病史詢問(wèn)、病歷書(shū)寫(xiě)和診斷思維

病史詢問(wèn)問(wèn)診技巧為什么要講究技巧1、非專業(yè)人群2、心理壓力大3、環(huán)境陌生感4、文化程度不一問(wèn)診技巧1、創(chuàng)造寬松環(huán)境，注意禮節(jié)，取得信任2、從主訴開(kāi)始，逐步深入，言語(yǔ)通俗3、避免重復(fù)、責(zé)怪性提問(wèn)、逼問(wèn)4、既避免暗示，又要善于啟發(fā)病人回憶5、尊重患者，了解患者經(jīng)濟(jì)狀況問(wèn)診內(nèi)容一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、病史陳述者及可靠程度主訴1、最主要的癥狀或體征，就診主要目的2、涵蓋主要癥狀/體征、部位和持續(xù)時(shí)間3、簡(jiǎn)明、概括，避免使用病名體現(xiàn)：主要初步診斷！常見(jiàn)主訴類型1、發(fā)熱、咳嗽2天2、反復(fù)眼瞼浮腫5年，加重伴少尿2天3、體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿2周現(xiàn)病史1、起病情況與時(shí)間2、主要癥狀的特點(diǎn)3、病因與誘因4、伴隨癥狀5、病情發(fā)展與演變6、診治經(jīng)過(guò)7、病程中的一般情況體現(xiàn)：診斷和鑒別診斷的依據(jù)！既往史1、既往健康狀況和曾患疾病2、外傷手術(shù)史3、預(yù)防接種和過(guò)敏情況體現(xiàn)：次要初步診斷！系統(tǒng)回顧1、了解除現(xiàn)病以外的其他各系統(tǒng)目前尚存或已經(jīng)痊愈的疾病，及其與現(xiàn)存疾病的因果關(guān)系2、包括：頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌與代謝、造血系統(tǒng)、肌肉與骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)個(gè)人史1、社會(huì)經(jīng)歷：出生地、居住地區(qū)、居留時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活、業(yè)余愛(ài)好等2、工作：勞動(dòng)環(huán)境、工業(yè)毒物暴露情況3、習(xí)慣與嗜好4、冶游史婚姻史1、已婚/未婚2、結(jié)婚年齡3、配偶健康狀況4、性生活情況5、夫妻關(guān)系月經(jīng)史初潮年齡行經(jīng)天數(shù)月經(jīng)周期（天）LMP或絕經(jīng)年齡生育史1、妊娠與生育次數(shù)、年齡、人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無(wú)死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥感染及計(jì)劃生育狀況。（足－早－流－存）

2、男性患者應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)影響生育的疾病家族史1、三代以內(nèi)親屬的健康與疾病情況2、死亡親屬詢問(wèn)死因和年齡3、懷疑遺傳病，繪制家系圖病歷書(shū)寫(xiě)病歷的種類1、住院病歷

入院記錄或入院病歷病程記錄會(huì)診記錄轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)科小結(jié)、轉(zhuǎn)入記錄）出院記錄或死亡記錄手術(shù)記錄、麻醉記錄等2、門(mén)診病歷病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1、內(nèi)容真實(shí)2、格式規(guī)范3、記錄準(zhǔn)確4、書(shū)寫(xiě)全面5、描述精練住院病歷住院病歷的書(shū)寫(xiě)時(shí)限新入傷病員：8h內(nèi)完成“首次病程記錄”，24h內(nèi)完成“入院病歷”

急診、危重?fù)尵龋?h內(nèi)完成“首次病程記錄”，24h內(nèi)完成“入院病歷”

大批傷病員：由科主任酌情規(guī)定完成時(shí)間

住院病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容主訴、病史（現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史）（同問(wèn)診內(nèi)容相同）體格檢查、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查、摘要、初步診斷、簽名他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述(與主要診斷有關(guān))，或既往史（與主要診斷無(wú)關(guān)）表格病歷：逐項(xiàng)填寫(xiě)，不留空格蘭黑墨水紅墨水：過(guò)敏藥物、檢查陽(yáng)性結(jié)果禁忌：涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、

剪貼住院病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容首次病程記錄規(guī)定：

摘要記述一般資料

姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻、

入院時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、查體等提出初步診斷

診斷依據(jù)、鑒別診斷、診治計(jì)劃病程記錄一般病程記錄規(guī)定：

時(shí)間

危重——隨時(shí)記錄，至少每天1次一級(jí)護(hù)理——每天1次二、三級(jí)護(hù)理——每3-5日1次

人員

住院醫(yī)師

實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師紅筆修改、簽名病程記錄

內(nèi)容：

主訴病情變化體檢及檢驗(yàn)重要發(fā)現(xiàn)診治進(jìn)行情況病情分析增新診斷修改原診斷依據(jù)、處理

上級(jí)醫(yī)師查房：列小標(biāo)題行政領(lǐng)導(dǎo)查房指示家屬及單位負(fù)責(zé)人提供事項(xiàng)一切手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論（或術(shù)前小結(jié)）

