清洗效果監(jiān)測方法

醫(yī)療器械清洗效果的監(jiān)測與方法美國魯沃夫（中國）培訓(xùn)中心崔志丹前言1859年，南丁格爾說過“醫(yī)院首先須具備的條件就是不傷害病人，這是一個非常重要的原則”22021/6/27

衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)32021/6/27前言污染清潔無菌WS310.2-2009通常情況下應(yīng)遵循先清洗后消毒的處理程序清洗步驟包括：沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗42021/6/27主要內(nèi)容52021/6/27一、清洗的重要性62021/6/27清洗的重要性1．任何殘留的有機(jī)物質(zhì)如血塊、膿、蛋白質(zhì)、粘液、油污等都會妨礙微生物與滅菌媒介有效接觸，且會產(chǎn)生細(xì)菌生物膜而影響滅菌效果，導(dǎo)致化學(xué)消毒，氣體、蒸汽、熱空氣、以及低溫滅菌的失敗。

2.滅菌過程不包括任何清洗的過程，有污物的物品在滅菌后污物繼續(xù)存在。滅菌前滅菌后72021/6/27芽孢殘存量蒸汽滅菌時間：秒干熱滅菌時間：小時EtO滅菌時間：秒A線：未被包裹的芽胞LineA:UnpackedsporeB線：被包裹的芽胞LineB:Packedspore10秒2周150分鐘注:實驗芽胞為枯草桿菌黑色變種芽胞8X103ApplEnvironMicrobiol.1967July;15(4):726-730，JohnE.DoyleandRobertR.Ernst

Copyright?1967AmericanSocietyforMicrobiology.30秒50h3.5h二、影響清洗效果的因素102021/6/27影響清洗效果的因素

工作人員流程（方式、過程、器械的結(jié)構(gòu)、清洗工具）污染物種類與清洗時的狀態(tài)清洗劑水質(zhì)清洗機(jī)112021/6/27影響清洗效果的因素工作人員崗位職責(zé)定期培訓(xùn)人員素質(zhì)管理122021/6/27影響清洗效果的因素2、流程：是否符合規(guī)范是否使用正確的清洗工具是否做器械預(yù)處理、、、、、132021/6/27手工清洗操作步驟預(yù)處理流動水下沖洗多酶浸泡刷洗加酶超聲清洗充分漂洗并檢查清洗無機(jī)物（除銹、垢等）充分漂洗終末漂洗消毒潤滑保養(yǎng)干燥無機(jī)污染器械142021/6/27手工清洗操作規(guī)程預(yù)處理加酶超聲沖洗漂洗終末漂洗潤滑消毒干燥生銹器械需進(jìn)行除銹處理多酶浸泡刷洗152021/6/27影響清洗效果的因素是否符合規(guī)范是否適合器械的材質(zhì)是否對特殊污染有效是否對器械有保護(hù)作用是否會影響消毒滅菌、、、、、、3、清洗劑162021/6/27?？破餍敌枰獙Ｓ们逑磩┪?chuàng)精密器械；婦科器械；腔鏡器械；外來租賃器械；。。。172021/6/27去除有機(jī)物血液組織粘液分泌物脂肪層脂肪層蛋白質(zhì)層蛋白質(zhì)層182021/6/27有機(jī)物污染有機(jī)物、無機(jī)物和微生物主要為血液污染：ThemainingredientofbloodProtein≈50%water≈48%Lipoid＜1%others＜1%蛋白質(zhì)-油脂-碳水化合物混合污染使用堿性清潔劑的問題：加熱才能使其有效清洗加熱會損傷精密器械堿性成分具腐蝕性堿性清潔劑無法將污染物從器械盲點(diǎn)帶離需要一種新型清潔劑來處理！?。∷谀睦?？InfectionControlToday-11/2002:CleaningScopesWhenSoapandWaterAren'tEnoughJoanDavis192021/6/27器械盲點(diǎn)的污物沉積202021/6/27高度專一性：一種酶只針對一種物質(zhì)起一種作用蛋白質(zhì)蛋白酶氨基酸、多肽；脂肪脂肪酶脂肪酸等；碳水化合物淀粉酶、糖酶葡萄糖、低聚糖等“酶”的特性!!212021/6/27“酶”的特性!!刺激反應(yīng)，但不參予反應(yīng)反應(yīng)后，被反應(yīng)物呈現(xiàn)另一種特性

