占門診特殊疾病費(fèi)用的比例，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)基金支付的門診特殊疾病費(fèi)用/門診5門診特殊疾病費(fèi)用中城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病費(fèi)用中按規(guī)定由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付6門診特殊疾病費(fèi)用中城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付門診特殊疾病費(fèi)用占門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的比例，以百分門診特殊疾病費(fèi)用中城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用/門診特殊7門診特殊疾病費(fèi)用中個(gè)人賬參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病費(fèi)用中按規(guī)8門診特殊疾病費(fèi)用中個(gè)人賬戶支付費(fèi)用比例個(gè)人賬戶支付的門診特殊疾病費(fèi)用占門診特殊疾病費(fèi)用門診特殊疾病費(fèi)用中個(gè)人賬戶支付費(fèi)用/門診特殊疾病費(fèi)用9門診特殊疾病費(fèi)用中政策內(nèi)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病費(fèi)用中按規(guī)門診特殊疾病費(fèi)用中政策內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按政策規(guī)定由統(tǒng)籌基金和參保人個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的門診特殊疾病費(fèi)用中個(gè)人自付的費(fèi)用占門診特殊疾病的比例，門診特殊疾病費(fèi)用中政策內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用/門診特殊疾病費(fèi)DB5101/T63—2019表14（續(xù)）門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成信息表門診特殊疾病費(fèi)用中政策外參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病費(fèi)用中按規(guī)門診特殊疾病費(fèi)用中政策外個(gè)人自付費(fèi)用政策支付范圍外個(gè)人負(fù)擔(dān)的門診特殊疾病費(fèi)用占門診特殊疾病費(fèi)用的比例，以百分門診特殊疾病費(fèi)用中政策外個(gè)人自付費(fèi)用/門診特殊疾病費(fèi)6.6定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類6.6.1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息見表15。表15定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息表1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)益性基層醫(yī)療報(bào)告期末，正常履行協(xié)議的2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的人數(shù)報(bào)告期末，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作（包括醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣3誠信等級(jí)評(píng)定最高級(jí)別的定報(bào)告期末，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)誠信等級(jí)評(píng)定為本統(tǒng)籌地區(qū)誠信等級(jí)最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)4誠信等級(jí)評(píng)定最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告期末，誠信等級(jí)評(píng)定為最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)/5定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告期末，獲得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)與上一個(gè)或某個(gè)報(bào)告期獲得資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的DB5101/T63—2019表15（續(xù)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息表6協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)簽訂統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7中止協(xié)議的醫(yī)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止服8中止協(xié)議的定與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止服9定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)信息庫管理的人員，可分醫(yī)生、護(hù)士、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議期內(nèi)，不動(dòng)產(chǎn)登記證記新增定點(diǎn)醫(yī)療類、門診診所與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的6.6.2定點(diǎn)零售藥店定點(diǎn)零售藥店信息見表16。