【頭頸】眼眶腫瘤CT診斷和鑒別診斷課件

眼眶腫瘤

CT診斷和鑒別診斷

眼眶內(nèi)腫瘤並不少見，

血管瘤最多，

其次為神經(jīng)源性腫瘤，如神經(jīng)鞘瘤，

假瘤，

腦膜瘤和膠質(zhì)瘤較少見，

轉移性腫瘤罕見，

血管瘤

因細胞成分不同分為二大類，

單一細胞構成的血管內(nèi)皮瘤和血管外皮瘤是真正意義上的腫瘤。

另一大類是由多種細胞組成的多形性腫瘤，屬先天發(fā)育畸形，根據(jù)包括的成分和畸形血管的成熟與否，將它們分成海棉狀血管瘤、靜脈性血管瘤、毛細血管瘤和動脈瘤等。

海棉狀血管瘤

是眼眶內(nèi)最多見的良性腫瘤，腫瘤發(fā)生在眼眶的各個部位，以球後肌錐內(nèi)最多見，其次為球後肌錐外，另外眼眶前部淚腺、淚囊、內(nèi)眥部和眼瞼也可發(fā)生，臨床上以40歲左右多見，

男女之比接近2：3。

約有3/4以上的病例因一側性突眼而就診，其中3/4病例為眼球往正前方突出，

有1/4不到的病人突眼伴有眼球移位。

海棉狀血管瘤另一個比較多見的癥狀是視力減退和視物模糊，有視力改變者接近總發(fā)病人數(shù)的2/5。

海棉狀血管瘤比較不多見的癥狀是眶區(qū)脹痛、畏光、複視和頭痛。

眼科檢查

有超過2/5病例，眼底有壓迫徵象，

約有1/10

的病例，眼球運動受限

CT檢查冠狀位應包括眶緣至眶尖，一般在冠狀位做平掃，

橫斷位，5毫米層厚與間距，要求包括眼眶，在橫斷面做增強後掃描個別鑒別診斷病例需做增強後延遲掃描，時間不少於十五分鐘。除拍攝軟組織窗位外，還需加攝骨窗。

CT表現(xiàn)有4/5以上的病例腫瘤單獨發(fā)生在球後肌錐內(nèi)，1/10的病例腫瘤發(fā)生在肌錐外另有1/10

病例腫瘤涉及肌錐內(nèi)外

有接近4/5病例的腫瘤呈類圓形，邊緣光滑銳利。

剩餘的1/5病例腫瘤呈不規(guī)則形，邊界欠清。

腫瘤小的僅為數(shù)個毫米

大的可占滿整個眼眶

平掃腫瘤密度均勻，不高

增強後，絕大部分腫瘤強化顯著，因充盈和填充的時間有異，腫瘤顯的不那麼勻質(zhì)。

平掃與增強後腫瘤CT值相差20HU以上，極個別的海棉狀血管瘤可伴有靜脈石。

近1/5的血管瘤可發(fā)生眼眶擴大和骨質(zhì)受壓吸收，眼眶擴大多見於腫瘤較大者

或發(fā)生於眶尖部的腫瘤靜脈性血管瘤

靜脈性血管瘤與海棉狀血管瘤治療方法互不相同，預後也不相似，有必要在術前做出明確診斷，靜脈性血管瘤在臨床上並非少見，對其應有充分的認識，以提高對本病的術前診斷。

臨床所見與海棉狀血管瘤相仿，比較有區(qū)別的是靜脈性血管瘤發(fā)病年令小，最早的僅二歲，平均年令為27歲，另外一個有趣的體征是低頭後眼球突出癥狀加重，男女之比無明顯差異，手術不易將腫瘤完全切除。

CT診斷

密度均勻和不均勻為53:47，平掃時CT值在38-79HU之間，平均為54HU，增強後CT值在60-109HU之間，平均為81HU，且以不均質(zhì)增強多見。

大多數(shù)靜脈性血管瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑銳利，甚至可見到扭曲的血管狀影

