重醫(yī)大內(nèi)科學(xué)教案

授課教案

課程名稱內(nèi)科學(xué)年級(jí)20級(jí)醫(yī)學(xué)系授課專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)

教師職稱授課方式大課學(xué)時(shí)3

題目章節(jié)心力衰竭

教材名稱內(nèi)科學(xué)作者葉任高陸再英

出版社人民衛(wèi)生出版社版次6

教1、了解心力衰竭的基本病因、誘因及病理生理特征。

學(xué)

2、掌握各類心衰（左、右心衰，急性與慢性心衰，收縮性與舒張性心衰）的臨床特征、診斷及

目

鑒別診斷、治療原則卻方法。

的

3、掌握慢性心力衰竭的治療原則。

要

4、了解心力衰竭治療的新進(jìn)展并熟悉頑固性心力衰竭的常見原因。

求

5、掌握急性左心衰竭的搶救措施。

教

學(xué)

難慢性心衰的病理生理：血流動(dòng)力學(xué)異常。神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活?。心室重構(gòu)。

點(diǎn)

教1、左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭的臨床診斷和鑒別診斷。

學(xué)

2、治療原則中著重洋地黃類藥物、利尿劑和血管擴(kuò)張劑的合理應(yīng)用，以及急性左心衰竭的搶救措

重

施。

點(diǎn)

專業(yè)術(shù)語(yǔ)的英文:心力衰竭(heartfailure)，慢性心力衰竭(chronicheartfailure)，心肌重

構(gòu)(myocardialremodeling)，血流動(dòng)力學(xué)(hemodynamics)，收縮功能不全性心力衰竭(heart

外語(yǔ)failure\vithventricularsystolicdysfunction),舒張功能不全性心力衰竭(heartfailure

要求withventricukirdiastolicdysfunction),B腎上腺素能受體阻滯劑(betaadrenergicreceptor

blocker),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)，醛固

酮拮抗劑(aldosteroneantagonist),頑固性心力衰竭(intractableheartfailure)

教學(xué)

方法多媒體

手段

■慢性收縮性心力衰竭的治療建議

參考

■Heartdisease等

資料

教研

同意

室意

見

教學(xué)組長(zhǎng)：教研室主任：

20年月日

輔助手段

教學(xué)內(nèi)容

時(shí)間分配

心力衰竭(HeartFailure)

心力衰竭一是各種心臟疾病導(dǎo)致的心功能不全的綜合征多媒體

大多情況：心肌收縮力下降為收縮性心力衰竭10分鐘

少數(shù)情況：心肌收縮力正常，舒張性心力衰竭

［病因］

一、基本病因

（-）原發(fā)性心肌損害：

1、缺血性心肌損害：由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引起的心肌缺血或壞死；

2、心肌炎或心肌?。焊鞣N原因的心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、細(xì)菌性），

原因不明的心肌病，嚴(yán)重的貧血性心臟病及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病等，心肌收縮力

均可有明顯減弱，導(dǎo)致心力衰竭；

3、心肌代謝障礙性疾?。?/p>

（二）心臟負(fù)荷過(guò)重

1、壓力負(fù)荷過(guò)重：如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄或左心室流出道梗阻，使左心室收縮

期負(fù)荷加重，可導(dǎo)致左心衰竭。肺動(dòng)脈高壓，右心室流出道梗阻，使右心室收縮期負(fù)荷

加重，可導(dǎo)致右心衰竭。

2、容量負(fù)荷過(guò)重：

（1）瓣膜關(guān)閉不全：如主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未

閉等均可使左心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致左心衰竭；

（2）分流性先心?。合忍煨苑块g隔缺損可使右心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致右心

衰竭。

（3）貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、

右心室的舒張期負(fù)荷，而導(dǎo)致全心衰竭。

二、誘因：5分鐘

1、感染：肺部感染是誘發(fā)心力衰竭的常見誘因，亞細(xì)易漏診。感染除可直接損

害心肌外，發(fā)熱使心率增快也加重心臟的負(fù)荷。

2、心律失常：尤其是快速性心律失常，如陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等，可使心

臟負(fù)荷增加，心排血量減低，加重心力衰竭。

3、血容量增多：攝鹽、補(bǔ)液量過(guò)多，使心臟容量負(fù)荷增加而誘發(fā)心力衰竭。嚴(yán)

重貧血或大出血，使心肌缺血缺氧，心率增快，心臟負(fù)荷加重。

4、過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)：妊娠期孕婦血容量增加，分娩時(shí)由于子宮收縮，回心血

量明顯增多，加上分娩時(shí)的用力，均加重心臟負(fù)荷。

5、治療不當(dāng)：

6、原發(fā)病加重

［病理生理］5分鐘

一、代償機(jī)制

（一）、Frank-Starling機(jī)制：

（二）、心肌肥厚：

（三）、神經(jīng)體液代償機(jī)制：

心功能代償期心排血量增加，尚能適應(yīng)人體在中等度體力勞動(dòng)時(shí)的組織代謝需要，

而不發(fā)生淤血癥狀，當(dāng)心臟病變不斷加重，心功能減退超過(guò)其代償功能時(shí)，則出現(xiàn)心功

能失代償。

二、舒張功能不全：

分兩類：

1、主動(dòng)舒張功能障礙：由于C/不能及時(shí)回?cái)z至胞外見于：冠心病心肌缺血，

供氧不足時(shí)

