【胸部】肺部疑難腫瘤病變的影像學(xué)診斷課件

肺良性腫瘤肺部良性腫瘤比較少見（發(fā)病率約占全部肺部腫瘤的10％左右），其分類大致為三類：來源於胚胎發(fā)育障礙(如錯(cuò)構(gòu)瘤、畸胎瘤)。來源於間葉組織(如肺平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤、血管性瘤等)。來源於支氣管壁的上皮或腺體(如支氣管乳頭狀瘤等)。肺錯(cuò)構(gòu)瘤

(Palmonaryhamartoma)肺良性腫瘤以肺錯(cuò)構(gòu)瘤最常見，屬於肺部間葉組織來源的良性腫瘤，臨床多見。臨床上：多發(fā)生於中年人，平均年齡為40～50歲，男性多於女性，男女比例為2.5：1。多數(shù)患者無明顯癥狀或不適，常因其他疾病檢查或常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)肺錯(cuò)構(gòu)瘤（病理）1982年WHO將其歸類為肺腫瘤樣病變。根據(jù)肺錯(cuò)構(gòu)瘤的不同組織成分分為三類：（1）軟骨瘤樣錯(cuò)構(gòu)瘤。（2）平滑肌瘤樣錯(cuò)構(gòu)瘤。（3）周邊型錯(cuò)構(gòu)瘤。病理構(gòu)成主要為軟骨和腺樣結(jié)構(gòu)，肺內(nèi)和氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤兩者的主要成分都是軟骨、脂肪、成纖維細(xì)胞及骨組織等，但各種成分所占比例明顯不同。肺錯(cuò)構(gòu)瘤（CT表現(xiàn)）可分為為周圍型和中央型周圍型：（1）病灶邊緣光滑，多呈圓形或類圓形，無或少毛刺征，瘤體較大的可有淺分葉征。（2）瘤體較小，多為1.5cm～3cm，極少數(shù)大於5cm。（3）腫塊多為軟組織密度腫塊，其內(nèi)多有脂肪密度區(qū)，為其典型CT表現(xiàn)。脂肪密度表現(xiàn)為點(diǎn)圓形、條狀或線狀等。如果至少有8個(gè)象素以上的區(qū)域CT值在－40～－120Hu之間，即可診斷有脂肪成分存在（圖2）。肺錯(cuò)構(gòu)瘤（CT表現(xiàn)）（4）鈣化，典型鈣化為爆玉米花狀。但具有此特徵者少見。鈣化形態(tài)可不一，為呈點(diǎn)狀、環(huán)狀或弧線形，有時(shí)可見點(diǎn)狀、條狀、環(huán)狀和不規(guī)則狀鈣化。彌漫性鈣化約占10%，30%可顯示鈣化或脂肪並存，此為特徵性改變。（5）腫塊多位於肺內(nèi)，少數(shù)靠近肺門，亦可位於氣管腔內(nèi)。（6）增強(qiáng)後腫塊無強(qiáng)化或僅有輕度強(qiáng)化。肺錯(cuò)構(gòu)瘤（CT表現(xiàn)）中央型：（1）多在較大支氣管內(nèi)，因此患者多無明顯得臨床癥狀。（2）位於支氣管腔內(nèi)的錯(cuò)構(gòu)瘤，一般較小，常呈結(jié)節(jié)狀軟組織密度影及鈣化影，局限於管壁一側(cè)，周圍支氣管壁無浸潤增厚。（3）遠(yuǎn)端肺組織可繼發(fā)阻塞性肺不張或肺炎。但因病灶多位於較大的支氣管，所以發(fā)生率極低。

右下肺錯(cuò)構(gòu)瘤男，50歲。偶發(fā)胸悶、胸痛多年。胸透發(fā)現(xiàn)右肺占位。

/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=11762鈣化右上肺錯(cuò)構(gòu)瘤男，63歲，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺占位。/forum_view.asp?forum_id=6&view_id=48771注意病灶中心低密度為脂肪成分脂肪成分右肺錯(cuò)構(gòu)瘤女，44歲左肺錯(cuò)構(gòu)瘤