病程記錄內(nèi)容：

入院情況檢查結(jié)果入院治療病情程度出院日期出院診斷出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名出院記錄內(nèi)容：

病史摘要住院情況診療經(jīng)過(guò)病情惡化過(guò)程搶救經(jīng)過(guò)死亡時(shí)間死亡原因最后診斷醫(yī)師簽名死亡記錄再次住院病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容注明第幾次住院1.因原病住院：記錄過(guò)去住院摘要及上次出院至本次入院之間的病情變化和治療情況；既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史可以省略，但如有新情況應(yīng)加以補(bǔ)充2.因新疾病入院，應(yīng)按首次住院病歷格式書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求1、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出2、完善封面病人資料項(xiàng)3、注明就診時(shí)間、科別4、兒科、意識(shí)障礙及精神病人就診應(yīng)寫(xiě)明陪伴者與患者關(guān)系，必要時(shí)姓名5、急危重癥患者及時(shí)記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)6、診斷可在初診或復(fù)診時(shí)作出，暫不明確者可在病名后用“？”或“某癥狀待查”7、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況門(mén)診病歷格式初診：1、主訴2、病史：現(xiàn)病史（起病時(shí)間、癥狀及其特點(diǎn)、診治經(jīng)過(guò)及療效）、過(guò)去史、個(gè)人史、家族史3、體檢：一般情況、陽(yáng)性體征、有鑒別診斷意義的陰性體征4、輔助檢查及會(huì)診記錄5、初步診斷6、處理7、醫(yī)師簽名門(mén)診病歷格式復(fù)診：1、病史：上次診治后的病情變化、療效、必要的病史概要、體征和輔助檢查2、體檢：著重記錄陽(yáng)性體征變化和新發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征3、需要補(bǔ)充的輔助檢查4、三次門(mén)診不能確診，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)5、診斷、修正診斷6、處理7、醫(yī)師簽名病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)缺陷病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)缺陷1、病歷資料不全2、主訴不確切3、診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范4、病史、病程記錄不規(guī)范5、簽字制度不規(guī)范6、化驗(yàn)報(bào)告不全7、首頁(yè)填寫(xiě)不全8、文字錯(cuò)誤診斷思維診斷思維過(guò)程1、搜集資料2、綜合分析資料、形成印象3、臨床實(shí)踐，驗(yàn)證或修正診斷診斷思維過(guò)程1、搜集資料（問(wèn)診、體檢、輔助檢查）

a.真實(shí)性：從病人的自覺(jué)癥狀和客觀體征的實(shí)際出發(fā)，實(shí)事求是

b.系統(tǒng)性：從一般狀態(tài)到頭、頸、胸、腹部系統(tǒng)性、細(xì)致地問(wèn)診體檢，兼顧重點(diǎn)

c.全面性：病史、體檢、器械檢查都要注意全面性，避免遺漏

診斷思維過(guò)程2、綜合分析、形成印象（提出初步診斷）

a.臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì)f.器質(zhì)性疾病與功能性疾病

b.主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn)g.常見(jiàn)病與少見(jiàn)病

c.局部與整體h.一元論與多元論

d.共性與個(gè)性i.典型與不典型

e.原發(fā)與繼發(fā)病變j.病原性疾病與醫(yī)源性疾病診斷思維過(guò)程3、臨床實(shí)踐，驗(yàn)證或修正初步診斷，得出最后診斷

a.順行性驗(yàn)證：診斷標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照

b.逆行性驗(yàn)證：排除法診斷思維原則1、實(shí)事求是2、一元論3、重視流行病學(xué)特點(diǎn)4、首先考慮器質(zhì)性疾病5、首先考慮可治性疾病6、簡(jiǎn)化思維程序：排除法診斷的內(nèi)容1、病因診斷2、病理診斷3、病理生理診斷(含分型、分期)4、并發(fā)癥診斷5、伴發(fā)疾病診斷乙肝病毒相關(guān)性腎炎膜增殖性腎小球腎炎慢性腎功能不全（CKD3期）右下肢深靜脈血栓形成2型糖尿病問(wèn)診示例病例一