2、心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙。見于：心室肥厚(高血壓病或肥厚型心肌病)

［心力衰竭類型］

1按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭

2按病程：急性心衰、慢性心衰

3按時(shí)期：收縮性心力衰竭、舒張性心力衰竭

4心功能不全程度判斷：

(1)NYHA心功能分級(jí)：

1級(jí)：患者有心臟病但活動(dòng)量不受限制；

2級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，一般活動(dòng)下有乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。

3級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)可引起上述癥狀。

4級(jí)：不能從事體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，活動(dòng)后加重。

(2)6min步行試驗(yàn)

(3)液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷

(4)其他：有創(chuàng)、Holter

慢性心力衰竭20分鐘

［流行病學(xué)］

blood

abnormal

cardioinyopathypartrhythm

disorder

［臨床表現(xiàn)］

一、左心衰竭：肺淤血+心排最減少

癥狀：

1、呼吸困難：是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。主要由于急性或慢性肺淤血

和肺活量減低所引起。輕者為勞力性呼吸困難，嚴(yán)重者為端坐呼吸。

2、咳嗽、咳痰、咯血：是左心衰竭的常見癥狀。由于肺泡和支氣管粘膜淤血所

引起，多與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。

3、頭昏乏力、疲倦、心悸，嚴(yán)重腦缺氧時(shí)可出現(xiàn)潮式呼吸，嗜睡、眩暈，意識(shí)

喪失，抽搐等。

4、少尿及腎功能損害

體征：除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢

進(jìn)，兩肺底部可聽到散在濕性羅音，重癥者兩肺滿布濕羅音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替

脈。

二、右心衰竭：體循環(huán)淤血

癥狀：

1、消化道癥狀：是左心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹

部脹痛，多由于肝、脾及胃腸道充血所引起。

2、勞力件呼吸困難

體征：

1、水腫：心源性水腫多起于下肢，臥床病人常有腰、背及舐部等低垂部位明顯,

呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，少數(shù)病人可有胸水和腹水。

2、頸靜脈征：是右心衰竭的?個(gè)較明顯征象。壓迫充血腫大的肝臟時(shí)，頸靜脈

怒張更加明顯，此稱肝一頸靜脈回流征陽(yáng)性。

3、肝損害：長(zhǎng)期慢性肝淤血缺氧，可引起肝細(xì)胞變性、壞死、最終發(fā)展為心源

性肝硬化，肝功能呈現(xiàn)不正?；虺霈F(xiàn)黃疸、腹水。

4、心臟體征：右心室擴(kuò)大引起三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在三尖瓣聽診可聽到吹風(fēng)

性收縮期雜音。

三、全心衰竭：可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可單以左或右心衰竭的臨床

表現(xiàn)為主。由左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，可因右心衰竭的

出現(xiàn)而減輕。

［實(shí)驗(yàn)室檢查］15分鐘

一、X線檢查：提供心臟及肺部的信息

二、超聲心動(dòng)圖：可診斷心包、心肌、心瓣膜疾病

三、放射核素檢查：

四、心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：

五、心電圖:

六、冠狀動(dòng)脈造影：

［診斷與鑒別診斷］

一、診斷：

病因、病史、癥狀、體征、檢杳

二、鑒別：

1.心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別：前者多見于中年以上，有心臟病史及心臟

增大等體征，常在夜間發(fā)作，肺部可聞干、濕羅音，對(duì)強(qiáng)心劑有效：而后者多見于青少

年，無(wú)心臟病史及心臟體征，常在春秋季發(fā)作，有過(guò)敏史，肺內(nèi)滿布哮鳴音，對(duì)麻黃

素，腎上腺皮質(zhì)激素和氨茶磴等有效。

心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別

心源性哮喘支氣管哮喘

發(fā)病年齡中老年青少年

病史有心臟病史有過(guò)敏史

癥狀原發(fā)心臟病癥狀、呼吸困難、多無(wú)此類癥狀

泡沫痰

體征雙肺底濕羅音以哮鳴音為主

對(duì)治療的反應(yīng)速尿、西地蘭有效激素、茶堿類有效

2.右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎等的鑒別：三者均可出現(xiàn)肝臟腫大，腹

水、但右心衰竭多伴有心臟雜音或肺氣腫，心包積液時(shí)擴(kuò)大的心濁音界可隨體位而變動(dòng),

心音遙遠(yuǎn)，尢雜音，有奇脈；縮窄性心包炎心界小大或梢大，尢雜音，有奇脈。

［預(yù)防］

1、防止初始的心肌損傷：

控制病因：血壓、血糖、血脂、戒煙等

2、防止心肌進(jìn)一步損傷：

AMI一心肌再灌注治療］溶栓，PTCA)ACEI.B阻滯劑、Asprin

3、防止心肌損傷后惡化：ACEI盡早使用

［治疔］

15分鐘

一、原則與目的

1、提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量

2、防止心肌損害進(jìn)一步加重

3、降低死亡率

二、方法

(一)病因治療

1、基礎(chǔ)病因治療：降壓、降糖、降脂、介入、瓣膜手術(shù)

2、誘因治療：抗感染、抗心律失常、糾正貧血、甲亢

3、改善生活方式：戒煙、戒酒、減肥，適當(dāng)進(jìn)行癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)