表16定點(diǎn)零售藥店信息表1定點(diǎn)零售藥店數(shù)報(bào)告期末，正常履行協(xié)議的2定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)專管報(bào)告期末，在定點(diǎn)零售藥店就業(yè)從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作（如醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳、申報(bào)結(jié)算、數(shù)據(jù)管理等）的3定點(diǎn)零售藥店定點(diǎn)零售藥店納入成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)信息庫管理4新增定點(diǎn)零售報(bào)告期末，獲得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查定點(diǎn)資格的零售藥店數(shù)與某個(gè)報(bào)告期獲得資格的6.7稽核監(jiān)督類DB5101/T63—20196.7.1參保人稽核參保人稽核信息見表17。表17參保人稽核信息表1參保人違規(guī)享報(bào)告期末，參保人違反享受2參保人違規(guī)享報(bào)告期末，發(fā)現(xiàn)參保人違反享受待遇規(guī)定涉及資金的總3追回參保人違規(guī)享受待遇金額報(bào)告期末，追回補(bǔ)繳到賬的4參保人違規(guī)享受待遇金額追報(bào)告期末，追回參保人違規(guī)享受待遇金額占發(fā)現(xiàn)參保人違規(guī)享受待遇金額的比例，追回參保人違規(guī)享受待遇金額/發(fā)現(xiàn)參保人違規(guī)享受待遇金6.7.2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)信息見表18。表18定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核信息表1稽核定點(diǎn)醫(yī)療類、門診診所報(bào)告期末，被稽核定點(diǎn)醫(yī)療2違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療類、門診診所報(bào)告期末，經(jīng)稽核查處的違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議規(guī)定的3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)性基層醫(yī)療機(jī)報(bào)告期末，違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)占稽核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)/稽核定性質(zhì)、類別、級(jí)別、區(qū)域等統(tǒng)計(jì)DB5101/T63—2019表18（續(xù)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核信息表4定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告期末，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違5追回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)金額性基層醫(yī)療機(jī)報(bào)告期末，已經(jīng)補(bǔ)繳到賬的6追回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的違報(bào)告期末，按照協(xié)議約定支7定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)金額追回益性基層醫(yī)療報(bào)告期末，追回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)金額占定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)金額的比例，以百分比追回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)金額/可按不同性質(zhì)、類別、級(jí)別、8的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)性基層醫(yī)療機(jī)報(bào)告期末，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)限期整改、暫停支付、9終止協(xié)議的醫(yī)報(bào)告期末，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)DB5101/T63—2019表18（續(xù)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核信息表解除協(xié)議的醫(yī)報(bào)告期末，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查，取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療停止醫(yī)保結(jié)算報(bào)告期末，違反醫(yī)保政策協(xié)議被停止醫(yī)保結(jié)算資格的醫(yī)6.7.3定點(diǎn)零售藥店稽核定點(diǎn)零售藥店稽核信息見表19。表19定點(diǎn)零售藥店稽核信息表1稽核定點(diǎn)零售報(bào)告期末，被稽核定點(diǎn)零售2違規(guī)定點(diǎn)零售報(bào)告期末，經(jīng)稽核查出的違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議規(guī)定藥3定點(diǎn)零售藥店報(bào)告期末，違規(guī)定點(diǎn)零售藥店數(shù)占稽核定點(diǎn)零售藥店數(shù)違規(guī)定點(diǎn)零售藥店數(shù)/稽核定4定點(diǎn)零售藥店報(bào)告期末，定點(diǎn)零售藥店違反協(xié)議規(guī)定涉及資金的總金額5追回定點(diǎn)零售報(bào)告期末，已經(jīng)補(bǔ)繳到賬的6定點(diǎn)零售藥店違規(guī)金額追回率報(bào)告期末，追回定點(diǎn)零售藥店違規(guī)金額占定點(diǎn)零售藥店違規(guī)金額的比例，以百分比追回定點(diǎn)零售藥店違規(guī)金額/7終止協(xié)議的藥報(bào)告期末，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)零8解除協(xié)議的的定點(diǎn)零售藥店數(shù)報(bào)告期末，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查，取消定點(diǎn)資格的藥店數(shù)DB5101/T63—20196.7.4案例指標(biāo)信息案例指標(biāo)信息見表20。