【頭頸】五官和頸部典型病例讀片課件

五官和頸部典型病例讀片眼眶炎性假瘤

女性，20歲，因右眼持續(xù)性疼痛伴眼球突出一周就診。影像所見(jiàn)：右側(cè)肌錐內(nèi)可見(jiàn)占位性病變，病變邊界清楚，形態(tài)尚規(guī)則，累及視神經(jīng)並有視神經(jīng)增粗，CT平掃呈等密度，增強(qiáng)掃描病變呈中度強(qiáng)化。骨窗示病變周?chē)琴|(zhì)未見(jiàn)破壞。

治療過(guò)程及診斷：右側(cè)眶內(nèi)炎性假瘤（臨床診斷）入院後予以甲基強(qiáng)的松龍靜滴並抗炎治療；右眼疼痛漸漸好轉(zhuǎn)，右眼球突出漸回落，視力有所恢復(fù)。復(fù)查CT，與前次CT對(duì)比，右眼眶內(nèi)腫物縮小，右眼突出減輕。臨床診斷右眼眶內(nèi)炎性假瘤。

鑒別診斷：1.眶內(nèi)血管瘤2．眶內(nèi)神經(jīng)鞘瘤討論：眼眶炎性假瘤為原因不明的眼眶內(nèi)軟組織非特異性慢性炎癥所形成的肉芽腫病變。是成人眼球突出最常見(jiàn)的原因之一，約占突眼性病變25%左右，多單側(cè)發(fā)病，少數(shù)雙側(cè)同時(shí)/先後發(fā)病。僅5％～15％的眼眶炎性假瘤發(fā)生在兒童階段。

本病的臨床癥狀取決於炎癥發(fā)應(yīng)程度、發(fā)病分期（急性、亞急性或慢性）及眶內(nèi)結(jié)構(gòu)受累情況。急性炎癥最常見(jiàn)的癥狀有突發(fā)眼眶疼痛、眶周組織腫脹及複視，偶有視力減退，不易與眼眶或眶周感染區(qū)別，本病易反復(fù)發(fā)作，但激素治療有效。

討論：

眼眶炎性假瘤分型：（1）淚腺炎型（2）肌炎型（3）鞏膜周?chē)缀鸵暽窠?jīng)炎型（4）彌漫性眼眶炎癥型（5）炎性腫塊型

影像診斷要點(diǎn)：眼眶炎性假瘤影像學(xué)診斷缺乏特異性，但能夠確定病變的範(fàn)圍。CT表現(xiàn)為灶性或彌漫性腫塊，與周?chē)M織交界不清，或呈鑄型關(guān)係，造影劑增強(qiáng)後可強(qiáng)化，還可見(jiàn)眼外肌肥大、淚腺腫大、眼環(huán)增厚、視神經(jīng)增粗等，不伴有骨破壞。

與血管瘤鑒別：後者增強(qiáng)掃描後強(qiáng)化明顯，腫塊境界清楚，眼球壁和眼肌均不受侵犯，無(wú)眼環(huán)和眼肌增厚的表現(xiàn)，瘤體內(nèi)出現(xiàn)靜脈石有助於診斷。

與神經(jīng)鞘瘤的鑒別：後者一般與視神經(jīng)聯(lián)繫緊密，根據(jù)其成分的不同腫瘤可出現(xiàn)囊樣變，增強(qiáng)掃描其實(shí)性部分可見(jiàn)中度至明顯強(qiáng)化。腫塊境界清楚，病變生長(zhǎng)方式與眶前後徑一致呈長(zhǎng)橢圓形或條索狀。但腫塊型炎性假瘤與眶內(nèi)神經(jīng)鞘瘤有時(shí)難以鑒別。

眼眶血管瘤

女性，左眼眶腫脹半年。影像所見(jiàn)：左側(cè)眶內(nèi)眼球後上方可見(jiàn)占位性病變，病變邊界清楚，形態(tài)尚規(guī)則，T1WI呈稍高信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)條狀低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)條狀低信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯團(tuán)塊狀強(qiáng)化。上直肌及提上瞼肌明顯受壓向下移位。

診斷：左側(cè)眶內(nèi)血管瘤（DSA診斷）。

鑒別診斷：1．眶內(nèi)炎性假瘤2．眶內(nèi)神經(jīng)鞘瘤3．眶內(nèi)淋巴瘤

討論：海綿狀血管瘤是眼眶常見(jiàn)腫瘤之一，也是成人常見(jiàn)的原發(fā)性良性眼眶腫瘤之一。女性好發(fā)，年齡30～50歲，大多數(shù)單發(fā)。

本病的臨床特點(diǎn)為慢性、進(jìn)行性生長(zhǎng)，造成眶內(nèi)結(jié)構(gòu)移位或受壓。海綿狀血管瘤常有眼球突出，發(fā)生在眶尖的腫瘤引起複視、壓迫視神經(jīng)等癥狀。

典型的MRI和CT表現(xiàn)為肌錐內(nèi)卵圓形或圓形、邊界清晰、強(qiáng)化明顯並有延遲強(qiáng)化的腫塊，部分腫瘤內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化或圓形高密度靜脈石，少數(shù)腫瘤可生長(zhǎng)在肌錐外間隙。

MRIT1WI信號(hào)均勻，信號(hào)強(qiáng)度高於肌肉和眼球，明顯低於脂肪；T2WI信號(hào)較高，信號(hào)明顯高於其他組織。如腫瘤有流空的血管或鈣化影，可表現(xiàn)為條狀的低信號(hào)影，MRI對(duì)小的鈣化灶的顯示不如CT明顯，增強(qiáng)掃描腫塊呈明顯均勻強(qiáng)化。

討論：

與眶內(nèi)炎性假瘤的鑒別：炎性假瘤常累及多種眶內(nèi)組織，強(qiáng)化程度亦不如血管瘤強(qiáng)化明顯，炎性假瘤內(nèi)很少可見(jiàn)到流空的血管影及條狀或斑片狀鈣化影。

與眶內(nèi)淋巴瘤的鑒別：淋巴瘤發(fā)生部位一般位於眼眶前緣，常累及淚腺，眶後淋巴瘤很少發(fā)生，發(fā)生在球後腫瘤一般很少考慮淋巴瘤。

與神經(jīng)鞘瘤的鑒別：眶內(nèi)神經(jīng)組織豐富，故眶內(nèi)任何部位均可發(fā)生神經(jīng)鞘瘤。但視神經(jīng)是中樞神經(jīng)的一部分，缺乏神經(jīng)鞘膜，故不發(fā)生神經(jīng)鞘瘤?？魞?nèi)神經(jīng)鞘瘤易發(fā)生囊變，MRI表現(xiàn)為信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化。而血管瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化特點(diǎn)。有時(shí)在影像上兩者較難鑒別。

淚腺混合瘤

男性、48歲，右眼異物感3年餘。

CT增強(qiáng)（A-F）：

影像表現(xiàn)：

CT增強(qiáng)掃描（A~F）示右眼眶外上象限肌錐外中等強(qiáng)化、密度均勻的類(lèi)圓形軟組織腫塊，邊界清楚，右眼球及外直肌受壓向內(nèi)、下移位。

診斷：右淚腺混合瘤（病理確診）。

鑒別診斷：1．淚腺惡性腫瘤2．炎性假瘤

討論：

淚腺混合瘤多見(jiàn)於成年男性，兒童少見(jiàn)。腫瘤內(nèi)含有中胚葉成分和來(lái)自二層腺管上皮的組織結(jié)構(gòu)，所以稱(chēng)為混合瘤。此病發(fā)展慢，病程長(zhǎng)，屬良性上皮性腫瘤，少數(shù)可惡變，腫瘤向眶後部發(fā)展，可壓迫眼球引起視網(wǎng)膜皺襞或視盤(pán)水腫，突眼嚴(yán)重導(dǎo)致角膜暴露。

臨床上為淚腺區(qū)無(wú)痛性腫塊，緩慢生長(zhǎng)，病程較長(zhǎng)，多累及單側(cè)淚腺。

討論：

CT主要表現(xiàn)：良性淚腺混合瘤形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，壓迫淚腺窩骨質(zhì)膨脹性變薄，增強(qiáng)掃描，強(qiáng)化程度不一致，有的增強(qiáng)明顯，有的增強(qiáng)不明顯。

與淚腺惡性腫瘤的鑒別：惡性腫瘤病變常侵犯眼外肌和眶壁骨質(zhì)，造成骨質(zhì)破壞，腫瘤可有鈣化，平掃呈稍高密度，邊界不清楚，形狀不規(guī)則，增強(qiáng)掃描不均勻明顯強(qiáng)化。

與炎性假瘤的鑒別：淚腺混合瘤多有明顯的邊界，而炎性假瘤的淚腺炎型雖可有淚腺的增大，但仍保持淚腺的形態(tài)，並可伴有相鄰眼肌的增粗、眼環(huán)變厚等表現(xiàn)。臨床上激素治療有效。眼眶異物雙眼爆炸傷後視力下降10餘天。CT所見(jiàn)：左側(cè)眼球外近眼環(huán)可見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影，邊界清楚，周?chē)浗M織可見(jiàn)輕度腫脹，累及同側(cè)眼環(huán)。骨窗示病變區(qū)點(diǎn)狀高密度影。

診斷：左側(cè)眶內(nèi)異物（手術(shù)確診）。

鑒別：鈣化灶。討論：眼眶異物在眼外傷中較常見(jiàn)，多伴有眼球穿孔傷，大多數(shù)發(fā)生於錘鑿物體、車(chē)床加工或爆炸過(guò)程，由於銳利器具及其飛出的異物碎屑穿通眼球表面或眼瞼、遺留於眼球或眼眶內(nèi)所致。眼眶異物不但會(huì)引起眼球及眶內(nèi)組織損傷、眼內(nèi)出血，而且會(huì)損傷顱內(nèi)或鼻竇等眶周組織；某些位置的異物或鐵銹銅銹如果不及時(shí)取出會(huì)造成繼發(fā)感染，嚴(yán)重?fù)p害視力，有的還可以發(fā)生交感性眼炎，嚴(yán)重者失明。

