37.胰島素及口服降血糖藥課件

37.胰島素及口服降血糖藥第三十七章胰島素及口服降血糖藥糖尿病（diabetismellitus，DM）胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足引起的以高血糖為標(biāo)志的代謝紊亂性疾病。

臨床表現(xiàn)代謝紊亂綜合征：多尿、多飲、多食、消瘦酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷慢性病變：心、腎、眼底微血管病變、神經(jīng)、皮膚病變及感染。

常見類型1.胰島素依賴型(IDDM,1型):胰島素2.非胰島素依賴型(NIDDM,2型):口服降血糖藥37.胰島素及口服降血糖藥第一節(jié)胰島素（insulin）胰島

A細(xì)胞：占25%，分泌胰高血糖素

B細(xì)胞：占60%，分泌胰島素

D細(xì)胞：數(shù)量較少，分泌生長抑素

胰島素(Ins)

小分子酸性蛋白質(zhì)，由51個(gè)氨基酸殘基組成A、B兩條肽鏈，通過2個(gè)S-S鍵連接。人Ins是由前體物質(zhì)胰島素原裂解C肽而來。37.胰島素及口服降血糖藥37.胰島素及口服降血糖藥【來源】

豬、牛胰腺中提取或DNA重組技術(shù)人工合成【體內(nèi)過程與制劑】吸收：口服無效，只能注射給藥。代謝：肝、腎滅活。

短效6-8h：正規(guī)Ins可iv用于急救中效18-24h：低精蛋白鋅Ins，珠蛋白鋅Ins

長效24-36h：精蛋白鋅Ins＋堿性蛋白質(zhì)/微量鋅，作用時(shí)間延長，不可iv。純制劑：單組分Ins純度>99％，抗原性弱37.胰島素及口服降血糖藥食物吸收糖原分解糖異生【藥理作用】1.糖代謝降低血糖：減少來源，增加去路。氧化分解糖原合成轉(zhuǎn)變成脂肪、氨基酸2.脂肪代謝：促進(jìn)合成，抑制分解。脂肪甘油+脂肪酸－＋酮體3.蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)合成，抑制分解。37.胰島素及口服降血糖藥葡萄糖糖原K+細(xì)胞內(nèi)胰島素4.促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：【作用機(jī)制】InsR為膜受體屬酪氨酸激酶受體37.胰島素及口服降血糖藥【臨床應(yīng)用】1.1型DM：唯一藥物，且必須終身用藥2.2型DM：飲食或口服降糖藥無效者3.糖尿病急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒及高滲性昏迷4.糖尿病合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠等5.糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀：GIK合劑37.胰島素及口服降血糖藥【不良反應(yīng)】1.過敏反應(yīng)：多為牛胰島素所致

——改用高純度豬/人胰島素2.低血糖反應(yīng)：過量所致饑餓感、出汗、HR↑、焦慮、震顫、昏迷、休克

——餐前0.5～1h給藥飲用糖水或攝食，嚴(yán)重者iv50%GS37.胰島素及口服降血糖藥3.胰島素抵抗日用量>200U⑴急性抵抗性：并發(fā)感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)拮抗Ins作用的物質(zhì)↑：胰高血糖素↑，GCS↑酮癥酸中毒→PH↓：防礙葡萄糖攝取和利用

——處理誘因，增大劑量⑵慢性抵抗性：胰島素抗體、InsR數(shù)目和親和力↓，受體后失常

——選用高純度Ins4.脂肪萎縮：見于注射部位

——更換注射部位，選用高純度Ins37.胰島素及口服降血糖藥第二節(jié)口服降血糖藥一、胰島素增敏藥二、磺酰脲類三、雙胍類四、α-葡萄糖苷酶抑制劑五、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥37.胰島素及口服降血糖藥一、胰島素增敏藥噻唑烷酮類——羅格列酮(rosiglitazone)

吡格列酮(pioglitazone)

