休克患者的病情觀察及護理

休克的概念休克這詞由英文Shock音譯而來，是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復雜的全身性病理過程。

休克的分類低血容量性休克：（1）失血性休克：常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30%~35%）失血而又得不到補充的情況下發(fā)生的。（2）創(chuàng)傷性休克：嚴重創(chuàng)傷伴有一定量的出血時常引起的休克。感染性休克：

嚴重感染特別是革蘭氏陰性菌引起的感染常引起感染性休克。在革蘭氏陰性菌引起的休克中，細菌的內(nèi)毒素起著重要的作用，故亦稱內(nèi)毒素性休克或中毒性休克。感染性休克常伴有敗血癥，故又稱敗血癥行休克。心源性休克：

是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心臟排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴重不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。神經(jīng)源性休克：動脈阻力調(diào)節(jié)功能嚴重障礙，血管張力喪失，引起血管擴張，導致周圍血管阻力降低，有效血容量減少的休克。多見于嚴重創(chuàng)傷、劇烈疼痛（胸腔、腹腔或心包穿刺等）刺激，高位脊髓麻醉或損傷。過敏性休克：

是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機體反應性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常都是突然發(fā)生且很劇烈，若不及時處理，?？晌＜吧Ｈ缃o某些過敏體質(zhì)的人注射某種藥物（青霉素）、血清制劑或疫苗就可以引起過敏行休克。休克分三個階段：微循環(huán)收縮期（休克代償期）：

當喪失血容量未超過20%時，由于機體的代償作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，交感神經(jīng)活動增加，表現(xiàn)為精神緊張或煩躁、面色蒼白、手足濕冷、心率加快、過度換氣等、血壓正?；蛏愿撸鎻垑荷?，脈壓縮小、尿量正常或減少。

微循環(huán)擴張期（休克抑制期）：毛細血管前括約肌舒張，而毛細血管后的小靜脈對酸中毒的耐受性較大，仍處于收縮狀態(tài)，大量血留在毛細血管網(wǎng)內(nèi)，使循環(huán)血量進一步減少；同時，毛細血管網(wǎng)擴大開放范圍，使毛細血管容積增大，血液停滯在內(nèi)，使回心血量大減，心排血量進一步降低，血壓下降。表現(xiàn)為表情淡漠、反應遲鈍、神志不清或昏迷、口唇肢端發(fā)紺出冷汗、脈搏細數(shù)、血壓下降、脈壓差更小。嚴重時全身皮膚黏膜明顯發(fā)紺脈搏捫不清、血壓測不出、無尿?？沙霈F(xiàn)代謝性酸中毒。

微循環(huán)衰竭期（休克失償期）：

根據(jù)病情的發(fā)展可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或急性呼吸窘迫癥的表現(xiàn)，使血液灌流停止，細胞缺氧更為加重，造成細胞自溶，并且損害其他細胞，引起各器官的功能性和器質(zhì)性損害。如毛細血管的阻塞超過1小時，受害細胞的代謝即停止，細胞本身也將死亡。

休克患者的病情觀察

觀察病情是醫(yī)療護理工作中的重要環(huán)節(jié)之一。認真觀察病情可以及時、準確地發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，為采取果斷的診斷治療和護理措施提供重要依據(jù)。生命體征的觀察包括T、P、R、BP

