非營利性醫(yī)院病歷管理制度

非營利性醫(yī)院病歷管理制度第一章總則為確保非營利性醫(yī)院病歷管理工作的規(guī)范化、標準化，保障患者隱私和病歷信息的安全，提升醫(yī)療服務質量，依據《中華人民共和國醫(yī)療衛(wèi)生管理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》及相關法律法規(guī)，制定本制度。病歷是患者就醫(yī)過程中的重要記錄，全面反映醫(yī)療活動的真實情況，是醫(yī)院進行醫(yī)療質量管理、科研、教學和法律事務的重要依據。第二章適用范圍本制度適用于本醫(yī)院所有科室及醫(yī)務人員，涵蓋病歷的書寫、保管、查閱、借用、轉遞及銷毀等環(huán)節(jié)。所有相關工作人員需遵循本制度的規(guī)定，確保病歷管理工作的有效實施。第三章病歷管理任務病歷管理的主要任務包括：病歷的及時、準確書寫；病歷資料的整理與歸檔；病歷的保管與安全；病歷的查閱、借用及相關記錄的管理。各科室應配合醫(yī)院信息管理部門，逐步實現(xiàn)病歷管理的信息化和數字化。第四章病歷書寫規(guī)范病歷書寫應遵循以下規(guī)范：1.病歷應由主治醫(yī)師或責任醫(yī)師負責書寫，內容必須真實、完整、準確。2.病歷書寫應使用醫(yī)院統(tǒng)一格式，字跡清晰，內容簡明扼要。3.診斷、治療方案及醫(yī)囑應明確，必要時需提供相關檢查報告。4.所有病歷記錄需及時完成，原則上在患者離院后24小時內書寫完畢。第五章病歷的保管病歷由醫(yī)院病歷管理部門負責保管。具體要求包括：1.病歷應存放于專用的檔案室，檔案室應具備防火、防潮、防盜的措施。2.病歷按科室、日期等進行分類存檔，確保查找方便。3.每年對病歷進行一次全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷的完整性和安全性。4.病歷管理人員需定期進行培訓，提升病歷管理的專業(yè)水平和安全意識。第六章病歷的查閱與借用病歷查閱與借用需遵循以下流程：1.醫(yī)務人員如需查閱病歷，需填寫查閱申請表，經科主任批準后方可查閱。2.外單位人員查閱病歷須經醫(yī)院管理層批準，并需簽署保密協(xié)議。3.病歷借用原則上不予外借，確需外借時，需經醫(yī)院院長批準，并做好借閱記錄。4.查閱病歷時，嚴禁對病歷進行涂改、圈劃、拆換等行為，確保病歷的原始性。第七章病歷的轉遞病歷轉遞需遵循以下要求：1.病歷轉遞應通過醫(yī)院指定的渠道進行，不得私自轉遞。2.轉遞病歷須填寫轉遞通知單，注明轉遞原因及接收人信息。3.轉遞的病歷應密封處理，確保信息安全。4.接收方應在收到病歷后及時核對，確保內容完整無誤，并辦理回執(zhí)。第八章病歷的銷毀病歷的銷毀工作需依照相關法規(guī)進行：1.病歷保存期限為五年，超過期限的病歷可進行銷毀，銷毀需經醫(yī)院管理層批準。2.銷毀病歷應采用安全的方式，如碎紙機處理，確保信息無法恢復。3.銷毀工作需記錄在案，保留銷毀清單，以備日后查閱。4.銷毀后應對檔案室進行檢查，確保沒有遺漏的病歷資料。第九章監(jiān)督機制為確保病歷管理制度的有效實施，建立監(jiān)督機制：1.醫(yī)院設立病歷管理委員會，定期對病歷管理工作進行檢查與評估。2.各科室需定期自查病歷管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并向醫(yī)院管理層匯報。3.醫(yī)院信息管理部門應定期收集病歷管理信息，進行數據分析，提出改進建議。4.對于病歷管理中存在的違規(guī)行為，醫(yī)院將依據相關規(guī)定進行處理，并通報全院。附則本制度由病歷管理委員會負責解釋，自頒布之日起實施。制度實施后，如需對內容進行修改或補充，需經醫(yī)院管理層審核通過后方可生效。各科室應根據本制度，結合實際情況，制定相應的實施細則