中國卒中吞咽障礙與營養(yǎng)管理手冊(cè)

中國卒中吞咽障礙與營養(yǎng)管理手冊(cè)(全文)

卒中是世界范圍內(nèi)致殘率、致死率最高的疾病之一。卒中的發(fā)生給患

者、家庭、社會(huì)帶來巨大的軀體、精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。吞咽障礙是卒中后最

為常見的臨床并發(fā)癥之一，其不僅可以導(dǎo)致患者誤吸、肺炎、脫水、電解

質(zhì)紊亂、營養(yǎng)障礙的發(fā)生，而且大大增加患者死亡和不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。

盡管臨床醫(yī)師逐漸意識(shí)到吞咽障礙評(píng)價(jià)和管理的重要性，但是由于缺

乏統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范，我國許多醫(yī)院對(duì)卒中后吞咽障礙的診斷、評(píng)價(jià)

和干預(yù)仍然存在不足。在這樣的背景下，中國卒中學(xué)會(huì)組織相關(guān)資源，制

訂了該臨床指導(dǎo)共識(shí)，以提高卒中后吞咽障礙的管理水平，從而為改善患

者的預(yù)后貢獻(xiàn)力量。

1、吞咽功能生理與病理生理

1.1吞咽活動(dòng)的神經(jīng)控制

吞咽反射的神經(jīng)控制通常包括3個(gè)部分：

(1)傳入神經(jīng)：包括第V、IX和X對(duì)顱神經(jīng)的感覺傳入纖維，提供

吞咽的感覺傳入。

(2)吞咽中樞：腦干吞咽中樞或稱為〃中樞模式發(fā)生器〃，位于雙側(cè)

延髓背側(cè)，能反射性地協(xié)調(diào)吞咽；大腦皮層,包括額葉皮質(zhì)在內(nèi)的更高級(jí)

中樞啟動(dòng)和調(diào)節(jié)自主吞咽活動(dòng)。

(3)傳出神經(jīng)：包括第V、IX、X和XII對(duì)顱神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳出纖維，

支配吞咽肌群,進(jìn)行吞咽活動(dòng)。

1.2吞咽生理

吞咽是人體最復(fù)雜的軀體反射之一，每天平均進(jìn)行有效的吞咽600

余次。正常吞咽是一個(gè)感覺、運(yùn)動(dòng)事件順序發(fā)生的過程，完成將食物從口

腔到胃內(nèi)的轉(zhuǎn)移，同時(shí)保護(hù)氣道。這一復(fù)雜動(dòng)作的完成可以人為地按照吞

咽的時(shí)期與解剖部位分為〃感知階段"、"口階段〃、"咽階段〃和〃食管階段〃等

數(shù)個(gè)階段，實(shí)際上這些階段是一個(gè)整體，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制與調(diào)節(jié)下,

吞咽器官的活動(dòng)相互之間密切、精確配合,共同完成一個(gè)有效的吞咽。

1.2.1口階段

口階段分為口準(zhǔn)備階段和口自主階段?？跍?zhǔn)備階段是指攝入食物至完

成咀嚼，為吞咽食物做準(zhǔn)備的階段。這個(gè)階段主要是咀嚼食物，將食物與

唾液充分混合形成食團(tuán)，使食物適合吞咽?？谧灾麟A段是舌推進(jìn)食團(tuán)開始

向后運(yùn)動(dòng)到進(jìn)入咽部之前的過程。

1.2.2咽階段

咽階段是指食團(tuán)從進(jìn)入口咽部到通過食管上括約肌進(jìn)入食管的這一

階段。咽階段的起始標(biāo)志著吞咽反射的開始，并且〃無折返〃，也就是說，

這是吞咽的非自主階段，即一旦開始，必須完成，個(gè)體無法在吞咽過程中

隨時(shí)終止。在這個(gè)階段，食團(tuán)'強(qiáng)行進(jìn)入〃咽，并向下傳送，直到進(jìn)入食管。

如果是液體食物，則咽階段緊隨口階段，如果是固體食物，則食物可聚集

在口咽部5-10s之后方進(jìn)入咽階段。

13吞咽障礙的病理生理

13.1吞咽皮質(zhì)損傷后的表現(xiàn)

吞咽皮質(zhì)異常通常導(dǎo)致吞咽啟動(dòng)不能，啟動(dòng)咽吞咽時(shí)的猶豫表現(xiàn)，電

視透視檢查發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)損傷引起的吞咽問題可以表現(xiàn)為吞咽反射啟動(dòng)的延

遲。

13.2皮質(zhì)延髓束損傷后的表現(xiàn)

有學(xué)者認(rèn)為皮質(zhì)延髓束損傷之后會(huì)導(dǎo)致吞咽的咽階段延長，如果進(jìn)一

步損傷會(huì)導(dǎo)致土動(dòng)吞咽不能，即土動(dòng)吞咽啟動(dòng)不能，盡管這時(shí)反射性吞咽

尚存在。另外皮質(zhì)延髓束損傷會(huì)影響抑制性神經(jīng)元環(huán)路，使延髓中樞失去

高位中樞對(duì)其的抑制作用，表現(xiàn)出低位中樞的去抑制作用，例如環(huán)咽肌出

現(xiàn)高反應(yīng)性，表現(xiàn)為環(huán)咽肌放松不能。

1.3.3延髓吞咽中樞損傷后的表現(xiàn)

如果雙側(cè)延髓吞咽中樞損傷將導(dǎo)致吞咽反射消失，即不能完成吞咽動(dòng)

作。由于每側(cè)延髓吞咽中樞都可以控制或協(xié)調(diào)吞咽的咽階段及食管階段，

所以如果切除動(dòng)物TU的吞咽中樞，則導(dǎo)致同側(cè)的咽吞咽消失。如果單側(cè)

延髓吞咽中樞損傷，應(yīng)該僅損傷一側(cè)的咽喉肌，從理論上講導(dǎo)致吞咽障礙

應(yīng)該不是非常嚴(yán)重，但是急性單側(cè)延髓中樞損傷，導(dǎo)致其與對(duì)側(cè)的中樞聯(lián)

系中斷時(shí)，作為一個(gè)整體的中樞模式發(fā)生器就喪失了功能，雙側(cè)咽肌癱瘓,

咽階段延長。以后隨著時(shí)間的推移，同側(cè)未受損的中樞神經(jīng)元與對(duì)側(cè)的吞

咽中樞開始逐漸發(fā)揮作用，使吞咽功能有所改善。

2、吞咽障礙的定義

吞咽障礙指吞咽活動(dòng)的異常，是將食物從口內(nèi)轉(zhuǎn)移至胃內(nèi)過程的功能

障礙。在吞咽過程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常，均會(huì)造成吞咽障礙。根據(jù)

吞咽障礙發(fā)生的不同階段，可分為：口準(zhǔn)備階段吞咽障礙、口自主階段吞

咽障礙、咽期吞咽障礙和食道期吞咽障礙。也可以進(jìn)一步細(xì)化為某個(gè)器官

的功能障礙，如口期的吞咽障礙可分為唇功能障礙、舌功能障礙、頰功能

障礙等。有些臨床表現(xiàn)是某個(gè)吞咽器官功能異常的直接體現(xiàn)，例如流涎是

唇無力的表現(xiàn)，有些臨床表現(xiàn)則可能是多個(gè)器官功能異常共有的表現(xiàn)，例

如咽部滯留則可能是咽縮肌無力、環(huán)咽肌打開不全、喉上提異常等原因所

致。有的表現(xiàn)是多個(gè)器官共同作用的結(jié)果，例如誤吸，可能是喉、咽功能

異常造成的。

(1)口階段功能異常：表現(xiàn)口階段的器官功能異常，例如唇、頰、

舌、軟腭等功能異常，可造成咀嚼障礙、食團(tuán)形成異常、吞咽啟動(dòng)困難等。

口腔內(nèi)任何部位的感覺減退或喪失都可能影響口腔對(duì)食物的控制，不能將

食物放置在適當(dāng)?shù)奈恢眠M(jìn)行處理。

(2)咽階段功能異常：表現(xiàn)咽階段的器官功能異常，例如咽肌功能

異常(如咽縮肌功能異常和咽提肌功能異常等)和喉功能異常(如喉結(jié)構(gòu)