影像學(xué)檢查多選用平片檢查及CT檢查，金屬異物以磁性多見(jiàn)，非金屬異物以碎石多見(jiàn)，一般機(jī)械工業(yè)生活活動(dòng)傷異物為單個(gè)異物，爆炸傷多為多個(gè)異物，在診斷中應(yīng)注意某些與晶體密度相似的異物，觀(guān)察晶體是否位於正常位置。MSCT多平面重建圖像可較好顯示異物的位置以及與眶內(nèi)結(jié)構(gòu)的關(guān)係?？紤]到磁性異物的危害，MRI較少應(yīng)用於異物檢查，如臨床上不能確定異物性質(zhì)時(shí)，應(yīng)以常規(guī)X線(xiàn)、CT檢查為主。

上頜竇炎

CT平掃：雙側(cè)上頜竇內(nèi)粘膜增厚，右側(cè)上頜竇竇腔內(nèi)分泌物增多，呈液體密度影，並有氣液平，骨窗示骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞。

診斷：雙側(cè)上頜竇炎。

鑒別診斷：黴菌性上頜竇炎。

討論：

鼻竇炎與鼻部的解剖基礎(chǔ)、生理基礎(chǔ)有很重要的關(guān)係。多數(shù)疾病的發(fā)生是基於結(jié)構(gòu)的變異。正常情況下上頜竇、前組篩竇、額竇開(kāi)口於中鼻道的半月裂，其鼻腔的分泌物引流至此，這一解剖部位是額竇、前組篩竇和上頜竇通氣、引流的通道。該部位又稱(chēng)為竇口鼻道複合體。如果中鼻道發(fā)生阻塞，引流障礙則導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

臨床表現(xiàn)為反復(fù)鼻塞、流涕或頭痛，部分患者還會(huì)出現(xiàn)涕中帶血。

CT診斷要點(diǎn)：鼻竇炎CT診斷不難，主要表現(xiàn)為粘膜增厚，竇腔內(nèi)有液體密度影，並可出現(xiàn)氣-液平。

與黴菌性上頜竇炎的鑒別：常為單側(cè)，多為肉芽腫性病變，竇腔內(nèi)密度增高伴有密度不均勻的鈣化影。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

男，2歲，發(fā)現(xiàn)右眼紅、伴“白瞳”一周。

CT平掃：

CT所見(jiàn)：右側(cè)眼球後部見(jiàn)一占位性病變，病變邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，CT平掃呈稍高密度，內(nèi)可見(jiàn)斑片狀高密度鈣化灶。視神經(jīng)未見(jiàn)明顯增粗。

診斷：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（手術(shù)病理證實(shí)）。

鑒別診斷：1．滲出性視網(wǎng)膜炎（Coat’s）病。2．永存性原始玻璃體增殖癥（PHPV）。

討論：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是起源於視網(wǎng)膜的胚胎性惡性腫瘤，有遺傳性，為嬰幼兒眼部最常見(jiàn)的惡性腫瘤。發(fā)病大多在嬰幼兒，以3歲以下多見(jiàn)。本病多為單側(cè)發(fā)病，雙眼同時(shí)或先後發(fā)病約占1/4。

該腫瘤最初生長(zhǎng)於視網(wǎng)膜，向周?chē)?rùn)性生長(zhǎng)，侵及玻璃體並沿視神經(jīng)乳頭侵及視神經(jīng)及顱內(nèi)。臨床上典型表現(xiàn)為白瞳癥，眼底見(jiàn)灰白色半球形腫物。腫瘤在眼內(nèi)生長(zhǎng)致前房角阻塞，眼壓升高，進(jìn)入臨床青光眼期眼球增大、突出。

討論：

CT典型表現(xiàn)：眼球內(nèi)含有鈣化的腫塊。初期眼環(huán)呈局限性增厚，以後呈腫塊性改變，後期整個(gè)玻璃體腔內(nèi)密度增高，鈣化為其特徵，呈密集點(diǎn)狀或斑片狀，發(fā)生率達(dá)90％以上。

與滲出性視網(wǎng)膜炎（Coat’s）病的鑒別：該病是一種先天性視網(wǎng)膜小血管異常致血-視網(wǎng)膜屏障受損所致，以毛細(xì)血管擴(kuò)張為特徵的原發(fā)性視網(wǎng)膜畸形，年齡多在5歲以上，6～8歲居多。CT表現(xiàn)為眼球內(nèi)後極突入玻璃體的邊界清楚均一軟組織密度影，眼球不增大，無(wú)鈣化，無(wú)眼外侵犯及晶狀體改變。

與永存性原始玻璃體增殖癥（PHPV）的鑒別：CT表現(xiàn)為患側(cè)眼球縮小，玻璃體密度增高，可見(jiàn)不規(guī)則腫塊，但無(wú)鈣化，晶體縮小不規(guī)則，亦可為雙側(cè)性。

副鼻竇囊腫（粘膜下囊腫及粘液囊腫）

女性，46歲，查體發(fā)現(xiàn)。MRI掃描：示右側(cè)上頜竇頂部可見(jiàn)囊性信號(hào)影，病變邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈更高信號(hào)。

診斷：右側(cè)上頜竇粘膜下囊腫。圖像2為另外一例病人，診斷“粘液囊腫”。

鑒別診斷：鼻竇粘液囊腫

討論：

副鼻竇囊腫臨床常見(jiàn)，常見(jiàn)粘液囊腫和粘膜下囊腫。

粘液囊腫多源於鼻竇開(kāi)口炎癥或腫瘤阻塞，引起鼻竇腔無(wú)氣，並有大量粘液儲(chǔ)留，繼而竇腔內(nèi)壓力增高。粘膜下囊腫一般是由於竇腔粘液腺分泌梗阻，繼發(fā)囊腫形成，一般不影響全部竇腔，典型表現(xiàn)為圓形外突的囊腫外緣，以上頜竇內(nèi)最常見(jiàn)。

臨床表現(xiàn)：早期癥狀不明顯，發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)一系列相應(yīng)癥狀，如頭痛、鼻塞、鼻漏等。

討論：

MRI診斷要點(diǎn)：粘膜下囊腫呈球狀，多位於竇壁底部，大者可佔(zhàn)據(jù)大半個(gè)竇腔，但其餘粘膜多無(wú)增厚改變，T1WI呈中等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，粘蛋白含量高時(shí)。T1WI和T2WI均可顯示高信號(hào)，其內(nèi)容物十分粘稠時(shí)，均呈現(xiàn)為低信號(hào)。

粘液囊腫竇腔內(nèi)完全充滿(mǎn)分泌物，T1WI呈中等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI呈明亮高信號(hào)。分泌物蛋白成分高或出現(xiàn)出血，T1WI和T2WI均可呈高信號(hào)。竇腔呈類(lèi)圓形膨脹擴(kuò)大，增強(qiáng)掃描粘液不強(qiáng)化，粘膜強(qiáng)化。

上頜竇癌

女性，65歲，左側(cè)眼突，視物不清6月、加重伴紅腫疼痛、左側(cè)鼻塞1月餘。影像所見(jiàn)：左側(cè)上頜竇區(qū)可見(jiàn)異常軟組織密度影，平掃呈稍高密度，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化，病變突破骨質(zhì)向後突入左側(cè)翼齶窩，向前累及顏面部皮膚及皮下軟組織，向內(nèi)侵犯左側(cè)鼻腔。骨窗示竇壁骨質(zhì)可見(jiàn)碎骨性破壞。

病理診斷：（左上頜竇）高分化鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)。

鑒別診斷：

1．上頜竇內(nèi)翻狀乳頭狀瘤2．上頜竇黴菌性感染討論：鼻竇癌的癥狀（鼻塞、鼻竇漲痛及鼻音重）無(wú)特異性，常與慢性鼻竇炎或鼻息肉相似，所以病變常在晚期被檢出，而且在腫瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生的炎癥和感染常掩蓋病情，延誤診斷，成人單側(cè)鼻塞和鼻出血提示鼻竇癌的可能。

上頜竇癌的臨床表現(xiàn)與原發(fā)部位有關(guān)：上頜竇前下內(nèi)區(qū)腫瘤早期即出現(xiàn)牙痛、牙鬆動(dòng)、脫落感、牙槽突、硬齶腫塊；下外區(qū)腫瘤少見(jiàn)，早期無(wú)癥狀或上磨牙區(qū)放射性痛，易誤診為三叉神經(jīng)痛；後上外區(qū)惡性腫瘤，早期無(wú)明顯癥狀，壓迫眶下神經(jīng)後有患側(cè)上頜區(qū)疼痛；後上內(nèi)區(qū)惡性腫瘤，極易早期侵入患側(cè)篩竇、鼻腔及眼眶等，出現(xiàn)鼻塞、血涕等臨床表現(xiàn)。

討論：

CT診斷要點(diǎn)：1．上頜竇內(nèi)軟組織腫塊，外形不規(guī)則，早期局限於竇腔內(nèi)，增大後充滿(mǎn)或突破竇壁。2．腫瘤呈破壞性生長(zhǎng)，並伴有骨破壞及骨硬化；3．腫瘤常常侵犯鄰近組織；4．平掃略高密度，增強(qiáng)掃描可伴有均勻或不均勻的強(qiáng)化。

與黴菌性感染的鑒別：黴菌性感染其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀鈣化影，常常呈膨脹性生長(zhǎng)，引起骨質(zhì)的吸收、或竇腔的膨大，一般不引起骨質(zhì)的破壞。

與上頜竇內(nèi)翻狀乳頭狀瘤的鑒別：上頜竇乳頭狀瘤多突入同側(cè)鼻腔，腫瘤與竇壁相鄰部分常有條狀低密度影，腫瘤增強(qiáng)可引起輕度強(qiáng)化，上頜竇乳頭狀瘤引起骨質(zhì)的破壞、壞死、出血及鈣化與上頜竇癌有時(shí)很難鑒別。

鼻腔內(nèi)翻狀乳頭狀瘤女性，25歲，反復(fù)鼻塞1年餘。CT所見(jiàn)：橫斷掃描示左側(cè)上頜竇及左側(cè)鼻腔內(nèi)可見(jiàn)軟組織密度影，病變佔(zhàn)據(jù)整個(gè)左側(cè)鼻腔及左側(cè)上頜竇，平掃呈等密度，增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化，病變呈膨脹性生長(zhǎng)，骨窗示骨質(zhì)呈膨脹性破壞。

病理診斷：（左側(cè)鼻腔）鱗狀上皮內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

鑒別診斷：1．鼻息肉2．鼻腔癌

討論：

鼻腔鼻竇乳頭狀瘤可分為硬型和軟型，硬型腫瘤較局限，多發(fā)生在鼻腔前部，主要為鱗狀細(xì)胞，又稱(chēng)外生型；軟型腫瘤較大，呈彌漫性生長(zhǎng)，外形呈乳頭狀，主要為移型細(xì)胞和柱狀細(xì)胞，又稱(chēng)內(nèi)翻型。內(nèi)翻型腫瘤具有向粘膜下浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、高復(fù)發(fā)率、容易惡變等特徵。