表20案例指標(biāo)信息表1報(bào)告期末，被稽核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)案例總數(shù)，按支付類別可分醫(yī)院類、門診診所類、定點(diǎn)零售藥店類；按處理類別可分中止、暫停、終2報(bào)告期末，向公安部門報(bào)案診所類、定點(diǎn)零售藥店類；按6.8經(jīng)辦機(jī)構(gòu)類經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息見表21。表21經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息表1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)2在崗工作人從事醫(yī)療保障經(jīng)辦管理工作3人均管理參管理的參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的6.9醫(yī)保智能審核類醫(yī)保智能審核規(guī)則見表22。DB5101/T63—2019表22醫(yī)保智能審核規(guī)則表1參保人手術(shù)報(bào)按照《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)2審核僅限在門診時(shí)使用的藥品或項(xiàng)目，非門診的其他就3限定醫(yī)院類型審核有醫(yī)院類型和級(jí)別限制4根據(jù)國家藥典或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的報(bào)銷規(guī)定，對(duì)部分中藥飲片設(shè)定單帖最大劑量和處方最5對(duì)限定兒童使用的藥品和項(xiàng)6對(duì)限定性別使用的藥品或項(xiàng)7對(duì)有限定總金額的項(xiàng)目進(jìn)行8對(duì)有適應(yīng)癥或使用條件限定9不符合臨床實(shí)對(duì)不符合臨床實(shí)際使用的藥對(duì)有適應(yīng)癥或使用條件限定不符合門診特殊疾病支付范圍按門特特殊疾病報(bào)銷政策和診療常規(guī)，篩選出門特不予審核診療項(xiàng)目在一定時(shí)間段違反項(xiàng)目匹配（含不匹配特通過診療項(xiàng)目之間或診療項(xiàng)目與藥品之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，重復(fù)用藥（含對(duì)藥理作用相同的藥品進(jìn)行DB5101/T63—2019表22（續(xù)）醫(yī)保智能審核規(guī)則表按照國家藥典或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的報(bào)銷規(guī)定，對(duì)部分中藥飲片設(shè)定單帖最大劑量，門診特殊疾病方案應(yīng)按申請(qǐng)時(shí)間確對(duì)有限定適應(yīng)癥或使用條件對(duì)有限定適應(yīng)癥或使用條件對(duì)有二線使用限定的藥品進(jìn)重復(fù)收費(fèi)（可對(duì)于同一診療過程中，重復(fù)使用相同或類似的項(xiàng)目進(jìn)行非基本醫(yī)療保對(duì)病種是否在基本醫(yī)療保險(xiǎn)非基本醫(yī)療保對(duì)項(xiàng)目/藥品是否在基本醫(yī)超治療方案用量對(duì)結(jié)算的醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目與治超單位時(shí)間限按照藥品說明書中最大劑量對(duì)手術(shù)項(xiàng)目頻次超高（大于等于4）進(jìn)行審核限定頻次（可對(duì)一定時(shí)間段內(nèi)診療項(xiàng)目的對(duì)藥品或項(xiàng)目是否超過限定就診信息數(shù)據(jù)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的疾病費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用DB5101/T63—2019表22（續(xù)）醫(yī)保智能審核規(guī)則表疾病診斷與基將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的疾病診斷與參保人的基礎(chǔ)信息進(jìn)行比對(duì)，篩選診斷與參保人非常規(guī)治療藥品根據(jù)臨床知識(shí)庫對(duì)疾病診療過程進(jìn)行判斷，篩選出診療超適應(yīng)癥診療將診療項(xiàng)目的適應(yīng)癥范圍與疾病診斷進(jìn)行比對(duì)，篩選出非常規(guī)診療項(xiàng)目根據(jù)疾病診斷對(duì)疾病診療過程進(jìn)行審核，篩選出偏離常超臨床常規(guī)治對(duì)物理治療、檢驗(yàn)檢查等診療項(xiàng)目的常規(guī)使用頻次和療程進(jìn)行審核，篩選超常規(guī)治根據(jù)臨床知識(shí)庫對(duì)兒童、老人、孕婦、哺乳期婦女等用藥安全性以及藥物的禁忌癥對(duì)參保人的住院間隔進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)分解住院的異常單據(jù)不合理入院審核審核達(dá)不到入院標(biāo)準(zhǔn)，而采藥品占比異常審核藥品費(fèi)用占比超高的異治療費(fèi)用占比審核診療費(fèi)用占比超高的異特殊檢查超高審核特殊檢查頻次超高的異病種認(rèn)定與?。ㄩT診特殊疾審核門特認(rèn)定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定結(jié)果DB5101/T63—2019表22（續(xù)）醫(yī)保智能審核規(guī)則表藥品超認(rèn)定患者認(rèn)定通過時(shí)間和病種認(rèn)定藥品與病種對(duì)應(yīng)關(guān)系異常同一時(shí)段藥品超限定數(shù)量超方案用量藥品超單位時(shí)間最大劑量根據(jù)藥品說明書計(jì)算出單位時(shí)慈善有效期內(nèi)重復(fù)享受審核慈善有效期內(nèi)重復(fù)享受醫(yī)高值耗材數(shù)審核項(xiàng)目或耗材在一定時(shí)間段限定病種藥根據(jù)藥品限制條件整理相應(yīng)的診療項(xiàng)目與性別匹配可疑審核診療項(xiàng)目與性別的關(guān)聯(lián)關(guān)系常見病住院費(fèi)用日期不在住院期間審核費(fèi)用明細(xì)發(fā)生時(shí)間不在住6.10在線監(jiān)控類在線監(jiān)控指標(biāo)信息見表23。DB5101/T63—2019表23在線監(jiān)控指標(biāo)信息表1實(shí)時(shí)門診特殊疾病治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)辦理門診2實(shí)時(shí)門診特殊疾病結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)辦理門診3實(shí)時(shí)入院人數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)辦理入院4實(shí)時(shí)出院人數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)辦理出院5實(shí)時(shí)門診刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)門診刷卡6實(shí)時(shí)門診刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)門診刷卡7實(shí)時(shí)藥店刷8實(shí)時(shí)藥店刷9實(shí)時(shí)門診統(tǒng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌實(shí)時(shí)實(shí)時(shí)門診統(tǒng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌實(shí)時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院在床實(shí)時(shí)本月核查疑醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本月核查實(shí)時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本月住院結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本月出院結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本月出院結(jié)算DB5101/T63—2019表23（續(xù)）在線監(jiān)控指標(biāo)信息表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本月統(tǒng)籌支付費(fèi)用占本月住院醫(yī)療費(fèi)用總定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本月出院結(jié)算計(jì)均統(tǒng)籌支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本月出院結(jié)算本月住院統(tǒng)籌支付總額/本月住日統(tǒng)籌支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本月出院結(jié)算計(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本月出院結(jié)算參保人藥品費(fèi)用總額占本月出院結(jié)算參保人醫(yī)療費(fèi)用總本月住院藥品費(fèi)用總額/本月住院醫(yī)療費(fèi)用總額*100%，可按中計(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本月出院結(jié)算參保人檢查費(fèi)費(fèi)用占本月出院結(jié)算參保人醫(yī)療費(fèi)用總額本月住院檢查費(fèi)總額/本月住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本月出院結(jié)算參保人治療費(fèi)用占本月出院結(jié)算參保人醫(yī)療費(fèi)用總額的本月住院治療費(fèi)總額/本月住院本月出院結(jié)算參保人高額費(fèi)用人次占本月出院結(jié)算參保示本月住院高額費(fèi)用人次/本月住參保人一天之內(nèi)刷卡藥店個(gè)年度于同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院保人三個(gè)月就診金額(住院及門特)超過N元（含）、參保DB5101/T63—2019表23（續(xù)）在線監(jiān)控指標(biāo)信息表參保人在醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)住院NB參保人一次住院期間對(duì)一名患者開具相同選定診療項(xiàng)目的診療次否參保人在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次住院藥品費(fèi)用與總費(fèi)用的比例超過M%（含）、參保人在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次住院藥品費(fèi)用與總費(fèi)用的比例超過M%（含）、參保人單次住院藥品費(fèi)用與總費(fèi)用的比例低于N%（含）、參保人在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次住院藥品費(fèi)用與總費(fèi)用的比例超過M%（含）B參保人在死亡日期后發(fā)生醫(yī)療費(fèi)將本應(yīng)一次完成的醫(yī)療服務(wù)分解違反知識(shí)庫數(shù)據(jù)分析異常參保人交叉住院及住院期間存在床位占用預(yù)警6.11在線預(yù)警類在線預(yù)警規(guī)則信息見表24。表24在線預(yù)警規(guī)則信息表1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算人次根據(jù)出院結(jié)算參保人指標(biāo)超閾值范圍的程度分別進(jìn)行高2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)總根據(jù)出院結(jié)算參保人指標(biāo)超閾值范圍的程度分別進(jìn)行高DB5101/T63—2019表24（續(xù)）在線預(yù)警規(guī)則信息表3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌支付根據(jù)出院結(jié)算參保人指標(biāo)超閾值范圍的程度分別進(jìn)行高4定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌支付根據(jù)出院結(jié)算參保人指標(biāo)超閾值范圍的程度分別進(jìn)行高5定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均床日根據(jù)出院結(jié)算參保人指標(biāo)超閾值范圍的程度分別進(jìn)行高6定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