醫(yī)院危急值管理制度

醫(yī)院危急值管理制度第一章總則第一條“危急值”是指提示患者可能處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)情況需要給予積極干預(yù)措施或治療。為切實(shí)保障患者安全，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2018)8號(hào))、《二級(jí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2012版)廣東省實(shí)施細(xì)則》等文件要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本制度。第二條本制度所稱危急值管理，是指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。第二章危急值的設(shè)立及調(diào)整第三條危急值設(shè)立科室能夠出具檢查、檢驗(yàn)報(bào)告的科室，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其出具的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果是否可能存在危及患者生命的狀態(tài)，梳理可能存在的危急值，包括但不限于檢驗(yàn)科、臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像科室(包括但不限于超聲科、放射科等)、心電室、內(nèi)鏡室等從事各種檢查、檢驗(yàn)的醫(yī)技科室以及開展床邊檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床科室。第四條危急值項(xiàng)目及閾值由危急值設(shè)立科室提出，醫(yī)務(wù)科審核并上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審批確定，在全院范圍內(nèi)公布。第五條危急值的調(diào)整危急值清單每兩年調(diào)整一次，由醫(yī)務(wù)科組織各相關(guān)科室進(jìn)行。各臨床科室定期對危急值的有效性進(jìn)行評估，根據(jù)本科室需要對危急值項(xiàng)目和數(shù)值參數(shù)向相應(yīng)的報(bào)告科室和醫(yī)務(wù)科提出修改建議。第三章危急值報(bào)告基本環(huán)節(jié)要求第六條危急值報(bào)告流程包括核實(shí)、通知、記錄、報(bào)告、復(fù)查五個(gè)基本環(huán)節(jié)。(一)核實(shí)：出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門發(fā)現(xiàn)危急值后，按照本部門操作規(guī)范、流程及相關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對檢查、檢驗(yàn)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行核查，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。(二)通知：檢查、檢驗(yàn)者將核實(shí)后的危急值以最快的通信方式通知臨床科室。通過電話通知，要求接聽人復(fù)述結(jié)果，以免發(fā)生差錯(cuò)。無法聯(lián)系到患者或家屬時(shí)，應(yīng)及時(shí)向行政總值班，甚至醫(yī)務(wù)科報(bào)備，相關(guān)人員應(yīng)積極協(xié)助尋找患者，做好相應(yīng)記錄。(三)記錄：檢查、檢驗(yàn)者電話通知臨床科室后，報(bào)告人應(yīng)將危急值患者姓名、科室、住院號(hào)、檢查時(shí)間、檢查結(jié)果、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告人姓名、報(bào)告時(shí)間、接收報(bào)告科室、接收人姓名、接聽報(bào)告時(shí)間等信息進(jìn)行登記。臨床科室在獲取危急值后，應(yīng)在《危急值報(bào)告登記簿》上登記危急值相關(guān)信息。(四)報(bào)告：當(dāng)臨床科室是護(hù)士接獲危急值時(shí)，應(yīng)以最快的速度報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過電話方式報(bào)送科室需要在《危急值報(bào)告登記簿(檢驗(yàn)檢查科室用)》記錄報(bào)告信息和報(bào)告時(shí)間。(五)復(fù)查：若臨床科室發(fā)現(xiàn)危急值與患者病情不相符時(shí)，醫(yī)技科室應(yīng)與臨床科室共同查找原因，必要時(shí)可以重新進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)。第四章危急值處理流程第七條危急值系統(tǒng)報(bào)告處理流程（一）臨床檢驗(yàn)科室處置流程1.醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送是否有誤，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。2.在確認(rèn)檢驗(yàn)（查）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報(bào)告登記本》上填寫以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)（門診號(hào)）、科室、床號(hào)、申請醫(yī)師、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、臨床接收人員和檢驗(yàn)者姓名等；并由臨床接受人員即時(shí)復(fù)述確認(rèn)檢驗(yàn)結(jié)果。（見附一）3.臨床檢驗(yàn)科室對原標(biāo)本留取標(biāo)本備查。4.危急值報(bào)告由臨床檢驗(yàn)科室當(dāng)值檢測工作人員負(fù)責(zé)執(zhí)行，臨床檢驗(yàn)科室科室負(fù)責(zé)人予以監(jiān)督和每月審核。（二）臨床科室處置流程1.臨床科室醫(yī)務(wù)人員接獲有關(guān)“危急值”報(bào)告的電話，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，應(yīng)在臨床科室《危急值報(bào)告登記本》上認(rèn)真記錄報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果、報(bào)告者。2.臨床科室醫(yī)務(wù)人員接獲“危急值”時(shí)，除按要求記錄外，應(yīng)立即將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，同時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名；3、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情，結(jié)合“危急值”報(bào)告結(jié)果，對該患者的病情做進(jìn)一步了解，必要時(shí)予以重新抽樣檢查，對“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評估，立即采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)；4.主管醫(yī)師或值班醫(yī)師需在接獲“危急值”6小時(shí)內(nèi)，在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。5.科室主任定期（每年2次）對危急值報(bào)告制度有效性進(jìn)行評估。