女，48歲肺硬化性血管瘤

（PulmonarysclerosinghemangiomaPSH）患者年齡以30—50歲多見。病灶大小0.5～8cm，小於5cm者占90%。男女比例為l：4。中年女性多發(fā)。臨床癥狀無明顯特徵，患者一般無癥狀。少數(shù)有咳嗽及胸痛等癥狀。生長緩慢。肺硬化性血管瘤（病理）免疫組化研究發(fā)現(xiàn)腫瘤記憶體在神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，認(rèn)為其是肺良性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。現(xiàn)在已證實(shí)本病並不是血管源性，但根據(jù)WHO的肺部腫瘤分類仍沿用肺硬化性血管瘤這一名稱。其組織類型分為4種，分別為：實(shí)質(zhì)型、乳頭狀型、血管型和硬化型，各類型並不獨(dú)立表現(xiàn)，而是相互之間移行混合存在，實(shí)質(zhì)型以炎性纖維化為主，後三者以小血管增生為主，並伴有管壁透明變性和硬化。

肺硬化性血管瘤（CT表現(xiàn)）1.多為近肺門區(qū)的圓形、卵圓形邊界清楚的腫物或結(jié)節(jié)，無分葉及毛刺。2.平掃較小病變密度均勻，較大的病灶為混雜密度影或?yàn)楦?、低兩個(gè)密度區(qū)。5%病變中可見明顯的低密度囊變區(qū)，25%可見粗點(diǎn)狀鈣化灶。3.增強(qiáng)掃描：70％為均勻強(qiáng)化，CT值為65～125HU，30％呈不均勻強(qiáng)化。右肺中葉硬化性血管瘤女，52歲。既往無不適，體檢發(fā)現(xiàn)右肺門占位。/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=36056平掃（同一病例）增強(qiáng)（同一病例）右肺硬化性血管瘤

女，48歲右肺硬化性血管瘤

女，52歲

平掃增強(qiáng)（同一病例）右肺硬化性血管瘤肺內(nèi)腦膜瘤腦膜瘤是起源於蛛網(wǎng)膜粒細(xì)胞的中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的原發(fā)腫瘤。原發(fā)於CNS以外的腦膜瘤成為原發(fā)性異位腦膜瘤，臨床罕見。多數(shù)異位腦膜瘤發(fā)生在頭頸部，如顱骨、頭皮、眼眶、鼻及鼻竇等。發(fā)生於胸內(nèi)者罕見。右肺腦膜瘤/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=506肺內(nèi)腦膜瘤腦膜瘤是起源於蛛網(wǎng)膜粒細(xì)胞的中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的原發(fā)腫瘤。原發(fā)於CNS以外的腦膜瘤成為原發(fā)性異位腦膜瘤，臨床罕見。多數(shù)異位腦膜瘤發(fā)生在頭頸部，如顱骨、頭皮、眼眶、鼻及鼻竇等。發(fā)生於胸內(nèi)者罕見。肺黏液瘤黏液廇多好發(fā)於皮下、腱膜、骨、泌尿生殖系統(tǒng)及皮膚等部位。原發(fā)於肺內(nèi)者罕見。病理上腫瘤質(zhì)地柔軟，無核分裂，無轉(zhuǎn)移傾向，屬於良性腫瘤。右下肺黏液廇女，38歲；右胸背部疼痛3月餘。俯臥位定位片/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=24005

