第四章疼痛的藥物治療

第四章疼痛的藥物治療夏峰第二臨床(línchuánɡ)學(xué)院麻醉學(xué)教研室共二十三頁(yè)1.藥物治療(zhìliáo)是疼痛治療(zhìliáo)最基本、最常用的方法2.常用藥物分類(lèi)：

a.麻醉性鎮(zhèn)痛藥b.非麻醉性鎮(zhèn)痛藥c.抗抑郁藥d.抗驚厥藥e.神經(jīng)安定藥f.糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥g.局部麻醉藥h.其他共二十三頁(yè)第一節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥概述1.概念：又稱(chēng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，是中樞性鎮(zhèn)痛藥，能解除或減輕疼痛并改變病人對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)，劑量增大時(shí)可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和嗜睡。2.分類(lèi)：按藥物(yàowù)與阿片受體作用的關(guān)系分①阿片受體激動(dòng)藥②阿片受體激動(dòng)﹣拮抗藥

③阿片受體拮抗藥3.藥理共性：

①通過(guò)與阿片受體結(jié)合發(fā)揮作用②具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)③具有耐受、依賴(lài)、成癮、呼吸抑制等副作用共二十三頁(yè)一.嗎啡1.藥理特性：a.作用(zuòyòng)部位：脊髓、延髓、中腦、丘腦的阿片受體，提高痛閾b.對(duì)軀體痛和內(nèi)臟痛都有效c.對(duì)持續(xù)性鈍痛優(yōu)于間斷性銳痛d.疼痛出現(xiàn)前應(yīng)用效果更佳（超前鎮(zhèn)痛作用）e.作用于邊緣系統(tǒng)，改變情緒反應(yīng)f.起效時(shí)間15-30min，45-90min達(dá)到最大效應(yīng)，持續(xù)時(shí)間4-6h

共二十三頁(yè)2.臨床應(yīng)用及特點(diǎn)：a.主要用于急性疼痛：術(shù)后鎮(zhèn)痛、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心梗疼痛、慢性頑固性疼痛、癌痛b.對(duì)不同部位、不同類(lèi)型（性質(zhì)）的疼痛效果不同c.個(gè)體差異大d.用藥途徑多：靜脈、肌注、口服、椎管內(nèi)、經(jīng)皮、經(jīng)鼻、經(jīng)直腸e.副作用多：惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛、耐受、成癮f.禁忌使用：嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女、肝功能不全肺心病、慢阻肺、支氣管哮喘未確診的急腹癥、腦外傷、顱內(nèi)占位3.常用的嗎啡劑型(jìxíng)：片劑、針劑、膠囊、口服液、控釋片

共二十三頁(yè)二、羥考酮（羥二氫可待因）1.羥考酮的藥理特性：a.中效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛、止咳藥，鎮(zhèn)痛作用無(wú)封頂效應(yīng)b.具有抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用c.口服吸收快，120min達(dá)血藥濃度高峰，半衰期2－3hd.口服用藥其鎮(zhèn)痛、止咳效應(yīng)為注射用藥的50％e.肝臟代謝，經(jīng)腎排泄。無(wú)蓄積f.不良反應(yīng)：頭暈、嗜睡、惡心；肝功能不全、甲狀腺功能低下、前列腺肥大、尿道狹窄(xiázhǎi)病人慎用2.臨床應(yīng)用a.羥考酮常與對(duì)乙酰氨基酚復(fù)合用藥b.鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）共二十三頁(yè)三、可待因（甲基嗎啡(mafēi)）1.阿片(āpiàn)中的天然成分2.在體內(nèi)脫甲基轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱榷a(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)3.單一用藥效果不佳4.封頂效應(yīng)5.成癮性，與嗎啡交叉耐受四、美沙酮1.起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)2.蓄積現(xiàn)象3.成癮性、依耐性4.對(duì)神經(jīng)病理性疼痛疼痛效果優(yōu)于嗎啡共二十三頁(yè)五、芬太尼及其衍生物1.人工合成、苯基哌啶類(lèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥2.起效快、作用時(shí)間短3.無(wú)體內(nèi)蓄積4.疼痛治療主要用于PCA(病人自控(zìkònɡ)鎮(zhèn)痛，patientcontrolledanalgesia)5.封頂效應(yīng)6.副作用：眩暈、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、弱成癮性胸壁肌強(qiáng)直、錐體外系癥狀7.支氣管哮喘、呼吸抑制、重癥肌無(wú)力者禁用；孕婦、心律失常者慎用共二十三頁(yè)六、哌替啶（度冷丁(lěngdīng)）1.人工合成、苯基哌啶類(lèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥2.作用機(jī)制同嗎啡3.鎮(zhèn)痛作用為嗎啡1/104.主要用于急性劇烈疼痛；可以通過(guò)椎管內(nèi)給藥5.不良反應(yīng)：眩暈、惡心、嘔吐、欣快感（依耐性(nàixìng)、成癮性）6.（代謝產(chǎn)物）神經(jīng)毒性：顫栗、震顫、抽搐、肌痙攣、癲癇大發(fā)作正性心率作用、負(fù)性肌力作用影響循環(huán)7.臨床不主張應(yīng)用：作用時(shí)間短、毒性代謝產(chǎn)物半衰期長(zhǎng)、易蓄積－－不主張使用共二十三頁(yè)七、丁丙諾非（叔丁非）1.鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的30倍2.起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)3.主要用于中度至重度疼痛4.常見(jiàn)不良反應(yīng)：頭暈(tóuyūn)、嗜睡、惡心、嘔吐、依耐性和成癮性、戒斷癥狀（顱腦損傷、呼吸抑制、老年體弱者慎用）共二十三頁(yè)第二節(jié)、非甾體類(lèi)抗炎藥1.非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）：抑制(yìzhì)體內(nèi)環(huán)氧化酶（COX）2.非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）共同特征：解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕3.作用機(jī)制：抑制體內(nèi)環(huán)氧化酶（COX），減少體內(nèi)前列腺素（PG）合成4.具有中度的鎮(zhèn)痛效應(yīng)：對(duì)頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、炎性疼痛、術(shù)后疼痛、癌性疼痛都有較好效果5.無(wú)耐受性、無(wú)成癮性6.根據(jù)對(duì)環(huán)氧化酶（COX）作用的選擇性，可分為非選擇性COX抑制劑、選擇性COX－2抑制劑共二十三頁(yè)一.非選擇性COX抑制劑

阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸鈉（雙氯滅痛）、酮洛酸、炎痛昔康1.非選擇性抑制COX，抑制PG合成和從細(xì)胞中釋放2.不良反應(yīng)較多且重：胃腸道反應(yīng)（上腹部(fùbù)不適、惡心、嘔吐、消化道潰瘍出血）、過(guò)敏反應(yīng)、肝腎功能損害3.臨床應(yīng)用受限4.新型制劑：

精氨阿司匹林、賴(lài)氨阿司匹林（阿司匹林的復(fù)合劑型）、阿司匹林腸溶片芬必得（布洛芬緩釋制劑）澳濕克（雙氯芬酸鈉腸溶改進(jìn)劑型）共二十三頁(yè)二、選擇性COX－2抑制劑1.美洛昔康

⑴選擇性抑制COX－2，對(duì)COX－1抑制弱，呈劑量依耐性

⑵消化系不良反應(yīng)少2.塞來(lái)昔布

⑴選擇性抑制COX－2，通過(guò)抑制COX－2阻斷花生四烯酸合成PG而發(fā)揮(fāhuī)抗炎鎮(zhèn)痛作用

⑵胃腸道副作用少，安全性好共二十三頁(yè)第三節(jié)、抗抑郁、抗癲癇、神經(jīng)(shénjīng)安定藥一、抗抑郁藥1.提高情緒、增強(qiáng)活力2.作用機(jī)制：主要通過(guò)改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)功能－－抑制去甲(qùjiǎ)腎上腺素（NA）重?cái)z取、抑制5﹣羥色胺（5﹣HT）重?cái)z取、抑制單胺氧化酶（MAO）活性3.臨床應(yīng)用：主要用于慢性疼痛伴有抑郁癥的病人4.常見(jiàn)不良反應(yīng)：抗膽堿效應(yīng)－－口干、擴(kuò)瞳、便秘、排尿困難等，多汗、無(wú)力、頭暈、體位性低血壓共二十三頁(yè)二、抗癲癇藥抗癲癇藥可用于治療神經(jīng)病理性疼痛，可單用于不能耐受抗抑郁藥治療的病人(bìngrén)，也可用于阿片類(lèi)藥物治療引起肌痙攣的病人(bìngrén)。常用藥物：卡馬西平、拉莫三嗪、加巴噴丁1.卡馬西平：

⑴作用機(jī)制可能與Ca2+通道調(diào)節(jié)有關(guān)⑵臨床主要用于外周神經(jīng)疼痛的治療⑶不良反應(yīng)多：視物模糊、復(fù)視、眼球震顫；頭暈、乏力、惡心嘔吐；2.拉莫三嗪：