上提異常、喉內(nèi)肌功能異常、會(huì)厭返折不全、聲帶閉合異常等)，引起誤

吸、咽部滯留和聲音嘶啞。

(3)食管上括約肌功能異常：食管上括約肌功能異常也是吞咽障礙

的一個(gè)重要原因。臨床上卒中患者最常見的環(huán)咽肌功能異常包括順應(yīng)性降

低造成的打開不能或不全，喉上提無力導(dǎo)致環(huán)咽肌打開不能或不全。

3、卒中后吞咽障礙的流行病學(xué)特征

相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，50%-67%的卒中患者有吞咽障礙，40%的患

者發(fā)生誤吸的市炎。誤吸性S市炎的30d死亡率為21%-30%。吞咽障礙

是卒中后肺炎的主要危險(xiǎn)因素，吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率超過40%。卒中

后吞咽障礙和誤吸可引起多種并發(fā)癥，包括肺炎、營養(yǎng)障礙、脫水、體重

減輕及生活質(zhì)量的下降等。臨床上，卒中后吞咽障礙的轉(zhuǎn)歸呈現(xiàn)巨大的異

質(zhì)性，多數(shù)患者可以在短時(shí)期內(nèi)恢復(fù)，但也有些患者長期遺留吞咽障礙。

4、卒中后吞咽障礙的常見臨床表現(xiàn)

將卒中后吞咽障礙常見的臨床癥狀和體征按照發(fā)生時(shí)期分為：

(1)口期吞咽障礙的表現(xiàn)：分次吞咽，仰頭吞咽，流涎，進(jìn)食時(shí)食

物從口角漏出,口腔控制食物、液體和唾液的能力降低。

(2)咽期吞咽障礙的表現(xiàn)：飲水嗆咳、進(jìn)食嗆咳、吞咽后喘息或憋

喘、吞咽后的清嗓動(dòng)作、唾液在口咽部聚集、低頭吞咽、無效吞咽、重復(fù)

吞咽、發(fā)聲困難、自主咳嗽異常、咽下困難、吞咽后聲音改變等。

(3)口期及咽期障礙均可出現(xiàn)的表現(xiàn)：進(jìn)餐時(shí)間延長、一口量減小、

吞咽延遲、構(gòu)音障礙、吞咽啟動(dòng)不能等。

(4)其他表現(xiàn)：卒中后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰或咳嗽咳痰較前增多；

反復(fù)發(fā)生肺炎；不明原因的體重減輕、皮膚損害或褥瘡、意識(shí)模糊等；營

養(yǎng)不良、脫水。

5、卒中后吞咽障礙的常見并發(fā)癥

5.1誤吸和肺炎

誤吸是吞咽障礙最常見且最需要處理的并發(fā)癥。食物或水、口腔內(nèi)分

泌物等誤吸入氣管、肺部，可以引起窒息、肺炎等病理生理過程。卒中吞

咽障礙引發(fā)的誤吸和肺炎在合并喂養(yǎng)依賴、踽齒、管飼、吸煙等因素時(shí)更

易發(fā)生。

5.2營養(yǎng)障礙和脫水

因進(jìn)食困難、進(jìn)食量減少等原因，機(jī)體所需的能量、液體、營養(yǎng)元素

等得不到滿足，出現(xiàn)肖瘦、體重下降、水電解質(zhì)紊亂等，嬰兒可引起發(fā)育

停滯，甚至因營養(yǎng)不良導(dǎo)致死亡。脫水可導(dǎo)致患者意識(shí)障礙程度加深、發(fā)

熱、電解質(zhì)紊亂等。

5.3心理與社會(huì)交往障礙

因?yàn)椴荒芙?jīng)口進(jìn)食及需要管飼等原因，患者不能參與正常社交活動(dòng)，

容易產(chǎn)生抑郁、社交隔離等心理障礙。對(duì)于兒童可以出現(xiàn)語言、交流技巧

發(fā)育遲滯或障礙。

6、卒中后吞咽障礙的臨床管理

吞咽障礙的管理是多學(xué)科共同參與的臨床管理過程，其中核心包括篩

查、評(píng)價(jià)和治療3個(gè)部分。國際上多個(gè)指南指出：卒中患者吞咽管理應(yīng)該

遵循這3個(gè)步驟。首先，通過篩查初步確定能經(jīng)口進(jìn)食的患者（通過篩查）,

以及存在或可能存在吞咽障礙的患者（未通過篩查）。然后，對(duì)于沒有通

過篩查的患者將由專業(yè)人員進(jìn)一步進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估（包括臨床床旁評(píng)

估和儀器評(píng)估），以明確有無吞咽障礙及其程度、類型,了解吞咽障礙的

病理生理基礎(chǔ)，制訂治療計(jì)劃和策略。最后，對(duì)吞咽障礙進(jìn)行治療，促進(jìn)

吞咽功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，改善卒中結(jié)局。

6.1多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)

吞咽障礙的管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括：語言治療師或?qū)I(yè)人員、臨床醫(yī)師、護(hù)

士、物理治療師、作業(yè)治療師、放射科醫(yī)師、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者、心理

治療師、口腔科醫(yī)師、家屬或照護(hù)者、廚師等。語言治療師或?qū)I(yè)人員為

核心成員。

（1）語言治療師：負(fù)責(zé)患者吞咽功能的臨床床旁評(píng)估；在團(tuán)隊(duì)其他

成員的幫助下制訂吞咽障礙管理的計(jì)劃；完成放射學(xué)和纖維光學(xué)內(nèi)鏡的吞

咽評(píng)估并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析和解釋。

(2)臨床醫(yī)師：負(fù)責(zé)患者所存在疾病的診斷及所需治療，包括藥物

治療等。

(3)護(hù)士：執(zhí)行和護(hù)理由語言治療師及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)做出的吞咽計(jì)劃；

監(jiān)測并記錄肺部的情況并每日監(jiān)測體溫；記錄每日患者進(jìn)食的量。

(4)作業(yè)治療師：評(píng)估手到口的模式，評(píng)估是否需要輔助器具來提

高患者自己進(jìn)食的能力；制訂計(jì)劃來促進(jìn)患者的坐位平衡和耐受能力，保

證患者能坐在椅子上足夠時(shí)間完成進(jìn)餐。

(5)物理治療師：促進(jìn)患者保持進(jìn)食及吞咽時(shí)需要的最佳姿勢(shì)和體

位；評(píng)估患者是否需要特制的椅子和墊子，以保證患者能更好地維持進(jìn)食

和吞咽時(shí)需要的姿勢(shì)。

(6)放射科醫(yī)師：操作電視透視吞咽功能評(píng)估；與語言治療師一起

對(duì)電視透視檢查結(jié)果進(jìn)行解釋；根據(jù)檢查結(jié)果同語言治療師一起為醫(yī)師提

出治療建議。

(7)營養(yǎng)師：保證患者的食物能達(dá)到語言治療師所制訂的食物和液

體的黏度，保證充分的營養(yǎng)及水分的攝入；與語言治療師保持密切聯(lián)系，

對(duì)患者的飲食做必要的調(diào)整，無論是內(nèi)容上逐是食物的形態(tài)上。

(8)社會(huì)工作者：作為患者與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的聯(lián)絡(luò)者，并與患者