本病多單側(cè)發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性鼻塞、流膿涕或血涕，鼻腔前部或外側(cè)壁息肉樣腫塊，表面不平，基底寬或有蒂。

CT表現(xiàn)：1．病變充滿(mǎn)鼻竇及鼻腔；2．病變?yōu)檩^高密度腫塊；3．伴有鼻甲骨及上頜竇內(nèi)壁破壞，增強(qiáng)掃描有中等強(qiáng)度的強(qiáng)化。

與鼻息肉的鑒別：常為雙側(cè)發(fā)病，息肉為低密度，無(wú)骨質(zhì)破壞，平掃呈低密度，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯。

與鼻竇癌的鑒別：乳頭狀瘤引起骨質(zhì)破壞、病變出血、壞死及鈣化與惡性腫瘤很難鑒別，常需病理活檢鑒別。

咽後壁膿腫女性，54歲，誤食豬骨頭3日、加重伴頸部腫痛2天。影像所見(jiàn)：平掃示咽喉後間隙及椎前間隙增、可見(jiàn)彌漫性腫脹影，病變區(qū)邊界欠清，腫脹區(qū)內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀氣體影。病變範(fàn)圍累及雙側(cè)咽旁軟組織。矢狀重建示咽後壁明顯增厚。

診斷：咽後壁膿腫手術(shù)後確診患者皮下氣腫範(fàn)圍為上至雙側(cè)頜下區(qū)，下至胸骨下平面，雙側(cè)至鎖骨中線(xiàn)。全麻成功後支撐喉鏡下見(jiàn)白色梭形豬骨橫行卡於左側(cè)梨狀窩處。

鑒別診斷：1．下咽癌。2．淋巴瘤。

討論：

咽後及咽旁膿腫系咽旁間隙的化膿性感染，早期為蜂窩織炎，隨後發(fā)展而形成膿腫。致病菌以溶血性鏈球菌最為多見(jiàn)。其次是金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等。導(dǎo)致咽旁及咽後膿腫的途徑較多，主要有：1．鄰近器官或組織化膿性炎癥擴(kuò)散。2．經(jīng)血液或淋巴系感染；3．醫(yī)源性、外傷或異物也可引起本病。

臨床表現(xiàn)根據(jù)感染的來(lái)源、膿腫的位置不一，患者的癥狀和體癥也有所不同，常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，呈弛張熱，可達(dá)39～40度，同時(shí)有精神萎靡、食欲不振及頸痛。

討論：

CT診斷：影像檢查首選，能夠診斷患者是否有膿腫，並可與頸部其他病變相鑒別。同時(shí)還能區(qū)分不同層面是否有分隔及液體積聚，這些是化膿性感染的特徵表現(xiàn)。CT表現(xiàn)為稍低密度，與周?chē)M織界限不清，並有周?chē)浗M織的腫脹，部分膿腫腔內(nèi)可見(jiàn)氣體影。

與下咽癌的鑒別：下咽癌顯示一側(cè)披裂會(huì)厭壁增厚，梨狀隱窩呈環(huán)狀狹窄，甚至閉塞，腫瘤有一定的破骨作用，雙側(cè)頸部可見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)。咽後壁及咽後區(qū)腫瘤可表現(xiàn)為咽後間隙增寬，腫瘤範(fàn)圍不如炎癥彌散，且沒(méi)有氣體影，結(jié)合臨床病史不難診斷。

與淋巴瘤的鑒別：病變表現(xiàn)為軟組織樣多發(fā)結(jié)節(jié)密度影，常有身體其他部位的淋巴結(jié)腫大。

眼眶蜂窩織炎男性、40歲，左眼瞼及球結(jié)膜水腫，眼壓高。

CT為治療前檢查，MRI系3天後經(jīng)篩竇引流復(fù)查。影像所見(jiàn)：CT示左側(cè)眶內(nèi)近紙板可見(jiàn)軟組織密度影，病變邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，平掃呈等低混雜密度、以等密度為主，骨窗示眶內(nèi)側(cè)壁未見(jiàn)破壞。3天後MRI復(fù)查，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)液化壞死區(qū)，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，同側(cè)篩竇內(nèi)呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)改變，增強(qiáng)掃描周?chē)糠置黠@強(qiáng)化，中央部分不強(qiáng)化。

診斷：眶內(nèi)蜂窩織炎（臨床篩竇開(kāi)放引流術(shù)後細(xì)胞學(xué)確診）。

鑒別診斷：眶內(nèi)炎性假瘤

討論：

眼眶蜂窩織炎可由多種病因引起。繼發(fā)於副鼻竇炎感染，約占6．93～14．49％，主要通過(guò)2個(gè)途徑：一為直接蔓延；二是細(xì)菌栓子隨血流直接進(jìn)入血管引起栓塞。常見(jiàn)的是溶血性乙型鏈球菌和金黃色葡萄球菌。

眼眶感染的主要臨床表現(xiàn)是眼瞼紅、腫、熱、痛；血栓性靜脈炎可引起眼眶蜂窩織炎，感染通過(guò)骨裂隙直接蔓延或者骨髓炎累及眶壁，形成骨膜下膿腫，從而引起眼球外突。

討論：

影像診斷要點(diǎn)：病變常位於骨膜外間隙或肌錐外間隙，CT顯示間隙內(nèi)出現(xiàn)異常密度，骨膜下間隙感染表現(xiàn)為強(qiáng)化的骨膜移位，遠(yuǎn)離眶壁。MRI顯示眼眶內(nèi)骨膜下膿腫尤為清楚，感染也可以發(fā)生在淚囊內(nèi)，後者由於積膿而顯著膨脹。增強(qiáng)掃描感染部分可以明顯強(qiáng)化，囊性部分不強(qiáng)化。

與炎性假瘤的鑒別：炎性假瘤是由組織的炎性增生形成的一個(gè)境界清楚的腫瘤樣團(tuán)塊，常顯示與腫瘤相似，主要位於肌錐內(nèi)、外間隙；並多伴有眼環(huán)增厚、眼肌增粗等。而蜂窩織炎呈彌漫型病變，臨床癥狀更重，病變常在骨膜外間隙。

黴菌性上頜竇炎男性，72歲，上切牙牙根流膿、伴左面部不適2年餘。CT平掃：左側(cè)上頜竇內(nèi)可見(jiàn)異常密度影，其內(nèi)可見(jiàn)片狀高密度影，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則。骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞。

病理診斷：（左上頜竇）送檢組織為大量壞死組織、分泌物及黴菌團(tuán)。

鑒別診斷：

1．細(xì)菌性上頜竇炎。

2．上頜竇癌。

討論：

黴菌是條件致病菌，多在機(jī)體免疫能力低下或鼻竇局部抵抗力下降時(shí)誘發(fā)致病，慢性鼻竇炎、糖尿病、腫瘤及免疫缺陷等均為誘發(fā)因素。近年來(lái)抗生素和激素的廣泛使用，是導(dǎo)致該病逐漸增多的主要原因。

臨床上將黴菌性鼻竇炎分為非侵襲型和侵襲型，前者又包括變應(yīng)型和黴菌球，後者包括慢性無(wú)痛型和急性爆發(fā)型。

臨床癥狀主要有膿涕、鼻阻伴頭痛或涕中帶血或患側(cè)鼻竇區(qū)壓痛、面部腫脹，臨床表現(xiàn)與慢性鼻竇炎相似。各鼻竇中以上頜竇發(fā)病率最高。

討論：

CT表現(xiàn)：1．單側(cè)為主，鼻竇內(nèi)可見(jiàn)片狀破棉絮樣或充滿(mǎn)型或腫塊狀軟組織陰影；2．竇內(nèi)軟組織陰影中有斑片狀高密度影；3．骨質(zhì)不易破壞。4．常伴有鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)畸形。

與普通細(xì)菌性上頜竇炎的鑒別：常見(jiàn)多竇腔的粘膜增厚及液平存在，鈣化很少見(jiàn)，鈣化常位於病變的周?chē)?。並以小點(diǎn)狀鈣化多見(jiàn)。

與上頜竇癌的鑒別：後者侵襲力很強(qiáng)，骨質(zhì)破壞較範(fàn)圍更廣泛，增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化明顯，但最終診斷依靠病理。

喉癌

男性，47歲，聲嘶一年餘。CT掃描：示聲門(mén)平面右側(cè)聲帶可見(jiàn)軟組織密度影，病變邊界清楚，形態(tài)尚規(guī)則，病變部分突入聲門(mén)腔，致聲門(mén)腔局限性狹窄，平掃呈等密度，增強(qiáng)掃描病變輕度強(qiáng)化。骨窗示甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞。

診斷：（喉腔）中－低分化鱗癌，侵及甲狀軟骨表層。（病理確診）

鑒別診斷：1．聲帶息肉。

2．喉乳頭狀瘤。

討論：喉癌為耳鼻喉科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，大多數(shù)在50～70歲之間男性。臨床常見(jiàn)癥狀為聲嘶，病理上95～98％為鱗狀細(xì)胞癌。腫瘤按部位分為聲門(mén)上型、聲門(mén)型、聲門(mén)下型及跨聲門(mén)型。其中聲門(mén)型最常見(jiàn)。

CT診斷要點(diǎn)：病灶依據(jù)發(fā)生的部位表現(xiàn)為喉壁彌漫性增厚或局部腫塊狀、結(jié)節(jié)狀隆起，突入喉腔部分表面不光整或呈分葉狀、病灶基底部欠清楚。增強(qiáng)掃描病灶中等度強(qiáng)化。腫瘤以聲帶增厚、內(nèi)緣平直或呈波浪狀表現(xiàn)時(shí)，腫瘤不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，可能與聲帶血供較少有關(guān)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)確定腫瘤的良惡性具有診斷價(jià)值。

與聲帶息肉的鑒別：發(fā)生在聲帶的前、中1/3，常為單發(fā)結(jié)節(jié)，其CT圖像上的密度相對(duì)較低而且局限，但有時(shí)與聲門(mén)癌不易鑒別。

與喉乳頭狀瘤的鑒別：後者多發(fā)居多，CT可以顯示有廣泛喉粘膜浸潤(rùn)，甚至蔓延至咽或氣管等處，單發(fā)時(shí)局限於聲帶，與早期聲門(mén)型喉癌不易區(qū)別，常依靠年齡和臨床表現(xiàn)區(qū)分。

下咽癌男性，67歲，咽部異物感半年，咽部阻塞感、聲嘶伴呼吸不暢半月，痰中帶血4天。CT掃描：示右側(cè)梨狀隱窩區(qū)可見(jiàn)軟組織密度影，病變邊界清楚，形態(tài)尚規(guī)則，平掃呈等密度、增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化。病變部分沿喉咽後壁蔓延。骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞。

診斷：（右下咽）中-低分化鱗狀細(xì)胞癌。（病理確診）

鑒別診斷：1．咽旁膿腫。

2．喉癌。

CT表現(xiàn)：1．病變密度；平掃呈等或稍低密度，增強(qiáng)掃描病變有明顯不均勻強(qiáng)化。2．梨狀窩變窄或消失；主要表現(xiàn)在梨狀窩前壁、側(cè)壁或後壁明顯增厚，杓會(huì)厭皺襞增厚，致梨狀窩狹窄或消失。3．咽後軟組織增厚；咽後壁癌或環(huán)後癌主要表現(xiàn)在咽後壁或環(huán)後區(qū)增厚，杓-椎距或環(huán)-椎距明顯增寬。4．喉及鄰近結(jié)構(gòu)受累；腫瘤向周?chē)址?，首先累及喉旁結(jié)構(gòu)，聲帶受侵、增厚，喉旁間隙增寬、軟組織腫塊。5．喉軟骨破壞。6．頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。7．食管及其他結(jié)構(gòu)受累。

與喉癌的鑒別：因兩者發(fā)生部位接近，破壞喉軟骨，均可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1．發(fā)生部位：喉癌發(fā)生於喉腔黏膜，而下咽癌則是位於喉的兩側(cè)及後方。2．聲門(mén)移位旋轉(zhuǎn)：聲門(mén)上區(qū)喉癌位於會(huì)厭的側(cè)面；而下咽癌則常位於梨狀窩，向內(nèi)側(cè)可侵犯喉旁間隙，一般將聲門(mén)向?qū)?cè)推移、聲門(mén)移位、旋轉(zhuǎn)較明顯。聲門(mén)癌位於聲帶，聲帶增厚，聲門(mén)裂不對(duì)稱(chēng)，一般沒(méi)有聲門(mén)推移或旋轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。3．杓-椎距或環(huán)-椎距的改變：聲門(mén)癌對(duì)環(huán)-椎距或杓-椎距無(wú)明顯改變。下咽後壁或環(huán)後癌起源於喉的兩側(cè)（梨狀窩）或後方（下咽後壁或環(huán)後壁），可造成環(huán)-椎距或杓-椎距增寬。梨狀窩癌則易在黏膜下廣泛侵犯至咽後壁或通過(guò)聲門(mén)旋轉(zhuǎn)、移位間接造成環(huán)-椎距或杓-椎距增寬。4．下咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高；文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)超過(guò)50％，而喉癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為25％。

與咽後壁膿腫的鑒別：多見(jiàn)於小兒，一般有上呼吸道感染史，發(fā)熱、畏寒、咽痛。由於咽後壁間隙解剖的限制，炎癥初期局限於一側(cè)間隙，內(nèi)側(cè)不通過(guò)中線(xiàn)，以後可侵襲對(duì)側(cè)，CT平掃呈稍低密度，增強(qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化，部分膿腔內(nèi)含有氣體。

淚腺惡性腫瘤女，22歲，右眼突出伴眼部疼痛半年餘。CT增強(qiáng)掃描（A~F）：示右側(cè)淚腺窩邊界清楚的腫塊，密度不均勻，呈中度強(qiáng)化，相鄰額竇（E、F）骨壁破壞，眼球及視神經(jīng)（A~C）有中等度強(qiáng)化。上、外直肌及眼球向內(nèi)側(cè)和內(nèi)下移位。

診斷：右淚腺嗜酸性細(xì)胞癌（病理確診）。

鑒別診斷：1．淚腺混合瘤。

2．淚腺囊腫。

討論：

淚腺惡性腫瘤包括惡性混合瘤、腺癌、腺樣囊性癌、淋巴瘤等。淚腺嗜酸性細(xì)胞癌是一種少見(jiàn)的腫瘤，又稱(chēng)惡性嗜酸性腺癌，大嗜酸粒細(xì)胞癌等，發(fā)病年齡40～80歲，性別無(wú)差異。

臨床表現(xiàn)：淚腺惡性腫瘤典型的臨床表現(xiàn)為眼球突出並向下移位，病變進(jìn)展迅速，出現(xiàn)眶內(nèi)疼痛及壓痛。

CT表現(xiàn)：1．眶外上方形狀不規(guī)則的高密度影，密度不均勻，注射對(duì)比劑病灶可強(qiáng)化。2．病程早期病變可沿眶外壁呈扁平狀向眶尖部生長(zhǎng)，容易與外直肌融合而顯示外直肌肥厚，有別於其他腫瘤。3．病變局部眶骨蟲(chóng)蝕樣骨破壞。4．晚期向顱內(nèi)、顳凹或鼻竇蔓延。

與淚腺混合瘤的鑒別：後者形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，內(nèi)部密度均勻，極少向眶尖蔓延，無(wú)骨質(zhì)破壞。

與淚腺囊腫的鑒別：病變呈低密度，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，呈圓形，對(duì)骨質(zhì)呈膨脹性壓迫，很少累及眼外肌，增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化，囊內(nèi)不強(qiáng)化。

鼻和副鼻竇息肉

男，23歲，雙側(cè)交替性鼻塞、流膿鼻涕伴頭痛十年，加重1年。影像所見(jiàn)：雙側(cè)鼻腔及雙側(cè)上頜竇內(nèi)可見(jiàn)異常密度影，平掃呈低密度，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)斑片狀稍高密度影。病變邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則。

病理診斷：（雙側(cè)中鼻道及副鼻竇）息肉

鑒別診斷：1．纖維血管瘤。

2．上頜竇癌。討論：

息肉是鼻粘膜長(zhǎng)期炎性水腫、增生的結(jié)果，好發(fā)於篩小房及中鼻道，高度水腫的鼻粘膜由中鼻道、竇口向鼻腔膨出形成息肉。鼻腔息肉發(fā)生的原因?yàn)槁愿腥竞妥儜B(tài)反應(yīng)。

臨床表現(xiàn)：與息肉大小、部位有關(guān)，鼻息肉位於鼻腔而引起鼻塞；巨大鼻息肉完全堵塞鼻腔可導(dǎo)致完全不通氣，這可能是頭昏、頭痛的原因；後鼻孔息肉或巨大鼻息肉阻塞後鼻孔甚至突入鼻咽部阻塞咽鼓管而致耳鳴和聽(tīng)力減退；局限於竇腔內(nèi)的息肉則臨床癥狀輕微。

討論：

CT薄層掃描：能夠清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，判定病變大小，範(fàn)圍，從而為手術(shù)提供可靠的依據(jù)，對(duì)疑有後鼻孔息肉者，CT應(yīng)尋找根蒂。CT表現(xiàn)為軟組織密度影，病變範(fàn)圍較大時(shí)，可呈膨脹性生長(zhǎng)，並伴有周?chē)琴|(zhì)的吸收。

與上頜竇癌的鑒別：上頜竇內(nèi)軟組織腫塊，病程短，發(fā)展快，CT表現(xiàn)為上頜竇內(nèi)軟組織腫塊、骨質(zhì)破壞呈侵蝕性、竇腔擴(kuò)大不明顯。

與纖維瘤血管鑒別：血管纖維瘤常位於後鼻孔區(qū)，發(fā)生鼻腔內(nèi)及鼻竇少見(jiàn)，增強(qiáng)掃描鼻息肉無(wú)明顯強(qiáng)化或僅有輕度強(qiáng)化，而纖維血管瘤則呈明顯均一的強(qiáng)化。

鼻淋巴瘤女性患者，鼻塞1年餘，左側(cè)進(jìn)行性鼻、面部腫脹2月，反復(fù)發(fā)熱10日。

CT：動(dòng)脈期/靜脈期/延遲

影像所見(jiàn)：CT橫斷掃描示左側(cè)鼻腔內(nèi)可見(jiàn)軟組織密度影，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化，病變累及雙側(cè)鼻翼、左側(cè)鼻腔及左側(cè)眼眶。雙側(cè)鼻翼可見(jiàn)明顯腫脹，左側(cè)眼球可見(jiàn)明顯受壓變扁。骨質(zhì)明顯破壞不明顯。

病理診斷：（右側(cè)鼻腔）淋巴結(jié)外NK/T細(xì)胞性淋巴瘤，鼻型。

鑒別診斷：1．鼻腔內(nèi)翻狀乳頭狀瘤；2．鼻腔癌；3．鼻息肉

討論：

鼻腔鼻竇淋巴瘤在亞洲發(fā)病率高，占全部淋巴瘤的2.6%~6.7%，約占結(jié)外淋巴瘤的44％，鼻腔鼻竇淋巴瘤大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤，根據(jù)免疫組織化學(xué)分為B、T和T/NK細(xì)胞3種類(lèi)型。B型淋巴瘤最少見(jiàn)，T/NK型最常見(jiàn)，多發(fā)生於鼻腔。T細(xì)胞型淋巴瘤也常發(fā)生於鼻腔，單獨(dú)發(fā)生在鼻竇罕見(jiàn)，預(yù)後較T/NK細(xì)胞型好。

臨床表現(xiàn)：包括鼻塞、面頰或鼻區(qū)腫脹，還可有流涕、涕血、發(fā)熱、複視、視物模糊、頭痛、眼球突出、顱神經(jīng)麻痹等。鼻內(nèi)鏡檢查顯示鼻黏膜壞死、潰瘍出血、表面常有惡臭的幹痂或膿痂。晚期T/NK細(xì)胞型患者常發(fā)生鼻骨、鼻甲、鼻中隔或硬齶廣泛骨質(zhì)破壞。甚至面部嚴(yán)重變形。

討論：

CT診斷要點(diǎn)：1．病變多發(fā)生鼻腔前部；2．病灶密度不均勻，內(nèi)常有壞死低密度組織；3．骨質(zhì)常未見(jiàn)明顯的破壞；4．病變範(fàn)圍較大時(shí)常累及雙側(cè)鼻翼及腫瘤周?chē)浗M織；5．增強(qiáng)掃描呈較均勻中度強(qiáng)化。

