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文檔簡介

PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1醫(yī)藥費報銷申請書范文尊敬的醫(yī)藥費報銷審批部門：

您好！我是某醫(yī)療機構的患者，因治療需要，特此向貴部門提交醫(yī)藥費報銷申請?，F將有關情況說明如下：

一、患者基本情況

1.姓名：張三

2.性別：男

3.年齡：35歲

4.身份證號/p>

5.家庭住址：北京市海淀區(qū)某小區(qū)

6.聯系電話/p>

二、就診情況及費用概述

1.就診時間：2021年9月1日

2.就診醫(yī)院：北京大學第一醫(yī)院

3.就診科室：心內科

4.診斷結果：急性冠狀動脈綜合征

5.治療方式：藥物治療、手術治療

6.總費用：人民幣150,000元

三、費用明細

1.醫(yī)療費用：120,000元

（1）藥物費用：50,000元

（2）手術費用：30,000元

（3）檢查費用：20,000元

（4）住院費用：20,000元

2.醫(yī)保報銷比例：70%

3.個人承擔費用：30,000元

四、報銷依據

1.《中華人民共和國社會保險法》

2.《醫(yī)療保險條例》

3.北京市醫(yī)療保險政策

4.就診醫(yī)院出具的醫(yī)療費用發(fā)票及清單

5.身份證、銀行卡復印件

五、申請報銷理由

1.患者張三在就診過程中，嚴格按照醫(yī)生建議進行治療，積極繳納醫(yī)療費用，充分體現了患病公民的誠信就醫(yī)精神。

2.張三為北京市醫(yī)療保險參保人員，符合報銷條件，且本次就診所產生費用均在醫(yī)療保險報銷范圍內。

3.張三家庭經濟困難，個人承擔部分醫(yī)藥費對其生活造成嚴重影響，急需貴部門予以報銷。

六、申請措施

1.請貴部門核實患者張三的就診情況及費用明細，按照醫(yī)療保險政策予以報銷。

2.請貴部門盡快辦理報銷手續(xù)，將報銷款項劃撥至患者張三提供的銀行卡賬戶。

3.如有需要，患者張三愿意提供其他證明材料，以便貴部門順利完成報銷手續(xù)。

七、感謝語

感謝貴部門在百忙之中審核我的醫(yī)藥費報銷申請，希望您能秉持公平、公正、公開的原則，為我提供

溫馨提示

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