酶酶酶酶酶有機(jī)污染物：血液、脂肪、蛋白質(zhì)222021/6/27胃鏡清洗海綿腸鏡清洗海綿腸鏡清洗海綿拭棒高壓水槍清洗工具影響清洗效果的因素4、水質(zhì)242021/6/27水質(zhì)影響252021/6/27持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)分析清洗質(zhì)量硅酸鹽去鈣鎂去氯水質(zhì)根據(jù)材料時間熱能其他細(xì)化因素目的清洗劑合理使用機(jī)械力污染程度人員評價操作培訓(xùn)SOP科學(xué)管理設(shè)備記錄檢測裝載要求規(guī)范操作嚴(yán)格控制262021/6/27如何達(dá)到預(yù)期的目的，有效的保證器械的清洗效果？需要一整套的管控措施

復(fù)用醫(yī)療器械、器具和物品的清洗品質(zhì)管控272021/6/27如何進(jìn)行品質(zhì)管理？PlanDoCheckAction計劃執(zhí)行檢查尋求改正PDCA循環(huán)282021/6/27三、清洗效果監(jiān)測方法介紹292021/6/27臨床應(yīng)用我們我們我們需要一種完美的器械清洗質(zhì)量監(jiān)測方法302021/6/27清洗消毒劑清洗效果的監(jiān)測312021/6/27清洗消毒機(jī)清洗效果監(jiān)測使用標(biāo)準(zhǔn)污物塊的方法血污物測試包括愛丁堡污物法和TOSI測試；考核清洗機(jī)322021/6/27一、目測332021/6/27目測的規(guī)范要求1日常監(jiān)測在檢查包裝時進(jìn)行，應(yīng)目測和/或借助帶光源放大鏡檢查。清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。

--WS310.2《衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》

342021/6/27目測的缺點(diǎn)但是目測仍然存在很多問題

內(nèi)腔或者管道很難目測；結(jié)構(gòu)復(fù)雜、表面凹凸很難觀察肉眼裸視只能觀察到粒徑>50um的污染物質(zhì)

評判標(biāo)準(zhǔn)很主觀；

目測能保證清潔質(zhì)量嗎?刑書霞張流波中國護(hù)理管理《醫(yī)療器械清洗效果評價方法進(jìn)展》352021/6/27目測的缺點(diǎn)32件已清洗硬式內(nèi)鏡上殘留有機(jī)物碎片的研究肉眼觀察顯微鏡觀察認(rèn)為90%已經(jīng)清洗干凈認(rèn)為84%仍然是臟的DesCoteaux,J.AORNJuly1995;62:23-30.簡單物品:肉眼與顯微鏡比較吻合復(fù)雜物品:兩者有顯著差別

I.P.Lipscomb

JHospitalInfection(2008)68,52-58362021/6/27調(diào)查四家3級甲等醫(yī)院:全部用機(jī)器清洗肉眼觀察:幾乎陰性,偶陽性(1%)蛋白質(zhì)測試:35%肉眼觀察合格，清洗是否合格?372021/6/27肉眼容易得出假陰性清洗效果必須結(jié)合其它其它定量方法382021/6/27常用的清洗效果監(jiān)測方法目測：肉眼裸視和和放大鏡下觀察潛血試驗藍(lán)光試驗水和茚三酮(蛋白質(zhì)殘留測定）ATP生物熒光法---《2012版醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》392021/6/27二、潛血試驗

利用血液血紅蛋白中的含鐵血紅素有催化過氧化物分解的作用，能催化試劑中的過氧化氫，分解釋放新生態(tài)氧，氧化色原物質(zhì)而呈色。呈色的深淺反映了血紅蛋白多少，即血液的多少。含鐵血紅素過氧化氫新生態(tài)氧色原物質(zhì)呈色402021/6/27潛血試驗結(jié)果對照412021/6/27潛血試驗的缺點(diǎn)1檢測靈敏度低可檢測出5mg/L以上的血清鐵含量2檢測對象局限該法明顯優(yōu)于目測法,但不適用于非血污染物的檢測，不能夠全面評估有機(jī)物的殘留。

目前，一些醫(yī)院采用含氯等消毒劑浸泡處理器械，導(dǎo)致血紅蛋白中血紅素被中和，殘留血指標(biāo)呈現(xiàn)陰性。422021/6/27三、藍(lán)光試驗（過氧化氫法）

原理:利用血液中的過氧化物酶，使有過氧化氫的隱色化合物氧化而發(fā)生顏色改變，通過顏色變藍(lán)顯示液體或表面上的殘留血液。有資料顯示此法可檢測出0.1ug熱變性的殘留血液。432021/6/27藍(lán)光試驗方法：把指示劑瓶中的液體轉(zhuǎn)入催化劑瓶中，混勻；用專用測試棉拭子擦拭器械表面，放入催化劑瓶中并晃動5次；30s內(nèi)觀察棉拭子及指示瓶中液體顏色變化，棉拭子局部或全部變?yōu)樗{(lán)-綠色表明有血液殘留442021/6/27藍(lán)光監(jiān)測法的缺點(diǎn)1.檢測對象局限不適用于非血污染物的檢測，不能夠全面評估有機(jī)物的殘留。2.血液中的酶是非常容易失活的，容易出現(xiàn)假陰性的結(jié)果