與鼻息肉的鑒別：常發(fā)生在中鼻道、下鼻甲後端，病灶密度常不均勻，增強(qiáng)掃描周邊黏膜呈波浪狀或鋸齒狀強(qiáng)化，而內(nèi)容物不強(qiáng)化。

與鼻腔癌的鑒別：典型表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊伴明顯骨質(zhì)破壞，密度不均勻，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。

與內(nèi)翻狀乳頭狀瘤的鑒別：起源於中鼻甲附近的鼻腔外側(cè)壁，易向上頜竇和篩竇蔓延，可侵犯臨近的骨質(zhì)，向鼻腔前部及鼻前庭生長(zhǎng)少見(jiàn)，一般不浸潤(rùn)鼻翼及鄰近的皮膚。

鼻咽癌男性，53歲，發(fā)現(xiàn)右頸部腫物半年。影像所見(jiàn)：MRI掃描示右側(cè)咽頂壁、側(cè)壁及咽後壁可見(jiàn)軟組織影，病灶突入至咽腔、咽腔可見(jiàn)局限性狹窄，病灶T1WI呈等信號(hào)、T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化，右側(cè)咽隱窩消失，並累及左側(cè)咽隱窩。

診斷：（鼻咽部）低分化鱗狀細(xì)胞癌。（病理確診）

鑒別診斷：1、淋巴瘤。

2、纖維血管瘤。

討論：鼻咽癌為起源於鼻咽黏膜、具有粘膜下侵犯特點(diǎn)的惡性腫瘤。腫瘤侵犯粘膜下層可由咽周淺層組織向咽旁深層組織侵犯，引起局部腫脹、腫物形成，腫塊尚可向含氣鼻咽腔突出，造成正常解剖變形，因而鼻咽腔狹窄、移位，甚至消失。病理上以鱗癌多見(jiàn)。

鼻咽旁軟組織腫脹、增厚是癌腫侵犯的主要徵象，侵犯方式為粘膜下浸潤(rùn)，同時(shí)可向外蔓延至咽旁間隙。腫瘤很大時(shí)可直接向上侵犯顱底，引起骨質(zhì)破壞，向下可侵及口咽部。

臨床主要表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、涕血、耳鳴、聽(tīng)力下降、聲嘶、突眼等耳鼻咽喉癥狀，其次是頸部包塊，顱神經(jīng)損害及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀體征。部分患者還會(huì)出現(xiàn)張口困難，海綿竇綜合癥（複視、動(dòng)眼及外展神經(jīng)麻痹）、頸靜脈窩綜合癥等。

討論：

CT及MRI主要表現(xiàn)：1．一側(cè)或雙側(cè)咽隱窩變淺或消失，鼻咽腔不對(duì)稱(chēng)。2．咽側(cè)壁增厚、軟組織腫塊形成。增強(qiáng)掃描不均勻性強(qiáng)化。3．咽旁脂肪間隙移位。4．廣泛浸潤(rùn)周?chē)M織結(jié)構(gòu)，如侵犯兩側(cè)翼內(nèi)、外肌和翼齶窩、顳下窩；向前侵犯鼻腔；向上可侵犯蝶、篩竇。5．破壞顱底骨質(zhì)，侵入顱內(nèi)。6．咽旁、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。7．常合併同側(cè)分泌性中耳炎及鼻竇炎癥。

與淋巴瘤的鑒別：鼻咽淋巴瘤為結(jié)外淋巴瘤的好發(fā)部位，多屬於非霍奇金淋巴瘤，可以類(lèi)似增殖體肥大，或沿組織間隙彌漫浸潤(rùn)，顱底骨質(zhì)很少侵犯。T1WI呈中等信號(hào)，T2WI為略高信號(hào)，有輕中度強(qiáng)化；腫瘤侵犯顱底時(shí)可引起局部腦膜增強(qiáng)，也可累及雙側(cè)眼眶、鼻竇及海綿竇。一般應(yīng)活檢明確診斷。

與纖維血管瘤的鑒別：鼻咽部軟組織腫塊，體積較大。腫塊壓迫上頜竇後壁彎曲變形，前移，腫塊呈膨脹性生長(zhǎng)，有向自然孔道與裂隙擴(kuò)展的趨向，腫瘤可壓迫侵蝕周?chē)琴|(zhì)使之變薄及骨質(zhì)破壞；增強(qiáng)掃描腫塊明顯強(qiáng)化等特點(diǎn)。

鼻腔嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤男性，15歲，左眼凸出、溢淚，伴同側(cè)鼻塞鼻出血月餘。影像所見(jiàn)：雙側(cè)鼻腔及篩竇可見(jiàn)軟組織信號(hào)影，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，腫塊突破顱底骨質(zhì)而累及腦實(shí)質(zhì)，瘤周腦組織水腫、並伴有囊性變。增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，瘤周囊性部分呈環(huán)狀強(qiáng)化，水腫部分不強(qiáng)化。雙側(cè)眼眶內(nèi)直肌可見(jiàn)明顯受壓。

病理診斷：(左側(cè))鼻腔嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤並大片出血壞死。

鑒別診斷：1．篩竇癌2．鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤3．鼻咽纖維血管瘤討論：

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤是起源於嗅神經(jīng)上皮、連接鼻腔頂部及篩板的一種惡性腫瘤，該腫瘤占鼻腔內(nèi)腫瘤的1~5%。任何年齡均可發(fā)病，該病有2個(gè)發(fā)病高峰，分別是11～20歲和51～60歲。

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤累及的部位不同，其臨床癥狀亦不一致，大多數(shù)患者起病初時(shí)均表現(xiàn)為無(wú)痛性鼻腔堵塞甚至鼻衄?；颊叨嘁员茄谆虮歉]炎而就診，病變較大時(shí)，隨著累及的部位不同而表現(xiàn)為不同的癥狀，病變累及篩板往往會(huì)伴有嗅覺(jué)的喪失；眼球受累往往會(huì)伴有眼眶區(qū)疼痛，眼球前突及過(guò)度流淚；病變堵塞咽鼓管往往會(huì)伴有耳痛及中耳炎；額部額竇受累則出現(xiàn)額前區(qū)疼痛；大多數(shù)患者就診時(shí)往往是病變進(jìn)入進(jìn)展期，腫塊一般很大，並且累及周?chē)M織。

討論：

腫瘤的分期至今為止一直延用Kadish分期。Ⅰ期：腫瘤局限在鼻腔內(nèi)未累及鼻旁竇；Ⅱ期：腫瘤突出鼻腔並累及周?chē)谋桥愿]；Ⅲ期：腫瘤侵犯鼻腔及鼻旁竇以外的部位。

MRI主要特點(diǎn)：（1）腫瘤多位於鼻腔的中後部。（2）腫瘤T1WI呈稍低信號(hào)或等低混合信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，腫瘤多呈實(shí)性，部分腫瘤內(nèi)可見(jiàn)囊變，囊內(nèi)信號(hào)與腦脊液信號(hào)相似，T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，較大腫瘤瘤內(nèi)可見(jiàn)出血。（3）腫瘤內(nèi)血供多較豐富，注射Gd-DTPA後實(shí)性病灶呈非均勻中度甚至明顯強(qiáng)化。（4）由於嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤系惡性腫瘤，腫瘤周?chē)琴|(zhì)往往呈破骨性改變，如上頜骨、額骨、蝶骨及眶內(nèi)側(cè)紙板而累及眼眶。

討論：

與篩竇癌的鑒別：前者發(fā)生鼻腔的頂部，常至晚期才侵犯眼眶，病人常以鼻塞、鼻出血及嗅覺(jué)減退來(lái)就診；後者早期侵犯眼眶，病人常以突眼、視力下降來(lái)就診，常無(wú)嗅覺(jué)減退。

與內(nèi)翻狀乳頭狀瘤的鑒別：後者多發(fā)生在中鼻道，常有鈣化，侵襲性較低，且最先侵犯上頜竇，眼眶侵犯少見(jiàn)，強(qiáng)化輕至中等。

與鼻咽纖維血管瘤的鑒別：多發(fā)生在後鼻孔後區(qū)及鼻咽部，邊界清楚，MRI增強(qiáng)顯著，腫瘤有沿顱底孔縫生長(zhǎng)的特點(diǎn)，骨質(zhì)呈壓迫性吸收破壞，侵襲性不如嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤明顯。

腺樣體肥大男，14歲，鼻塞，夜間打鼾、張口呼吸10年。CT平掃：

CT增強(qiáng)：影像所見(jiàn)：CT平掃鼻咽頂後壁可見(jiàn)軟組織密度影，腫塊幾乎占滿(mǎn)整個(gè)咽腔、並部分向雙側(cè)鼻腔蔓延，平掃呈等密度，增強(qiáng)掃描病變呈輕度強(qiáng)化。骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞。

病理診斷：（鼻咽部）腺樣體淋巴組織增生伴粘膜慢性炎。

鑒別診斷：

1．鼻咽癌；

2．淋巴瘤

討論：

咽黏膜下有豐富的淋巴組織，部分為彌漫性，部分形成淋巴小結(jié)，特別發(fā)育處形成扁桃體，位於咽頂部扁桃體，稱(chēng)為咽扁桃體、也稱(chēng)腺樣體。出生時(shí)即存在，在嬰幼兒較發(fā)達(dá)，6歲時(shí)達(dá)最大程度，10後逐漸退化。如果持續(xù)增大則為腺樣體肥大。有文獻(xiàn)認(rèn)為腺樣體肥大與炎癥密切相關(guān)。

臨床表現(xiàn)：腺樣體肥大臨床及病理呈慢性發(fā)展過(guò)程，早期往往沒(méi)有明顯癥狀，或僅有輕度癥狀而不被家長(zhǎng)重視，一旦癥狀較重明顯而就診時(shí)病情多較嚴(yán)重。主要癥狀表現(xiàn)為鼻咽腔阻塞所致，臨床表現(xiàn)為鼻通氣不暢，呼吸困難，張口呼吸，睡眠中打鼾，睡眠呼吸暫停，其次為聽(tīng)力減退、耳鳴、流涕等。

討論：

CT主要表現(xiàn)：Ⅰ型，單純型，僅表現(xiàn)為鼻咽頂後壁增厚，形成腫塊，前緣平直或稍凹陷，鼻咽腔變形、狹窄，上氣道變窄。Ⅱ型，在Ⅰ型的基礎(chǔ)上併發(fā)鼻竇炎。Ⅲ型，Ⅰ型併發(fā)分泌性中耳炎。