(二)藥物治療

1肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物：

(1)利尿劑

(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

(3)8受體阻滯劑

(4)洋地黃制劑

2其他藥物

(1)醛固酮拮抗劑

(2)血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)

(3)鈣拮抗劑

(4)cAMP依賴性正性肌力藥

(5)血管擴(kuò)張劑

利尿劑一是對(duì)有液體潴留的心衰患者必不可少的治療策略。

機(jī)制：通過(guò)抑制腎小管特定部位Na\重吸收遏制水鈉潴留，減輕肺淤血，降

低前負(fù)荷

特點(diǎn)：1、可更快緩解心衰癥狀(水腫、肺淤血)

2、唯?能控制心衰患者的液體潴留

3、合理應(yīng)用是關(guān)鍵

不良反應(yīng)：1、干擾電解質(zhì)與尿酸代謝

2、神經(jīng)內(nèi)分泌激活：與ACEI、B阻滯劑合用

3、低血壓與氮質(zhì)血癥

用法：小劑量始，逐漸加量，小劑量維持。

代表藥物：嚓嗪類(DHCT),保鉀類(安體舒通、氨苯喋咤)，榨利尿劑(速

尿)

ACEI-已作為心衰治療的基石和首選藥物

機(jī)制：1、擴(kuò)血管；2、抑制醛固酮；3、抑制交感神經(jīng)興奮性；4、改善重構(gòu)。

適應(yīng)證：所有LVEF<40%及慢性心衰患者的長(zhǎng)期治療。

禁忌證：1、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

2、血Cr>3mg/dl

3、高血鉀：K+>5.5mmol/L

4、低血壓：SBPOOmmHg

不良反應(yīng)：1、與AngfT制制有關(guān)：低而樂(lè),腎功能惡化,鉀潴留

2、與緩激孜積聚有關(guān)：咳嗽，血管性水腫

用法：小劑量始，逐漸遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受量，終身使用。

代表藥物：含疏基（開搏通），含炭基（悅寧定、洛汀新、雅施達(dá)）含磷酸基

（蒙諾）

B阻滯劑一阻斷腎上腺素能系統(tǒng)激活所介導(dǎo)的心肌重塑。25分鐘

適應(yīng)證：在ACE1,利尿劑基礎(chǔ)上加用，所有NHYA心功能II、川級(jí)患者病情穩(wěn)

定，LVEFV40%,均須用，適用于慢性心衰的長(zhǎng)期治療（無(wú)液體潴留者）

禁忌證：支氣管痙攣生疾病，心動(dòng)過(guò)緩（HR<60次/分或II°及以上AVB）

用法：極低劑量始，2-4W加倍，達(dá)到個(gè)人最大耐受量

不良反應(yīng)：低血壓，液體潴留，心衰加重，心動(dòng)過(guò)緩或AVB.

代表藥物：非選擇性：心得安，氨酰心安）、儲(chǔ)高選擇性（倍他樂(lè)克）Bi、

62、a1受體阻滯劑（卡維地洛）。

洋地黃制劑

適應(yīng)證：①除洋地黃中毒外，所有的心力衰竭均可用。

②快速性室上性心律失常，如快速心房顫動(dòng)及撲動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)

過(guò)速等。

禁忌證：①有洋地黃中毒；

②預(yù)激綜合征伴有心房顫動(dòng)或撲動(dòng)者；

③肥厚型心肌病；

④竇性心動(dòng)過(guò)緩、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯或心室

率低于每分鐘60次伴心力衰竭時(shí)，應(yīng)在放置心室起搏器后，再用洋地黃。

毒性反應(yīng)：①胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐：

②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

③視覺(jué)異常：黃視、綠視等；

④心臟方面：各種心律失常，常見室性早搏二聯(lián)、三聯(lián)或多源性；陣

發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯；非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速伴有或不伴有房室傳導(dǎo)阻

滯；室性心動(dòng)過(guò)速；心房顫動(dòng)伴高度房室傳導(dǎo)阻滯等。特別在：低鉀、低鎂、甲低或合

用用藥（奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮等）時(shí)易中毒

用法：與ACEE利尿劑、8阻滯劑合用，不主張?jiān)缙谑褂谩?/p>

代表藥物：地戈辛、西地蘭、毒K

醛固酮拮抗劑

醛固酮作用：

L保鈉排鉀一致低鉀，低鎂

2.致心肌重塑一心肌纖維化一加重心衰進(jìn)展

長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI,存在“醛固酮逃逸現(xiàn)象”，在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮

抗劑，可進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用。

用法：螺內(nèi)酯（安體舒通）20mgQd

ARB一阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的Angll和Angll型受體結(jié)合。