靜脈性血管瘤表現(xiàn)為邊界稍不規(guī)則的軟組織團塊，其內(nèi)有扭曲擴張的血管影和散在的靜脈石，典型的病例不超過本病的30%。

病灶發(fā)生部位與海綿狀血管瘤不同，靜脈性血管瘤僅38%單獨發(fā)生在肌錐內(nèi)，15%位於球後肌錐外，47%位於眶前部，如眼瞼、眉弓、內(nèi)眥和結膜等處。

眶骨受壓擴大和局部吸收占33%，較海棉狀血管瘤稍多。靜脈性血管瘤常合併眶骨畸形，神經(jīng)鞘膜瘤

可發(fā)生於各年齡段，

多數(shù)病人因眼球突出而就診，

癥狀和體征有眼脹痛、頭痛、眼球移位和複視，

源發(fā)眶尖部的腫瘤，有視力傷害。

神經(jīng)鞘膜瘤起源於神經(jīng)鞘膜，主要由雪旺氏細胞組成，可發(fā)生於眶內(nèi)任何部位。

病理上腫瘤有完整包膜，鏡下可分成二種類型，安妥尼（Antoni）A型和安妥尼B型，安妥尼B型組織較為疏鬆，易發(fā)生脂肪變性，出現(xiàn)淋巴樣細胞和粘液變性（囊變）。

CT診斷腫瘤發(fā)生於眼眶內(nèi)的任何部位，以球後肌錐內(nèi)較多見，呈圓形或類圓形，多數(shù)邊界清楚銳利，腫瘤大者可佔據(jù)整個眶錐，眼球和視神經(jīng)有受壓移位。

平掃腫瘤密度不高，均質(zhì)，肌錐內(nèi)神經(jīng)鞘膜瘤與海棉狀血管瘤難以區(qū)別

增強後掃描神經(jīng)鞘膜瘤有輕度到中度強化

部分腫瘤平掃密度不均，有低密度囊性變區(qū)。

因為腫瘤強化，平掃時不能區(qū)分的腫瘤實質(zhì)伴囊性變區(qū)凸現(xiàn)，這種表現(xiàn)占該病例的50%以上。

較大

肌錐內(nèi)神經(jīng)鞘膜瘤可引起眼眶擴大變形

肌錐外腫瘤可直接壓迫眶壁，使眼眶局部受壓變形。一般不伴有骨質(zhì)破壞。腦膜瘤

位於肌錐內(nèi)的腦膜瘤多數(shù)起源於視神經(jīng)鞘的蛛網(wǎng)膜，發(fā)生於眼眶內(nèi)的腦膜瘤被認為是迷走於眶內(nèi)的蛛網(wǎng)膜組織。以往認為是一種生長緩慢的良性腫瘤，少數(shù)可以惡變，現(xiàn)在臨床根據(jù)其不同的病理改變，將其分成五種類型，它們分別是上皮型、砂粒型、血管型、纖維型和肉瘤型。

該病多見於中年，男女發(fā)病率無顯著差異或女性可能稍多。肌錐內(nèi)腦膜瘤主要臨床表現(xiàn)為眼球突出和較早出現(xiàn)的視力減退，眼底檢查可見壓迫條紋和視乳頭水腫或萎縮。

眶內(nèi)肌錐外腦膜瘤的臨床癥狀視腫瘤所在的部位而異，主要表現(xiàn)為眼球突出、移位和眼底有壓迫徵象，腫瘤較大者可有眼球運動障礙和複視。

CT診斷肌錐內(nèi)視神經(jīng)來源的腦膜瘤早期僅表現(xiàn)為輕度局部的軟組織增生，腫瘤增大後視神經(jīng)可普遍性增粗，或局部以視神經(jīng)為軸心的團塊狀增生，

有部分病例橫斷面可見視神經(jīng)二側較高密度的鐵軌征，在冠狀面此徵象則表現(xiàn)為包繞視神經(jīng)的一圈高密度影，此現(xiàn)象在增強後CT

掃描圖象上顯得更清楚。

腫瘤也可偏側性生長，在CT圖像上顯示為與視神經(jīng)緊密相連的偏側性軟組織團塊，密度較高，均質(zhì)，但若腫塊內(nèi)出現(xiàn)鈣化則腫塊顯得不均質(zhì)。偏側性生長的視神經(jīng)腦膜瘤邊界欠清，不銳利。