與鼻咽癌的鑒別：常發(fā)生於成人，兒童少見(jiàn)，CT表現(xiàn)為鼻咽腔腫塊邊緣呈弧形外突，且不規(guī)則，咽旁間隙模糊變窄及顱底骨質(zhì)破壞。

與鼻咽淋巴瘤的鑒別：成人或兒童皆可患病，常有身體其他部位的淋巴結(jié)腫大，CT表現(xiàn)彌漫性腫塊，增強(qiáng)掃描腫塊明顯強(qiáng)化。

鼻咽纖維血管瘤

男性，9歲，左鼻反復(fù)出血、伴進(jìn)行性鼻塞4月餘。

影像所見(jiàn)：病變位於右側(cè)鼻腔後方及鼻咽部、病變呈膨脹性生長(zhǎng)，平掃呈等密度、增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，骨窗示腫瘤周?chē)糠止琴|(zhì)呈膨脹性變薄。

病理診斷：（鼻咽部）纖維血管瘤。

鑒別診斷：1．鼻腔內(nèi)翻狀乳頭狀瘤。

2．鼻咽癌。

討論：

鼻咽纖維血管瘤多數(shù)發(fā)生於10～25歲，平均為20歲的青年男性。該腫瘤屬於良性腫瘤，瘤體常起源於枕骨底部、蝶骨體及翼突內(nèi)側(cè)的骨膜。本病初起時(shí)為很小的腫塊、顏色鮮紅，表面光滑，局限在鼻咽部者，癥狀多不明顯，可有輕度鼻塞、鼻出血現(xiàn)象，易於漏診。隨著腫瘤的增大，常有反復(fù)出血，量多少不一，表現(xiàn)為鼻出血或口中吐血，由於大量或長(zhǎng)期出血，病人多伴有繼發(fā)性貧血。

討論：

CT診斷要點(diǎn)：1．鼻咽部軟組織腫塊，常發(fā)生在後鼻孔區(qū)，體積較大；2．腫塊壓迫上頜竇後壁致變形，前移；3.腫塊呈膨脹性生長(zhǎng)，有向著自然孔道與裂隙擴(kuò)展的趨向，腫瘤可壓迫侵蝕周?chē)琴|(zhì)使之變薄及骨質(zhì)破壞；增強(qiáng)掃描腫塊明顯強(qiáng)化。

與鼻咽癌的鑒別：好發(fā)於40～50歲，好發(fā)部位為咽隱窩，早期即向深層浸潤(rùn)生長(zhǎng)，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，強(qiáng)化不如鼻咽纖維血管瘤明顯。

與鼻息肉的鑒別：纖維血管瘤纖維成分較多或伴有壞死時(shí)CT表現(xiàn)為低密度，易與鼻息肉混淆。但鼻咽纖維血管瘤在低密度的病灶外仍可見(jiàn)一圈增強(qiáng)極明顯的高密度影，而且臨床上均有明顯的出血史，可與鼻息肉鑒別。

鼻腔鱗癌

女性，55歲，右側(cè)反復(fù)鼻出血2年、加重伴鼻塞1月。影像所見(jiàn)：CT掃描示右側(cè)鼻腔軟組織密度影，病灶大部呈等密度、內(nèi)可見(jiàn)片狀稍低密度影，增強(qiáng)掃描病變呈明顯強(qiáng)化。病變邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，病變周?chē)琴|(zhì)可見(jiàn)明顯破壞，累及同側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁、鼻中隔及蝶竇前壁，右側(cè)眶內(nèi)內(nèi)直肌可見(jiàn)明顯受壓。

病理診斷：（鼻腔）低分化鱗狀細(xì)胞癌。

鑒別診斷：1．鼻腔內(nèi)翻狀乳頭狀瘤。

2．鼻腔內(nèi)淋巴瘤。

討論：鼻腔惡性腫瘤是頭頸部少見(jiàn)的腫瘤，大部分為上皮起源的鼻腔癌，由多到少依次為腺癌、淋巴瘤、肉瘤、惡性黑色素瘤。

鼻腔鱗狀細(xì)胞癌預(yù)後差，大多數(shù)患者屬晚期，並且伴有眼眶和顱內(nèi)浸潤(rùn)，癥狀與體征常與炎癥、感染相混淆，誤診為慢性鼻竇炎者並不少見(jiàn)。對(duì)一側(cè)鼻腔不通氣、鼻出血的成年患者需行耳、鼻、喉全面檢查和影像檢查。

CT或MRI能夠提供腫瘤的部位和範(fàn)圍，以幫助臨床決定治療的方法和術(shù)式的選擇。CT雖然對(duì)顯示骨質(zhì)的侵蝕範(fàn)圍比較好，但MRI對(duì)顯示軟組織的受侵情況明顯優(yōu)越於CT，能夠區(qū)分腫瘤和阻塞後改變?？魞?nèi)和顱內(nèi)侵犯需增強(qiáng)掃描。

討論：本病影像缺乏特異性，常表現(xiàn)為侵襲性和破壞性腫塊，T1WI呈低至等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。CT平掃呈等密度，內(nèi)可見(jiàn)片狀低密度影，增強(qiáng)掃描後明顯強(qiáng)化。

與鼻腔內(nèi)翻狀乳頭狀瘤的鑒別：起源於中鼻甲附近的鼻腔外側(cè)壁，易向上頜竇和篩竇蔓延，可侵犯鄰近的骨質(zhì)，但骨質(zhì)破壞程度不如鼻腔癌明顯。

與鼻腔淋巴瘤的鑒別：病變一般發(fā)生在鼻腔前部，骨質(zhì)破壞不明顯，病變範(fàn)圍較大時(shí)易累及鼻翼及周?chē)つw組織，常有壞死。增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化。放射治療有效。

咽喉異物誤咽金屬異物後咽痛、吞咽困難7天。CT所見(jiàn)：左側(cè)頸動(dòng)脈鞘前區(qū)及左側(cè)杓橫肌區(qū)可見(jiàn)一條狀高密度異物影，異物周?chē)梢?jiàn)軟組織腫脹，呈稍低密度，邊界不清。左側(cè)梨狀隱窩閉塞並可見(jiàn)軟組織突入喉前庭，食管走行區(qū)可見(jiàn)管狀高密度胃管影。

診斷：左側(cè)喉咽部及杓橫肌左側(cè)異物伴感染（有明確病史並經(jīng)手術(shù)確診）。

討論：

咽喉部異物為門(mén)診常見(jiàn)病，尤其是沿海地區(qū)，大部分異物為魚(yú)刺。異物發(fā)生部位多在口咽部、喉咽部，鼻咽部少見(jiàn)。喉咽部異物臨床癥狀明顯，多不易漏診、誤診。口咽部異常臨床癥狀有時(shí)不典型，雖大部分異物能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、取出，但漏診率比其他部位高。

臨床癥狀表現(xiàn)：臨床主要以聲嘶、喘鳴、呼吸困難為主要臨床癥狀。

CT特點(diǎn)：對(duì)於不透光的物質(zhì)，臨床一般首選X線(xiàn)，對(duì)於陰性物質(zhì)，一般可行纖維支氣管鏡進(jìn)行檢查。CT檢查，尤其是CT多平面重建能夠確定病變的位置，與周?chē)慕M織關(guān)係，及周?chē)浗M織的出血、水腫等。對(duì)於臨床治療及手術(shù)方式起到指導(dǎo)作用。對(duì)於陰性物質(zhì)，可以通過(guò)組織的移位、組織的水腫及出血等徵象間接判定。喉外傷男，29歲，頸部外傷伴聲嘶4天。影像所見(jiàn)：咽喉外傷後CT平掃示喉區(qū)環(huán)狀軟骨線(xiàn)狀骨折，並輕度分離。環(huán)狀軟骨右側(cè)向後輕度移位，其周?chē)浗M織腫脹，致喉腔受壓變扁。

診斷：1、喉外傷並喉腔血腫；2、環(huán)狀軟骨骨折；3、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。（臨床診斷）

討論：

咽喉外傷包括閉合性損傷和開(kāi)放性損傷，近年來(lái)其發(fā)病率日漸增多。嚴(yán)重?fù)p傷可致死亡或日後發(fā)生嚴(yán)重後遺癥。開(kāi)放性損傷可通過(guò)手術(shù)探查瞭解咽喉及周?chē)M織的損傷情況。閉合性損傷包括挫傷、軟骨骨折和脫位。對(duì)於閉合性損傷，CT一般作為首選檢查。

臨床表現(xiàn)主要為：聲嘶、喘鳴、吞咽困難是咽喉部挫傷的主要癥狀，咯血、皮下氣腫及喉返神經(jīng)麻痹是喉內(nèi)結(jié)構(gòu)挫傷的可靠依據(jù)。

CT表現(xiàn)：CT掃描能夠清楚顯示頸部筋膜間隙、頸動(dòng)脈鞘、氣管、食管等組織結(jié)構(gòu)，能準(zhǔn)確定位喉、氣管損傷的位置、程度和類(lèi)型。對(duì)於顯示軟組織腫脹、皮下和組織間隙氣腫有非常好的效果。對(duì)於單純性喉外傷的顯示也有獨(dú)到的作用。輕度：主要表現(xiàn)為喉粘膜的水腫，微小血腫，微小的喉粘膜撕裂傷，無(wú)喉軟骨骨折。中度：?jiǎn)渭兒碥浌枪钦刍颦h(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、喉軟骨無(wú)錯(cuò)位。重度：喉軟骨錯(cuò)位骨折；聲帶、室?guī)Щ蚝碚衬ぶ囟人好?；並伴有氣管、食管外傷。

中耳乳突膽脂瘤男性，32歲，右耳間斷流膿20年。

影像所見(jiàn)：顳骨高解析度CT橫斷面(上圖)示右側(cè)乳突呈板障型，鼓膜增厚，鼓室鼓竇融合、擴(kuò)大，周?chē)梢?jiàn)明顯硬化邊，內(nèi)呈軟組織密度影。冠狀面(下圖)示右側(cè)鼓室腔擴(kuò)大，鼓室壁硬化，軟組織影充填，聽(tīng)小骨破壞顯示不清。

診斷：右側(cè)中耳乳突膽脂瘤（病理確診）。送檢組織表面被覆複層鱗狀上皮，上皮可見(jiàn)表面角化，間質(zhì)疏鬆水腫，伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