的家庭保持聯(lián)系；同患者及家庭成員商議，促進(jìn)為患者做出的方便患者行

動(dòng)的家居設(shè)計(jì)方面的改造。

(9)心理治療師：負(fù)責(zé)患者心理評(píng)價(jià)，心理支持與康復(fù)。對(duì)于嚴(yán)重

焦慮抑郁的患者，防范自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)。

(10)口腔科醫(yī)師：檢查患者口腔情況,適當(dāng)補(bǔ)充義齒等治療，盡量

保證患者的咀嚼功能。

(11)家屬或照護(hù)者：了解患者吞咽障礙的主要表現(xiàn)，能根據(jù)語言治

療師的要求進(jìn)行喂食、吞咽提醒和幫助。

(12)廚師：應(yīng)該了解患者的有關(guān)情況，接受培訓(xùn)井能夠做出合適黏

度的食物，包含營養(yǎng)師建議的各種營養(yǎng)成分。

6.2吞咽障礙的篩查

吞咽障礙的篩查是一種通過辨認(rèn)口咽吞咽障礙的臨床體征，發(fā)現(xiàn)存在

吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)患者的簡單評(píng)估手段。目的是確定患者的吞咽功能是否存異

常，如果認(rèn)為患者可能存在吞咽障礙，則需要一個(gè)詳細(xì)的全面評(píng)估。醫(yī)護(hù)

人員接受關(guān)于篩查工具的培訓(xùn)后可完成篩查。篩查方法應(yīng)該是非侵入性

的，簡單可行，適用于臨床環(huán)境且應(yīng)該進(jìn)行過信度和效度的驗(yàn)證。

6.2.1篩查目的

吞咽障礙的臨床篩查是一項(xiàng)通過或失敗的方法，旨在發(fā)現(xiàn)那些可能存

在吞咽障礙的患者，并請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行全面吞咽評(píng)估或請(qǐng)其他專業(yè)人員進(jìn)

行相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

6.2.2篩查時(shí)間

目前國際上尚未對(duì)吞咽障礙臨床篩查的時(shí)間做出明確規(guī)定。通常認(rèn)為

吞咽篩查需要在患者進(jìn)食第一口水和食物前進(jìn)行（入院24h內(nèi)）。對(duì)于那

些當(dāng)日不能進(jìn)行篩查評(píng)估的患者，應(yīng)該每日進(jìn)行篩查，以便在能夠接受臨

床評(píng)估的時(shí)候盡早請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行全面臨床床旁評(píng)估，避免拖延評(píng)估的時(shí)

間。

6.2.3篩查人員

卒中后吞咽障礙的臨床篩查可以由受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士、語言治療師、作

業(yè)治療師、物理治療師或神經(jīng)科臨床醫(yī)師進(jìn)行。普遍認(rèn)為，護(hù)士在早期識(shí)

別吞咽障礙患者中至關(guān)重要的作用，故通常由護(hù)士完成篩查。

6.2.4篩查工具

篩查工具通常要求簡單、準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟(jì)及具有高敏感性和

高特異性。目前，國際上關(guān)于吞咽障礙篩查方法尚沒有公認(rèn)的、統(tǒng)一的標(biāo)

準(zhǔn)。通常篩查工具是由飲水試驗(yàn)和一些提示誤吸的危險(xiǎn)因素所構(gòu)成，根據(jù)

該工具，操作人員在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行初步篩查。篩查工具應(yīng)該進(jìn)行過

信度和效度的研究，具有較高的敏感度、特異度是較好工具的特點(diǎn)。目前

文獻(xiàn)報(bào)道的篩查工具有幾十種。常見篩查工具如：3盎司飲水試驗(yàn)(3-

ouncewaterswallowingtest)、蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作組推薦的篩查

方法、急性卒中吞咽障礙篩查(acutestrokedysphagiascreen)、多

倫多床旁-吞咽篩查試驗(yàn)(Torontobedsideswallowingscreening

、吞咽障礙篩查?式驗(yàn)(

testzTOR-BSST)BurkeBurkedysphagia

screeningtest)、洼田飲水試驗(yàn)等,均具有較好的評(píng)定者間信度和預(yù)測

效度，可用于臨床吞咽功能障礙的篩查。

625篩查結(jié)果

分為通過和未通過。

6.3吞咽功能的評(píng)估

吞咽障礙的評(píng)估應(yīng)在篩查結(jié)果異常之后24h內(nèi)盡快進(jìn)行，是臨床進(jìn)

一步干預(yù)決策制訂的基礎(chǔ)。吞咽障礙的評(píng)估包括〃床旁評(píng)估〃和〃儀器評(píng)估〃

兩個(gè)部分。如果語言治療師或者專業(yè)人員認(rèn)為不需要進(jìn)行儀器評(píng)估，則評(píng)

估可只包括床旁評(píng)估。床旁評(píng)估是語言治療師或?qū)I(yè)人員通過〃詢問吞咽病

史〃〃標(biāo)準(zhǔn)口面檢查〃〃試驗(yàn)性吞咽”3個(gè)步驟來判斷患者是否存在吞咽障礙及

其嚴(yán)重程度、鑒別出需要進(jìn)一步儀器評(píng)估的患者及制訂治療計(jì)劃。試驗(yàn)性

吞咽通常使用〃稀液體〃〃布丁狀半固體〃〃固體〃的3種黏度的食物來檢測吞

咽功能。如果語言治療師或?qū)I(yè)人員認(rèn)為需要進(jìn)一步采用儀器評(píng)估才能明

確吞咽障礙相關(guān)的解剖和病理生理學(xué)信息，則可進(jìn)行儀器評(píng)估。根據(jù)評(píng)估

結(jié)果，語言治療師制訂干預(yù)策略。

6.3.1評(píng)估目的

包括：①明確吞咽障礙是否存在；②評(píng)估吞咽障礙嚴(yán)重程度及病理生

理改變,尤其是確定患者有無誤吸的危險(xiǎn)；③是否需要進(jìn)一步儀器評(píng)估；

④根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂治療策略和計(jì)劃。

6.3.2評(píng)估時(shí)間

臨床上吞咽篩查一旦確定患者存在吞咽障礙或誤吸，需要盡快進(jìn)行臨

床評(píng)價(jià)以確定吞咽的病理生理過程，以及為進(jìn)一步吞咽障礙管理提供依

據(jù)。通常認(rèn)為在接到會(huì)診通知24h內(nèi)完成。

6.3.3評(píng)估人員

吞咽評(píng)估應(yīng)由培訓(xùn)后的專業(yè)人員進(jìn)行，例如語言治療師或經(jīng)培訓(xùn)I過的

專業(yè)人員。

6.3.4評(píng)估方法

(1)床旁評(píng)估：目前尚缺乏統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的臨床床旁評(píng)估方法。通常

床旁評(píng)估應(yīng)該包括：①吞咽障礙的相關(guān)主訴；②全面口面檢查：吞咽器官

的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射等的相關(guān)體格檢查；③試驗(yàn)性吞咽評(píng)估：令患者吞咽