眼眶腦膜瘤病例靜脈內(nèi)注射造影劑後增強極顯著，增強前後CT值的差異多數(shù)在40HU以上。

眼眶腦膜瘤另外比較特徵性的影像表現(xiàn)是腫瘤的鈣化。

肌錐內(nèi)視神經(jīng)腦膜瘤除發(fā)生在眶尖部視神孔區(qū)可引起視神經(jīng)孔擴大和鄰近蝶骨肥大增生外，其餘一般不引起骨質(zhì)改變。

發(fā)生在眶內(nèi)肌錐外的腦膜瘤引起骨質(zhì)改變的概率要高的多，一般表現(xiàn)為腫瘤鄰近的眶骨肥大和硬化增白，

如屬惡性腦膜瘤，則可在骨質(zhì)肥大增生的基礎上再出現(xiàn)骨質(zhì)蟲蛀樣的破壞。

視神經(jīng)膠質(zhì)瘤

腫瘤源自視神經(jīng)的膠質(zhì)細胞，因為腫瘤細胞分化程度不同，病理上將其分為四級，其中1-2級為良性，3-4級屬惡性。臨床上視神經(jīng)膠質(zhì)瘤多發(fā)生在十歲以下兒童，女性多見?；颊咭曃锊磺搴鸵暳p退為主要癥狀，其次是眼球前突和其他。眼底檢查可見壓迫條紋、視乳頭水腫甚至萎縮等徵象。

CT診斷

冠狀面CT平掃可見以視神經(jīng)為中心的類圓形軟組織增生，密度較腦組織和視神經(jīng)的CT值高約5-10HU，均質(zhì)者多於不均質(zhì)，其邊緣清楚但不光滑銳利。

橫斷面掃描腫瘤以視神經(jīng)為軸心生長，可形似類圓形或梭形，較優(yōu)質(zhì)的

CT

圖像上可見密度較低的視神經(jīng)貫穿其中。

增強後掃描，腫瘤有明顯強化，可均質(zhì)，也可不均質(zhì)，CT

值一般可較平掃增加30-50HU。

腫瘤內(nèi)也可因出血密度變得非常高,但這些病例均有視力嚴重損害的既往史。

腫瘤充滿眶錐後，眼眶可以擴大，一般以骨壁比較薄弱的內(nèi)側壁受壓向中線移位，如腫瘤累及視神經(jīng)管，則可見眶尖部的眶上下裂和視神經(jīng)管擴大。炎性假瘤眼眶炎性假瘤是眼眶的一種非特異性炎癥，臨床上並不少見，其病因尚不明了，病理上歸屬於眼眶淋巴組織增生性病變，眼眶淋巴組織增生性病變在病理形態(tài)學中的表現(xiàn)可分為四種類型。1炎性假瘤2反應性淋巴組織增生3不典型淋巴組織增生4惡性淋巴瘤

因為都是淋巴組織異常增生，有時依靠影像和單純依靠病理診斷尚可有誤，建議這類病例均做免疫組化。

臨床主訴

87%眼球突出，

39%

眶部疼痛，

53%的病例有眼球運動障礙，

46%的病例眶緣可觸及腫塊，質(zhì)韌，邊界不清，可有壓痛。

CT診斷

病變較局限者，可見球後肌錐內(nèi)外脂肪組織內(nèi)、眼外肌、球壁、或淚腺輕度的軟組織增生增厚，邊緣一般模糊不清。

個別病例病灶呈團塊狀，密度高而均勻，邊界清楚銳利，但此類病例增強掃描腫塊一般無明顯強化。

約有15%的病例眼眶有輕度擴大，眶骨吸收、硬化增生和骨質(zhì)破壞都不足2%。

多形性腺瘤多形性腺瘤也稱作混合瘤，是一種生長緩慢的良性腫瘤，多具有完整的包膜，極少病例可發(fā)生惡變。臨床表現(xiàn)為眼球向內(nèi)下方突出和移位，向外上方運動受限，眼眶外上方淚腺窩處可捫及腫塊，結節(jié)狀，質(zhì)韌，邊界比較清楚。

