對粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤再認識與思考

對粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤

再認識與思考朱軍淋巴腫瘤科2008.7.26鄭州可能存在的問題與誤區(qū)邊緣帶淋巴瘤的類型

Marginal-ZoneBcelllymphoma結(jié)外MZL7-8%（B-NHL）I-II期占60-74%同時發(fā)生多部位MALT淋巴瘤約11-23%胃MALT淋巴瘤占45-56%

非胃MALT淋巴瘤眼，甲狀腺，肺，腸，皮膚，乳腺等淋巴結(jié)MZL2%脾MZL<1%1994：ILSGMALT淋巴瘤的特點具淋巴細胞歸巢性CD19，CD20，CD79a，CD21,CD35positiveCD5,CD10,CD23andCD43negative可轉(zhuǎn)化為彌漫大B細胞與其它小B淋巴細胞淋巴瘤鑒別病理學(xué)特征MALTomaFLSLL/CLLMCL濾泡結(jié)構(gòu)++-/++CD20++++CD5--++CD10-+--CD23--+-CyclinD1---+胃腸淋巴瘤分期比較胃腸周圍腹主動脈旁下腔靜脈旁盆腔腹股溝胃MALT淋巴瘤與HP感染1982年Warren和Marshall提出幽門螺旋桿菌感染—胃MALT淋巴瘤HP感染引起免疫反應(yīng)，致慢性胃炎伴胃內(nèi)淋巴濾泡形成胃MALT淋巴瘤有HP感染>90%抗生素清除HP后，50～80%早期胃MALT淋巴瘤消退當(dāng)HP重新感染后，病變又可能會再次出現(xiàn)非胃MALT淋巴瘤與感染干燥綜合征和橋本氏甲狀腺炎與涎腺和甲狀腺MALT淋巴瘤為正常人70倍。鸚鵡熱衣原體（C.psittaci）與眼及其附件MALT淋巴瘤艾滋病患者易并發(fā)多器官MALT淋巴瘤Sjogren’ssyndrome與肺MALT淋巴瘤器官移植后免疫抑制劑治療患者本病發(fā)生率達2～10%有文獻認為HP感染和眼結(jié)膜及腸道MALT淋巴瘤有關(guān)Borreliaburgdorferiinfection與皮膚MZL有關(guān)

Ferreri2004Roggero2000診斷要點胃腸淋巴瘤影像學(xué)特點影像學(xué)類型為腫塊型、潰瘍型、浸潤型和結(jié)節(jié)型粘膜下腫瘤，管壁伸展受限程度相對較輕CT表現(xiàn)為彌漫性胃壁增厚，累及胃多個部位。與胃癌不同的是，淋巴瘤胃壁的增厚與胃腔狹窄不成比例，很少引起梗阻小腸淋巴瘤的CT表現(xiàn)主要為多發(fā)的節(jié)段性的腸壁顯著增厚，但腸腔狹窄并不明顯，而呈“動脈瘤樣擴張”病變多位于回腸末端繼發(fā)性腸套疊較常見常用影像學(xué)方法比較X線平片多用來評價淋巴瘤相關(guān)的合并癥，如胸腔積液、骨折、溶骨性骨破壞、小腸梗阻等超聲用以評價淺表及深部淋巴結(jié)是否受累超聲引導(dǎo)下穿刺活檢MRIPET分期可改變約15～40％的分期對淋巴結(jié)受累的評估，PET/CT和增強CT的敏感性為98%和88％，特異性為100％和86％。胃MALT淋巴瘤非特異性上消化道癥狀內(nèi)鏡示潰瘍、胃炎、彌漫性胃增厚臨床多為I-II期，淋巴結(jié)累及少中位年齡約67-69歲。最常受侵部位胃體部64%，胃竇43%。20-30%為多灶病變HP檢測胃粘膜活檢組織病原學(xué)檢測快速尿素酶試驗13C或14C尿素呼氣試驗血清學(xué)檢查糞便病原學(xué)檢測治療原則抗HP治療方案基本原則質(zhì)子泵抑制劑（PPI）＋兩種抗生素含低劑量鉍劑的三聯(lián)療法當(dāng)三聯(lián)療法失敗時用四聯(lián)療法PPI標(biāo)準劑量＋含鉍三聯(lián)如甲硝唑耐藥可用呋喃唑酮代替，劑量0.1gbid×1WLAC洛賽克20mgBid14D阿莫西林1000mgBid14D克拉霉素500mgBid14DLAM洛賽克20mgBid14D阿莫西林1000mgBid14D甲硝唑500mgBid14D抗HP治療胃MALT淋巴瘤臨床研究HP+NHP轉(zhuǎn)陰數(shù)組織學(xué)緩解Megraud,GastroenterolClinNorthAm,19936683%達CR時間約半年Hellmig,LeukLymphoma,2005262560%Rollinson,Blood,2003505080%Ye,Blood,200328？50%CR29%PRDoglioni,Lancet,1992908862%Steinbach,AnnInternMed,199934?T170%CRT2-3或N142%CRRuskone,Gut,200146?N079%CRN156%CR影響抗HP療效的因素依據(jù)臨床分期的CRR黏膜層78％粘膜下層43％肌層20％淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIE1無效基因異常影響NF-kB通路t(11;18)API2/MALT140%t(1;14)Bcl-10核表達t(8;14)c-myc與向大B細胞轉(zhuǎn)化有關(guān)