鑒別診斷：1．中耳癌。

2．肉芽腫型中耳乳突炎。

討論：

慢性化膿性中耳乳突炎(chronicotitisandmastoiditis)多由急性化膿性中耳乳突炎演變而成。幼年發(fā)病多見(jiàn)。病理分為單純型、肉芽型、膽脂瘤型。本例為膽脂瘤型，又稱(chēng)中耳乳突膽脂瘤，是由於在長(zhǎng)期慢性炎癥基礎(chǔ)上，由脫落的角化上皮、膽固醇結(jié)晶組成的瘤樣體，其外面有複層鱗狀上皮包裹。臨床表現(xiàn)外耳道分泌物較少，有惡臭的白色或豆腐渣分泌物是該型的特徵。

影像學(xué)診斷要點(diǎn)：①乳突氣化不良，密度增高，氣房粘膜增厚；②軟組織密度影：可廣泛累及鼓室、鼓竇及乳突氣房，表現(xiàn)為上述腔及鼓竇入口的擴(kuò)大；軟組織腫塊的邊界常較清楚。③鼓室及乳突氣房骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，膽脂瘤腔邊緣有明顯的硬化線(xiàn)。④聽(tīng)小骨不同程度的破壞，顯示不清。

鑒別診斷：①中耳癌：中耳癌臨床表現(xiàn)易出血。影像上中耳癌的骨質(zhì)破壞以中耳腔為中心呈蟲(chóng)蝕樣向四周擴(kuò)展，無(wú)破壞邊緣的硬化邊，且增強(qiáng)掃描軟組織腫塊有強(qiáng)化。②肉芽型中耳乳突炎：骨質(zhì)破壞程度較中耳乳突膽脂瘤輕，聽(tīng)小骨可見(jiàn)，肉芽可強(qiáng)化。

慢性中耳乳突炎（肉芽腫型）男性，20歲，持續(xù)雙耳流膿伴聽(tīng)力下降17年。純音測(cè)聽(tīng)：右耳中重度傳導(dǎo)性耳聾。CT表現(xiàn)：顳骨高解析度薄層平掃示右側(cè)乳突呈板障型，乳突氣房密度增高，右側(cè)中耳鼓室，鼓竇入口及鼓竇內(nèi)密度增高，被軟組織樣密度影及水樣密度充填，聽(tīng)小骨形態(tài)及結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。冠狀平掃示右側(cè)鼓膜中斷。

診斷：右側(cè)慢性中耳乳突炎（肉芽腫型）（病理確診）。送檢組織未見(jiàn)明顯被覆上皮，為增生的纖維結(jié)締組織，其內(nèi)可見(jiàn)少量腺體擴(kuò)張、黏液瀦留，血管擴(kuò)張充血伴慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，另可見(jiàn)少量死骨組織伴有鈣化。

鑒別診斷：1．中耳癌。

2．中耳乳突膽脂瘤。

討論：此例為右側(cè)慢性中耳乳突炎（肉芽型）。肉芽型也稱(chēng)壞死型。病理表現(xiàn)為組織破壞廣泛，可累及骨質(zhì)，形成骨膿腫或死骨。鼓膜穿孔多在鬆弛部。聽(tīng)小骨壞死。鼓室及乳突竇內(nèi)可有肉芽或息肉。臨床表現(xiàn)為外耳道分泌物為膿性，多有臭味。鼓膜邊緣或鬆弛部穿孔。有明顯傳導(dǎo)性耳聾。

影像學(xué)診斷要點(diǎn)：中耳和(或)乳突內(nèi)異常軟組織影多呈片網(wǎng)狀、條狀或散在分佈，相鄰骨壁邊緣模糊，聽(tīng)小骨破壞局限輕微或沒(méi)有。

CT區(qū)別中耳乳突炎肉芽型和膽脂瘤，主要是前者骨質(zhì)破壞邊緣不清，無(wú)骨質(zhì)硬化，且增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化；後者骨質(zhì)破壞融合伴硬化邊，常有聽(tīng)小骨破壞，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。但有時(shí)兩者鑒別仍有一定困難。

外耳、中耳癌男性，56歲，右耳反復(fù)流膿2年餘，加重伴聽(tīng)力下降、疼痛2月，突發(fā)右側(cè)周?chē)悦姘c3周。影像學(xué)表現(xiàn)：橫斷面平掃（A、B）示右側(cè)外耳道、中耳區(qū)見(jiàn)軟組織腫塊影，增強(qiáng)掃描（C、D）示腫塊有強(qiáng)化，向前侵犯右側(cè)顳骨鱗部，向外侵犯右側(cè)腮腺，向內(nèi)、後侵犯顳骨巖部、乳突；骨窗（E、F）示外耳道、中耳、乳突骨質(zhì)不規(guī)則蟲(chóng)蝕狀破壞。

診斷：右耳高－中分化鱗狀細(xì)胞癌（病理確診）。送檢組織可見(jiàn)瘤細(xì)胞呈片巢狀或團(tuán)塊狀分佈，細(xì)胞大小不一，細(xì)胞連接緊密，可見(jiàn)細(xì)胞間橋，胞漿紅染，可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)角化，細(xì)胞核形態(tài)不規(guī)則，胞核深染，核膜清晰，核仁明顯。

鑒別診斷：膽脂瘤型中耳炎

討論：中耳癌（carcinomaofmiddleear）占全身癌的0.06%，占耳部腫瘤的5%～10%。病理類(lèi)型以鱗癌多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)早期癥狀少，易出血，可有膿性耳漏，耳內(nèi)悶脹感、耳鳴與聽(tīng)力減退，因伴中耳炎常被忽視。

影像診斷要點(diǎn)及鑒別診斷：（1）高解析度CT上能清楚顯示外耳及中耳骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不規(guī)則及多點(diǎn)蟲(chóng)蝕狀破壞，破壞骨質(zhì)無(wú)硬化邊。（2）增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，可與膽脂瘤相鑒別。

牙源性囊腫女性，34歲，右下頜磨牙區(qū)腫物伴疼痛不適1月餘。

影像表現(xiàn)：橫斷面平掃示右側(cè)下頜牙槽骨第一磨牙處可見(jiàn)一膨脹性囊性低密度區(qū)，邊界清楚，其內(nèi)可見(jiàn)一枚牙齒狀骨質(zhì)密度影，周邊可見(jiàn)完整環(huán)狀硬化邊。增強(qiáng)掃描囊內(nèi)未見(jiàn)強(qiáng)化。冠狀面顯示病灶更直觀(guān)。

病理診斷：（右下頜骨）含牙囊腫。送檢囊壁樣組織被覆鱗狀上皮，上皮下為疏鬆的纖維結(jié)締組織，局部可見(jiàn)出血，伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

鑒別診斷：1．造釉細(xì)胞瘤2．牙源性角化囊腫

討論：

牙源性囊腫主要包括角化囊腫、含牙囊腫、根尖囊腫。CT分為單房型、單房分葉型和多房膨脹型，以單房型最為常見(jiàn)。表現(xiàn)為骨壁膨脹變薄，常見(jiàn)清楚的硬化緣，較大病灶由於膨脹明顯常伴有局部囊壁骨缺損，位於上頜骨病變可突入上頜竇。

不同類(lèi)型牙源性囊腫具有各自特徵性的表現(xiàn)：角化囊腫有明顯沿頜骨長(zhǎng)軸生長(zhǎng)特點(diǎn)；由於囊內(nèi)含蛋白角化物，常表現(xiàn)為不均一混雜密度。含牙囊腫又稱(chēng)濾泡囊腫；含牙囊腫和根尖囊腫多顯示為圓形或類(lèi)圓形低密度影，囊內(nèi)呈均一低密度，囊壁邊界清晰伴硬化緣。含牙囊腫可含1枚或多枚牙齒(多生齒)，囊腔多連於牙冠、根交界處，其中可含不同發(fā)育階段的牙齒，而根尖囊腫常包繞病源齒根尖生長(zhǎng)。

造釉細(xì)胞瘤具有局部侵襲性，囊內(nèi)可含有實(shí)質(zhì)性成分，囊腔內(nèi)壁可見(jiàn)乳頭狀突起，易發(fā)生鄰近骨質(zhì)破壞；外壁可見(jiàn)有穿出包膜的芽狀突起。

造釉細(xì)胞瘤

男性，22歲，下頜進(jìn)行性膨隆3年餘。影像所見(jiàn)：

CT平掃示下頜骨膨脹明顯，呈均勻較低密度；骨窗示囊壁周?chē)潜谄茐?，皮質(zhì)變薄。

病理結(jié)果：下頜骨造釉細(xì)胞瘤。送檢下頜骨腫物組織見(jiàn)大量造釉細(xì)胞排列為巢狀結(jié)構(gòu)。中心瘤細(xì)胞相互連接呈網(wǎng)狀，呈星芒狀，核小，圓形或卵圓形，排列稀疏，週邊為柵欄樣排列的柱狀造釉細(xì)胞。周?chē)M織血管擴(kuò)張充血、纖維組織增生伴少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

鑒別診斷：牙源性囊腫

討論：造釉細(xì)胞瘤（Ameloblastoma）是常見(jiàn)的牙源性腫瘤，具有局部侵襲性，多呈緩慢持續(xù)生長(zhǎng)，手術(shù)後易復(fù)發(fā)。其來(lái)源甚多，如造釉器的釉上皮細(xì)胞、牙周上皮殘餘、口腔表面上皮等，好發(fā)於下頜磨牙區(qū)。

造釉細(xì)胞瘤CT上常表現(xiàn)為多房或單房膨脹性骨質(zhì)破壞，膨脹向頰側(cè)明顯；多房者常呈皂泡狀或蜂窩狀。囊內(nèi)成分非單一的液體成分，可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性成分，易引起周?chē)琴|(zhì)破壞。腫瘤區(qū)齒根吸收呈鋸齒狀或截?cái)?，與牙源性囊腫的齒根壓迫性吸收或移位不同。

與牙源性囊腫鑒別：牙源性囊腫主要根據(jù)病變形態(tài)、囊液密度及囊腫與牙齒的關(guān)係與造釉細(xì)胞瘤鑒別。

舌癌男，55歲，左側(cè)口咽部疼痛伴同側(cè)頭痛3月。影像表現(xiàn)：橫斷面平掃軟組織窗（A）示左側(cè)舌根部可見(jiàn)一不規(guī)則軟組織塊影，下至舌骨上緣平面，部分包繞該骨，向上至軟齶後部。增強(qiáng)掃描（B）示腫塊明顯強(qiáng)化。骨窗（C）示舌骨骨質(zhì)破壞。