肺窗

縱隔窗（俯臥位）

增強(qiáng)肺內(nèi)畸胎瘤

胸部畸胎瘤絕大多數(shù)為發(fā)生於縱隔內(nèi)的良性腫瘤，僅發(fā)生於肺內(nèi)的極為罕見，國內(nèi)目前為個(gè)案報(bào)導(dǎo)。肺內(nèi)畸胎瘤是指縱隔內(nèi)無畸胎瘤而原發(fā)於肺內(nèi)，並且被肺實(shí)質(zhì)所包圍或位於支氣管腔內(nèi)的畸胎瘤。肺內(nèi)畸胎瘤（診斷要點(diǎn)）1.本病好發(fā)於兒童及青壯年，男性較多。臨床上咳出毛髮或油脂樣物質(zhì)，為本病的特徵性表現(xiàn)。2.病灶一般好發(fā)於靠近前縱隔旁的肺葉或肺段內(nèi)。3.病灶大多較大，內(nèi)出現(xiàn)半月形或半圓形條索狀或蜂窩狀的脂肪密度，或伴有鈣化、骨化或牙齒樣物質(zhì)。

肺內(nèi)畸胎瘤右肺中葉畸胎瘤，腫塊大，緊貼縱隔，密度不均。

肺內(nèi)畸胎瘤右肺下葉畸胎瘤，體積大，密度不均，其內(nèi)大片狀鈣化。與錯(cuò)構(gòu)瘤不易鑒別。肺平滑肌瘤

肺平滑肌瘤約占肺部良性腫瘤的4％，為間葉組織來源腫瘤，臨床少見。肺平滑肌瘤多為單發(fā)。腫瘤位於肺周圍為實(shí)質(zhì)型，腫塊多呈圓形，邊緣清楚、光滑，也可輕度分葉，無毛刺。腫瘤生長在支氣管腔內(nèi)者可見肺不張或阻塞性肺炎，並可見突入支氣管腔內(nèi)的軟組織影，支氣管腔內(nèi)節(jié)結(jié)影表面光整，其內(nèi)密度均勻，多不破壞支氣管壁。肺平滑肌瘤右肺下葉平滑肌瘤，瘤體呈圓形，邊緣光整，無分葉，無毛刺。

肺平滑肌瘤右肺上葉主支氣管肺平滑肌瘤，主支氣管腔內(nèi)圓形節(jié)結(jié)影，表面光整，密度均勻，支氣管壁完整。

肺血管瘤

肺血管瘤是肺內(nèi)罕見的良性腫瘤。以往認(rèn)為血管瘤與硬化性血管瘤為同一性質(zhì)，現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兩者是有區(qū)別的，是一類真性的肺部良性腫瘤。一般表現(xiàn)為周圍型SPN，少數(shù)為多發(fā)，常位於胸膜下。病灶呈圓形或橢圓形。平掃病灶密度均勻，少數(shù)內(nèi)可見細(xì)小砂礫樣鈣化；增強(qiáng)掃描後病灶呈輕－中度強(qiáng)化。

肺血管瘤肺神經(jīng)鞘瘤

神經(jīng)鞘瘤是起源於神經(jīng)鞘膜雪旺氏細(xì)胞的腫瘤，全身各系統(tǒng)均可出現(xiàn)，原發(fā)於肺內(nèi)的極為罕見。約占肺內(nèi)腫瘤0.1%。良性肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的腫塊邊緣光整，密度均勻，強(qiáng)化明顯呈網(wǎng)格狀強(qiáng)化。阻塞支氣管時(shí)出現(xiàn)阻塞性炎癥及肺不張。惡性神經(jīng)鞘瘤的腫塊邊緣毛糙，密度不均勻，增強(qiáng)掃描後呈環(huán)形強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化。病灶中心出現(xiàn)不規(guī)則的囊樣低密度影則提示惡性的可能性較大。肺神經(jīng)鞘瘤左肺下葉支氣管型神經(jīng)鞘瘤，沿支氣管生長，呈啞鈴狀生長。

