【胸部】肺部感染性疾病的影像學診斷課件

肺部感染性疾病的

影像學診斷肺部感染性疾病細菌、病毒、真菌或原蟲等致病微生物引起肺部感染的途徑氣道、肺血管、也可直接來自縱隔、膈肌或胸壁的感染性病變最常見的途徑是來自氣道肺部感染性病變的分類病因：最好的分類法感染區(qū)域：社區(qū)；醫(yī)院內(nèi)病程：急性；亞急性；慢性影像學的形態(tài)社區(qū)獲得性肺炎

（Communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院後平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎老年CAP指患者年齡超過65歲的CAP流行病學美國大於65歲住院患者中肺炎的診斷率

1988---16.5%2002---22.5%北京等9病城市的調(diào)查：大於60歲，肺炎占所患常見病---26%老年CAP患者病死率：15%---35% 老年肺炎的特點發(fā)病率高臨床表現(xiàn)不典型：咳嗽、咳痰、發(fā)熱癥狀不明顯，高熱少見實驗室檢查不典型：白細胞升高占21.56%，半數(shù)以上正常預後差：在臨床診療過程中容易導致------忽略、延誤，甚至誤診老年肺炎最常見的病原菌肺炎鏈球菌，其次是G-腸桿菌、金黃色葡萄球菌PenafielF報告：肺炎鏈球菌（10、5%）、G-腸桿菌（5.2%）、金黃色葡萄球菌（4.2%）、流感嗜血桿菌（3.9%）、卡他莫拉菌（0.6%）非典型病原體的檢出數(shù)在增多西班牙CAP非典型病原體的檢出率高達32%老年社區(qū)獲得性肺炎如何診斷？臨床診斷依據(jù)1、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，並出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛2、發(fā)熱3、肺實變體征和或濕羅音4、白細胞大於10X1010/L或小於4X1010/L，伴或不伴核左移臨床診斷依據(jù)5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液1～4項中任何一款加上第5款建立診斷需除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性病變、肺水腫、肺不張、肺梗塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤、肺血管炎

大葉性肺炎CT：實變肺葉內(nèi)密度均勻，邊緣為胸膜所局限，充氣去氣管征常見，肺葉體積無明顯改變CT檢查的主要目的：發(fā)現(xiàn)壞死或空洞開成，除外阻塞性病變小葉性肺炎最常見的類型一側(cè)或兩側(cè)下肺多發(fā)小斑片狀模糊影或腺泡結(jié)節(jié)CT