根據(jù)病情每15-30分鐘測量一次。體溫每4小時測一次，低于正常時要保溫，高溫時應給與物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。體溫變化異常時應注意其變化規(guī)律，可為診斷和治療提供重要依據(jù)。脈搏的觀察脈搏的速率、節(jié)律較強弱的改變可以提示病情變化，如休克患者脈快速而弱。呼吸的觀察呼吸頻率、深淺、節(jié)律的變化都可提示病情變化。如呼吸過快或過慢常為早期呼吸衰竭的象征；嚴重的呼吸衰竭有點頭呼吸、潮式呼吸三凹征等。觀察呼吸還應注意其氣味，如肝臭常見于肝昏迷，爛蘋果味常見于糖尿病昏迷患者，氨味常見于尿毒癥昏迷。觀察血壓血壓高低直接影響各組織器官的血液供應。如血壓低于80/60mmHg時說明休克嚴重。若血壓聽不清，是病情惡化的標志。一般狀態(tài)的觀察包括意識、表情、面色、姿勢、體位、飲食、睡眠及各種反射等。當中樞神經(jīng)細胞輕度缺氧時，患者表現(xiàn)煩躁不安或興奮甚至狂躁，隨休克加重由興奮轉(zhuǎn)抑制患者表現(xiàn)為精神不振，反應遲鈍甚至昏迷，對此病人應適當加以約束以防意損傷，亦可使用鎮(zhèn)靜劑但應注意血壓。注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲發(fā)紺說明微循環(huán)血流不足或瘀滯。當胸前或腹壁有出血時，提示有DIC出現(xiàn)。如四肢厥冷表示休克加重應保溫。對皮膚黏膜的觀察包括皮膚彈性、顏色、溫度、濕度有無皮疹、出血點及水腫等。瞳孔的觀察對瞳孔的觀察包括雙側(cè)是否等大正圓，對光反射是否存在等，如兩側(cè)瞳孔縮小，常見于應用冬眠藥物和有機磷中毒患者，縮小程度與中毒深度成正比。一側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射消失并伴有意識障礙，提示腦疝、腦受壓、血腫等的出現(xiàn)。兩側(cè)瞳孔散大，對光反射消失常見于臨終患者。排泄物嘔吐物的觀察1大便的觀察灰白色或陶土色便常在鋇劑檢查后或患阻塞性黃疽時出現(xiàn)；醬色或柏油色常見于攝入咖啡、血、鐵劑、及中藥地榆等藥物后以及上消化道出血后出現(xiàn)；鮮紅色的血便常見于腸下段出血，如痔瘡、肛裂、腸息肉或腸癌等。2小便的觀察可反映腎功能，休克患者應特別注意尿量、顏色、比重、PH值。如休克患者每小時尿量少于30ml時，說明休克嚴重，有機磷中毒患者有蒜味。3對嘔吐物的觀察應注意觀察嘔吐物的顏色、量、性狀。消化道出血時嘔吐物呈血性或咖啡色；低位梗阻時，嘔吐物是糞水；顱內(nèi)壓增高時，嘔吐呈噴射狀。血流動力學監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）：可做為調(diào)整血容量和心功能的標志CVP正常值為0．49—1．18kPa(5一12mmH2O)，降低與增高均有重要臨床意義。如休克病人CVP<0．49kPa表示血容量不足，應迅速補充血容量。而CVP>0．98kPa，則表示容量血管過度收縮或有心力衰竭的可能，應控制輸液速度或采取其他相應措施。若CVP>1．47一1．96kPa表示有明顯心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫的危險，應暫停輸液或嚴格控制輸液速度，并給予速效洋地黃制劑和利尿藥或血管擴張劑。肺動脈楔壓：中心靜脈壓不能直接反映肺靜脈、右心房、左心室的壓力，所以可測定肺動脈壓與肺動脈楔壓，可了解肺靜脈與左心房的壓力，及反映肺循環(huán)阻力情況，依據(jù)測定壓力的結(jié)果，可以更好地指導血容量的補充，防止補液太多，以免引起肺水腫，導管留在肺動脈內(nèi)的時間，一般不宜超過48至72h，在搶救嚴重的休克患者才采用這種方法，肺動脈楔壓的標準值為至千帕，升高表示肺循環(huán)阻力增加。肺水腫時，肺動脈楔壓超過4千帕。心排出量與心臟指數(shù)：休克時，心排出量一般降低，但是在感染性休克時，心排出量可比標準值高，必要的時候，需要測定，動脈血氣分析：動脈血氧分壓（PaO2）標準值為10至千帕，動脈血、CO2分壓（二氧化碳分壓）標準值為千帕，動脈血酸堿值正常為至。休克時二氧化碳分壓一般都比較低或者在正常范圍。如超過千帕或者千帕而通氣較好，常常是嚴重肺功能不全前兆。動脈血乳酸鹽測定：標準值為為1-

2mmol/L，休克時間越長，血液灌流障礙越嚴重，動脈血乳酸鹽濃度也越高，乳酸濃度持續(xù)升高，表示病況嚴重休克患者的護理組織灌注量改變護理：①理解患者焦慮不安情緒，態(tài)度要鎮(zhèn)靜、溫和，忙而不亂。②安置患者于休克臥位（中凹位）即分別抬高頭部和腿部約30°，以增加回心血量和減輕呼吸時的負擔。③持續(xù)氧氣吸入，吸氧6～8L／min，保持通暢必要時面罩給氧，以改善細胞缺氧，維持臟器功能。