⑴作用機(jī)制：阻滯電壓依耐性Na+并抑制谷氨酸釋放⑵臨床應(yīng)用:治療神經(jīng)病理性疼痛，對(duì)三叉神經(jīng)痛、糖尿病性周?chē)窠?jīng)痛療效較好⑶副作用：頭暈、嗜睡、惡心、便秘3.加巴噴?。旱诙贵@厥藥、目前治療神經(jīng)病理性疼痛的一線(xiàn)藥物共二十三頁(yè)三、神經(jīng)(shénjīng)安定藥1.包括吩噻嗪類(lèi)、丁酰苯類(lèi)、硫雜蒽類(lèi)2.對(duì)伴有幻覺(jué)、妄想、興奮、失眠、焦慮等精神癥狀的急慢性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用3.鎮(zhèn)痛機(jī)制目前不清楚4.不良反應(yīng)：中樞抑制、M-受體戒斷癥狀、椎體外系反應(yīng)、皮疹、肝損害5.常用神經(jīng)安定藥治療劑量(jìliàng)與副作用（見(jiàn)教材P37）共二十三頁(yè)第四節(jié)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥藥理作用廣泛，具有抗炎、抗毒素、抗休克、免疫抑制，并影響代謝及各器官系統(tǒng)功能。常用于慢性炎癥性疼痛1.地塞米松：⑴長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素；⑵不良反應(yīng)多：2.甲潑尼松龍：⑴人工合成的中效糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥；⑵水鹽代謝影響小3.利美達(dá)松（地塞米松的緩釋制劑(zhìjì)）：療效強(qiáng)而持久、副作用少4.得寶松：二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸酯鈉的混和制劑5.強(qiáng)的松龍6.曲安奈德（曲安縮松）：超長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥；不良反應(yīng)同Dexamethsone共二十三頁(yè)第五節(jié)局部(júbù)麻醉藥－－在適當(dāng)?shù)臐舛认戮植繎?yīng)用于神經(jīng)末梢(shénjīnɡm(xù)òshāo)或神經(jīng)干可逆性阻斷神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)的藥物。主要用于神經(jīng)阻滯療法利多卡因1.中效酰胺類(lèi)局麻藥2.作用特點(diǎn)：起效快、彌散廣、穿透性強(qiáng)、無(wú)明顯血管擴(kuò)張作用3.毒性布比卡因1.長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥2.作用特點(diǎn)：起效慢、效能強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)3.毒性：教利多卡強(qiáng)，有心臟毒性，可致心臟驟停且難以復(fù)蘇共二十三頁(yè)羅哌卡因1.新型(xīnxíng)長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥2.作用特點(diǎn)：起效較布比卡因稍快，時(shí)效稍短，感覺(jué)﹣運(yùn)動(dòng)阻滯分離較布比卡因強(qiáng)；有縮血管作用；不影響子宮胎盤(pán)血流3.毒性：心臟毒性、中樞神經(jīng)毒性低左旋布比卡因1.新開(kāi)發(fā)的新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥2.作用特點(diǎn)：與布比卡因相仿3.毒性：心臟毒性、中樞神經(jīng)毒性小，安全范圍廣共二十三頁(yè)第六節(jié)其他(qítā)藥物一、曲馬多1.人工合成的非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥2.作用機(jī)制：⑴弱阿片機(jī)制：與阿片受體結(jié)合⑵抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素再攝取；增加神經(jīng)元外的5﹣HT濃度3.治療劑量無(wú)呼吸、循環(huán)抑制，不引起平滑肌痙攣，不引起便秘及排尿困難4.不良反應(yīng)：消化道不適、眩暈(xuànyùn)、倦怠感；可能有潛在的耐藥性和成癮性共二十三頁(yè)二、可樂(lè)定1.α﹣2腎上腺素能受體激動(dòng)藥2.作用機(jī)制：抑制脊髓P物質(zhì)釋放；激活脊髓突觸α﹣2腎上腺素能受體并與膽堿能、嘌呤能、5﹣HT能疼痛系統(tǒng)相互作用，抑制脊髓背角水平的傷害性信息傳導(dǎo)，明顯降低傷害性神經(jīng)元的興奮性而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛3.臨床應(yīng)用途徑：神經(jīng)鞘內(nèi)、椎管內(nèi)4.不良反應(yīng)：低血壓、心動(dòng)過(guò)緩三、氯胺酮1.非巴比妥類(lèi)靜脈全麻藥(máyào)2.鎮(zhèn)痛作用機(jī)制：⑴拮抗N甲基D天門(mén)冬氨酸（NMDA）受體；⑵與阿片受體相互作用；⑶與單胺受體作用；⑷局部麻醉作用3.副作用：邊緣系統(tǒng)興奮（精神癥狀）；心血管系統(tǒng)反應(yīng)；M膽堿能興奮高血壓、顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重心功能不全者禁用共二十三頁(yè)四、維生素(B)a.正常代謝和生理功能必須物質(zhì)。b.酶或輔酶的成分1.維生素B1⑴水溶性⑵糖代謝的輔酶

⑶主要用于神經(jīng)炎、慢性神經(jīng)痛的治療2.維生素B12

⑴細(xì)胞核酸合成過(guò)程(guòchéng)的輔酶；參與膽堿、蛋氨酸合成、參與脂肪代謝維持有髓神經(jīng)纖維功能；修復(fù)神經(jīng)髓鞘；促進(jìn)神經(jīng)再生⑵主要用于神經(jīng)病理性疼痛的治療高烏甲素

非