曲格列酮(troglitazone)【藥理作用】1.改善胰島素抵抗，降低血糖2.改善胰島B細(xì)胞功能：胰島面積、密度、含量↑3.防治2型DM血管并發(fā)癥4.改善脂肪代謝紊亂37.胰島素及口服降血糖藥【作用機(jī)制】

激活過氧化物酶增殖活化受體γ(PPARγ)【臨床應(yīng)用】

用于胰島素抵抗和2型DM【不良反應(yīng)】安全嗜睡、頭痛、消化道癥狀、肌肉和骨骼痛曲格列酮有肝毒性37.胰島素及口服降血糖藥二、磺酰脲類第一代：甲磺丁脲（tolbutamide）氯磺丙脲（chlorpropamide）第二代：格列本脲（glyburide,優(yōu)降糖）格列吡嗪（glipizide,美吡達(dá)）

格列美脲（glimepiride,萬蘇平）第三代：格列齊特（gliclazide,達(dá)美康）第一代親合力低，脂溶性差，需口服較大劑量才能達(dá)到與之相同的降糖效果；第一代引起的低血糖反應(yīng)及其他不良反應(yīng)發(fā)生率高，故第一代在臨床上應(yīng)用越來越少。

37.胰島素及口服降血糖藥【體內(nèi)過程】37.胰島素及口服降血糖藥【作用機(jī)制】刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素鉀外流↓→膜去極化→鈣通道開放→鈣內(nèi)流↑37.胰島素及口服降血糖藥刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟

血糖控制促進(jìn)葡萄糖攝取肌肉及脂肪組織磺脲類藥物作用機(jī)制37.胰島素及口服降血糖藥【藥理作用及臨床應(yīng)用】1.降血糖作用：對(duì)胰島功能尚存的糖尿病人有效用于胰島功能尚存的且飲食控制無效的2型DM2.對(duì)水排泄的影響：氯磺丙脲促進(jìn)ADH分泌用于尿崩癥

3.對(duì)凝血功能的影響：第三代的特點(diǎn)減弱血小板的粘附力，刺激纖溶酶原合成用于防治糖尿病微血管并發(fā)癥37.胰島素及口服降血糖藥【不良反應(yīng)】1.胃腸道反應(yīng)、黃疸、肝損害2.過敏反應(yīng)：皮疹、粒細(xì)胞減少3.低血糖反應(yīng)：氯磺丙脲作用持久、重4.CNS癥狀：大劑量氯磺丙脲【藥物相互作用】1.與血漿蛋白結(jié)合率高的藥合用療效增強(qiáng)2.與升高血糖的藥合用療效降低37.胰島素及口服降血糖藥三、雙胍類甲福明（metformin,二甲雙胍,降糖片,格華止)苯乙福明（phenformin,苯乙雙胍,降糖靈)1.降血糖機(jī)制：促進(jìn)組織攝取利用葡萄糖抑制葡萄糖吸收及糖原異生抑制胰高血糖素釋放對(duì)胰島功能完全/未完全喪失的患者均有效2.臨床應(yīng)用：用于輕癥2型DM，尤肥胖者。3.不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，乳酸血癥。37.胰島素及口服降血糖藥四、α-葡萄糖苷酶抑制藥

阿卡波糖（acarbose，拜糖平）1.作用機(jī)制：在小腸中競爭抑制α-葡萄糖苷酶，減少糖類水解和吸收，降低餐后血糖。2.臨床應(yīng)用：適用于各型糖尿病。3.不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)37.胰島素及口服降血糖藥

五、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥

瑞格列奈（repaglinide）1.作用機(jī)制：類似磺酰脲類，促胰島素分泌藥。優(yōu)點(diǎn)：模仿胰島素生理性分泌2.臨床應(yīng)用：適用于2型DM，尤老年人及腎功能不良者。應(yīng)用原則：進(jìn)餐前15min內(nèi)服用37.胰島素及口服降血糖藥基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L