452021/6/27四、水和茚三酮（蛋白質(zhì)殘留）法檢測原理：基于雙縮脲反應(yīng)，雙縮脲（NH2-CO-NH-CO-NH2）在堿性溶液中可與銅離子產(chǎn)生紫紅色的絡(luò)合物。

蛋白質(zhì)中有多個肽鍵，也能與銅離子發(fā)生雙縮脲反應(yīng)，且顏色深淺與蛋白質(zhì)含量的關(guān)系在一定范圍內(nèi)呈比率變化，而與蛋白質(zhì)的氨基酸組成及分子量無關(guān)。462021/6/27水和茚三酮法（蛋白質(zhì)殘留法）472021/6/27水和茚三酮法（蛋白質(zhì)殘留法）ISO15883中，該方法可以檢測到附玻璃器皿表面上≥8ug的牛血清白蛋白，但，此方法的檢測靈敏度受溫度和時間的影響。492021/6/27五、ATP生物螢光法技術(shù)檢測原理：利用蟲螢光素酶和螢光復(fù)合物與ATP（存于體液、食品、有機(jī)物、微生物中）反應(yīng)產(chǎn)生螢光，通過光電系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)樽x數(shù)，借此測量微生物或有機(jī)物的殘留在物品表面的程度。502021/6/27什么是ATP?

任何一種食物吃下后都會在人體內(nèi)轉(zhuǎn)換成能量。這些能量儲存于身體的細(xì)胞當(dāng)中-這些細(xì)胞就像一個個微型電池，我們把這種能量稱作三磷酸腺苷（ATP），它存在于所有的動物、植物、細(xì)菌、酵母菌和霉菌細(xì)胞中。特別是血液和生物殘留中含有大量的ATP。微生物中（如病菌和細(xì)菌）也含有ATP，只是數(shù)量較少。512021/6/27522021/6/27ATPComplete手持儀

特性：體積小重量輕靈敏-檢測最低1飛克分子量的ATP99個可編程的檢測位置存儲500條檢測結(jié)果使用簡單，15秒得出結(jié)果自校準(zhǔn)2節(jié)AA電池-可提供3000次以上的檢測耗能包含ATPComplete分析軟件532021/6/27Test?Swab采樣拭子特性：一體化取樣設(shè)備12個月保質(zhì)期獨(dú)一無二的液態(tài)穩(wěn)定試劑對溫度失控和消毒殺菌劑的容錯性獨(dú)一無二的液態(tài)穩(wěn)定試劑易于激活的速動閥拭子管預(yù)先用萃取劑潤濕的取樣拭子542021/6/27采樣海綿拭棒Test?InstruSpongeTM552021/6/27Scope/Test?InstruSponge?UsageCrossReferenceChart內(nèi)鏡/產(chǎn)品使用對照圖

Software軟件用于追溯ATP衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果的數(shù)據(jù)庫管理軟件。它使得機(jī)構(gòu)能夠提高生產(chǎn)能力、快速辨別問題區(qū)域并追溯檢測結(jié)果。特性：將檢測結(jié)果下載至個人電腦生成清晰的趨勢分析圖表及報告辨別問題區(qū)域并采取糾正行為572021/6/27ATP檢測技術(shù)的應(yīng)用范圍醫(yī)療器械清洗效果評價物體表面潔凈度檢測手衛(wèi)生水質(zhì)檢測……582021/6/27使用方法采樣2掰斷閥芯3擠入試劑放入機(jī)器檢測1、取出拭子，涂抹器械或物品表面（100cm2、100cm2以下取全部

）2、掰斷閥芯3、取樣后放回試管、擠下試劑并振蕩4、放入儀器內(nèi)讀數(shù)4個步驟在1分鐘內(nèi)可完成清洗效果檢測ATP-操作步驟15秒602021/6/27612021/6/27采樣拭子的使用方法622021/6/27642021/6/27