補充血容量，恢復有效循環(huán)血量專人護理。建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。必要時行中心靜脈插管。合理補液：一般先快速輸入晶體液，后輸膠體液。根據(jù)血壓及血流動力學監(jiān)測情況。記錄出入量：準確詳細記錄24小時出入量以作為治療的依據(jù)。嚴密觀察病情變化：每15～30分鐘測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對答自如；唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖；尿量＞30ml／h，提示休克好轉(zhuǎn)。

調(diào)節(jié)體溫護理

密切觀察體溫變化。注意保暖。一般室溫以20℃左右為宜。切忌應用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫。輸血前應將庫存血復溫后再輸入。

調(diào)整輸液量和輸液速度

快速建立兩條靜脈通路，一條選擇大靜脈快速輸液兼測中心靜脈壓；另一條選表淺靜脈緩慢而均勻地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴數(shù)的藥物。注意藥物的配伍禁忌、藥物濃度和滴數(shù)，用藥后隨時記錄。根據(jù)用藥目的，正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排輸液順序?？焖佥斠簳r，應注意有無咯紅色泡沫樣痰，防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。準確記錄24小時出入量，以調(diào)整輸入量。長時間輸液的患者，要每24h更換一次輸液管，并且注意保護血管。選擇血管時易先難后易，先下后上。輸液肢體要適當制動，但是必需松緊合適，以免回流不暢。使用血管活性藥物的護理

嚴格查對血管活性藥物的名稱、用法及用量，以保證用藥的準確無誤。均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時快時慢，以至血壓驟升驟降。擴血管藥必須在血容量充足的前提下應用，以防血壓驟降。若患者四肢厥冷、脈細弱和尿量少，不可再使用血管收縮劑來升壓，以防引起急性腎功能衰竭。嚴防血管收縮劑外滲致組織壞死。

皮膚完整性受損的護理

積極糾正休克，改善周圍微循環(huán)灌注，提高皮膚抵抗力。護理操作輕柔、敏捷、熟練，以減輕對患者的刺激。協(xié)助患者翻身，每2小時1次，若休克嚴重，切忌頻繁翻動患者，以防血壓下降。

保持床單位清潔、干燥、平整。提供氣墊、氣圈，減輕局部受壓程度。

休克體位的護理

保持呼吸道通暢：無論是頭低腳高位，還是平臥位，頭必須偏向一側(cè)，清除呼吸道分泌物，注意呼吸頻率及節(jié)律變化。保持各種引流管，導尿管及輸液管道通暢：休克時病人身上常有多種管道，在體位變動時要注意不能滑脫、扭曲，保持管道通暢。要注意保暖：休克病人由于循環(huán)障礙，所以抗休克時一定要注意保暖，保暖時溫度不易過高。顱腦損傷或胸部損傷時，忌用頭低位，以免增加顱內(nèi)出血，影響呼吸交換。對于煩躁或神志不清的病人，應加床旁護欄以防墜床；必要時，四肢以約束帶固定于床旁特殊情況下的休克體位

休克病人的原發(fā)疾病常要求一定的體位，以利康復，因此，要全面分析，抓住主要危及病人生命的問題，酌情、靈活處理。如當腹腔、盆腔有感染時，應予半坐位，以利引流及減少毒素的吸收，改善病情。若同時有休克，嚴重有效循環(huán)量不足，腦灌流減少時，應以休克體位去枕平臥頭偏向一側(cè)為宜，若循環(huán)狀態(tài)已有改變，則可以再略抬高頭部、胸部，使其接近半坐位。若合并昏迷，頭部有創(chuàng)口及有引流管時，應予以頭側(cè)位，防止嘔吐物吸入氣管窒息及防止引流管受壓而引流不暢。若伴有燒傷及腦疝的病人，也不要多搬動病人，以防休克加重及死亡。在護理工作中，為預防褥瘡，常要翻身及按摩受壓部位，對休克循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的病人，應以搶救生命為主，防止過多搬動引起血壓波動。對有胸腔引流的休克病人，若有效循環(huán)血量補足，應盡量采取半坐位，以利于排出胸腔積液回流不暢以充分擴肺，保證組織的氧的供應。若有胸、腹帶包扎傷口時，不要過緊