肺神經(jīng)鞘瘤左肺神經(jīng)鞘瘤，體積巨大，幾乎佔(zhàn)據(jù)整個(gè)左側(cè)胸腔，推擠縱隔及左肺組織向右側(cè)移位。

肺纖維瘤肺纖維瘤可發(fā)生於肺的周圍、氣管或支氣管壁上，多無癥狀，女性多見。CT表現(xiàn)為輪廓光整，密度均勻，無分葉及毛刺的結(jié)節(jié)或腫塊，增強(qiáng)掃描可見中等強(qiáng)化。少數(shù)纖維瘤內(nèi)可見鈣化。肺纖維瘤

肺纖維瘤（同一病例）肺內(nèi)脂肪瘤

肺內(nèi)脂肪瘤是極為罕見的肺內(nèi)良性腫瘤，好發(fā)於中年女性。大多發(fā)生於肺的周邊部，少數(shù)出現(xiàn)於大支氣管內(nèi)。其CT表現(xiàn)為位於肺外周部的孤立性腫塊，邊緣光整無分葉及毛刺，常緊貼髒層胸膜，內(nèi)密度均勻，平掃CT值一般為-100－10HU，增強(qiáng)掃描後無明顯強(qiáng)化。肺部良性腫瘤大多比較少見，與惡性腫瘤的CT表現(xiàn)比較有體積較小，密度均勻，邊緣光整，分葉及毛刺較少，無或少有雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)增大等區(qū)別。肺部良性腫瘤的鑒別缺乏CT特徵性表現(xiàn)，除少數(shù)腫瘤內(nèi)有鈣化、脂肪等表現(xiàn)外，多數(shù)良性腫瘤較難鑒別，需要依靠病理診斷。肺內(nèi)脂肪瘤右肺下葉脂肪瘤，其內(nèi)有多發(fā)低密度影，腫塊邊緣光整，緊貼胸膜，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。

肺部交界性或少見惡性腫瘤肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤

肺上皮性血管內(nèi)皮瘤又稱為血管內(nèi)細(xì)支氣管肺泡瘤，是一種極為罕見的肺內(nèi)血管源性交界性腫瘤，自Dail於1975年首次報(bào)導(dǎo)以來全世界也僅報(bào)導(dǎo)了數(shù)十例。本病為起源於肺血管內(nèi)皮的良惡性交界性腫瘤。鏡下瘤細(xì)胞呈上皮樣或組織細(xì)胞樣；胞質(zhì)內(nèi)可見呈印戒狀的空泡，內(nèi)有紅細(xì)胞及其碎片，這是本病的特徵性改變。部分病例瘤細(xì)胞呈浸潤性生長。肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤多發(fā)腫塊型表現(xiàn)為兩肺多發(fā)大小不一的結(jié)節(jié)或團(tuán)塊灶。病灶多沿血管及支氣管分佈，以下肺為主。腫塊形態(tài)不規(guī)則，有分葉，境界不清，周圍可見片狀磨玻璃樣密度增高影，形成“暈征”，為出血或肺組織受浸潤所致。部分病灶內(nèi)可見鈣化。一些病例可合併胸腔積液或心包積液。少數(shù)病例可有肝、胃腸道、皮膚及四肢轉(zhuǎn)移，肺內(nèi)多發(fā)病灶並非轉(zhuǎn)移灶，為多中心起源。也可表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)腫塊。肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤兩肺多發(fā)大小不等的結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影，邊緣不清，周圍有模糊的磨玻璃樣密度影。

肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤，男，21歲肝上皮樣血管內(nèi)皮廇（EHE）女，55歲女，26歲肺癌肉瘤原發(fā)性肺肉瘤分為：纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤、纖維平滑肌肉瘤、惡性血管外皮細(xì)胞肉瘤及癌肉瘤等。肺癌肉瘤約為肺部腫瘤的0.3%。分為中央型（肺實(shí)質(zhì)型）周圍型（支氣管內(nèi)型），前者多見。臨床表現(xiàn)無特異性；位於周圍肺組織的實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，一般體積較大，多＞5cm。確診需依賴組織學(xué)檢查。左肺癌肉瘤，男，58歲，前列腺增生入院體檢發(fā)現(xiàn)左肺占位。/portal/read.php?tid=25242左肺癌肉瘤