不同量及黏度的食物，通常包括水、糊狀食物、固體這3種黏度的食物，

從而觀察吞咽過程，評(píng)價(jià)吞咽障礙的特征。目前常用的臨床評(píng)估量表有：

容積?黏度吞咽測試(volume-viscosityswallowingtest,V-VST)、

Gugging吞咽篩查(Guggingswallowingscreen,GUSS)、Logemann

改良的臨床床旁評(píng)估(clinicalbedsideassessment,CBA)操作等(表

1)o由于臨床床旁評(píng)估存在局限性，必要時(shí)采用儀器評(píng)估進(jìn)一步明確診

斷。

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(2)儀器評(píng)估:儀器評(píng)估最常用的包括電視透視吞咽功能檢查(video

fluoroscopicswallowingstudy,VFSS)和纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查

兩種方法

(fibriopticendoscopicevaluationofswallowing,FEES)o

都是通過觀察吞咽器官的結(jié)構(gòu)、試驗(yàn)性吞咽過程中病理生理改變來明確吞

咽功能的改變、為制訂治療策略提供依據(jù)，并監(jiān)測治療的效果。這兩種評(píng)

價(jià)方法可以為臨床醫(yī)師提供吞咽障礙的可視化信息、定量誤吸評(píng)價(jià)信息及

吞咽障礙的病因信息等，這些評(píng)價(jià)信息有利于制訂個(gè)體化的吞咽康復(fù)方

案。臨床醫(yī)師可根據(jù)具體實(shí)際情況評(píng)價(jià)檢查方法的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。通常是評(píng)

估人給出評(píng)估報(bào)告。也可以根據(jù)評(píng)估結(jié)果給出某種量表結(jié)果。由于現(xiàn)階段

國內(nèi)不同地區(qū)的醫(yī)療水平及設(shè)備存在差異，具備評(píng)估儀器的醫(yī)院有限，因

此,吞咽功能儀器評(píng)估在臨床實(shí)踐應(yīng)用中尚存在局限性。

也稱為修正的吞鋼試驗(yàn)(

VFSSmodifiedbariumswallowrMBS),

可以動(dòng)態(tài)、全面地評(píng)估口、咽和食管上部的吞咽功能，明確患者是否存在

誤吸及其原因，是吞咽障礙評(píng)估時(shí)'金標(biāo)準(zhǔn)〃。VFSS報(bào)告應(yīng)該包括以下內(nèi)容:

①檢查前的情況：患者的醫(yī)療記錄，患者意識(shí)水平、呼吸情況、目前的飲

食及要求VFSS檢查的原因。②檢查時(shí)的情況如患者在進(jìn)行VFSS檢亙時(shí)

的體位及鋼劑的黏度等。③VFSS的診斷信息及建議采取的治療方法。FEES

是采用纖維光學(xué)鼻咽內(nèi)鏡，經(jīng)鼻腔及腭帆上方進(jìn)入咽部，觀察患者吞咽帶

有顏色的不同黏度的食物的過程及是否有誤吸等，進(jìn)行吞咽評(píng)估。

6.4再評(píng)估

專業(yè)人員要保證對(duì)患者進(jìn)行定期再次評(píng)估，以便及時(shí)調(diào)整進(jìn)食方法和

治療計(jì)劃。與其他卒中后功能障礙一樣，吞咽障礙可隨著時(shí)間而逐漸恢復(fù),

許多吞咽障礙患者,后1周內(nèi)可恢復(fù)吞咽功能,大多數(shù)患者在病后2周

內(nèi)都會(huì)有所改善。因此對(duì)于吞咽障礙的患者應(yīng)定期進(jìn)行吞咽功能的再評(píng)

估，并將記錄觀察結(jié)果作為常規(guī)護(hù)理計(jì)劃的一部分。專業(yè)人員應(yīng)該負(fù)責(zé)并

保證進(jìn)行定期評(píng)估。通過再評(píng)估可指導(dǎo)臨床治療，更改治療計(jì)劃；識(shí)別快

速恢復(fù)吞咽功能的患者。具體評(píng)估方法可參考評(píng)估環(huán)節(jié)。對(duì)于那些持續(xù)存

在吞咽障礙的患者，也應(yīng)該定期評(píng)估，評(píng)估的頻率可以根據(jù)個(gè)體的吞咽功

能情況和食物攝取的情況確定。

6.5吞咽障礙的治療

吞咽障礙的治療不僅能改善個(gè)體的進(jìn)食狀況，也能改善營養(yǎng)、預(yù)防并

發(fā)癥如肺炎。吞咽障礙的治療包括飲食改進(jìn)、代償性方法、康復(fù)方法.其

他還包括營養(yǎng)支持、進(jìn)食途徑、護(hù)理及藥物給予途徑等方面。一般應(yīng)該由

專業(yè)人員對(duì)吞咽生理進(jìn)行分析之后，才能給出食物改進(jìn)和代償性方法的建

議。而且最好在FEES或VFSS對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)估后,根據(jù)評(píng)估結(jié)果,

分析吞咽障礙的病理生理機(jī)制后，再給出治療建議。

6.5.1飲食改進(jìn)

(1)食物黏度：食物黏度是指食物切應(yīng)力之間的摩擦阻力。目前吞

咽障礙患者所吃食物的黏度常以非客觀方式進(jìn)行描述，例如花蜜樣碉漿

樣、蜂蜜樣、布丁樣稠度的液體，布丁狀半固體食物,碎食，軟食等c可

用黏度計(jì)對(duì)食物黏度進(jìn)行客觀測量。

(2)液體黏度：美國營養(yǎng)學(xué)會(huì)吞咽障礙飲食工作組于2002年發(fā)布

了國家吞咽障礙飲食方案(根據(jù)不

NationalDysphagiaDiet,NDD)o

同食物的特性，將液體的黏度分為4個(gè)水平(表2)。

表2國家吞咽障礙飲食方案4種黏稠度分類

黏稠度分度黏稠度示意圖描述

稀薄液體,包括水.牛奶,果汁,咖啡.茶

1-50cP

(thin)碳酸飲料等

糖漿樣放置于匙內(nèi)被緩慢倒出時(shí),可以一滴

51-35OcP

(nectar-like)Q一滴分開落下.類似于未凝固的明膠

蜂—樣緩慢倒出時(shí),呈現(xiàn)連續(xù)的液線，無法

351-1750cP

(honey-like)*分離成液滴狀.類似真正的蜂蜜

布丁樣?緩慢倒出時(shí),黏著在一起，呈團(tuán)塊狀

>1750cP

(spoon-thick)落下.類似布丁

注：I反泊(1cP)=1名帕斯卡?秒(1mPa-s).

(3)固體黏度:NDD也推薦了4個(gè)水平的半固體和固體食物的質(zhì)地,

并建議使用：

水平I：吞咽障礙的泥狀食物，針對(duì)中到重度吞咽障礙。主要由均勻

一致但不易松散的布丁樣食物組成，不包括的食物有：需要咀嚼以形成食

團(tuán)，對(duì)食團(tuán)進(jìn)行控制的食物。

水平II：吞咽障礙的碎食，針對(duì)輕到中度吞咽障礙。包括水平I的食

物，另外還包括濕潤，柔軟，容易形成食團(tuán)的食物。食物成塊，但體積不

能大于1/4英寸(1英寸=2.54cm)。該水平是從泥狀食物到更為固體的

食物之間的過渡水平。需要一定的咀嚼能力。在這一水平的患者，其耐受

混合質(zhì)地的能力應(yīng)該有個(gè)體化的差別。

水平III:吞咽障礙更高級(jí)別的水平,針對(duì)輕度吞咽障礙。該水平包括

大多數(shù)的質(zhì)地，除了非常堅(jiān)硬或松脆的食物。食物應(yīng)該濕潤，為一口可咬

下的大小，需更多的咀嚼能力。

水平IV:正常飲食，包括所有允許的食物。建議使用時(shí)可以根據(jù)地方

的生活和飲食習(xí)慣選擇食物，并測試食物改進(jìn)的效果。

6.5.2食物改進(jìn)