均統(tǒng)籌根據(jù)出院結(jié)算參保人指標(biāo)超閾值范圍的程度分別進(jìn)行高7定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院床日統(tǒng)籌根據(jù)出院結(jié)算參保人指標(biāo)超閾值范圍的程度分別進(jìn)行高8定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院藥品費(fèi)用根據(jù)出院結(jié)算參保人指標(biāo)超閾值范圍的程度分別進(jìn)行高9定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院檢查費(fèi)用根據(jù)出院結(jié)算參保人指標(biāo)超閾值范圍的程度分別進(jìn)行高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療費(fèi)用根據(jù)出院結(jié)算參保人指標(biāo)超閾值范圍的程度分別進(jìn)行高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院高額費(fèi)用人次占比異常根據(jù)出院結(jié)算參保人指標(biāo)超閾值范圍的程度分別進(jìn)行高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)前在床率異B6.12運(yùn)行分析類運(yùn)行分析指標(biāo)信息見表25。DB5101/T63—2019表25運(yùn)行分析指標(biāo)信息表1重點(diǎn)監(jiān)控藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用總額2重點(diǎn)監(jiān)控藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例，以百分3重點(diǎn)監(jiān)控診療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在重點(diǎn)監(jiān)控診療項(xiàng)目目錄范圍內(nèi)的診療項(xiàng)4重點(diǎn)監(jiān)控診療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在重點(diǎn)監(jiān)控診療項(xiàng)目目錄范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目費(fèi)用占總診療項(xiàng)目費(fèi)用的5重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)用材料目錄范圍內(nèi)的醫(yī)用材6重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)用材料目錄范圍內(nèi)的醫(yī)用材料費(fèi)用占總醫(yī)用材料費(fèi)用的7重點(diǎn)對(duì)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)8參保人就診流對(duì)參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的6.13支持醫(yī)改類支持醫(yī)改指標(biāo)信息見表26。表26支持醫(yī)改指標(biāo)信息表12同一參保人在一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院后兩天內(nèi)再次到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的人數(shù)DB5101/T63—2019表26（續(xù)）支持醫(yī)改指標(biāo)信息表3雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保人轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的人次占住院人次的比例，分為向上4同一參保人在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療同一疾病住院次數(shù)超過兩次及以上的人數(shù)占總住5同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)時(shí)段內(nèi)手術(shù)病人人數(shù)占總病人人數(shù)6.14擴(kuò)展類6.14.1擴(kuò)展指標(biāo)集擴(kuò)展指標(biāo)集信息見表27。表27擴(kuò)展指標(biāo)集信息表1CT、MRI、彩超等特殊住院檢查人次占住院結(jié)算人次的比例查人次占住院結(jié)算人次的比2醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目使用人次（頻使用某一類或某一項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目的人次（頻次），可分診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療材3醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目使用某一類或某一項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用，可分診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療材料等類別4醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目使用某一類或某一項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用與醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目使用人次（頻次）的比，可分診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用/醫(yī)保服DB5101/T63—2019表27（續(xù)）擴(kuò)展指標(biāo)集信息表5醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目使用某一類或某一項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目人次與住院人次的比例，可分診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目人次/住院人次6住院基金實(shí)際參保人發(fā)生的住院總費(fèi)用中，由各類醫(yī)?