肺窗左肺癌肉瘤

縱隔窗左肺癌肉瘤

增強(qiáng)肺纖維肉瘤纖維肉瘤多發(fā)生於軀幹及四肢；肺纖維肉瘤臨床上罕見。腫瘤來源肺間葉組織，一般不侵犯大支氣管，常發(fā)生於肺的周邊部，多呈巨塊狀。纖維支氣管鏡檢查多為陰性。影像上表現(xiàn)為巨塊狀腫物、密度均勻，邊緣清晰，無毛刺；增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。可合併血性胸腔積液。

右肺纖維肉瘤，女，28歲，胸悶、胸痛。/portal/read.php?tid=13629右肺纖維肉瘤

肺窗右肺纖維肉瘤

縱隔窗右肺纖維肉瘤

增強(qiáng)肺血管肉瘤血管肉瘤是來源於血管內(nèi)皮細(xì)胞的惡性軟組織腫瘤，發(fā)病原因和機(jī)制不明，多見於成人，無性別差異。長髮生於皮膚及皮下組織、乳腺、骨、肝脾。肺血管肉瘤屬深部軟組織血管肉瘤，也稱惡性血管內(nèi)皮瘤，分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性。臨床癥狀以咯血、咳嗽、胸痛為主，無特異性。影像上為兩肺多發(fā)或單發(fā)、明顯強(qiáng)化的團(tuán)塊、結(jié)節(jié)，可伴有血管受侵犯。肺血管肉瘤，男46歲兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊，右肺出血，左肺動(dòng)脈為主血管受累伴部分栓塞，左側(cè)液氣胸。肺血管肉瘤（同一病例，縱隔窗）類癌類癌是一種特殊類型的惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。臨床上罕見嗜酸細(xì)胞類癌是起源於支氣管上皮組織的低度惡性腫瘤；可伴有類癌綜合征。影像學(xué)表現(xiàn)分為中央型和周圍型，中央型多見。表現(xiàn)為巨大卵圓形或球形腫塊，邊緣清晰，密度均勻，稍有液化、壞死、囊變；均勻強(qiáng)化。右肺嗜酸細(xì)胞類癌，女，53歲，甲狀腺腺瘤入院體檢/portal/read.php?tid=12101右肺嗜酸細(xì)胞類癌，女，53歲，甲狀腺腺瘤入院體檢右肺嗜酸細(xì)胞類癌，女，53歲，甲狀腺腺瘤入院體檢淋巴廇惡性淋巴瘤是原發(fā)於淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織的T細(xì)胞和B細(xì)胞的惡性腫瘤（HD,NHL）。肺淋巴瘤可孤立存在，也可以是全身淋巴廇的一部分。肺黏膜相關(guān)組織淋巴瘤（MALT淋淋巴瘤）為低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤?？赡芘c自身免疫、基因缺陷等有關(guān)。多見於老年男性，癥狀輕。影像學(xué)上分為單一腫塊型、多發(fā)結(jié)節(jié)型、肺實(shí)變型。肺實(shí)變型需要與大葉性或節(jié)段性肺炎鑒別。

右上肺MALT淋巴瘤

男，44歲，體檢發(fā)現(xiàn)；抗炎一周治療無效。

右上肺MALT淋巴瘤

縱隔窗

右上肺MALT淋巴瘤

增強(qiáng)支氣管腺瘤

支氣管腺瘤起源於支氣管粘膜導(dǎo)管上皮細(xì)胞，約占肺部原發(fā)腫瘤的5%左右。內(nèi)含有大量的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，也屬於分化相對較好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一。