食物改進(jìn)通常是指改變食物的形態(tài)、質(zhì)地、黏度，以減少誤吸、增加

吞咽效率的方法。經(jīng)過電視透視檢查的證實(shí)，食物改進(jìn)可以改善患者個(gè)體

的吞咽效率，也是卒中后吞咽障礙的標(biāo)準(zhǔn)處理方法，也是吞咽障礙的基礎(chǔ)

治療。對(duì)于卒中后吞咽障礙的大部分患者來講，稀液體及固體食物比布丁

狀半固體食物吞咽難度要大。最容易誤吸的食物是稀液體狀的，例如白開

水、清湯類等，而最容易吞咽的食物是密度均一，有適當(dāng)黏性，不易松散,

通過咽及食道時(shí)容易變形，不在黏膜上殘留的食物，例如泥狀食物，像稠

芝麻糊、爛米糊、面糊或者布丁等?？墒雇萄恃舆t的患者更好地控制咀嚼、

轉(zhuǎn)運(yùn)食物及吞咽而減少對(duì)滯留食物誤吸的危險(xiǎn)，因?yàn)檫@種食物不容易在吞

咽啟動(dòng)之前沿著舌根快速流下去而進(jìn)入氣道。

最常見的食物改進(jìn)是將固體食物改成泥狀或布丁狀半固體，將稀液體

內(nèi)加入增稠劑以增加黏度，可減少誤吸，增加營養(yǎng)攝入量。有的患者可能

只需要改進(jìn)液態(tài)食物的黏度，而不需要對(duì)固體食物進(jìn)行改進(jìn)。例如，患者

不能飲用稀液體，則在稀液體中加入增稠劑，從而制成蜂蜜樣增稠的或布

丁樣增稠的液體。對(duì)口準(zhǔn)備階段有困難的、頰部食物殘留、咀嚼后的固體

食物咽部滯留的患者，建議采用泥狀食物，可減少誤吸。當(dāng)患者的吞咽功

能有所改進(jìn)時(shí)，飲食必須隨著變化，可以換成軟食或半固體的黏度均勻的

食物。目前，有一些食物或市場上銷售的改變液體黏度的增稠劑（自然增

稠劑或者商用增稠劑)，可以添加入液體中，通過混合或者加熱，改變液

體的黏度，從而更有利于吞咽。

6.5.3代償性方法

代償性方法是指頭或身體姿勢(shì)的調(diào)整(轉(zhuǎn)頭、低頭、交互吞咽等方法),

雖不能改善吞咽功能，但可減少誤吸和增加食物攝入量。根據(jù)評(píng)估結(jié)果確

定最適合的姿勢(shì)和幫助進(jìn)食需要的特殊工具。該方法不能改善吞咽肌群的

力量及吞咽器官運(yùn)動(dòng)的時(shí)限，即不能改善吞咽的病理生理情況。沒有數(shù)據(jù)

表明姿勢(shì)調(diào)整有效，也有研究表明該方法不如更主動(dòng)的康復(fù)方法有效。

6.5.4康復(fù)性方法

吞咽障礙的康復(fù)治療是應(yīng)用康復(fù)治療技術(shù)以改善吞咽生理為目標(biāo)的

鍛煉方法，每種方法都可針對(duì)某個(gè)吞咽器官功能異常而改善其功能，降低

并發(fā)癥。主要包括以下方法：

(1)基于神經(jīng)可塑性原則(principlesofneuroplasticity)的治療

策略和方法均可嘗試于卒中吞咽障礙的康復(fù)，其中土要包括口腔感覺運(yùn)動(dòng)

訓(xùn)練、各組吞咽肌群力量訓(xùn)練方法、Shaker訓(xùn)練、Masakou手法、

Mendelson手法等。

(2)目前循證醫(yī)學(xué)尚無證據(jù)顯示藥物治療、神經(jīng)肌肉電刺激(neuro

muscularelectricalstimulation,NMES)、咽喉部電刺激(pharyngeal

electricstimulation)、經(jīng)顱直流電刺激(transcranialdirectcurrent

stimulation,tDCS)、經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation,

TMS)可作為常規(guī)臨床治療卒中后吞咽障礙的方法。

(3)針灸是一種吞咽障礙治療的備選方案，其臨床有效性仍有待于

臨床研究的證實(shí)。

6.5.5進(jìn)食途徑

語言治療師或?qū)I(yè)人員根據(jù)評(píng)估結(jié)果提出進(jìn)食途徑。如果經(jīng)過食物改

進(jìn)和(或)代償性方法，患者沒有誤吸且能夠攝入足夠的營養(yǎng)和水分，則

可在監(jiān)督下經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食內(nèi)容可參考營養(yǎng)師的建議。如果不能，則需要

給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)。包括經(jīng)鼻胃/腸管、經(jīng)皮胃造口(percutaneous

胃腸內(nèi)營養(yǎng)盡早進(jìn)行，通常內(nèi)開

endoscopicgastrostomy,PEG)o7d

始為宜；除非有強(qiáng)烈的PEG指征,鼻飼飲食持續(xù)2-3周是合理的；患者

經(jīng)鼻飼飲食2-3周后，吞咽功能仍不能達(dá)到安全進(jìn)食的目的，可考慮

PEG，但應(yīng)考慮倫理問題，充分獲得患者和家屬的同意。該方法在卒中吞

咽障礙的早期不做推薦。

6.6吞咽障礙并發(fā)癥的管理

6.6.1卒中后營養(yǎng)管理

營養(yǎng)障礙是卒中后吞咽障礙的常見臨床并發(fā)癥。營養(yǎng)不良是指因能

量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，對(duì)機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局產(chǎn)生不良

影響，包括營養(yǎng)不足和肥胖。2002年歐洲學(xué)者提出營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念，是

指出現(xiàn)與營養(yǎng)因素有關(guān)的不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致住院日延長，并發(fā)癥增加及死亡率增加。

卒中后營養(yǎng)不良發(fā)生率為6.1%-62%。卒中患者入院時(shí)約5%存在

營養(yǎng)不良，14%的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。我國一項(xiàng)多中心前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn)首

次卒中患者入院時(shí)營養(yǎng)不良發(fā)生率約為3.8%,入院2周時(shí)發(fā)生率約為

7.5%。營養(yǎng)不良與卒中患者不良結(jié)局相關(guān)。營養(yǎng)管理包括3個(gè)步驟：營

養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評(píng)價(jià)、營養(yǎng)干預(yù)。

(1)營養(yǎng)篩查：能明確個(gè)體是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營

養(yǎng)不良，以確定是否需要詳細(xì)營養(yǎng)評(píng)估。有文獻(xiàn)報(bào)道由各種營養(yǎng)篩查工具

發(fā)現(xiàn)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者住院日延長，并發(fā)癥增加，死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加。美國醫(yī)

療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)要求有資質(zhì)的醫(yī)院在患者入院24h內(nèi)完成營養(yǎng)篩查。接

診護(hù)士可作為篩查的人員。

實(shí)用的營養(yǎng)篩查工具應(yīng)具備簡單易行、適用范圍廣、有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)

并經(jīng)過臨床有效性驗(yàn)證等特點(diǎn)，由醫(yī)護(hù)人員及營養(yǎng)師完成。目前沒有適用

于一般住院患者和各種各樣特殊住院患者的金標(biāo)準(zhǔn)篩查工具，也沒有針對(duì)

