白內障術后后囊膜混濁處理

白內障術后后囊膜混濁

2021/6/271概念

白內障囊外摘除術后或眼外傷后晶體破裂,殘存的皮質及囊膜變混濁稱為后發(fā)性白內障（aftercataract）或繼發(fā)性白內障（secondarycataract）。由于現(xiàn)代白內障囊外摘除術技術的提高，特別是超聲乳化手術的開展，皮質殘存性后發(fā)障已相當少見。現(xiàn)代后發(fā)性白內障主要指白內障術后后囊膜的混濁[1][2]（posteriorcapsularopacification,PCO）。2021/6/2722021/6/273發(fā)生率DJ,Apple等人報告成人白內障術后后發(fā)障的發(fā)生率為7%~53%[3]，在兒童幾乎為100%。白內障術后后發(fā)障發(fā)生的時間長短不一，從3個月至4年不等，平均為術后26個月。Moisseiev等認為，后發(fā)障的發(fā)生有兩個高峰，分別為術后1年和3年。術后5年出現(xiàn)后發(fā)障的機會為18.4%~50%[4]。一般年齡越大發(fā)生率越低。無晶狀體眼后發(fā)障的發(fā)生率高于人工晶體眼。2021/6/274EJHollick等人報告術后2年植入水凝膠晶體者PCO發(fā)生率為63%，PMMA為46%，硅凝膠為17%[5]。FHOner等人報告植入丙烯酸折疊人工PCO發(fā)生率為8.7%，植入PMMA晶體PCO發(fā)生率為24.7%[6]。HHayashi等人報告植入PMMA晶體行YAG激光后囊膜切開者顯著高于硅凝膠組（5.7%）和丙烯酸組（2.7%）[7]?？傊?，諸家報告結果不一，但似乎PCO的發(fā)生率較先前的后發(fā)障要低，可能與手術技術的改進有較大關系。2021/6/275發(fā)生機制

殘留的晶體上皮細胞增生，成為成纖維細胞；虹膜根部和睫狀體色素細胞沿成纖維細胞所形成的纖維蛋白網(wǎng)架向后囊增生；術后炎癥的刺激和滲出；免疫復合物的作用等也可能參與此過程[1][2]

2021/6/276晶狀體細胞來源

晶體泡形成于胚4.5mm時，由視泡表面的外胚葉細胞分化形成晶體板（lensplate）。晶體板內陷，形成晶體泡（lensvesicle）。晶體泡一旦脫離表面外胚葉，立即開始分化，晶體泡前壁細胞來自晶體板的周圍部分，終身保持其上皮特性，形成前囊下上皮細胞，為一層立方上皮；晶體泡后壁細胞源于晶體板的中央部分，分化為晶體原始纖維，構成晶狀體的胚胎核；晶體泡前后壁交界處的細胞為晶體赤道部細胞，終生不斷生長，由于細胞細長，習慣上又稱晶體纖維[1]

2021/6/277后囊膜混濁的形態(tài)

1、Elschnig珍珠小體：是后發(fā)障的一種形式，1901年Hirchberg首先觀察到，1911年Elschnig給予詳細描述，于是稱為Elschnig珍珠小體。為殘存的晶體赤道部細胞沿后囊向后遷移，形成大的氣球狀細胞（Wedl細胞）。游走的上皮細胞缺乏鄰近細胞的生理性接觸抑制，在無控制下增生，重疊堆積。呈透明的空泡狀，圓形或橢圓形，多如氣球或肥皂泡，如葡萄或青蛙卵成堆出現(xiàn)。2021/6/278

可在術后數(shù)日出現(xiàn)，多數(shù)在術后1個月出現(xiàn)。最出發(fā)生在撕脫的晶狀體囊邊緣，以后逐漸增多，可占居整個瞳孔區(qū)，常伴有虹膜后粘連。視力下降程度與珍珠小體的多少有關。赤道部細胞是珍珠體后發(fā)障的主要來源，當然前囊膜上皮細胞不能被完全除外與珍珠體形成有關[3][9]。2021/6/2792、后囊膜纖維化白內障術后仍然附著在前囊膜下殘留的晶狀體上皮細胞分化為梭形成纖維細胞樣細胞。這些成纖維細胞過度增生并游走到后囊膜上形成細胞鑲嵌樣改變。它們分泌細胞基質成分和堿性板層素樣物質。成纖維細胞收縮導致后囊膜上許多纖細皺褶形成，此階段后囊混濁輕微，直到上皮細胞游走到視區(qū)才發(fā)生明顯的視力減退。上皮細胞進一步增生，后囊膜上形成多層細胞，伴隨細胞外基質的進一步分泌，形成白色纖維化混濁，致密的細胞鑲嵌樣改變增加后囊膜皺褶的范圍，使視力進一步降低[2]