1、治療慢性心衰有效，但是否相當(dāng)或優(yōu)于ACEI尚未定論，不宜取代ACEI

廣泛應(yīng)用于心衰治療。

2、可用于不能耐受ACEI不良反應(yīng)的心衰患者，亦可致低血壓，高血鉀及

腎功能惡化，需小心應(yīng)用。

3、患者對(duì)B阻滯劑禁忌時(shí)，可予ARB+ACEIo

代表藥物：氯沙坦，緘沙坦

鈣拮抗劑一不改善心衰患者的癥狀或提高運(yùn)動(dòng)耐量，短期與長(zhǎng)期使用均可導(dǎo)致嚴(yán)重的

不良心血管反應(yīng)。

許多鈣拮抗劑短期治療可導(dǎo)致肺水腫.心源性休克,長(zhǎng)期治療使心衰患者心功能惡

化及死亡危險(xiǎn)性增加。長(zhǎng)效或緩釋劑型可減少對(duì)心力衰竭的惡化作用，但不預(yù)防與其

相關(guān)的心血管并發(fā)癥。

所以，這類藥物不宜用于治療心力衰竭，即使治療心衰患者的高血壓、心絞痛，亦

應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑。

代表藥物：短效-心痛定、尼群地平；長(zhǎng)效-非洛地平、氨氯地平

cAMP依賴正性肌力藥一通過(guò)升高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平而增強(qiáng)心肌收縮力，且兼有外周

血管擴(kuò)張作用，短期應(yīng)用有良好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用，不能改善癥狀或

臨床表現(xiàn)，反而增加死亡率。

分2類B-腎上腺素激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺

磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)（已禁用）

目前，不主張對(duì)充血性心力衰竭患者長(zhǎng)期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。僅在

心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰以及難治性心衰可予短期

應(yīng)用3-5do

血管擴(kuò)張劑一一血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭的基本原理是通過(guò)減輕前或（和）后負(fù)荷來(lái)

改善心臟功能。

小靜脈擴(kuò)張劑：擴(kuò)張靜脈可減少有效循環(huán)血量，減輕肺淤血，但不能增加心排量,

例：硝酸甘油。

小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：降低周圍循環(huán)阻力，改善左室射血功能，提高射血分?jǐn)?shù)與心排量,

從而改善肺淤血。例：酚妥拉明，腫苯達(dá)嗪。

動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑：硝普鈉

這類藥物目前未列入慢性心力衰竭患者的常規(guī)治療中，僅于慢性心衰急性加重或急性左

心衰竭時(shí)間歇靜脈給予。對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后缺乏循環(huán)醫(yī)學(xué)證據(jù)。

附：心力衰竭治療建議概要15分鐘

A、不同心功能分級(jí)心衰患者的治療

NHYA心功能1級(jí)：控制危險(xiǎn)因素、ACEI

II級(jí)：ACEI,利尿劑，B阻滯劑，地戈辛用或不用

III級(jí)：ACEI,利尿劑，B阻滯劑，地戈辛

IV級(jí)：ACEI,利尿劑，地戈辛、醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定者，慎

用8阻滯劑

B、心力衰竭治療流程圖：

前定慢性收縮性心力衰竭的診斷

（左室擴(kuò)大，WEFW40%）

去除或緩解基本病因和誘因

（耨膜病手術(shù)、冠心病血管重建）

判斷液體潴留情況

有液體潴留癥狀或體征無(wú)液體潴留癥狀或體征

利尿劑kACEI

B阻滯劑地戈辛

(NYHAIKIII)(NYHAILIII)

醛固酮受體拮抗劑

（NHYAIV級(jí)）

（三）舒張性心力衰竭的治療

治療與收縮功能不全有別：

1、B阻滯劑：改善心肌順應(yīng)性使心室容量-壓力曲線下移。

2、鈣拮抗劑：降低心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，改善心肌主動(dòng)舒張功能。

3、ACEI：控制高血壓，改善心肌血管重構(gòu)。

4、維持竇律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室充分充盈。

5、肺淤血者，適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑或適當(dāng)利尿，但不宜過(guò)度

6、無(wú)收縮功能障礙時(shí)，禁用正性肌力藥物。

（四）頑固性心力衰竭治療

頑固性心力衰竭非心臟已至終末期不可逆轉(zhuǎn)。

尋找病因、誘因：

①診斷是否正確或有無(wú)遺漏，如隱匿型甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、貧血等；

②注意有無(wú)并發(fā)癥存在，如肺部感染、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、電解質(zhì)紊亂、

肺栓塞等；

③洋地黃劑量是否適當(dāng)；

④利尿劑是否恰當(dāng)；

⑤有無(wú)可使心力衰竭加重藥物；

⑥電解質(zhì)紊亂是否糾正。對(duì)于不可逆心衰：心臟移植

急性心力衰竭10分鐘

概述

急性心臟病變一心排量急驟下降一組織器官灌注不足，

急性淤血綜合征急性右心衰僅見廣大面積肺梗死。

一、病因與發(fā)病機(jī)制

1、與冠心病有關(guān):AMI

2、感染性心內(nèi)膜窕

3、血壓變化，心律失常，輸液過(guò)多過(guò)快等。

病生基礎(chǔ)：心收縮力下降一心排量減少一LVEDP升高一肺淤血。

二、臨床表現(xiàn)

癥狀：突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸，大汗，咯粉紅色泡沫痰，重者因腦缺氧而神志模糊。

體查：肺部滿布濕羅音，哮嗚音，心尖部奔馬律，巴亢進(jìn)。

三、診斷與鑒別診斷

支氣管哮喘與心源性哮喘

四、治療

1、坐位，雙腿下垂

2、吸氧，高流量加壓，50%酒精濾過(guò)