卒中患者專門的營養(yǎng)篩查工具。常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩

查工具(nutritionalriskscreeningtool2002,NRS-2002)、營養(yǎng)不

良通用篩查工具(malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)、微

型營養(yǎng)評(píng)估簡表(mini-nutritionalassessmentshortform,MNA-

SF)、重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(nutritionriskincriticallyillscore,

NUTRIC)等。

?營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩杳工具：NRS?2002針對(duì)住院患者。該工具具有明確

循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyfor

ParenteralandEnteralNutrition,ESPEN)推薦作為非急診住院患者的

篩查工具。包括3個(gè)部分：營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分及年齡評(píng)分。

NRS-2002在預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營養(yǎng)治療方面具有其他工具所不可

比擬的優(yōu)勢(shì)，被推薦為住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的首選工具，但是不適

用于有明顯腹水、胸水等不能獲得體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)

的患者。當(dāng)NRS-2002總評(píng)分23分時(shí)即為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),建議請(qǐng)營養(yǎng)

師進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，決定是否給予和給予何種營養(yǎng)支持。當(dāng)營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分單

項(xiàng)23分時(shí)，不僅可以直接確認(rèn)〃營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、同時(shí)可直接診斷'營養(yǎng)不良〃，

進(jìn)行營養(yǎng)支持。該工具被ESPEN、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)

(ChineseSocietyforParenteralandEnteralNutrition,CSPEN)、

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(AmericanSocietyforParenteralandEnteral

Nutrition,ASPEN)和美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)推薦為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具。

■營養(yǎng)不良通用篩查工具：MUST針對(duì)社區(qū)人群。在英國也廣泛用于

醫(yī)院及其他照護(hù)機(jī)構(gòu)的成人。但該工具與結(jié)局的相關(guān)性低，作為營養(yǎng)不良

風(fēng)險(xiǎn)的篩查工具，該工具可發(fā)現(xiàn)低度、中度及重度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的成人。

BMI和體重變化評(píng)分的2分可以直接診斷為營養(yǎng)不良。

?微型營養(yǎng)評(píng)估簡表：MNA-SF針對(duì)老年人。該工具是在營養(yǎng)評(píng)定

工具〃微營養(yǎng)評(píng)定(mini-nutritionalassessment)〃的基礎(chǔ)上進(jìn)行刪減

形成的，屬于營養(yǎng)篩查工具，包括飲食改變、體重改變、應(yīng)激、神經(jīng)精神

因素、運(yùn)動(dòng)能力及BMI(或小腿肌圍)6個(gè)方面。評(píng)分8?11分則認(rèn)為存

在發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，0-7分則可診斷營養(yǎng)不良。但該工具與老年人的

死亡率、并發(fā)癥等結(jié)局指標(biāo)并沒有很好的相關(guān)性，特異性差，因此不推薦

作為首選的篩查工具。

(2)營養(yǎng)評(píng)價(jià)：營養(yǎng)評(píng)價(jià)是用全面方法來診斷營養(yǎng)問題。通常根據(jù)

一系列指標(biāo)：藥物、營養(yǎng)、就醫(yī)史、體格檢查、人體測量及實(shí)驗(yàn)室資料等,

以便確定營養(yǎng)不良的程度及原因，并根據(jù)評(píng)定結(jié)果制訂干預(yù)計(jì)劃。營養(yǎng)篩

查陽性患者、特殊患者群如腫瘤患者、全部危重癥患者及全部老年患者(>

65歲)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估。通過營養(yǎng)評(píng)價(jià),明確患者有無營養(yǎng)不良及其

嚴(yán)重程度。營養(yǎng)評(píng)價(jià)時(shí)間及人員:營養(yǎng)評(píng)估應(yīng)該在患者入院后48h內(nèi)完成。

由營養(yǎng)護(hù)士、營養(yǎng)師或醫(yī)師實(shí)施。

目前沒有特異性的應(yīng)用于卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)工具。ASPEN和

ESPEN將主觀全面評(píng)定法(subjectiveglobalassessment,SGA)和患

者主觀整體評(píng)估(patientgeneratedsubjectiveglobalassessment,

PG-SGA)作為營養(yǎng)評(píng)估方法。包括3個(gè)維度8個(gè)條目，即病史、疾病

營養(yǎng)需求和體檢結(jié)果。SGA是在詳細(xì)的病史采集和臨床體格檢查的基礎(chǔ)上

進(jìn)行的一種主觀營養(yǎng)評(píng)估方法。SGA最大的不足便是其主觀因素較多，可

能造成假陽性率高，而且，難以控制不同評(píng)定者間的評(píng)估差異。其次，由

于SGA量表中有些內(nèi)容需要患者回憶，如近6個(gè)月內(nèi)體重的改變，回憶

偏倚難以避免，使得量表的可靠性和真實(shí)性受到了影響。

當(dāng)營養(yǎng)評(píng)估提示患者存在營養(yǎng)不良，則應(yīng)給予進(jìn)一步綜合測定，以便

明確營養(yǎng)不良的類型和原因，對(duì)患者的病史、膳食調(diào)查、應(yīng)激程度、能耗

水平、炎癥反應(yīng)、代謝狀況等情況進(jìn)行調(diào)查分析。還可采用影像學(xué)檢查來

測量。常用的人體測量學(xué)指標(biāo)包括體重及其變化、BMI、肱三頭肌皮褶厚

度、肩胛下角皮褶厚度、腹部皮褶厚度、上臂中部肌圍等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包

括白蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。因前白蛋白與

炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)，故目前白蛋白水平作為營養(yǎng)指標(biāo)受到質(zhì)

疑。

(3)營養(yǎng)支持治療：卒中患者的水化管理。由于部分患者吞咽液體

食物存在困難，因此患者可能刻意避免飲用液體，有時(shí)醫(yī)師也會(huì)限制患者

液體攝入或采取增稠劑的方式改變液體性狀，利于吞咽，但容易造成患者

液體攝入不足，水化不足或脫水。因此應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行定期監(jiān)測其水化狀

態(tài)，通常采取記出入量、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果如血漿滲透壓、肌體的征象如黏膜干

燥、皮膚變干、尿色發(fā)黃等來判斷患者的水化狀態(tài)。一些簡單的干預(yù)措施

如提供首選液體的種類或含水量高的食物等可保證充分的液體攝入，例如

水果泥、菜泥、熱的谷類食物、蛋羹、布丁等。同時(shí)要有足夠的工作人員

在患者飲水時(shí)給予監(jiān)督及幫助。靜脈輸液或通過鼻飼管給予飲水作為必要

的飲水途徑。

(4)卒中患者的營養(yǎng)支持:喂養(yǎng)及普通膳食試驗(yàn)(FeedOrOrdinary

DiettrialfFOOD)是一組設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，探討何時(shí)和如

何對(duì)卒中后患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。該研究認(rèn)為，口服營養(yǎng)補(bǔ)充能使死亡

的絕對(duì)危險(xiǎn)降低0.7%(95%Q-1.4-2.7)，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不支

持對(duì)未經(jīng)選擇、入院時(shí)營養(yǎng)良好的卒中患者常規(guī)營養(yǎng)補(bǔ)充。ESPEN指南推

薦:在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，胃腸功能存在的患者應(yīng)盡早(24h內(nèi))給予腸

內(nèi)營養(yǎng)，ASPEN指南推薦在入院24-48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

6.6.2卒中相關(guān)防炎

卒中相關(guān)肺炎是卒中后吞咽功能障礙的常見并發(fā)癥之一。大量研究證

據(jù)顯示，卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生不僅增加了患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，而且