CT診斷眼眶外上方淚腺窩區(qū)肌錐外類圓形腫塊，平掃時中等密度，邊緣較清楚，腫瘤往深部發(fā)展可達眼球後，眼球向前方突出和向下移位，往下發(fā)展可達外側眶底。

注射造形劑後腫瘤可有輕度到中度增強，部分病例腫塊內(nèi)可見低密度囊性變區(qū)域。

腫瘤所在淚腺窩區(qū)受壓變形，額骨顴突受壓變窄，骨質(zhì)吸收，但邊緣仍光滑銳利。眼眶轉移性腫瘤眼眶內(nèi)轉移較眼球內(nèi)轉移少見，原位癌主要為乳腺、肺、鼻咽、甲狀腺和胃腸道，筆者曾遇一例十一年前子宮平滑肌肉瘤手術，而在十一年後因眼球前突，眼眶手術病理證實為子宮平滑肌肉瘤。

CT診斷眼眶轉移性腫瘤可發(fā)生在眼眶肌錐內(nèi)外，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則軟組織腫塊，邊緣大多數(shù)不清楚，平掃密度較低，注射造影劑後有中度以上增強，如邊界清楚，又呈類圓形，則需要與海棉狀血管瘤鑒別，轉移性腫瘤強化快強化快，海棉狀血管瘤能持續(xù)強化。鑒別診斷

眶內(nèi)球後血管瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、腦膜瘤、硬化型假瘤、淚腺混合瘤、膠質(zhì)瘤和轉移性腫瘤在CT表現(xiàn)上有一些共同點，需作鑒別診斷。臨床資料年令較大，有其他臟器腫瘤史轉移性腫瘤眼球向內(nèi)下方前突或移位，淚腺窩處觸及腫塊多形性腺瘤眼球突出伴疼痛，約半數(shù)病例眼球運動障礙，用激素診斷性治療有效炎性假瘤<10Y兒童、女性多見，視力↓為主要癥狀,眼底見壓迫條紋、視N乳頭水腫甚至萎縮膠質(zhì)瘤中年多見,視N腦膜瘤眼球正前方突出,視力↓較早,眶內(nèi)腦膜瘤眼球向下移位多見,視力↓少腦膜瘤突眼方向視腫瘤位置而異,視力↓較晚神經(jīng)鞘膜瘤中年多見,眼球多數(shù)正前方突,視力↓較少,且輕海綿狀血管瘤

部位

CT

資料肌錐內(nèi)外轉移性腫瘤肌錐外淚腺窩顳側深部和底部多形性腺瘤肌錐內(nèi)外，肌錐外多見炎性假瘤肌錐內(nèi)沿視N膠質(zhì)瘤肌錐內(nèi)外,肌錐內(nèi)沿視N,肌錐外緊貼腦板腦膜瘤肌錐內(nèi)外神經(jīng)鞘膜瘤肌錐內(nèi)4/5、肌錐外1/10、肌錐內(nèi)外1/10海綿狀血管瘤

形態(tài)

CT

資料類圓形,肌錐外形態(tài)不規(guī)則轉移性腫瘤類圓形多形性腺瘤形態(tài)不規(guī)則或類圓形,沿眼外肌或球壁生長炎性假瘤類圓形或梭形,沿視N生長膠質(zhì)瘤肌錐內(nèi)多類圓形,肌錐外形態(tài)不規(guī)則腦膜瘤類圓形,腫瘤較大時形態(tài)不規(guī)則神經(jīng)鞘膜瘤類圓形,肌錐外或肌錐內(nèi)外不規(guī)則形海綿狀血管瘤

密度

CT

資料

平掃:低→中,均質(zhì);增強:顯著轉移性腫瘤平掃:低→中,不均;增強:顯著,不均多形性腺瘤平掃:較高,均質(zhì);增強:輕→中炎性假瘤平掃:密度較低,均質(zhì);增強:輕→中,個別不均膠質(zhì)瘤平掃: