【胸部】肺水腫的影像診斷課件

肺水腫的影像診斷定義肺水腫是多種疾病基礎(chǔ)上引起過(guò)多液體積聚於肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)的狀態(tài)。發(fā)生機(jī)制主要有肺靜脈壓升高，肺靜脈回流受阻，肺泡毛細(xì)血管血壓增高，肺泡毛細(xì)血管通透性增高，血漿膠體滲透壓降低，其他因素如肺淋巴回流障礙等。病因分類心源性肺水腫又稱靜壓性肺水腫，左心功能不全所致，主要見(jiàn)於急性心肌梗死、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及心肌病等。病因分類非心源性肺水腫彌漫性肺泡損傷致通透性肺水腫：以ARDS常見(jiàn)。無(wú)彌漫性肺泡損傷致通透性肺水腫：如輸液、藥物急性反應(yīng)及免疫治療，以間質(zhì)性水腫為主?；旌闲苑嗡[：兼有靜壓性及通透性肺水腫，如複張性肺水腫、神經(jīng)性肺水腫、高原性肺水腫等。心源性肺水腫按病理演變過(guò)程間質(zhì)性肺水腫：病變?cè)缙谝后w積聚在肺間質(zhì)內(nèi)；主要表現(xiàn)為夜間發(fā)作性呼吸困難被迫端坐，口唇發(fā)紺，兩肺聞及幹啰音或哮鳴音。肺泡性肺水腫:病變進(jìn)展過(guò)程終末氣腔內(nèi)有液體積聚；主要表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，嚴(yán)重咳嗽及大量粉紅色泡沫痰。間質(zhì)性肺水腫影像表現(xiàn)肺血重新分佈液體積聚在肺間質(zhì)內(nèi)：肺紋理及肺門血管增粗、模糊；間隔線；支氣管周圍“袖口征”；肺臟透亮度下降；胸膜增厚、胸腔積液肺血重新分佈正常立位胸片上肺野的血管陰影比下肺野的細(xì)。左心功能不全肺淤血上肺野的血管陰影增粗、增多，下肺野血管陰影變細(xì)，與正常比呈上下逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。正常肺部的平片、CT影像兩上肺紋理增多、增粗，多於下肺肺紋理增多增粗邊緣模糊片狀模糊影

