醫(yī)院醫(yī)療文書(shū)規(guī)范制度

醫(yī)院醫(yī)療文書(shū)規(guī)范制度醫(yī)院醫(yī)療文書(shū)規(guī)范制度第一條總則一、為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療文書(shū)的管理和使用，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。二、本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、管理、審核、歸檔和保密等工作。第二條文書(shū)分類與書(shū)寫(xiě)要求一、醫(yī)療文書(shū)分為以下幾類：1.門診病歷2.住院病歷3.手術(shù)記錄4.病理報(bào)告5.影像學(xué)報(bào)告6.檢驗(yàn)報(bào)告7.治療計(jì)劃8.復(fù)診記錄9.會(huì)診記錄10.病例討論記錄二、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求：1.文書(shū)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。2.文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范、整潔、字跡清晰可辨。3.使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)學(xué)符號(hào)。4.嚴(yán)禁涂改、偽造、篡改醫(yī)療文書(shū)。5.病歷記錄應(yīng)逐頁(yè)編寫(xiě)頁(yè)碼，住院病歷應(yīng)連續(xù)編號(hào)。第三條文書(shū)管理一、醫(yī)療文書(shū)應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)。二、醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)時(shí)，應(yīng)遵循以下原則：1.準(zhǔn)確記錄病史、體征、診斷、治療經(jīng)過(guò)等關(guān)鍵信息。2.對(duì)患者的病情變化、治療反應(yīng)等及時(shí)記錄。3.對(duì)手術(shù)、特殊檢查、治療等操作應(yīng)詳細(xì)記錄操作過(guò)程、結(jié)果和注意事項(xiàng)。4.對(duì)患者的隱私信息應(yīng)嚴(yán)格保密。三、醫(yī)療文書(shū)的管理：1.醫(yī)療文書(shū)應(yīng)妥善保存，不得遺失、損壞或擅自銷毀。2.醫(yī)療文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定期限歸檔，確保病歷完整。3.醫(yī)療文書(shū)的查閱和使用應(yīng)遵守保密原則，未經(jīng)許可不得泄露患者隱私。第四條文書(shū)審核與歸檔一、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)后，由主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核。二、審核內(nèi)容包括：1.文書(shū)內(nèi)容是否符合實(shí)際情況。2.文書(shū)書(shū)寫(xiě)是否符合規(guī)范要求。3.文書(shū)記錄是否完整、準(zhǔn)確。三、審核通過(guò)的醫(yī)療文書(shū)由病案室進(jìn)行歸檔。四、歸檔要求：1.歸檔文件應(yīng)分類存放，便于查閱。2.歸檔文件應(yīng)定期檢查，確保完整無(wú)損。3.歸檔文件應(yīng)按照規(guī)定期限保存。第五條文書(shū)保密一、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療文書(shū)保密制度，確?；颊唠[私信息的安全。二、醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫(xiě)、審核、查閱和使用醫(yī)療文書(shū)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定。三、違反醫(yī)療文書(shū)保密規(guī)定的行為，依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第六條責(zé)任與獎(jiǎng)懲一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本制度執(zhí)行，確保醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量與安全。二、對(duì)于違反本制度的行為，醫(yī)院將依法進(jìn)行查處。三、對(duì)嚴(yán)格遵守本制度、在醫(yī)療文書(shū)管理方面做出顯著成績(jī)的醫(yī)務(wù)人員，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。第七條附則一、本制度由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。二、本制度自發(fā)布之日起施行。醫(yī)院醫(yī)療文書(shū)規(guī)范制度（附件）一、門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.病歷首頁(yè)：包括患者姓名、性別、年齡、就診日期、就診科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療建議等。2.診斷：明確診斷，包括主診斷、其他診斷。3.治療建議：根據(jù)診斷提出具體治療建議。二、住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.病歷首頁(yè)：包括患者姓名、性別、年齡、就診日期、就診科室、入院診斷、出院診斷、入院情況、治療經(jīng)過(guò)、出院情況等。2.診斷：明確診斷，包括主診斷、其他診斷。3.治療經(jīng)過(guò)：詳細(xì)記錄治療過(guò)程、用藥情況、手術(shù)情況等。4.出院情況：包括出院日期、出院診斷、出院醫(yī)囑等。三、手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.手術(shù)記錄首頁(yè)：包括患者姓名、性別、年齡、就診日期、就診科室、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)者、助手等。2.手術(shù)經(jīng)過(guò)：詳細(xì)記錄手術(shù)步驟、手術(shù)方法、手術(shù)所見(jiàn)等。3.術(shù)后情況：包括手術(shù)效果、術(shù)后治療、術(shù)后并發(fā)癥等。四、病理報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.病理報(bào)告首頁(yè)：包括患者姓名、性別、年齡、就診日期、就診科室、病理號(hào)、病理診斷等。2.病理診斷：明確病理診斷，包括組織學(xué)診斷、免疫組化診斷、分子病理診斷等。五、影像學(xué)報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.影像學(xué)報(bào)告首頁(yè)：包括患者姓名、性別、年齡、就診日期、就診科室、影像學(xué)檢查項(xiàng)目、影像學(xué)診斷等。2.影像學(xué)診斷：明確影像學(xué)診斷，包括影像學(xué)表現(xiàn)、影像學(xué)診斷依據(jù)等。六、檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.檢驗(yàn)報(bào)告首頁(yè)：包括患者姓名、性別、年齡、就診日期、就診科室、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)結(jié)論等。2.檢驗(yàn)結(jié)論：明確檢驗(yàn)結(jié)論，包括正常、異常等。七、治療計(jì)劃書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.治療計(jì)劃首頁(yè)：包括患者姓名、性別、年齡、就診日期、就診科室、診斷、治療計(jì)劃等。2.治療計(jì)劃：明確治療目的、治療方案、治療藥物、治療時(shí)間、治療注意事項(xiàng)等。八、復(fù)診記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.復(fù)診記錄首頁(yè)：包括患者姓名、性別、年齡、就診日期、就診科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過(guò)、復(fù)診意見(jiàn)等。2.復(fù)診意見(jiàn)：根據(jù)患者病情變化，提出調(diào)整治療方案或繼續(xù)現(xiàn)有治療方案的復(fù)診意見(jiàn)。九、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.會(huì)診記錄首頁(yè)：包括患者姓名、性別、年齡、就診日期、就診科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、會(huì)診目的、會(huì)診意見(jiàn)等。2.會(huì)診意見(jiàn)：明確會(huì)診意見(jiàn)，包括診斷、治療方案、注意事項(xiàng)等。十、病例討論記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范