病例資料黃××，女性，35歲，已婚，營(yíng)業(yè)員。因尿頻、尿急、尿痛伴腰痛、發(fā)熱一天入院。病例一診療思維程序與解析

病例一1、圍繞該病人尿頻、尿急、尿痛，應(yīng)該考慮到哪些疾??？尿頻、尿急、尿痛的主要病因包括：●感染性炎性刺激：膀胱炎、腎盂腎炎、細(xì)菌性前列腺炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、婦科炎癥、結(jié)腸炎、其它泌尿系統(tǒng)炎癥（包括尿路真菌、支原體、衣原體、滴蟲(chóng)、阿米巴感染、淋病）?！穹歉腥狙仔源碳ぃ好谀蛳到y(tǒng)結(jié)石、尿道綜合征、非感染性陰道炎、慢性間質(zhì)性膀胱炎、理化因素（環(huán)磷酰胺、放射線）、腫瘤、異物、妊娠壓迫。病例一應(yīng)問(wèn)診以下內(nèi)容：●此次起病前有無(wú)可能的誘發(fā)因素——近幾日工作繁忙，感覺(jué)疲倦乏力；起病前一日有過(guò)性生活。●尿痛性質(zhì)——呈燒灼性疼痛或刺痛感，排尿時(shí)加重，伴排尿不暢感?！袷欠癜橛衅渌Y狀——伴下腹部隱痛不適，輕度頭痛、惡心，發(fā)熱前稍有畏寒?！衲蛞盒誀钣袩o(wú)改變——尿液稍混濁、色深。●起病后是否已自行使用藥物——沒(méi)有。2、根據(jù)病人主訴，對(duì)尿路刺激癥伴腰痛、發(fā)熱應(yīng)如何進(jìn)一步問(wèn)診？病例一應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)病人：●有無(wú)反復(fù)尿路感染史——2年前曾有過(guò)一次“膀胱炎”，在某市醫(yī)院就診后口服抗生素（阿莫西林）2天后癥狀消失，5天后停藥，之后一直未再發(fā)?！裼袩o(wú)泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤、異物史——無(wú)上述病史?！裼袩o(wú)尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常，有無(wú)功能性梗阻（如膀胱-輸尿管反流）史——無(wú)上述病史，但未作過(guò)相應(yīng)檢查。3、根據(jù)現(xiàn)病史所獲取的資料，在既往史和個(gè)人史的詢問(wèn)中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)哪些內(nèi)容？為什么？病例一●有無(wú)泌尿系統(tǒng)結(jié)核和/或腎外結(jié)核（如肺結(jié)核、盆腔結(jié)核）史——無(wú)上述病史。●有無(wú)腎實(shí)質(zhì)病變，如糖尿病腎病、多囊腎等病史——無(wú)上述病史?！裼袩o(wú)尿路器械使用（如導(dǎo)尿、作膀胱鏡等）史——無(wú)上述病史?！裼袩o(wú)需長(zhǎng)期臥床的嚴(yán)重慢性病史；有無(wú)長(zhǎng)期使用免疫抑制劑（如腫瘤化療、腎移植后）史——無(wú)上述病史?！裼袩o(wú)不潔性生活史——無(wú)。3、根據(jù)現(xiàn)病史所獲取的資料，在既往史和個(gè)人史的詢問(wèn)中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)哪些內(nèi)容？為什么？病例一