3、嗎啡5Tomgiv,可間隔15min重復(fù)，共2-3次，老年人酌減或inu

4、利尿,速尿20-40mgivf2min內(nèi)推完，10min起效，4小時(shí)后可重復(fù)。

5、血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油，酚妥拉明，硝普鈉

6、洋地黃：AMI者24小時(shí)內(nèi)不宜用

7、氨基堿：解痙，正性肌力，擴(kuò)血管利尿

心力衰竭是所有心血管疾病的最后戰(zhàn)場(chǎng)，因此治療基本病因以預(yù)防心力衰竭的發(fā)生是最

重要的，同時(shí)消除誘因。一旦發(fā)生心力衰竭，心臟需要長(zhǎng)期甚至終身服用抗心衰藥物，包括

利尿劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,B受體阻滯劑，洋地黃制劑等，這些藥物治

小結(jié)療可在一定程度上改善癥狀，提高生活質(zhì)量和生存率，部分藥物可改善預(yù)后。

1、試述心力衰竭的基本病因、誘因因素和臨床表現(xiàn)。

2、試述慢性心力衰竭的治療。

3、試述急性左心衰竭的搶救。

思考

題及

預(yù)習(xí)

教案質(zhì)量評(píng)價(jià)表

ABCD

好較好一般差

權(quán)重評(píng)估內(nèi)容

權(quán)重1.0-00.890.790.59-

.90

1.編寫認(rèn)真、教學(xué)態(tài)度端正10

2.教學(xué)目的明確、概念清楚、內(nèi)容準(zhǔn)確20

3.教學(xué)注意系統(tǒng)性及先進(jìn)性15

4.重點(diǎn)突出、難點(diǎn)清楚15

100

5.教學(xué)方法、手段適當(dāng)10

6.運(yùn)用專業(yè)外語(yǔ)適當(dāng)、準(zhǔn)確10

7.理論聯(lián)系實(shí)際、舉例恰當(dāng)10

8.知識(shí)容量密度適宜、時(shí)間分配合理10

評(píng)價(jià)得分二（A級(jí)=100—90分：B級(jí)=89—80分：C級(jí)=79—60分；D級(jí)=59—0分）

意見

評(píng)價(jià)者：評(píng)價(jià)時(shí)間：

授課教案

課程名稱內(nèi)科學(xué)年級(jí)20級(jí)授課專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)

教師職稱授課方式大課學(xué)時(shí)5

題目章節(jié)心律失常

教材名稱內(nèi)科學(xué)（全國(guó)高等學(xué)校教材）作者主編：葉任高陸再英

出版社人民衛(wèi)生出版社版次第6版

教

學(xué)

目掌握常見心律失常的心電圖診斷；

的熟悉常見心律失的臨床意義及其治療。

要

求

教

學(xué)快速性心律失常的發(fā)生機(jī)制；

難各種心律失常的心電圖診斷及治療原則;

點(diǎn)心律失常的非藥物治療。

過(guò)早搏動(dòng)的分類和臨床意義，以及其治療原則；

教陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制（折返機(jī)制），診斷要點(diǎn)（心電圖及臨床表現(xiàn)），及治療方法的選

學(xué)

擇（藥物治療/射頻消融術(shù)根治）；

重

室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷和處理原則。

點(diǎn)

心房纖顫的臨床意義及治療；

房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖診斷、藥物治療和起搏治療。

外語(yǔ)

雙語(yǔ)教學(xué)（英語(yǔ)與漢語(yǔ)）

要求

教學(xué)

法

方

多媒體講課與小班心電圖示教。

段

手

I、全國(guó)醫(yī)藥院校七年制教材〈內(nèi)科學(xué)

參考2、MayoClinic

資料3、心臟病學(xué)

4、Arrhythmias.

教研同一通過(guò)

室意

見教學(xué)組長(zhǎng)：教研室主任：

20年月日

Arrhythmias（心律失常）

Anatomyofcardiacconductionsystem（心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖）:

Sinusnode-normalpacemaker,highestautomacity

Internodaltracts-connectsinustoAVnode

Atrioventricularnode—secondpacemakerHisbundle

TheleftandrightbundlebranchesTerminalPurkinjefibers

Definitionofarrhythmias（心律失常定義）Theabnormalitiesin

frequency、rhythm>sourceorspeedofconductionofcardiacpulseso

Classificationofarrhythmias（心律失常分類）

★Accordingtomechanismsofarrhythmogenesis,theyareclassifiedas

arrhythmiascausedbyabnormalsourceofpulseformationandabnormalities

ofpulseconduction

☆A(yù)bnormalsourceofpulseformation

?Sinusarrhythmias：

OSinustachycardia;OSinusbradycardia;

OSinusirregularity;OSinuscardiacarresto

?Ectopicrhythms（異位心律）：

OPassiveectopicrhythms（被動(dòng)性異位心律）：

◎Escapebeats（atrial,junctional、ventricular）逸搏（房性、結(jié)性、

室性）；

?Escaperhythms（atrial,junctionakventricular）逸搏心律（房、

結(jié)、室

性）；

OActiveectopicrhythms（主動(dòng)性異位心律）：

◎Prematuresyslole（atrial,junctional,ventricular）

期前收縮或過(guò)早搏動(dòng)（房、結(jié)、室性）；

◎Paraxysmaltachycardias（atrial.junctional、

atrioventricular

reentrant,ventricular）陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、結(jié)性、房室折返性、室性）；