大大增加了患者死亡和嚴(yán)重殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。目前國際上發(fā)表了多個(gè)卒中相關(guān)

肺炎的預(yù)測模型，如針對(duì)缺血性卒中相關(guān)肺炎的肺炎評(píng)分、卒中相關(guān)肺炎

預(yù)測模型、卒中后肺炎A2DS2評(píng)分、急性缺血性卒中相關(guān)性fl市炎評(píng)分

(acuteischemicstrokeassociatedpneumoniascore,AIS-APS)、

自發(fā)性腦出血相關(guān)性K炎評(píng)分(intracerebralhemorrhage-

associatedpneumoniascore,ICH-APS濟(jì)口預(yù)測卒中相關(guān)肺炎的ISAN

評(píng)分。這些卒中相關(guān)肺炎預(yù)測模型的面對(duì)面明交研究顯示，在我國卒中患

者中,AIS-APS和ICH-APS均優(yōu)于其他同類國際量表。利用這些卒中

相關(guān)肺炎的預(yù)測模型，有利于我們對(duì)卒中患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，

從而對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行分層管理，就有可能有效地預(yù)防肺炎的發(fā)生，

最終達(dá)到改善卒中預(yù)后的目的。

6.7吞咽障礙的護(hù)理

6.7.1口腔護(hù)理

對(duì)于吞咽功能障礙的患者維持口腔衛(wèi)生至關(guān)重要?？谇蛔o(hù)理的目的是

保持舒適、潔凈、濕潤、無感染的狀態(tài)。有效的口腔護(hù)理要求清潔整個(gè)口

腔的黏膜、牙齒、牙齦、舌、齒頰溝和咽喉部。

6.7.2對(duì)患者進(jìn)餐情況進(jìn)行監(jiān)測

監(jiān)測并識(shí)別患者吞咽障礙的癥狀，及時(shí)與醫(yī)師及語言治療師溝通。

6.7.3管飼護(hù)理

如果患者有管飼飲食，注意妥善固定，防止折曲，避免脫出。保證管

道通暢，定時(shí)沖洗，必要時(shí)定時(shí)抽吸胃液。密切觀察胃液的顏色、性質(zhì)、

量，并做好記錄。對(duì)于鼻胃管喂養(yǎng)，鼻飼前應(yīng)先確定胃管在胃內(nèi)，且沒有

腹脹、胃潴留癥狀后，再行鼻飼。鼻飼開始時(shí)量易少，待患者適應(yīng)后逐漸

加量并準(zhǔn)確記錄鼻飼量。鼻飼量每次不超過200mL，根據(jù)全天總量和患

者的消化吸收情況合理分配，制訂間隔時(shí)間。鼻飼后用溫開水沖凈鼻飼管,

并安置好。

6.8吞咽障礙的臨床管理路徑

吞咽障礙的管理是個(gè)系統(tǒng)工程，而且不同的機(jī)構(gòu)可能需要不同的臨床

路徑，但其核心要素包括篩查、評(píng)估和治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過篩查可初步

判斷患者是否存在吞咽障礙，對(duì)于存在吞咽障礙的患者應(yīng)采取評(píng)估手段，

主要包括臨床床旁評(píng)估和儀器評(píng)估，以明確吞咽障礙是否存在，評(píng)估吞咽

障礙的嚴(yán)重程度，確定患者有無誤吸的危險(xiǎn)因素。對(duì)于臨床評(píng)估有困難的

患者，儀器評(píng)估可幫助進(jìn)一步明確診斷并提供吞咽障礙的解剖和生理學(xué)依

據(jù)，并制訂治療方案。管理流程建議由篩查開始，并作為工作常規(guī)，同時(shí)

需包含上述評(píng)估、治療及再評(píng)估環(huán)節(jié)。吞咽障礙臨床管理路徑核心環(huán)節(jié)如

圖1所示。

圖1吞咽障礙管理流程

7、附件

7.13盎司飲水試驗(yàn)

7.1.1工具簡介

該工具是多種篩查工具采用的飲水方法，也可以單獨(dú)以該工具作為篩

查方法。該工具沒有明確提出患者需要坐起。所觀察的指標(biāo)也相對(duì)比較簡

單，只有2個(gè)指標(biāo)。在臨床操作中仍應(yīng)注意，如果患者可以坐起，仍然建

議保持坐位，然后給予飲水試驗(yàn)。

7.1.2結(jié)果判定

如果患者在飲水過程出現(xiàn)吞咽中或吞咽后1min出現(xiàn)咳嗽或清嗓動(dòng)

作，則認(rèn)為失敗。

7.1.3操作流程

3盎司飲水試馬^作流程如圖2所示：

7.2急性卒中吞咽障礙篩查

7.2.1工具簡介

該工具的信度及效度較好，由4個(gè)臨床指標(biāo)及3盎司飲水試驗(yàn)組成圖

3）。

日期：______________

卒中患者入院時(shí)完成.如果下面的問題有任何一個(gè)回

答是,停止篩查并請(qǐng)語言治療師會(huì)診.

⑴格拉斯哥昏迷量表小于13分？

⑵面部不對(duì)稱/力弱？

⑶舌不對(duì)稱/力弱？

(4)軟腭不對(duì)稱/力弱？

⑸3盎司飲水試驗(yàn)中任何誤吸的體征？

如果前4個(gè)問題均回答否，則繼續(xù)完成3盎司飲

水試驗(yàn).

連續(xù)飲用3盎司水，注意有無清嗓.咳嗽或者音

質(zhì)改變，在飲水之后即刻或1min出現(xiàn).如果出現(xiàn)清嗓.

咳嗽或音質(zhì)改變,請(qǐng)語言治療師會(huì)診.

如果所有答案均為否，給予患者普通飲食。

注冊(cè)護(hù)士簽名：______________

圖3急性卒中吞咽障礙篩查

7.2.2結(jié)果判定

如果前4個(gè)臨床指標(biāo)中有陽性發(fā)現(xiàn)，則可以認(rèn)為患者沒有通過篩查,

可以不再繼續(xù)完成3盎司飲水試驗(yàn)。

7.3多倫多床旁吞咽篩查

7.3.1工具簡介

TOR-BSST包括Kidd飲水試驗(yàn)、咽部敏感度、舌的活動(dòng)、發(fā)聲困

難（飲水試驗(yàn)之前和飲水試驗(yàn)之后）。該評(píng)分訓(xùn)練需4h，但其操作簡單,

受過培訓(xùn)的檢查者僅需10min即可完成1例患者的評(píng)估。其用于對(duì)急性

期與恢復(fù)期的卒中患者進(jìn)行篩查，靈敏度與陰性預(yù)測值均＞90%,特異度

與陽性預(yù)測值均＜70%。是具有I級(jí)（最高級(jí)別）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的吞咽障

礙篩查量表。

7.3.2操作指導(dǎo)

篩查前準(zhǔn)備：一杯水和一把茶勺。確?；颊呖谇磺鍧?。同時(shí)，確保患

者坐直至90°o

?任務(wù)一：飲水前提示語：請(qǐng)說〃啊"，維持5s

給患者示范一聲清晰發(fā)〃啊〃；提示患者不要哼唱,也不許｛氐聲說；可

以讓患者延長〃華〃的最后一個(gè)音節(jié)；記錄患者說話發(fā)音的嗓音情況。假如

在說〃啊〃的時(shí)候有異常，用以上建議再指導(dǎo)患者用正常的聲音說。觀察聲

音中的呼吸聲、咕嚕聲、嘶啞或是過清音。假如發(fā)現(xiàn)任何一種，哪怕程度

很輕，也要記為異常。

?任務(wù)二：飲水

給患者10茶勺水，在每勺水咽下后說〃啊如果正常，讓患者使用

杯子喝水?；颊邞?yīng)該一直使用茶勺喂水；保證每次都是滿勺的量；輕柔觸

診喉部以檢查者最初幾次吞咽時(shí)喉部的運(yùn)動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)以下情況，進(jìn)行記錄