2021/6/27103、前囊膜混濁前囊膜混濁與前囊下上皮細胞增生有關。晶狀體上皮細胞分化為成纖維細胞樣細胞也引起前囊膜的混濁，只是前囊膜混濁遠離視區(qū)因而不具有臨床意義。通常前囊膜收縮是向心性的，引起前囊膜孔皺縮，少數(shù)前囊膜纖維化表現(xiàn)為前囊膜離心性收縮使前囊孔擴大。2021/6/2711

報道中提到不同生物材料的人工晶狀體引起上皮細胞增生反應的程度不同。AlconAcrysof折疊式人工晶體植入后，很少引起纖維化，甚至完全沒有上皮細胞增生。而PMMA材料的人工晶體植入后，多數(shù)會發(fā)生中等程度纖維化[2][3]。2021/6/27124、Soemmering環(huán)

1828年Soemmering首先注意到，殘留的前囊膜切緣纖維化并附著在后囊膜上，殘留的皮質和上皮細胞都被局限在封閉的結構中，而赤道部細胞仍然保留增生和分化為晶狀體纖維的能力，形成環(huán)形混濁。臨床上可見瞳孔區(qū)有一透明的薄膜，周邊為混濁的環(huán)，形如戒指，隱藏于虹膜后?？杉ぐl(fā)炎癥和青光眼。由于Soemmering環(huán)位于晶狀體周邊部，通常視力不受影響[10]。2021/6/2713Soemmering環(huán)2021/6/27145、殘余晶狀體囊手術或外傷后殘余的晶狀體囊可在瞳孔區(qū)呈現(xiàn)白色機化組織。膜的厚度和堅硬度不一致。晶狀體囊有時發(fā)生皺褶，增生活躍的前囊上皮細胞覆蓋后囊時，后囊明顯混濁，影響視力[3]。2021/6/2715影響PCO形成的因素

1、晶狀體皮質及上皮細胞殘留對后發(fā)障的影響有研究表明白內障術后殘留的皮質中含有能分裂的細胞成分。它們能增生、遷移引起后發(fā)障。在多數(shù)纖維化后發(fā)障病例中，都發(fā)生了赤道部晶體細胞的代謝性轉化，并向晶狀體后囊部遷移，最終變成纖維細胞。2021/6/2716

現(xiàn)代白內障手術中的水分離技術可有效地去除晶狀體的皮質及赤道部晶狀細胞，從而使后發(fā)障的發(fā)生率降低。但不能完全去除前囊下的上皮細胞。前囊下上皮細胞通常傾向于原位纖維化，不發(fā)生遷移，因此它們不是經典后發(fā)障發(fā)病學上的主要病因。總之，應盡可能的去除晶狀體皮質和細胞[3]。2021/6/27172、前囊膜撕囊口大小對PCO的影響撕囊口大小對PCO也有影響。理想的環(huán)形撕囊其直徑應略小于人工晶體光學面直徑，前囊的撕囊邊緣覆蓋整個人工晶體光學面外周，使囊袋圍繞在人工晶體周圍形成穩(wěn)定的支持，并使包含有人工晶體的囊袋內部與外部的房水隔離開來。這種閉合系統(tǒng)增加屏障作用的有效性，保護囊袋內環(huán)境免受房水中一些潛在因素，尤其是一些巨分子物質、炎癥介質的影響，是有效預防和控制PCO的方法。2021/6/2718

前囊膜切開對晶狀體上皮細胞增殖提供了一種刺激，過去認為前囊膜去除越多上皮細胞也去除月多，進而減少PCO的危險。目前認為前囊膜開口越大，上皮細胞失去接觸抑制釋放的就越多，就會有越多的細胞增殖游走到后囊膜上。2021/6/2719

環(huán)形撕囊口越大，撕囊口邊緣部分或全部離開人工晶體光學面，與后囊膜接觸增多，使游走到后囊上的上皮細胞增多。根據(jù)撕囊緣是否位于人工晶體光學區(qū)?？捎袃煞N類型的PCO產生。大環(huán)形撕囊，撕囊緣完全離開光學中心，術后2周后囊膜上即可見皺褶，隨時間推移，皺褶逐漸明顯，3個月時大部分病人后囊膜皺褶嚴重，晶狀體上皮細胞環(huán)繞皺褶，PCO相對嚴重。而小撕囊口后囊皺褶少見（4%）。2021/6/2720