◎Flutier、fibrillation（撲動(dòng)、顫動(dòng)）。

☆A(yù)bnormalitiesofpulseconduction（沖動(dòng)傳導(dǎo)異常）

?Physiological（生理性）：

Olnterferenceandatrioventriculardissociation〔干擾和房室分離）。

■Pathophysiological（病理性）:

OSino-atrialblock（竇房傳導(dǎo)阻滯）；

OIntra-atrialblock（房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯）；

OAtrial-veniricularblock（唐室傳導(dǎo)阻滯）；

OBranchblock（束支或分支阻滯）或Intraventricularblock（室內(nèi)阻滯）。

?AbnormalAVconnection-preexcilalionsyndrome

（房室間傳導(dǎo)異常一預(yù)激綜合征）。

★Accordingtoheartrate（根據(jù)心律快慢）☆Fastspeedarrhythmias（快速性

心律失常）；☆Slowspeedarrhythmias（緩慢性心律失常）。

Mechanismsofarrhythmogenes/s（心律失常發(fā)生機(jī)制）

★Reentry—Mostcommonmechanismoffastspeedarrhythmias

（折返一快速性心率失常中最常見的發(fā)生機(jī)制）；

★Automaticity（自律性增高）；★Triggeredactivity（觸發(fā)活動(dòng)）。

Diagnosisofarrhythmias（心律失常的診斷）

★Medicalhistory（病史）.

★Physicalexamination：Thefourbasicskillsofphysicalexaminations

especiallyauscultation-veryhelpfultoitsdiagnosis

（體格檢查：心臟四診尤其心臟聽診一很有助于診斷）。

★Electrocardiography,especiallytakenattheonset—mostimportant

non-

invasiveapproach（心電圖檢查-最重要的無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)）。

☆ProlongedECGmonitoring（長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄）：

?HolterECGmonitoring（動(dòng)態(tài)心電圖記錄）：

ONon-invasivc>portable、convenient（無(wú)創(chuàng)、便攜式和方便）；

ODeterminetherelationshipofpalpitationorsyncopetoarrhythmias

（明確心悸或暈厥與心律失常的關(guān)系）；

ODeterminetherelationshipofischemiatodailyactivity

（明確心肌缺血與日?；顒?dòng)的關(guān)系）；

OAssessanliarrhythmicdrugefficacyandpacemakerfunction

（評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效、起搏器工作情況。）

☆Esophagealelectrocardiography（食道心電圖）

?Initiationandterminationoftachycardias（誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速）；

?Helpfultodefinethemechanismsofsupraventriculartachycardias

（有助于判斷室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生機(jī)制）

?Helpfultodiagnosesicksinussyndrome

（有助于確定病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷）。

☆I(lǐng)nvasiveeletrophysiologicalstudy（臨床電生理檢查）

?Aims（目的）：

ODiagnosticallytounderstandthesourceofarrhythmiaanditseletro-

physiologicalmechanism）診斷方面：了解心律失常的起源部位和發(fā)生機(jī)制）；

OTherapeuticallytoterminatetachycardiaandablatemyocardium

involvedinthetachycardia治療方面：終止心動(dòng)過(guò)速，消融參與心動(dòng)過(guò)速

形成的心肌，以達(dá)到治愈心動(dòng)過(guò)速的目的；

OPrognosticallytoevaluatetheriskofpatientsfor

suddencardiacdeath預(yù)后方面：預(yù)測(cè)患者有無(wú)發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)。

9indication（適應(yīng)癥）：

OToevaluatethefunctionofsinusnode（測(cè)定竇房結(jié)功能）；

OTodeterminethesiteofAVconductionorintraventricular

conductionblock（確定房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯部位）；

OTodiagnosisandablatetachycardia（診斷與消融心動(dòng)過(guò)速）。

Classificationofantiarrhythmicdrugs（抗心律失常藥物分類）

★AccordingtotheireIectrophysioIogiceffects,

☆DrugswithclassIactionsubclassifiedintoclassIA,IB,IC（to

blockfastinwardsodiumchanneIs）（I類一阻斷快速鈉通道）egPropafenone（心

律平）；

☆DrugswithclassIIaction---beta-adrenergicantagonism

☆DrugswithclassIIIaction----toprolongthedurationofthe

cardiacactionpotential（延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位），Amiodarone（胺硬酮）；

☆DrugswithclassIVaction---calciumchannelantagonism,eg

VerapamiI（維拉帕米），diItiazem（硫氮卓酮）

NormalSinusrhythm（正常竇性心律）:

?Originateinthesinusnode（起源于賣房結(jié)）;

?Ratebetween60and100beats/min（頻率60—100次/分）；

?Electrocardiography（心電圖）：OUprightPwaveinleads［、II>aVF,

andnegativePwaveinleadaVR（P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)向上，aVR倒置）；

OP-Rinterval0.12—0.20s9氣間期0.12—0.20s）e

Sinustachycardia（竇性心動(dòng)過(guò)速）:

?Electrocardiography（心電圖）：

ONormalPwavecontour（P波符合竇性心律的特征；；

OSinusraleexceeding100beats/mininadults,mostlywithin100-150

beats/min（成人竇性心律頻率超過(guò)100次/分，大多在100-150次/分兀

?Clinicalsignificance（臨床意義）：

ONormalreactiontoavarietyoffactorssuchasphysicallaborandsentimental

excitement（生理情況：健康人對(duì)諸如體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)等因素的正常反應(yīng)）；