；饘?shí)際支付金額占住院總費(fèi)用的比例。反映醫(yī)保對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)各類醫(yī)?；饘?shí)際支付金額/7個(gè)人實(shí)際結(jié)算自付總額占個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用總額的比例，以8住院人次與門診人次的比6.14.2按病種付費(fèi)指標(biāo)按病種付費(fèi)指標(biāo)信息見表28。表28按病種付費(fèi)指標(biāo)信息表1按病種付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按病種結(jié)算的病2按病種付費(fèi)的參保人因患按病種結(jié)算的疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人3按病種付費(fèi)的參保人因患病按病種結(jié)算的疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，4按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用占住院醫(yī)療費(fèi)用比例按病種結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用占參保人總住院醫(yī)療費(fèi)用的比按病種結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用/總住療機(jī)構(gòu)、區(qū)域、級(jí)別、病種等5按病種付費(fèi)的按病種結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用總額除以其按病種結(jié)算的人次所按病種結(jié)算費(fèi)用/按病種結(jié)算構(gòu)、區(qū)域、級(jí)別、病種等類比DB5101/T63—2019表28（續(xù)）按病種付費(fèi)指標(biāo)信息表6按病種付費(fèi)的按病種結(jié)算的人次占總住院7按病種付費(fèi)轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇進(jìn)入病種付費(fèi)后，結(jié)算時(shí)退出病種付8按病種付費(fèi)轉(zhuǎn)結(jié)算時(shí)退出病種付費(fèi)的參保可按醫(yī)療總費(fèi)用，統(tǒng)籌支付金9按病種付費(fèi)轉(zhuǎn)結(jié)算時(shí)退出病種付費(fèi)的參保人次與選擇進(jìn)入病種付費(fèi)的總?cè)舜蔚谋壤?，以百分比表?.14.3異地就醫(yī)指標(biāo)異地就醫(yī)指標(biāo)信息見表29。表29異地就醫(yī)指標(biāo)信息表1參保人在本統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（及門診特殊疾?。┲委?，在報(bào)告期內(nèi)結(jié)算的數(shù)量，可分已備案、未2異地就醫(yī)人數(shù)占參保人數(shù)的異地就醫(yī)人數(shù)占參保人數(shù)的3經(jīng)本統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)4異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診經(jīng)本統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)5在本統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的人次，可分異地安置、異地轉(zhuǎn)診、急救搶救、未備案等類DB5101/T63—2019表29（續(xù)）異地就醫(yī)指標(biāo)信息表6統(tǒng)籌基金支付異地就醫(yī)費(fèi)用占統(tǒng)籌基金支付總費(fèi)用的比例基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付非本統(tǒng)籌地區(qū)住院（及門診特殊疾?。┵M(fèi)用占統(tǒng)籌基金支付總費(fèi)用的比例，以百分比表示，可分異地安置、異地轉(zhuǎn)診、急救搶救、未備案非本統(tǒng)籌地區(qū)住院（及門診特7異地安置參保人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算占比異地安置參保人在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的人次與異地就醫(yī)人次8安置后異地就安置后異地就醫(yī)人數(shù)與安置總?cè)藬?shù)的比例，以百分比表示9市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)率市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)人次占總就醫(yī)異地安置退休人員提取個(gè)人異地安置退休參保人在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算7醫(yī)保決策輔助7.1概述本章對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行分析輔助決策系統(tǒng)應(yīng)具備的基本功能要求及主要內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范性描述。7.2基本功能要求——應(yīng)具備區(qū)域內(nèi)參保情況分析功能，至少應(yīng)包括：分行政區(qū)劃等級(jí)、分醫(yī)保類別、分時(shí)間段、分年齡段、分繳費(fèi)檔次等要素；——應(yīng)具備醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況分析功能，至少應(yīng)包括；基金收入、基金支出、結(jié)余情況、征繳比例、參保率、費(fèi)用結(jié)算、按病種統(tǒng)計(jì)等要素；——應(yīng)具備定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況分析功能，至少應(yīng)包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、協(xié)議床位數(shù)、定點(diǎn)零售藥店數(shù)、稽核違規(guī)情況、?。ǔ觯┰郝省⑨t(yī)療費(fèi)用構(gòu)成等要素；——應(yīng)具備行業(yè)重點(diǎn)關(guān)注指標(biāo)的分析功能，至少應(yīng)包括：住院總?cè)舜?