術后1年，大環(huán)形撕囊66.2%可見PCO，而小環(huán)形撕囊32.7%后PCO。由于后囊膜皺褶，使得前囊膜與后囊膜接觸，前囊下上皮細胞比較容易形成纖維化。當大環(huán)形撕囊偏心時，在人工晶體光學面將前后囊分開側可以見到薄層晶狀體上皮細胞不伴后囊皺褶，而前后囊接觸側則可見前囊纖維化，后囊皺褶形成，由此可見晶狀體上皮細胞游走到后囊上通過兩條通路，一是通過赤道部，二是直接源于前囊膜。2021/6/2721

但也有人認為，大的環(huán)形撕囊，易形成前后囊膜粘連，可有效地封閉細胞與介質于Soemmering環(huán)內。因而認為兩種環(huán)形撕囊都是有效的。進來的報道似乎小的環(huán)形撕囊同時植入直角切削緣人工晶體可降低PCO的發(fā)病率[3]。2021/6/27223、人工晶體位置對PCO的影響囊袋內固定的人工晶體對PCO的發(fā)生率有明顯的降低作用。囊袋內固定使人工晶體與后囊最大程度的接觸可加強人工晶體的屏障作用。當人工晶體的一個襻位于囊袋外時，其光學面不能與后囊很好的接觸，存在一個潛在的間隙，為上皮細胞的增生留下了通路。人工晶體固定襻與光學區(qū)成一定角度，可幫助光學區(qū)更好地與后囊接觸。從而加強其屏障作用。但如果手術時過量的殘留皮質，不管人工晶體光學面如何設計，不能阻止細胞大量向視區(qū)發(fā)展。

2021/6/27234、人工晶體材料對PCO的影響當人工晶體植入囊袋內，囊袋和晶狀體上皮細胞是直接與人工晶體接觸的眼組織。所引起的晶狀體上皮細胞增生輕微，囊膜混濁及囊膜收縮較輕代表囊膜生物相容性高。疏水性人工晶體如聚羥乙基甲基丙烯酸甲酯（PMMA）和硅凝膠晶體組織相容性相對低，可引起上皮細胞增生，導致前囊膜下白色纖維化樣混濁，妨礙周邊眼底的觀察。而親水性材料，則不引起纖維化，具有良好的生物相容性。2021/6/2724

有報道表明PMMA，硅凝膠（silicone），丙烯酸酯（acrylic）3種材料人工晶體植入后，PCO的發(fā)生率不同?？烧郫B式的丙烯酸酯人工晶體能明顯降低后囊混濁的發(fā)生率，而植入PMMA和硅凝膠晶體者，PCO的發(fā)生無顯著差異。Nagata認為人工晶體表面粘附性與后囊混濁的發(fā)生有關，而表面粘附性能是有晶體的材料性能所決定的，表面粘附性不僅使晶體的前后囊膜與人工晶體緊密相貼，而且抑制晶狀體上皮細胞的增殖，阻止其移行。2021/6/2725Hayashi用3種設計相似且都植入于囊袋內的人工晶體，比較術后2年Nd:YAG激光后囊切開率，發(fā)現(xiàn)PMMA晶體激光切開率為30.4%，硅凝膠為5.7%，丙烯酸酯為2.7%，顯然PCO與人工晶體光學面材料相關。丙烯酸酯對晶狀體囊有較強的粘附力，可減少后囊膜混濁的發(fā)生率，且表面粘附性比PMMA材料高3倍，但硅凝膠晶體也有較低的PCO發(fā)生率，并不具備丙烯酸酯的粘附性，因而似乎不能完全用生物材料與后囊膜粘連抑制PCO的發(fā)生來解釋。2021/6/27265、人工晶體設計對PCO的影響實驗研究表明光滑圓弧形邊緣的人工晶體，可使一些增生的上皮細胞沿著人工晶體后緣與后囊之間逐漸移行到后囊上。目前主要使用一種直角方邊設計的人工晶體來阻止殘余細胞的長入。方形邊緣設計的人工晶體可為預防PCO提供第二道防線。2021/6/2727

人工晶體襻與光學部的角度，襻的形狀及質量均會影響晶狀體上皮細胞的移行和分化。Wesendahl認為襻與光學部的夾角要大于100才能使人工晶體光學面與后囊膜相貼，起到抑制上皮細胞移行的作用。

近來更有人發(fā)現(xiàn)囊膜張力環(huán)可預防囊膜混濁的發(fā)生。2021/6/27286、藥物對PCO的影響目前有關藥物對PCO的預防和治療還都停留在實驗研究階段，尚沒有一種安全有效的藥物能夠用于臨床預防或治療PCO，因此，藥物基本對PCO無效。2021/6/2729

綜上所述，雖然現(xiàn)代