（三）臨床檢驗(yàn)（查）“危急值”的不定期維護(hù)1.危急值具有條件可變性，臨床科室如對危機(jī)值標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請新增危機(jī)值項(xiàng)目，請將要求書面成文，科室主任簽字后，交臨床檢驗(yàn)科室予以修改；2.臨床檢驗(yàn)科室按臨床要求進(jìn)行修改，并將申請保留；3.如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科組織協(xié)商解決；4.修改或新增危機(jī)值項(xiàng)目需向醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科向全院臨床科室發(fā)布。第八條危急值日常管理分工(一)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定危急值報(bào)告制度、流程，定期修訂危急值項(xiàng)目及范圍，在全院范圍內(nèi)公開，對臨床病區(qū)危急值的運(yùn)行進(jìn)行管理，定期督導(dǎo)匯總分析，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。(二)護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理人員危急值的運(yùn)行管理，對臨床病區(qū)護(hù)理人員危急值的報(bào)告處理定期督導(dǎo)檢查，匯總分析，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。附件：我院“危急值”目錄（2023年修訂版）參考文獻(xiàn)：1.《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》我院“危急值”目錄(2023年修訂版)項(xiàng)目單位參考范圍?；贾堤厥饪剖遗R床意義≤3—-低鉀血癥，呼吸肌麻痹≥6.5嚴(yán)重高鉀血癥，可有心律失常、呼吸麻痹<1.75新生兒<1.50易誘發(fā)心律失?！?.4易造成高鈣危象新生兒膽紅素≥300新生兒溶血病mmol/L≤3.0缺糖性神經(jīng)癥狀，低血糖性昏迷≥30毒血超敏肌鈣蛋白1>0.5急性心肌梗塞大于正常參考值3倍及以上—-可能有較嚴(yán)重的急性或壞死性胰腺炎的情況(APTT)s≥80嚴(yán)重肝臟疾病、阻塞性黃疸、應(yīng)用肝素、DIC等嚴(yán)重的出血傾向凝血酶原時(shí)間(PT)s≤8—-高凝狀態(tài) ≥ 30嚴(yán)重的出血傾向≤1—產(chǎn)重的出血傾向≥8易造成腦卒中和AMI血紅蛋白130-175(男)115-150(女) ≤ 50急性大量失血或嚴(yán)重貧血≥200新生兒≥220:RBC增多，紅白血病，肺心病白細(xì)胞≤2.0新生兒≤4.0有引發(fā)致命性感染的可能≥30急性白血病可能≤50可能有嚴(yán)重的出血傾向≥1000有栓塞可能項(xiàng)目參考范圍—危險(xiǎn)水平危險(xiǎn)水平危險(xiǎn)水平<7.15 危險(xiǎn)水平危險(xiǎn)水平15-40(男)13-35(女)極可能存在嚴(yán)重的肝臟損害，進(jìn)而危及生命9-50(男)7-40(女)血膽堿酯酶(男)(女)長征試劑：5000-12000 重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒血培養(yǎng)陰性陽性多重耐藥菌—陰性陽性同種病菌陰性陽性 腦膜炎mmol/L僅適用內(nèi)分泌乳酸性酸中毒血鈉≤120易發(fā)生抽搐和昏迷高鈉血癥1.心包腔大量積液、心包填塞2.心臟普大并急性心衰3.急性大動(dòng)脈栓塞，四肢靜脈不穩(wěn)定性血栓4.懷疑主動(dòng)脈夾層5.瓣膜換瓣后卡瓣6.急性膽囊炎伴穿孔7.行睪丸附件超聲檢查懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)。8.懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血9.胎盤早剝或完全型前置胎盤并活動(dòng)性出血10.晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少合并胎兒心率過快(大于180次/分)或心率過慢(小于110次/11.實(shí)質(zhì)臟器破裂并出血、后腹膜血腫12.嵌頓疝三、影像檢查危急值(1)嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；(2)硬膜下/外血腫急性期；(3)腦疝、急性腦積水；(4)顱腦CT掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上);(5)腦出血或腦梗塞復(fù)查CT,出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。2.脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬(1)氣管、支氣管異物；(2)液氣胸，尤其是張力性氣胸；(3)肺栓塞、肺梗死。4.循環(huán)系統(tǒng)：(1)心包填塞、縱隔擺動(dòng)；(2)急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。5.消化系統(tǒng)：(1)食道異物；(2)消化道穿孔、急性腸梗阻；(3)急性膽道梗阻；(4)急性出血壞死性胰腺炎；(5)肝脾胰腎等腹腔臟器出血。6.頜面五官急癥：(1)眼眶內(nèi)異物；(2)眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；(3)頜面部、顱底骨折。四、內(nèi)鏡檢查危急值(一)消化內(nèi)鏡檢查1.巨大、深在潰瘍穿孔。2.Dieulafoy病出血。3.胃腸血管畸形引起消化道大出血。4.上消化道異物引起大出血和/或穿孔或大片粘膜剝離。5.食管或胃底重度靜脈曲張活動(dòng)性出血。6.食管靜脈曲張?zhí)自蛭傅嘴o脈曲張組織膠注射后再出血。7.特殊治療(ERCP、ESD、EMR、POEM、NOTES、巨大息肉切除)引起大出血和/或穿孔。8.食管、胃、腸惡性腫瘤伴大出血。9.重度炎癥性腸病(嚴(yán)重狹窄或穿孔)。(二)支氣管鏡檢查1.氣管腫物占?xì)夤軝M截面三分之一以上時(shí)；2.氣管鏡檢查中出血量大于100m。3.支氣管異物；4.支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)“瘺”。五、心電圖危急值(一)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)以下情況：1.心臟停搏；2.急性心肌缺血；3.急性心肌損傷；4.急性心肌梗死(超急性期，急性發(fā)展期),胸痛伴ST段明顯抬高或冠狀T波；5.致命性心律失常：(1)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；(2)室性心動(dòng)過速(陣發(fā)性室速、多形性室速、雙向性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、持續(xù)大于30秒的室速或引起血流動(dòng)力學(xué)改變的所有室速);(3)多源性(QRS波群明顯畸形或伴短陣室速)、RonT型室性早搏；(4)頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；(5)心室率大于180次/分的心動(dòng)過速；(6)預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；(7)心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；(8)二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；(9)心室率小于45次/分的心動(dòng)過緩