確定合併支氣管擴張鑒別支氣管播散性病變治療前治療後間質(zhì)性肺炎多見於支原體肺炎或病毒性肺炎X線平片呈支氣管壁增厚和模糊網(wǎng)狀陰影CT：磨玻璃影和小葉間隔增厚實變並小空洞或壞死灶X線平片不易發(fā)現(xiàn)見於細菌或真菌，如葡萄球菌、克雷伯氏菌、綠膿桿菌，厭氧菌和結(jié)核等老年人的肺炎特點免疫功能正常與正常成人相似有基礎病變：肺氣腫，間質(zhì)性纖維化等免疫功能減低病源菌的差異病變特點的差異病程的差異2004-04-202004-04-13男，89歲男，78歲小葉性肺炎治療前治療後男，85歲，主訴精神欠佳2天2006-08-042006-09-16男，85歲。主訴今日乾咳，血常規(guī)正常一個半月後復查治療後治療後老年人肺炎的特點病變較隱蔽，病變不典型小葉性肺炎多見兩側(cè)肺炎較常見大片性實變中壞死少見，不易吸收老年CAP的影像學檢查胸部X線平片：仍然是最重要和常規(guī)檢查方法胸部CT：作為重要的補充檢查方法，有助於早期發(fā)現(xiàn)病變和進一步的鑒別診斷肺部真菌感染1、曲菌病2、肺隱球菌病3、肺念珠菌病4、肺組織胞漿菌病5、肺毛黴菌病6、努卡氏菌肺炎7、放謝線菌肺炎感染的途徑氣道經(jīng)皮膚或粘漠入侵淋巴或血液條件致病長期大量廣譜搞菌素使用激素和免疫抑制劑的使用各種慢性基礎疾病肺部真菌性感染影像特點大部分缺乏特異性表現(xiàn)局灶性或廣泛性實變陰影，空洞陰影、結(jié)節(jié)影，肺門縱隔淋巴腫大胸膜改變與結(jié)核病及某些肺部腫瘤的表現(xiàn)相似確認主要依靠呼吸道分泌物或活檢組織的病理學檢查肺麯黴菌病可有多種病菌，煙麯黴菌最常見常見於某些異常個體：有肺空洞或囊腔；過敏體質(zhì)；免疫缺陷感染途徑：吸入肺麯黴菌麯黴球侵襲性肺曲菌病血管侵襲型；支氣管肺炎型；慢性懷死型（半侵襲型）顯微鏡下的麯黴菌麯黴菌球是一個圓形或卵圓形黴菌菌絲與細胞碎片構(gòu)成的團塊組織學上：黴菌幾乎總是只在空洞腔內(nèi)檢出，空洞壁上皮常見局限潰瘍，可引起出血一臨床出現(xiàn)咳血麯黴菌球常見於淨化空洞，含氣囊腫中CT表現(xiàn)：肺厚壁空洞，內(nèi)含活動的結(jié)節(jié)影，長期存在可鈣化10%未經(jīng)治療可吸收黴菌球的活動仰臥位俯臥位侵入性肺麯黴菌病見於嚴重的免疫抑制病人，病情重，不及時治療可致死亡早期僅呈急性氣管支氣管炎典型的CT表現(xiàn)：肺內(nèi)結(jié)節(jié)或圓形實變影並周圍環(huán)狀磨玻璃影（日暈征）進一步發(fā)展或吸收期結(jié)節(jié)影內(nèi)可出現(xiàn)空氣新月征侵襲性麯黴菌病男，42歲急性白血病侵襲性麯黴菌病低倍鏡下見血管受侵侵襲性麯黴菌病男，34歲。AIDS，多發(fā)結(jié)節(jié)及日暈征侵襲性麯黴菌病治療後的空氣新月征肺隱球菌病在土壤中、動物或人體以酵母菌的形式存在可見於全世界各地，無明顯的地方分佈特點健康人群中可有發(fā)病，但更常見於免疫抑制患者，特別是愛滋病患者最常見的真菌感染其他：霍奇金氏淋巴瘤、惡性腫瘤化療、器官移植、用皮質(zhì)激素治療的膠原血管性疾病的病人和慢性心衰病人CT表現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)肺段或肺葉實變空洞性肺結(jié)節(jié)（10-15%）肺門或縱隔淋巴腫大，胸腔積液AIDS病人：淋巴結(jié)腫大和胸腔積液→常見男，23歲。發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難10天。腎移植並免疫抑制劑治療三個月隱球菌肺炎女，37歲。免疫抑制念珠菌肺炎抗菌素長期使用，免疫抑制肺感染常伴尿路、胃腸、肝脾及中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛感染肺原發(fā)（吸入）、繼發(fā)（念珠菌血癥）影像表現(xiàn)：氣腔實變、磨玻璃影、結(jié)節(jié)影急性骨髓性白血病患者肺組織胞漿菌病卵圓形胞子，有雙相型莢膜組織結(jié)構(gòu)（在組織內(nèi)呈酵母型，在室溫和泥土中呈菌絲型）有特定的流行區(qū)域：美國中部和東部、中南美和西非；中國：罕見、散發(fā)，近年個案報告與寵物有關有人認為：結(jié)核患者中可能部分系莢膜組織胞漿菌病患者或雙重感染者，尤其是結(jié)核菌陰性者疾病分型急性吸入型：彌漫性支氣管肺病急性血行播散型：肺病變：局灶性病變十肺門縱隔淋巴腫，組織胞漿菌瘤形成，慢性空洞型縱隔型：縱隔淋巴腫、累及食道、心包、纖維性縱隔炎胸外：肝脾、骨髓影像表現(xiàn)肺部病變的影像學表現(xiàn)比較多樣，與肺結(jié)核很相似約有40%的該病患者胸部平片表現(xiàn)正常急性血行播散型組織胞漿菌病合併空洞形成組織胞漿菌性肉芽腫毛黴菌病與侵入性肺曲菌病無法鑒別主要見於：糖尿病、淋巴增生性疾病、中性粒細胞減少癥、長期抗菌素使用血管侵入及梗死氣道侵入性病變63歲。糖尿病，惡性腦腫瘤，無呼吸道癥狀支氣管毛黴菌病努卡氏菌肺炎努（奴）卡氏菌是革蘭氏陽性菌，需氧性絲狀細菌，曾分類為真菌主要見於免疫抑制病人診斷：彌漫性浸潤病變及實變影用灌洗結(jié)節(jié)影用經(jīng)皮肺穿刺活檢努卡氏菌肺炎CT主要表現(xiàn)多發(fā)灶性結(jié)節(jié)或腫塊灶性實變影病灶中心呈低密度，有或不伴空洞常累及胸膜或胸壁突發(fā)胸痛，咳嗽。SLE患者，激素治療治療前治療後三周復查努卡氏菌肺炎放射線菌肺炎革蘭氏陽性厭氧菌，曾分類為真菌以農(nóng)業(yè)人口常見起病緩慢青黴素有效放射線菌肺炎CT表現(xiàn)：持續(xù)實變影或腫塊，空洞常見；可引起支氣管內(nèi)腫塊，可超過葉間胸膜並累及胸壁（包括肋骨破壞）；淋巴腫大常見2、增強掃描：中心低密度周圍強化，病灶的近胸膜增厚男，