、住院總費(fèi)用、基金申請(qǐng)撥付金額、次均醫(yī)療費(fèi)用等要素；——應(yīng)具備實(shí)時(shí)獲取醫(yī)保結(jié)算信息的功能。7.3主要內(nèi)容7.3.1醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展情況分析DB5101/T63—2019醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展情況分析，其主要內(nèi)容應(yīng)涵蓋的內(nèi)容主要包括：參保情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r、全市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)情況、不同醫(yī)保類別支付情況、一般診療費(fèi)用、住院費(fèi)用構(gòu)成情況、結(jié)算病種情況、門診特殊疾病診療情況、報(bào)告期內(nèi)醫(yī)?；鹬攸c(diǎn)支付情況、綜合分析等。7.3.2醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（FRI）分析醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)指數(shù)分析，應(yīng)至少包括：數(shù)學(xué)分析模型、模型評(píng)價(jià)基礎(chǔ)指標(biāo)、區(qū)域內(nèi)總體情況、不同險(xiǎn)種情況、不同結(jié)算單元情況、詳細(xì)情況、綜合分析等。7.3.3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院指標(biāo)分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院指標(biāo)分析，應(yīng)至少包括：按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、等級(jí)統(tǒng)計(jì)，按職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分類統(tǒng)計(jì)，按增速統(tǒng)計(jì)如總住院人次、總住院費(fèi)用、基金申請(qǐng)撥付金額、次均基金申請(qǐng)撥付金額、床日均基金申請(qǐng)撥付金額、次均住院天數(shù)、綜合分析等統(tǒng)計(jì)。7.3.4定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊疾病分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊疾病分析，應(yīng)包括：按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、等級(jí)統(tǒng)計(jì)，按職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分類統(tǒng)計(jì)，按增速統(tǒng)計(jì)如總結(jié)算人次、總結(jié)算費(fèi)用、基金申請(qǐng)撥付金額、次均基金申請(qǐng)撥付金額、綜合分析等統(tǒng)計(jì)。7.3.5定點(diǎn)零售藥店指標(biāo)運(yùn)行情況分析定點(diǎn)零售藥店運(yùn)行情況分析，應(yīng)包括：按職工醫(yī)療保險(xiǎn)、按刷卡人次、刷卡金額、次均刷卡金額、按藥店統(tǒng)計(jì)的刷卡人次、按藥店統(tǒng)計(jì)的刷卡金額、按藥店統(tǒng)計(jì)的次均刷卡金額、大額刷卡金額、綜合分析等統(tǒng)計(jì)。8指標(biāo)體系維護(hù)8.1概述本章主要對(duì)指標(biāo)管理和維護(hù)流程進(jìn)行規(guī)范性描述。8.2指標(biāo)的管理8.2.1指標(biāo)新增指標(biāo)新增主要是指在應(yīng)用實(shí)施過程中，需增加新的字段到指標(biāo)體系，應(yīng)包括數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱、數(shù)據(jù)類型、格式、值域、說明和備注等信息。8.2.2指標(biāo)刪除指標(biāo)刪除主要是指在應(yīng)用實(shí)施過程中，需刪除原有指標(biāo)項(xiàng)，刪除內(nèi)容應(yīng)包括數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱、數(shù)據(jù)類型、格式、值域、說明和備注。8.2.3指標(biāo)修改指標(biāo)修改主要是指在應(yīng)用實(shí)施過程中，需對(duì)原有指標(biāo)項(xiàng)進(jìn)行更新修改，修改內(nèi)容可包括數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱、數(shù)據(jù)類型、格式、值域、說明和備注等信息。8.3維護(hù)流程DB5101/T63—20198.3.1指標(biāo)新增流程a)對(duì)新增指標(biāo)進(jìn)行檢查，確定指標(biāo)的數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱、數(shù)據(jù)類型、格式、值域、說明和備注，形成正式申報(bào)文件；b)正式申報(bào)文件提交至管理部門對(duì)新增指標(biāo)進(jìn)行審核；c)管理部門審核后，對(duì)新增指標(biāo)備案并在指標(biāo)庫中添加。8.3.2指標(biāo)刪除流程a)對(duì)擬刪除的指標(biāo)進(jìn)行核查，核查指標(biāo)的數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱、數(shù)據(jù)類型、格式、值域、說明和備注，形成正式申報(bào)文件；b)正式申報(bào)文件提交至管理部門對(duì)刪除指標(biāo)進(jìn)行審核；c)管理部門審核后，對(duì)刪除指標(biāo)備案并在歷史指標(biāo)庫中添加。8.3.3指標(biāo)修改流程a)對(duì)修改指標(biāo)進(jìn)行檢查，確定指標(biāo)的數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱、數(shù)據(jù)類型、格式、值域、說明和備注，形成正式申報(bào)文件；b)正式申報(bào)文件提交至管理部門對(duì)修改指標(biāo)進(jìn)行審核；c)管理部門審核后，對(duì)修改指標(biāo)備案并在歷史指標(biāo)庫中添加記錄。DB5101/T63—2019（規(guī)范性附錄） 代