并停止喂水：嗆咳、流涎、濕潤樣噪音（類似于含少量水同時(shí)說話的嗓音）

或嘶啞等改變；如果沒有嗆咳聲，當(dāng)有強(qiáng)行抑制嗆咳行為，則視為有嗆咳。

假如沒有嗆咳、流涎、濕潤樣嗓音或是嘶啞，則記錄為正常。

?任務(wù)三：飲水后的聲音

在水被咽下后等待1min。檢查者可以在此期間洗杯子或是記錄表格。

隨后令患者說〃啊〃，判斷其聲音變化。

?任務(wù)四：結(jié)果判斷只要有任何一項(xiàng)異常，結(jié)果記為失敗。

7.4容積黏度吞咽測試

7.4.1工具簡介

V-VST作為一種篩查方法，可輔助早期診斷識(shí)別存在吞咽障礙危險(xiǎn)

因素的患者,可從以下兩個(gè)定義特征評(píng)估：①功能：患者攝取使其營養(yǎng)和

水合狀態(tài)良好所需熱量、營養(yǎng)和水分的能力；②安全性：患者攝食期間避

免呼吸道并發(fā)癥（喉部滲透和吸入）風(fēng)險(xiǎn)的能力。

7.4.2評(píng)價(jià)步驟

V-VST通過給予患者不同稠度及容積液體，來評(píng)估吞咽的安全性和

有效性(圖4)。

不安全丹事不安全暮氣

安全吞嗝

■笨及度液體通體水

(1)開始讓患者吞咽5mL糖漿稠度液體,如吞咽過程安全，則依次

吞咽10mL、20mL糖漿稠度液體；如存在吞咽安全問題，則直接進(jìn)入吞

咽5mL布丁稠度半固體環(huán)節(jié)。

(2)上一步安全吞咽，則讓患者依次吞咽5mL、10mL、20mL水,

觀察吞咽過程，在分別吞咽3種不同體積水時(shí)一旦出現(xiàn)吞咽障礙安全性問

題情況，則需停止吞煙水進(jìn)行布丁稠度半固體吞咽評(píng)估環(huán)節(jié)；如吞咽安全，

則同樣也需進(jìn)入下一步。

(3)讓患者依次吞咽5mL、10mL、20mL布丁稠度半固體，觀察

吞咽過程，在分別吞咽3種不同體積布丁稠度半固體時(shí)一旦出現(xiàn)吞咽障礙

安全性問題情況，則需停止吞咽并結(jié)束試驗(yàn)；如吞咽安全則結(jié)束試驗(yàn)。

(4)吞咽糖漿稠度液體出現(xiàn)安全性問題的患者,在安全吞咽布丁稠

度半固體后，建議進(jìn)行吞咽5mL、10mL、20mL不同容積的蛋羹(蜂蜜)

稠度液體，評(píng)估安全性及有效性。

7.4.3結(jié)果記錄

檢測過程中出現(xiàn)異常在表3對(duì)應(yīng)選項(xiàng)框中記錄。

?3容職警度力目《(謊

不用國度親體沐席丁狀?震■值/婚套?度

不網(wǎng)客次5mLlOrrt.205210M.20mL5M.10ml20r10我20mL

安全慢

爻模,員改堂

相關(guān)指標(biāo)

館和度下修

■眇切臺(tái)

有致性

??

相關(guān)版壇分次AM

7.4.4測試結(jié)果的評(píng)估/解釋

(1)不伴安全性/有效性受損：如吞咽過程中未出現(xiàn)安全性/有效性

受損相關(guān)指征，則V?VST測試的結(jié)果是陰性的。

(2)伴有有效性受損，不伴安全性受損：如吞咽過程中未出現(xiàn)安全

性受損相關(guān)指征，但有有效性受損相關(guān)指征，評(píng)估結(jié)果：該患者患有口咽

性吞咽障礙?；颊呖砂踩萄剩行允軗p，這可能危及患者的營養(yǎng)和

補(bǔ)水狀況。飲食指導(dǎo)原則：保證患者吞咽過程不出現(xiàn)有效性問題的前提下，

最佳方案是選擇最彳魏度和最高容積的液體。

(3)伴有安全性受損(伴/不伴相關(guān)有效性問題)：如吞咽過程中出

現(xiàn)任何安全性受損相關(guān)指征，伴或不伴相關(guān)有效性問題。評(píng)估結(jié)果：該患

者患有口咽性吞咽障礙。吞咽過程的安全性下降提示該患者可能已經(jīng)發(fā)生

誤吸。飲食指導(dǎo)原則：最安全的攝取液體體積和稠度相當(dāng)于患者能夠安全

吞咽時(shí)液體的稠度。安全性一致的前提下，須優(yōu)先考慮盡可能大的容積，

以保證吞咽有效性和患者優(yōu)選的稠度。

7.58分量穿透-誤吸量表

8分量穿透-誤吸量表是VFSS評(píng)估較常用的量表，共8分，通常認(rèn)

為3或4分以上為誤吸。

1分二食團(tuán)不進(jìn)入氣道；

2分二食團(tuán)進(jìn)入氣道但是在聲帶水平以上，并很快清除；

3分二食團(tuán)進(jìn)入氣道在聲帶水平以上，沒有從氣道清除；

4分二食團(tuán)進(jìn)入氣道并與聲帶接觸，但是能清除出氣道；

5分二食團(tuán)進(jìn)入氣道并與聲帶接觸，沒有清除；

6分=食團(tuán)達(dá)到聲帶水平以下，但是可以清除到喉前庭或者氣道外；

7分=食團(tuán)達(dá)到聲帶水平以下，盡管自主地努力清除但是不能清除到

氣道外；

8分二食團(tuán)達(dá)到聲帶水平以下，不能自主地努力清除。

7.6卒中后吞咽障礙纖維鼻咽內(nèi)鏡吞咽障礙嚴(yán)重程度量表

纖維鼻咽內(nèi)鏡吞咽障礙嚴(yán)重程度量表(fiberopticendoscopic

dysphagiaseverityscale,FEDSS)見表4c

表4纖犍鼻咽內(nèi)鑲吞咽q倒產(chǎn)■程度?衰

流程發(fā)現(xiàn)評(píng)分

蜜液穿透/識(shí)強(qiáng)6

布丁狀半￡8體食物穿透/誤強(qiáng),保護(hù)住反射坎乏或減弱5

布j次半aa體食初穿透?保妒住反射充分4

液體療透/誤強(qiáng),保護(hù)性反射紈乏或減期4

液體穿透.保妒性反射充分3

軟因體食物穿透/JX取成者在會(huì)厭谷或整狀窩大■滯留2

軟國體食物沒有穿透或誤吸.可以在會(huì)厭谷和父狀窩內(nèi)有少十■的漫的1

7.7住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表

NRS-2002評(píng)估表的內(nèi)容詳見表5。

?5營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)第查工具評(píng)估表

5-1息者資料

病區(qū),；；住院號(hào)

姓名性別年紛

身高（6）體重（卬體重折數(shù)（BMI）

由清白著白（9AJ咯床憐86

5-2疾病的嚴(yán)■杈度評(píng)分

疾病的嚴(yán)重用度分?jǐn)?shù)若請(qǐng)打鉤

正常2界需要■