通過(guò)上述病史調(diào)查，了解有無(wú)尿路感染的易感因素，并協(xié)助排除是否為復(fù)雜性尿路感染、再發(fā)性尿路感染、慢性腎盂腎炎的急性發(fā)作以及性病。病例一應(yīng)重點(diǎn)檢查：●體溫——體溫38.1℃?！癖巢浚河袩o(wú)腎區(qū)（肋脊角）壓痛和叩擊痛——左側(cè)陽(yáng)性，右側(cè)陰性?！窀共浚河袩o(wú)輸尿管點(diǎn)壓痛，有無(wú)下腹部壓痛——無(wú)壓痛。4、根據(jù)所獲得的病史，體檢中應(yīng)重點(diǎn)檢查的部位，應(yīng)注意哪些陽(yáng)性體征？病例一●三大常規(guī)——血常規(guī)中WBC11.2×109/L，N0.80。尿常規(guī)中膿細(xì)胞++，紅細(xì)胞4~6個(gè)/HP，蛋白+-。糞常規(guī)正常范圍。●清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)（尿含菌量計(jì)算）及藥物敏感性實(shí)驗(yàn)——培養(yǎng)3天，分離出大腸埃希菌，尿含菌量≥105/ml，對(duì)β-內(nèi)酰胺類及喹諾酮類抗菌藥敏感?！衲蛲科R檢細(xì)菌——平均每個(gè)視野≥1個(gè)細(xì)菌?！衲騺喯跛猁}試驗(yàn)——陽(yáng)性。5、根據(jù)以上病人資料，該病人應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？病例一●腎小管功能檢查：尿β2微球蛋白、尿酸化功能試驗(yàn)、禁飲10小時(shí)尿滲透壓等——均在正常范圍?！裱蛩氐⒓◆麥y(cè)定——在正常范圍?！衩谀蛳到y(tǒng)B超（確定有無(wú)結(jié)石、梗阻等）?！狟超正常?！裾齻?cè)位X光胸片——胸片正常。5、根據(jù)以上病人資料，該病人應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？病例一6、根據(jù)綜合病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，該病人診斷和診斷依據(jù)及鑒別診斷是什么？診斷：急性腎盂腎炎病例一診斷依據(jù)：●有尿頻、尿急、尿痛及下腹部隱痛不適的尿路刺激癥狀?！裼形泛l(fā)熱、頭痛、血白細(xì)胞數(shù)升高等全身感染性癥狀?！裼醒础⒛I區(qū)壓痛、叩擊痛。●尿常規(guī)有膿尿、鏡下血尿?！裾嫘约?xì)菌尿，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)到大腸埃希菌，尿菌含量≥105/ml。病例一●膀胱炎主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，一般無(wú)明顯的全身感染癥狀。●慢性腎盂腎炎有反復(fù)發(fā)作尿路感染史，常有一般慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，影像學(xué)檢查有局灶粗糙的腎皮質(zhì)疤痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形。一般在尿路有器質(zhì)性或功能性梗阻時(shí)才會(huì)發(fā)生。●腎結(jié)核可有尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，血清結(jié)核菌抗體測(cè)定陽(yáng)性。如行靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核病灶X線征。部分病人可有腎外結(jié)核?！衲虻谰C合征病人雖有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無(wú)真性細(xì)菌尿。感染性尿道綜合征病人常有不潔性交史，由衣原體、支原體等致病微生物引起，病人有白細(xì)胞尿；非感染性尿道綜合征病因未明，病人無(wú)白細(xì)胞尿，病原體檢測(cè)陰性。鑒別診斷：鑒別診斷中主要應(yīng)與下尿路感染（膀胱炎）、慢性腎盂腎炎急性發(fā)作、腎結(jié)核及尿道綜合征相鑒別。ThankYou!樹(shù)立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。1月-251月-25Thursday,January2,2025人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。11:50:3811:50:3811:501/2/202511:50:38AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。1月-2511:50:3811:50Jan-2502-Jan-25加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。11:50:3811:50:3811:50Thursday,January2,2025安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。1月-251月-2511:50:3811:50:38January2,2025踏實(shí)肯干，努力奮斗。2025年1月2日11:50上午1月-251月-25追求至善憑技術(shù)開(kāi)拓市場(chǎng)，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹(shù)立形象。02一月202511:50:38上午11:50:381月-25嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。一月2511:50上午1月-2511:50January2,2025作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2025/1/211:50:3811:50:3802January2025好的事情馬上就會(huì)到來(lái)，一切都是最好的安排。11:50:38上午11:50上午11:50:381月-25專注今天，好好努力，剩下的交給時(shí)間。1月-251月-2511:5011:50:3811:50:38Jan-25牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2025/1/211:50:38Thursday,January2,2025相信相信得力量。1月-252025/1/211:50:381月-25謝謝大家！樹(shù)立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。1月-251月-25Thursday,January2,2025人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。11:50:3811:50:3811:501/2/202511:50:38AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。1月-2511:50:3811:50Jan-2502-Jan-25加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。11:50:3811:50:3811:50Thursday,January2,2025安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。1月-251月-2511:50:3811:50:38January2,2025踏實(shí)肯干，努力奮斗。2025年1月2日11:50上午1月-251月-25追求至善憑技術(shù)開(kāi)拓市場(chǎng)，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹(shù)立形象。02一月202511:50:38上午11:50:381月-25嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。一月2511:50上午1月-2511:50January2,2025作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2025/1/211:50:3811:50:3802January2025好的事情馬上就會(huì)到來(lái)，一切都是最好的安排。11:50:38上午11:50上午11:50:381月-25專注今天，好好努力，剩下的交給時(shí)間。1月-251月-2511:5011:50:3811:50:38Jan-25牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2025/1/211:50:38Thursday,January2,2025相信相信得力量。1月-252025/1/211:50:381