【頭頸】新生兒缺氧缺血性腦病課件

新生兒缺氧缺血性腦病

Hypoxic-ischemicEncephalopathy

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷。新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。

定義圍生期窒息是最主要的病因其他出生後肺部疾患心臟病變嚴重失血或貧血病因缺氧是核心腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分佈腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機制

缺氧缺血加重→腦血流重新分佈缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、後動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦幹、小腦血流↑腦血流改變發(fā)病機制1大腦大動脈分佈大腦前動脈大腦中動脈大腦後動脈

缺氧為急性完全性丘腦、腦幹受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機制1腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分佈

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)

足月兒

早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性

大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質區(qū)矢狀旁區(qū)損傷圖解

腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高

血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷腦血流改變發(fā)病機制2腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機制3細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞內(nèi)細胞源性腦水腫Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被啟動磷脂酶啟動蛋白酶啟動腦細胞完整性及通透性破壞ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

Na+、Ca2+內(nèi)流突觸後谷氨酸受體啟動突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑

突觸後谷氨酸回攝↓能量持續(xù)衰竭凋亡細胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性突觸超微結構

腦水腫早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見於足月兒）部位腦皮質（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、腦幹和小腦半球後期軟化、多囊性變或瘢痕形成

病理學改變出血腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質出血早產(chǎn)兒腦室周圍白質軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變範圍和分佈取決於腦成熟度、嚴重程度及持續(xù)時間腦室周圍白質軟化（PVL）

臨床表現(xiàn)取決於缺氧持續(xù)時間和嚴重程度根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預後等，分為輕、中、重三度意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低鬆軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對稱或擴大前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿緊張病程及預後興奮癥狀在24小癥狀在多在1週末病死率高，多在時內(nèi)最明顯，3天消失，10天後仍不1周內(nèi)死亡，存活內(nèi)漸消失，預後好消失者可能有後遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周，後遺癥可能性大

分度輕度中度重度

HIE臨床分度輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振氫質子磁共振波譜（1HMRS）

腦電圖血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，腦組織受損時升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L，神經(jīng)元受損時血漿中此酶活性升高

輔助檢查

腰穿

無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時進行，應行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測輔助檢查無創(chuàng)價廉床邊操作動態(tài)隨訪對PVH-IVH、PVL及囊性病變較高敏感性

頭顱B超輔助檢查腦水腫圖1生後24h圖2生後7d圖1示腦實質彌漫性點狀強回聲，基底節(jié)回聲增強更為顯著，側腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實質和基底節(jié)回聲基本恢復正常，側腦室顯示清晰

→腦水腫消失頭顱B超頭顱B超後冠狀切面:枕葉腦白質回聲彌漫性增強→腦室周圍白質軟化腦室周圍白質軟化

CT掃描瞭解腦水腫範圍瞭解顱內(nèi)出血類型對判斷預後有一定參考價值最適檢查時間生後2～5天輔助檢查CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）

CT掃描

腦室內(nèi)積血（箭頭）額葉白質水腫

大腦彌漫性水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）

磁共振成像

(MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對於足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強的敏感性輔助檢查頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質分界清楚，呈高低信號相間的柱狀影，內(nèi)囊後肢的後部及丘腦腹外側均呈低信號

正常足月新生兒基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn)

頭顱MRI輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮層變薄，灰白質分界欠清，而正常灰白質的高低相間的柱狀影消失。

頭顱MRI重度HIE（生後3d）T1WIT2WI雙側大腦皮層深部呈線條狀高信號雙側彌漫性腦水腫,白質信號增高,灰質變薄,灰白質分界消失丘腦異常高信號，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）重度HIE（生後3月）頭顱MRI頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號頭顱MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側彌漫性腦實質出血,頂枕葉可見“腦回征”(箭頭）

額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大範圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側腦室後角周圍多發(fā)白質軟化灶（箭頭）

腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預後有助於驚厥的診斷

在生後1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動延遲，異常放電，背景活動異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主)等

輔助檢查中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組制定的

足月兒HIE診斷標準

診斷

有明確的可導致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史出生時有重度窒息，指Apgar

評分1min≤3分,並延續(xù)至5min時仍≤5分；或出生時臍動脈血氣pH≤7

足月兒HIE診斷標準排除電解質紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷出生後不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，並持續(xù)24h以上

確診同時具備以上4條擬診病例第4條暫不能確定者目前尚無早產(chǎn)兒HIE診斷標準！

支持治療控制驚厥治療腦水腫新生兒期後治療

治療支持治療中心維持良好的通氣功能關鍵措施維持腦和全身良好的血液灌維持血糖正常高值（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl）治療1維持良好的通氣功能

—支持療法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常範圍避免PaO2過高或PaCO2過低支持治療1維持腦和全身良好的血液灌注

—支持療法的關鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺支持治療2維持血糖在正常高值

—保持神經(jīng)細胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／(kg·min)監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療3

控制驚厥苯巴比妥首選負荷量20mg/kg，15～30分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥→1小時後加10mg/kg12～24小時後給維持量，每日3～5mg/kg苯妥英鈉肝功能不良者用安定頑固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛50mg/kg灌腸治療2

治療腦水腫控制液體量

每日液體總量不超過60～80mL/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米每次1mg/kg嚴重者用甘露醇每次0.25～0.5g/k