OCommonlyseeninpatientswithfever>anemia、hyperthyroidismsshock

andheartfailure（病理情況：常見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥休克、心

力衰竭）；OAdministeringnicotine、alcoholcaffeineadrenalineand

atropine（藥物：應(yīng)用尼古丁、酒精、咖啡因、腎上腺素、阿托品等）。

?Managemenl（治療）：CFocusontheunderlyingcause,eliminatethe

predisposingcause（應(yīng)針對(duì)其病因，祛除誘因）；OMayuseB-blockerstoslow

thesinusratewhennecessary（必要時(shí)B受體阻滯劑可用于減慢心率）。

Sinusbradycardia（竇性心動(dòng)過(guò)緩）:

#Electrocardiography（心電圖）：

ONormalPwavecontour（P波符合竇性心律的特征）；

OSinusratelessthan60beats/mininadults（成人竇性心律頻率慢于60次/分）；

OOftencoexistswithsinusarrhythmia-differencebetweenP-Pinterval>

0.12s（常同時(shí)伴有竇性心律不齊一即不同P-P同期差異>0.12s）。

?Clinicalsignificance（臨床意義）：

OCommonlyseeninexcessivevagalordecreasedsympatheticlonesuchas

healthyyoungadults>athletesandapersoninsleepingstatus（常見于迷走神

經(jīng)張力過(guò)高、交感神經(jīng)張力過(guò)低，如健康青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)）；

OCommonlyseeninintracranialdiseases>severehypoxia>hypothermia>

hypothyroidism（見于項(xiàng)內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退等）。

OAdministrationofantiarrhythmaticdrugs（藥物：應(yīng)用抗心律失常藥物）。

OSicksinussyndromesacuteinferiormyocardialinfarction

（病態(tài)竇房結(jié)綜合征、急性下壁心肌梗塞）。

?Management（治療）：ONotnecessarytotreatasymptomaticsinus

bradycardia（無(wú)癥狀竇緩?fù)ǔo(wú)需治療）；OEffectivetouseAtropineand

Isoprenalinetoraiseheartratewhichisassociatedwithsymptomsforshort

time,nocertaineffectforlong-termuse,preferabletoimplantartificial

pacemaker（與癥狀有關(guān)的竇緩，可以短期阿托品、異丙基腎上腺素藥物，但長(zhǎng)期應(yīng)

用效果不肯定，應(yīng)起搏治療）。

Sinusarrest（竇性停搏）

?Apauseinthesinusrhythm（竇性節(jié)律暫停）。

?Electrocardiography（心電圖）：

LongP-Pintervaldelimitingthepausedoesnotequalamultipleofthebasic

P-Pinterval（長(zhǎng)的P-P間期與基本的竇性P-P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系）。

Sicksinussyndrome（病態(tài)竇房結(jié)綜合征）

?Definition（概念）：

Asyndromewithavarietyofarrhythmiacausedbysinusnodal

dysfunctionduetosinusnodalabnormalizes（由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多

種心律失常的綜合表現(xiàn)?？赏瑫r(shí)合并快速房性失常）.

?Eliology（病因）：

Olnsufficientblood-supplyofsinusnode（竇房結(jié)供血減少）；

OPathologicalchangeofsinusnode（竇房結(jié)病變）。

?Clinicalfeatures（臨床表現(xiàn)）：Symptoms,suchasdizziness>amaurosisand

syncope,associatedwithinsufficientblood-supplyofheartandbraindueto

bradycardia（與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足的癥狀，如頭昏、黑蒙、暈

厥等）。

?Electrocardiography（心電圖）：

OPersistenlandnotablesinusbradycardianotcausedbydrugs（HR<50

beats/min）非藥物引起的持續(xù)顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（50次/分以下）；

OSinusarrestandsinoatrialexitblock（竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯）

OBradycardia-tachycardiasyndrome:

Alternationofperiodsofbradycardiaandpaxoxysmalrapidatrial

tachyaiThythmiasencompassingatrialflutter,atrialfibrillationoratrial

tachycardia（心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征：心動(dòng)過(guò)緩與房性快速性心律失常交替

發(fā)作，后者包括心向撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或后性心動(dòng)過(guò)速）。