RemovetheTest?InstruSponge?fromchannelbeingcarefulthatthetipdoesnotcomeintocontactwithanything.將取樣泡棉從管腔中退出，小心不要讓泡棉末端接觸任何物體RemovetheTest?SwabfromthetubeandplacethetipoftheTest?InstruSponge?intothetube.將取樣拭子從套管中取出，并將取樣泡棉末端放入套管Cutthetipoffusingclean/sterilescissors.(Note:it’snotrequiredtohavethescissorsbesterile,howevertheymustbecleaneddailyorthere’sapotentialtonegativelyaffectreadings.)用干凈的/無菌手術(shù)剪將泡棉末端剪下。（注意：并不要求手術(shù)剪是無菌的，然而必須是進(jìn)行了每日清洗的，否則會對結(jié)果讀數(shù)造成潛在消極影響。）UsetheTest?Swabtoswabtheportsandoutsidesheathingoftheflexibleinstrumentorscope.使用取樣拭子擦拭軟式器械或內(nèi)窺鏡的端口和外部包覆ReplacetheTest?SwabintothetubewiththetipoftheTest?InstruSponge?andsnapthetoptoreleasethereagent.將取樣拭子放回套（裝有取樣泡棉末端），掰斷拭子頂部的塑料圓柱以釋放試劑。Squeezethebulbseveraltimestogetthereagenttothebottom,andgentlyshakefor3seconds.擠壓拭子頂部的“球莖”數(shù)次使得試劑匯集到套管底部，輕輕晃動3秒。1.2.RuhofATPComplete?,Test?InstruSponge?&Test?SwabInstructions

ATP測試儀、取樣泡棉和取樣拭子的使用說明

OntheRuhofATPComplete?handhelddevicepressthepowerswitchandletitcalibratefor60seconds,acountdownonthescreenwillinformyouwhenithasfinished.按下ATP手持式設(shè)備的電源開關(guān)后等待其進(jìn)行60秒的校準(zhǔn)，儀器屏幕上的倒計時會告訴您何時結(jié)束。InserttheTest?Swabtubeintothehandhelddevice,closeandpresstheOKbutton.將取樣拭子插入手持式設(shè)備中，關(guān)閉艙門并按下“OK”鍵Allowtheunittocountdown15seconds,there-bydisplayingtheamountofelectro-bichemicalthatispresentinthetestsample.等待設(shè)備倒計時15秒后，將立即顯示當(dāng)前測試樣品的電子-生物化學(xué)數(shù)量讀數(shù)Ifthereadingisatorbelow45theendoscopehaspassedproceedtodoyouralcohol/airflushasrequiredbyyourfacility’sSOPforterminalsterilizationinprep.Orproceedtoprocessinyourautomatichighleveldisinfectorasthesituationdictates.如果讀數(shù)低于45說明內(nèi)窺鏡通過檢測，可繼續(xù)按照您的機(jī)構(gòu)中關(guān)于終末滅菌期間的標(biāo)準(zhǔn)操作流程的要求進(jìn)行酒精/空氣沖洗?；蛞暻闆r要求用自動高水平消毒機(jī)處理。Ifthetestreadingisabove45,youwilltreatthescopeasifitisstillcontaminated,anddecontaminatetheendoscopeusingthecorrectprotocolsandSOP’s.Youmustrepeatthisprocedureuntilyoureceiveapassingtest.如果讀數(shù)高于45，您可以把這條內(nèi)鏡作為污染內(nèi)鏡處理，使用正確的協(xié)議和標(biāo)準(zhǔn)操作流程重新去污。重復(fù)此步驟直至檢測通過。3.4.RuhofATPComplete?,Test?InstruSponge?&Test?SwabInstructions

ATP測試儀、取樣泡棉和取樣拭子的使用說明ATP檢測儀推薦的“通過/失敗”的評判標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用范圍合格失敗內(nèi)窺鏡和外科器械0－45＞45打包臺、臺面等0－50＞50清洗消毒器0－45＞45手衛(wèi)生0－200＞200餐具0－30＞30672021/6/27檢測全面，是一種綜合污染物評價方法方法操作簡單、快速，常規(guī)檢測一般涉及培養(yǎng)基的制備及現(xiàn)場采樣器材的準(zhǔn)備等，此方法更簡潔、效率。結(jié)果及時，可對清洗效果和操作環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制量化的數(shù)字顯示，可現(xiàn)場確認(rèn)污染狀況并使其數(shù)值化，以采取有效的措施，現(xiàn)場應(yīng)急處理，提供快捷可靠的依據(jù)，便于建立數(shù)字化關(guān)鍵點(diǎn)控制體系。適用范圍廣（院感科、CSSD、手術(shù)室、ICU等科室）是院感老師工作的好幫手。ATP生物熒光檢測技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)682021/6/27臨床具體應(yīng)用-11、消毒供應(yīng)中心：

1.1復(fù)用醫(yī)療器械清洗效果評價：《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》“要求對CSSD清洗、消毒、滅菌工作和質(zhì)量監(jiān)測進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，定期進(jìn)行檢測與評價。”