病理結(jié)果：左側(cè)舌根部高分化鱗狀細(xì)胞癌。送檢物見(jiàn)癌組織呈實(shí)性的巢團(tuán)狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌細(xì)胞胞漿豐富紅染，角化明顯，邊界清楚，核大，深染，異型性明顯，瘤細(xì)胞巢中可見(jiàn)角化珠形成。

鑒別診斷：淋巴瘤

討論：

舌癌發(fā)病率占口腔癌中的第一位，約30～50%。舌癌比較表淺，臨床診斷不難，影像學(xué)檢查的目的僅在於對(duì)舌癌進(jìn)行分期，以決定其治療方案和評(píng)估預(yù)後。

平掃CT上顯示腫塊常和周?chē)嗉〗M織的密度相等。兩者之間難以區(qū)分，增強(qiáng)掃描腫塊多有不同程度的強(qiáng)化表現(xiàn)，與周?chē)M織有較為明顯的分界。

應(yīng)該注意的是發(fā)生於舌部的惡性腫瘤除舌癌外，尚可有淋巴瘤。咽淋巴環(huán)的淋巴瘤常累及舌部，常伴有雙側(cè)頸部多發(fā)腫大的淋巴結(jié)，有時(shí)與舌癌不易鑒別。

顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥因車(chē)禍致傷頭面部外傷。影像所見(jiàn)：閉口位（B）：右側(cè)下頜小頭位於顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)；張口位（A）：右側(cè)下頜小頭示活動(dòng)差，仍位於顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)；構(gòu)成顳頜關(guān)節(jié)各骨骨質(zhì)未見(jiàn)骨折、未見(jiàn)破壞及增生現(xiàn)象；軟組織未見(jiàn)異常。

診斷：右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂。討論：

顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（TMJDS）是常見(jiàn)的疾病，多發(fā)病。一般可根據(jù)病情程度分為咀嚼肌紊亂、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂、關(guān)節(jié)器質(zhì)性改變?nèi)?lèi)，關(guān)節(jié)器質(zhì)性改變是其晚期病變。診斷多借助影像檢查。常規(guī)以?xún)蓚?cè)口閉口薛氏位，曲面斷層及經(jīng)咽側(cè)位為主，但是受顳頜關(guān)節(jié)解剖位置的影像，開(kāi)閉口薛氏位的影像骨質(zhì)重疊的部分較多，影響病變部位的觀(guān)察。也有學(xué)者曾採(cǎi)用CT確診TMJ內(nèi)紊亂，但近年來(lái)的研究表明:MRI技術(shù)能夠比CT更好地確定關(guān)節(jié)盤(pán)位置和形態(tài)，幾乎可完全替代CT進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

討論：

TMJDS的影像表現(xiàn)：1、關(guān)節(jié)骨組織的改變；2、關(guān)節(jié)盤(pán)及關(guān)節(jié)內(nèi)其他軟組織的改變。關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變主要包括：髁突及髁突前斜面相應(yīng)改變。關(guān)節(jié)盤(pán)及關(guān)節(jié)內(nèi)其他軟組織的改變主要根據(jù)關(guān)節(jié)造影和磁共振進(jìn)行診斷；包括①關(guān)節(jié)間隙改變；②關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔所致上下腔交通；③關(guān)節(jié)盤(pán)移位；④關(guān)節(jié)盤(pán)粘連。

腮腺粘液表皮樣癌女性，40歲，左側(cè)耳下區(qū)腫塊漸大14年餘。影像所見(jiàn)：CT掃描示左側(cè)腮腺體積略增大，其內(nèi)可見(jiàn)一不規(guī)則形病灶，病灶同時(shí)累及腮腺淺葉及深葉，病灶境界欠清楚，其周?chē)g隙內(nèi)見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)。平掃A與正常腮腺組織等密度，密度均勻。增強(qiáng)掃描(B、C)後呈不均勻明顯強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)低密度無(wú)強(qiáng)化區(qū)。

病理結(jié)果：（左腮腺）低分化粘液表皮樣癌。送檢（左耳下區(qū)）為涎腺組織，其內(nèi)腫物可見(jiàn)癌組織呈巢團(tuán)狀分佈，局部有粘液樣物分泌形成，癌細(xì)胞大小不一，異型明顯，排列不規(guī)則，核異型明顯，分裂象可見(jiàn)，癌細(xì)胞巢內(nèi)可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞，胞漿紅染，細(xì)胞大小不一，核異型明顯，分裂象可見(jiàn)，還可見(jiàn)多量中間細(xì)胞、透明細(xì)胞及少量產(chǎn)粘液細(xì)胞。PAS和AlcianBlue染色見(jiàn)少量粘液細(xì)胞。間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

鑒別診斷：腮腺良性腫瘤

討論：腮腺腫瘤約占全部涎腺腫瘤的80%，其中腮腺惡性腫瘤占腮腺腫瘤25%。一般分為惡性混合瘤、粘液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭狀囊腺癌和未分化癌等。

腮腺惡性腫瘤腫物較大，常侵犯淺葉及深葉，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，鄰近組織受侵。且血供豐富，增強(qiáng)後常有明顯強(qiáng)化，高於頸後椎旁肌肉的密度，腫瘤與肌肉密度差可達(dá)50HU左右。常伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

腮腺良、惡性腫瘤的鑒別主要從腫塊的邊緣、密度及有無(wú)腫大淋巴結(jié)三個(gè)方面考慮。如果腫物不規(guī)則、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，增強(qiáng)後不均勻明顯強(qiáng)化，並可見(jiàn)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，為惡性腫瘤的典型徵象。

腮腺混合瘤男性，39歲，無(wú)意間發(fā)現(xiàn)右耳垂下腫物1周。影像所見(jiàn)：橫斷面平掃示右側(cè)腮腺區(qū)可見(jiàn)一類(lèi)圓形腫物，邊界較清楚，密度尚均勻，平掃密度高於正常腮腺組織低於頸部肌肉組織，周邊可見(jiàn)稍高密度環(huán)影，增強(qiáng)掃描輕度均勻強(qiáng)化。冠狀面重建顯示病變更直觀(guān)。

病理結(jié)果：右側(cè)腮腺多形性腺瘤。送檢腫物組織外被完整纖維組織包膜，瘤細(xì)胞由兩種成分構(gòu)成，部分呈片團(tuán)狀或散在分佈的肌上皮細(xì)胞，細(xì)胞呈卵圓形、梭形，部分為單層立方上皮細(xì)胞構(gòu)成的腺管狀結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞大小較一致，無(wú)明顯異形性。散在於黏液或軟骨樣基質(zhì)間。

鑒別診斷：1．其他腮腺良性腫瘤2．腮腺惡性腫瘤

鑒別診斷：1．其他腮腺良性腫瘤2．腮腺惡性腫瘤

討論：

腮腺多形性腺瘤（pleomorphicadenoma）又稱(chēng)混合瘤，是最常見(jiàn)的唾液腺良性腫瘤，多見(jiàn)於中年成人。臨床上主要表現(xiàn)為無(wú)痛性軟組織腫塊。

CT上，病變較小時(shí)多為密度均勻的軟組織塊，病變邊界光滑。較大病變內(nèi)部密度可不均勻，其內(nèi)可有低密度的液化壞死、陳舊出血和囊變區(qū)。增強(qiáng)掃描，較小的病變強(qiáng)化可不明顯，較大的腫塊可呈不均勻強(qiáng)化。

體積較小的多形性腺瘤的影像表現(xiàn)較典型；若一旦發(fā)現(xiàn)腮腺或下頜下腺區(qū)的較大軟組織腫塊呈分葉狀表現(xiàn)，或其內(nèi)部有明顯的骨化或鈣化斑點(diǎn)存在，則應(yīng)首先考慮多形性腺瘤的診斷。位於腮腺深葉的多形性腺瘤應(yīng)和咽旁間隙腫瘤相鑒別。若腫瘤與腮腺間的脂肪帶影存在，則腫瘤常起源於咽旁間隙。

甲狀腺腺瘤

男，35歲，發(fā)現(xiàn)左頸部包塊10天。影像所見(jiàn)：CT平掃見(jiàn)甲狀腺左葉增大，腫瘤呈圓形，境界清楚、均勻的低密度區(qū)。增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)部未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，腫瘤包膜強(qiáng)化。

診斷：左側(cè)甲狀腺腺瘤囊變。送檢甲狀腺腫物組織呈囊狀結(jié)構(gòu)改變，可見(jiàn)囊內(nèi)濾泡上皮增生形成多級(jí)分支的乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)小濾泡及少量纖維血管。濾泡內(nèi)有多少不等紅染類(lèi)膠質(zhì)物，濾泡上皮細(xì)胞分化良好，無(wú)明顯異型性。

鑒別診斷：1．甲狀腺癌2．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

討論：甲狀腺腺瘤（thyroidadenoma）占甲狀腺腫瘤約70%～80%，女性多於男性，男女之比為1:2～4，一般為單發(fā)，包膜完整，光滑，多為實(shí)性，瘤體較大者中心可囊變壞死。

甲狀腺腺瘤CT上為甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)腫物，密度均勻，有包膜，少數(shù)瘤體內(nèi)可有鈣化。腫瘤較大時(shí)可出現(xiàn)囊變、出血或壞死。增強(qiáng)掃描瘤體可有強(qiáng)化，液化壞死區(qū)不強(qiáng)化。

與甲狀腺腺癌鑒別：平掃時(shí)甲狀腺癌表現(xiàn)為不規(guī)則或分葉狀軟組織密度腫塊，大多數(shù)密度不均勻，可發(fā)生鈣化。腫瘤常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周?chē)＜谞钕俳M織及鄰近組織分界不清，或侵及周?chē)M織。增強(qiáng)後，腫瘤常呈不均勻強(qiáng)化。頸部常有多發(fā)腫大淋巴結(jié)。

與局限的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別：?jiǎn)伟l(fā)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與腺瘤鑒別非常困難，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以多發(fā)不規(guī)則形混雜密度病灶為特徵。甲狀腺癌男性，58歲，發(fā)現(xiàn)頸部包塊20天。

影像所見(jiàn)：平掃（A）示右側(cè)正常甲狀腺消失，可見(jiàn)一軟組織腫塊，邊界欠清，內(nèi)可見(jiàn)小