?Management（治療）：

OWhensymptomsaremanifested,treatmentgenerallyinvolvespermanent

pacemakerimplantation（有癥狀的病竇患者，應(yīng)接受起搏器治療）；

OPacingforthebradycardiacombinedwithdrugtherapytotreatthe

tachycardiaisrequiredinpatientswithbradycardia-tachycardia

syndrome

Prematurebeats（過(guò)早搏動(dòng)）

?Siteofprematureimpulse（早搏起源部位）：

Atrial,junctionandventricularpremature（房、結(jié)、室性早搏,結(jié)早少見兀

?Couplinginterval（配對(duì)間期）：Fullycompensatory、notfullycompensatory

pause（代償完全、代償不完全）。?Monofocal>multifocal（單源和多源）。

Atriaprematurebeats（房性過(guò)早搏動(dòng)）

?Electrocardiography（心電圖檢查）OPrematureP'wavedifferentfromsinus

Pwave（提前出現(xiàn)與竇性P波不同P'波）；OP-Rintrvalexceeding0.12s（P-R

間期20.12s）：OSupraventricularQRScomplex（QRS通常為室上性）；

ONotfullycompensatorypause（代償間隙不完全）。

?Clinicalsignificance（臨床意義）

?OOccursin60%ofhealthyadults（正常成人60%可發(fā)生房性早搏）；

?OOccursineverykindoforganicheartdiseases;presagetheoccurrenceof

supraventriculartachyarrhythmias（各種器質(zhì)性心臟病均可發(fā)生房性早搏，可能

為快速性房性心律失常的先兆）。

?Management（治療）：OAtrialprematurebeatsgenerallydonotrequire

treatment（房性早搏通常無(wú)需治療）；

Olnsymptomaticpatients,treatmentwithaB-blocker,acalcium

antagonistordigitaliscanbetried（癥狀明顯或觸發(fā)快速性房性心律失常時(shí)，可

試用B受體阻滯劑,鈣阻滯劑或洋地黃治療）。

Ventricularprematurebeats（寶性過(guò)早搏動(dòng)）

?Electrocardiography（心電圖）：

OAprematureQRScomplexwhichisbizarreinshapeandhasa

duration

exceeding0.12s,withalargeandoppositeTwave（提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS

波，QRS波時(shí)限>0.12s,T波倒置）；

ONoprematurePwaveprecedingQRScomplex（QRS波前面無(wú)提前的

P波）。

OFullycompensatorypause（代償完全）。

?Clinicalsignificance（臨床意義）：

OMostcommonarrhythmia（最常見的心律失常）；

OMayoccurinhealthypersonsandpatientswitheverykindofheart

disease

（正常人和各種心臟病均可出現(xiàn)室性早搏）：

ODigitalisintoxication>hypokalemia（洋地黃中毒、低血鉀）。

?Management（治療）：

OForpatientswithnoorganicheartdisease,noneedtoreceivedug

therapy

（無(wú)器質(zhì)性心臟病者，予解釋，無(wú)需藥物治療）；

OForpatientswithacutemyocardialinfarction,notadvisabletousedrugs

for

preventingveniricularfibrillation,butPblockerisadvisable（急6生心"UI梗

死患者，不主張預(yù)防用藥，可8受體阻滯劑）；

OChronicheartdiseases：amiodarone,Pblocker

（慢性心臟病變：胺碘酮，B受體阻滯劑）。

Junctionalprematurebeats（結(jié)性過(guò)早搏動(dòng)）

?Electrocardiography（心電圖）：

OPrematureQRScomplexwhichissupraventricular

（提前出現(xiàn)QRS波，形態(tài)為室上性）

ONegativeP'wave：PrecedingQRScomplex—P'-R<0.1Is,amidQRS

complexorfollowingQRScomplex一R-P'<0.20s（逆行P'波：可出現(xiàn)在

QRS前，則逆P'-R<0.11s,可在QRS中，也可在QRS后，則R-P'<0.20s）；

OFullycompensatorypause（代償完全）。

?Management（治療）：

Seeatrialprematurebeats（見房性早搏）。

Paroxysmalsupraventricu/artachycardia（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速）

■Etiology（病因）：

OUsuallynostructuralheartdisease（通常無(wú)器質(zhì)性心臟?。?；

OMainlycausedbypreexcitationsyndromeandAVnodalreentry

tachycardia（最常見由預(yù)激綜合征和房室結(jié)雙徑路引起）。

?Clinicalfeatures（臨床表現(xiàn)）：

OSuddenonsetandtermination（突發(fā)、突止）;

OPalpitation,chestdistress,occasionalsyncopeorshock

（心悸、胸悶，偶有暈厥、休克）；

OAbsolutelyregularrhythmandregularintensityofthefirstheartsound

（心音絕對(duì)整齊，心音強(qiáng)弱一致）。

?Electrocardiography（心電圖）：

ONonoticeablePwave（P波不易辨認(rèn)）；

OSupraventricularQRScomplexwitharegularrhythmandatralesbetween

160-250beals/min（QRS為室上性、節(jié)律整齊，頻率160-250次/分）。

?Management（治療）：

OTerminatingtheattack1終止發(fā)作）：

?Vagalmaneuvers（興奮迷走神經(jīng)）：

?Stimulatingthroat（刺激咽喉部）；?Valsalvamaneuvers（Valsalva氏動(dòng)

作）；

?Carotidsinusmassage（頸動(dòng)脈竇按摩）;?Pressingeyeball（壓迫眼球）。

?Drugtherapy（藥物治療）：OVerapamil（維拉伯米）;OPropafenone（心

律平）；

OAdenosine（A.T.P）;OCedilanid（西地蘭）；OAmidarone（胺碘酮）。

?食道調(diào)搏超速抑制.

?DCcardioversion（直流電復(fù)律）。

OPreventionofrecurrences（預(yù)防發(fā)作）：

?Amidaronc（胺碘酮）;

?Radiofrequencyablation一radicaloperation（射頻消融一根治性手術(shù)

Paroxysmalventriculartachycardia（室性心動(dòng)過(guò)速）

?Etiology（病因）：

OOccursinpatientswitheverykindofstructuralheartdisease

（見于各種器質(zhì)性心臟病患者）；

OOccasionallyoccursinpersonswithoutstructuralheartdisease

（偶見于無(wú)器質(zhì)性心臟病者）。

ODrugintoxication-digitalis（藥物中毒：如洋地黃D

OElectrolyteimbalance:hy