甲亢危象-課件

甲亢危象的診斷與治療

主講人：林坤才主治醫(yī)師甲亢危象的定義甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象簡稱甲亢危象，指甲亢在病情沒有被控制的情況下，由于一些應(yīng)激的激發(fā)因素，使甲亢病情突然加重，出現(xiàn)了嚴(yán)重的危及患者健康和生命的狀態(tài)。本病不常見，但病死率很高。常發(fā)生于未被控制的甲亢患者或者甲亢未經(jīng)治療或治療不充分的患者。盡管目前的診斷和治療的手段都有了明顯的提高，但死亡率仍在10%-30%。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象的病因與誘因

其誘因最常見的是細(xì)菌感染，甲狀腺手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充分、創(chuàng)傷、精神刺激、應(yīng)激等也是常見的誘發(fā)因素。中斷抗甲狀腺藥物治療、131I治療1-2周后甲狀腺組織大量破壞致大量甲狀腺激素入血、胺碘酮或含碘造影劑能刺激T3、T4大量釋放也偶克誘發(fā)甲亢危象。少部分患者可無明顯誘因。

未完全闡明的發(fā)病原因一是大量甲狀腺激素釋放至循環(huán)血中:一部分甲亢患者服用大量甲狀腺激素可產(chǎn)生甲亢危象，甲狀腺手術(shù)，不適當(dāng)?shù)耐Ｓ玫鈩┮约胺派湫缘庵委熀蟆；颊哐屑谞钕偌に厣撸鸺卓何Ｏ?；二是血中游離甲狀腺激素增加，感染、甲狀腺以外其他部位的手術(shù)等應(yīng)激?？墒寡屑谞钕偌に亟Y(jié)合蛋白濃度減少。與其結(jié)合的甲狀腺激素解離血中游離甲狀腺激素增多，可使甲亢患者發(fā)生甲亢危象。甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象的診斷

甲亢危象臨床上多見于中年女性，多表現(xiàn)為原有的甲亢癥狀加重。凡有甲亢病史或典型甲亢表現(xiàn)的患者，在有誘因的情況下突然出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)考慮甲亢危象：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安、譫妄、意識模糊、嗜睡、嚴(yán)重者昏迷；②高熱

一般體溫超過39℃，同時有大汗一般退熱措施效果不佳；③心血管系統(tǒng)

心動過速或心律失常，特別是房顫和室上性心動

過速，血壓升高，脈壓增大；④消化系統(tǒng)

食欲極差。惡心、嘔吐頻繁、腹痛、腹瀉明顯。

有些老年人以消化系癥狀為突出表現(xiàn)。輔助檢查：2.實驗室檢查甲狀腺功能：多數(shù)病例血清T3、T4、升高，F(xiàn)T3和FT4增高更明顯。電解質(zhì)

由于甲亢危象患者處于明顯高代謝狀態(tài)，高熱，嘔吐甚至腹瀉等因素使多數(shù)病人均有脫水及電解質(zhì)紊亂。其中低鈉血癥最常見，也可有代謝性酸中毒及低血鉀等。（2）心電圖

可顯示各種快速型心律失常，如心房纖顫，室速。

表1甲亢危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：分?jǐn)?shù)≥45為甲亢危象；分?jǐn)?shù)25-44為危象前期；分?jǐn)?shù)＜25無危象

不典型甲亢危象：危象發(fā)生時常無上述典型表現(xiàn)，可只有下列某一系統(tǒng)表現(xiàn)，例如：（1）心血管系統(tǒng)：心房纖顫等嚴(yán)重心律失常或心力衰竭。（2）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐腹瀉、黃疸。（3）精神神經(jīng)系統(tǒng)：精神病或淡漠、木僵、極度衰弱、嗜睡反應(yīng)遲鈍?；杳裕磻?yīng)低下。（4）體溫過低，皮膚干燥無汗

甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象的治療

1、降低循環(huán)中甲狀腺激素水平：1、

抗甲狀腺藥物，阻礙甲狀腺激素合成首選丙基硫氧嘧啶，此藥不但可以抑制甲狀腺激素合成，而且還可以T4向T3轉(zhuǎn)變。首次600mg，繼以200mg，6-8h一次，昏迷者可鼻飼給藥。或者甲硫咪唑。2、

碘劑

應(yīng)用碘劑抑制己合成的甲狀腺素釋放。復(fù)

方碘溶液每次10-20滴鼻飼，每6小時一次，病情危重時亦可用碘化鈉1g溶于500ml液體中靜脈滴注，2-3g/d。3、

血液凈化

血液透析，腹膜透析、血漿置換等方法清除血液循環(huán)中的甲狀腺激素。

2、降低周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng)

β-受體阻滯劑可改善興奮、多汗、發(fā)熱、心率增快等癥狀。如普萘洛爾、倍他樂克其他治療措施1、降溫

物理降溫或者藥物降溫2、吸氧

3、鎮(zhèn)靜

對興奮煩躁、譫妄、抽搐者，可用安定5-10mg肌肉注射或靜注也可苯巴比妥鈉0.1-0.2g肌肉注射6-8h一次其他治療措施4、激素拮抗應(yīng)激，皮質(zhì)激素具有非特異性退熱、抗毒、抗休克作用。如氫化可的松200-300mg/d靜脈滴注。也可用地塞米松15-30mg病情好轉(zhuǎn)后逐步減量以至停用。5、抗生素

積極控制誘因（感染），采用有效抗生素控制感染甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象的預(yù)防

1、早診斷2、不能突然中斷抗甲狀腺藥物或驟減藥量3、盡量避免誘發(fā)甲亢危象的各種因素,如精神刺激、感染，4、及時治療容易誘發(fā)甲亢危象的疾病5、甲狀腺手術(shù)前應(yīng)滿意控制甲亢癥狀，手術(shù)前應(yīng)先使用抗甲狀腺藥物，同時再加服心得安是一種安全而有效的術(shù)前準(zhǔn)備方法。但術(shù)后應(yīng)連續(xù)服心得安5-7d，以免發(fā)生反跳現(xiàn)象或可能誘發(fā)甲亢危象。急診診療流程

甲亢病史、患者有高熱、意識障礙、心悸或伴有惡心嘔吐、腹瀉

懷疑“甲亢危象”緊急評估1、是否有自主心跳、呼吸心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫（室顫）2、呼吸道是否通暢開放氣道，如吸痰、氣管插管3、血流動力學(xué)是否平穩(wěn)暢補液擴(kuò)容、升壓/降壓

再次評估神志、生命體征（血壓、體溫、心率、呼吸），體征、詢問病史

相關(guān)檢查

心電圖、血常規(guī)、急診生化、甲狀腺功能、BNP、肌鈣蛋白、血氣分

析、D2聚體、凝血功能、CT(頭顱、頸部、胸部、上下腹部等)

急診處理

吸氧、解熱、鎮(zhèn)靜、抗甲狀腺藥物（如丙硫氧嘧啶）、β腎上腺素能受體阻滯劑（