HP耐藥或治療不規(guī)范放療的地位與問題是I-II期MALT淋巴瘤最重要的治療手段早期胃MALT淋巴瘤單純放療5YOS95%，5YPFS77%問題定位胃腸道副作用（25-35Gy,1.5cGy/次照射）臟器功能受損，如左腎損傷皮膚毒性，結(jié)膜炎，粘膜炎，味覺減退，口干，甲低，放射性肺炎，白內(nèi)障等放療的演變2003年前全腹放療20GY/3-4W+胃周淋巴結(jié)補量20GY/3-4W5年OSⅠ期70-85%Ⅱ期37-40%胃+胃周淋巴結(jié)適形放療30-40GY/3-4W5年OS85-100%胃MALT（ⅠEⅡE）淋巴瘤放療適應(yīng)癥

HP-或抗HP治療無效侵及肌層和胃周淋巴結(jié)大腫塊腫瘤殘存MALT放療劑量與療效作者分期照射劑量OS局控率PFSY.H2008ⅠE4130Gy97.6%5y98%90.6%Isobe2007ⅠE3730.6Gy100%3y97.3%91.9%Suh2006ⅠE5230.6Gy86.9%10y94%3例復(fù)發(fā)再放療控制93.1%臨床研究N分期照射劑量CREFSSchechter,JCO,199882I/II30Gy83%100%27月Park,YonseiMedJ,20026I30Gy60%100%12月AnnHematol2006,85:849-856

非胃MALT淋巴瘤非胃MALT淋巴瘤的治療0510150.000.250.500.751.00Overallsurvival(years)StageI–II(n=131)StageIV,multiplemucosalsitesonly(n=9)StageIV,includingbonemarrow

andnodaldisease(n=40)Logranktest,p=0.0001ProbabilityZuccaetal,2003IELSG非胃MALT淋巴瘤的OS小結(jié)

易多部位浸潤，與歸巢特性相關(guān)，活檢應(yīng)多部較深取材分子遺傳學(xué)檢測幫助判斷預(yù)后及對治療的反應(yīng)根據(jù)大細胞數(shù)量及Ki67判斷腫瘤惡性度及細胞增生指數(shù)多數(shù)MALT淋巴瘤發(fā)展緩慢，可局部治療

HP感染與胃MALT淋巴瘤相關(guān)當(dāng)轉(zhuǎn)化的大B