肺大泡女性46歲風(fēng)心患者肺淤血伴右下肺大泡間隔線Kerley’sB線：是間質(zhì)性肺水腫最重要的X線徵象。正位，肋膈角處胸膜下厚度為1-2mm，長(zhǎng)約2cm，與胸膜垂直。為肺葉間隔膜水腫所致；側(cè)位，與胸骨下及膈胸膜垂直的線形陰影。Kerley’sA線：不透明線，從外周至肺門，為外周和中心淋巴組織的交通支液體瀦留所致。Kerley’sC線： 位於肺基底部的不透明網(wǎng)格狀線。克氏A線克氏B線克氏C線克氏A線支氣管周圍“袖口征”正常時(shí)肺門區(qū)可見(jiàn)一個(gè)或兩個(gè)支氣管斷面形成的環(huán)形陰影，一般為上葉前段支氣管，也可為下葉背段或舌葉支氣管。其厚度約為1mm左右，邊界清楚。間質(zhì)性肺水腫時(shí)，支氣管周圍結(jié)締組織內(nèi)有液體存積，支氣管壁形成的環(huán)形陰影增厚，邊緣模糊。袖口征支氣管管壁增厚，呈“袖口征”，治療2周後管壁恢復(fù)正常CT表現(xiàn) 小葉間隔增厚常見(jiàn)，邊緣均勻光滑，在胸膜下者與胸膜垂直，肺血管增粗、模糊，支氣管壁增厚，胸膜下水腫引起葉間裂增厚。雙側(cè)小葉間隔增厚，支氣管血管間質(zhì)增厚，胸膜增厚及胸水征小葉間隔增厚葉間裂增厚肺泡性肺水腫中央型肺水腫：呈“蝶翼狀”分佈，常見(jiàn)於心臟病和尿毒癥患者。治療及時(shí)一般很快吸收消失，治療不及時(shí)，肺泡內(nèi)除滲液外，可凝固的纖維蛋白和巨噬細(xì)胞所填充，可產(chǎn)生炎性改變，肺水腫可繼發(fā)感染。彌漫性肺水腫：全彌漫性分佈於兩肺野，大小和密度不等,輪廓不清，可融合呈斑片狀陰影。局限性肺水腫：肺泡性肺水腫所產(chǎn)生的陰影呈局限性，以右側(cè)多見(jiàn)。與心臟病患者喜歡右側(cè)臥位和心臟增大壓迫左肺動(dòng)脈,使左、右肺肺血液量不同所致。X線表現(xiàn)肺泡實(shí)變的結(jié)節(jié)影，邊緣模糊，很快融合斑片、大片影，含氣支氣管征；中央型：兩肺的中、內(nèi)帶，蝶翼征；彌漫性：廣泛分別在肺野中、內(nèi)帶；局限性：不對(duì)稱與體位有關(guān)，體位與病變分佈的關(guān)係受重力影響；短期內(nèi)陰影動(dòng)態(tài)變化快；胸腔積液少量，多為雙側(cè)，右側(cè)較多；心影增大，心包積液；CT表現(xiàn)雙肺磨玻璃密度及肺實(shí)變影像，病變?cè)陔p肺中內(nèi)帶及背部多見(jiàn)，呈小片狀、大片融合狀影像，有空氣支氣管征。心源性肺泡性肺水腫蝶翼征二尖瓣返流性肺水腫（不對(duì)稱分佈）患者男67歲腎衰尿毒癥患者雙肺野中內(nèi)帶蝶翼狀陰影血液透析及抗炎治療後15天復(fù)查血液透析及抗炎治療後15天復(fù)查非心源性肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）:此類肺水腫中最為典型、嚴(yán)重；是由嚴(yán)重?fù)p傷如休克、重度創(chuàng)傷及重癥感染後發(fā)生的急性、進(jìn)行性、缺氧性呼吸衰竭及頑固性低氧血癥。X線表現(xiàn)早期肺紋理增多、模糊，見(jiàn)斑片狀陰影或呈磨玻璃樣；中期病變多為兩肺廣泛分佈的磨玻璃及實(shí)變陰影，當(dāng)幾乎完全實(shí)變時(shí)，雙肺野密度普遍性增高變白，稱為“白肺”；後期病灶磨玻璃影、纖維化混合，少數(shù)見(jiàn)囊性變，多位於胸膜下或肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，破裂可致氣胸；心臟形態(tài)、大小和大血管蒂正常；間質(zhì)性肺水腫的影像改變少見(jiàn)；CT表現(xiàn)磨玻璃影密度、斑片狀實(shí)變；周圍性分佈和背側(cè)集中；網(wǎng)狀陰影和囊性變（甚至大泡）；空氣支氣管征；少量胸腔積液；患者男20歲車禍而致ARDS兩肺彌漫性氣腔實(shí)變CT示肺背側(cè)較前部嚴(yán)重心臟術(shù)後空氣栓塞致ARDSX線及CT示雙肺實(shí)變、間質(zhì)改變，下部見(jiàn)多發(fā)囊變ARDS晚期患者廣泛性含氣囊腔形成非心源性肺水腫複張性肺水腫：在氣、液胸患者大量排氣、排液之後，肺迅速複張後所發(fā)生的肺水腫（64%病人發(fā)生在第1小時(shí)內(nèi)）。發(fā)生機(jī)制：氣/液胸時(shí)，肺被壓縮，出現(xiàn)肺缺血、缺氧；肺複張時(shí)，肺灌注再損傷，氧自由基釋放，肺毛細(xì)血管通透性增加。影像表現(xiàn)：複張的一側(cè)肺有廣泛的片狀實(shí)變陰影，病灶可在2-3天吸收。

複張性肺水腫肺壓縮80%右下肺肺水腫非心源性肺水腫高原性肺水腫：高原缺氧引起血管收縮，導(dǎo)致不均勻的肺動(dòng)脈高壓，有些部位血流灌注不足，有些部位則過(guò)度灌注，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)膜損傷。臨床上表現(xiàn)為呼吸困難，咳粉紅色痰。影像表現(xiàn)：與低氧程度有關(guān)；早期為中央性間質(zhì)性肺水腫，血管變異模糊，袖口征，少數(shù)小葉間隔增厚；進(jìn)展期呈斑片狀磨玻璃影或?qū)嵶儯氯~後部多見(jiàn)，逐漸發(fā)展到上葉和前部。女登山者30歲在4500m處發(fā)生急性肺部癥狀影像示雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影及實(shí)變，以下肺為著非心源性肺水腫溺水性肺水腫：由於吸入的液體很快與毛細(xì)血管滲透壓改變而來(lái)的漏出液混合，形成肺水腫。表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀陰影或按肺葉、肺段分佈的密度增高的肺泡性肺水腫，有時(shí)也可見(jiàn)間質(zhì)性肺水腫。影像表現(xiàn)：雙肺透亮度減低，並見(jiàn)廣泛性分佈結(jié)節(jié)樣、斑片樣密度增高影及毛玻璃樣影，以雙肺內(nèi)、中帶分佈較明顯，右側(cè)較左側(cè)多。男，28歲，溺水1小時(shí)，咳嗽，呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部聽(tīng)診大量濕啰音。其他非心源性肺水腫神經(jīng)性肺水腫上氣道阻塞解除後肺水腫白介素-2免疫治療所致肺水腫海洛因所致肺水腫等鑒別診斷肺炎肺間質(zhì)纖維化胸水（不同性質(zhì)）肺泡蛋白沉著癥過(guò)敏性肺炎鑒別診斷肺炎：臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱、胸痛、白細(xì)胞升高；而肺水腫病人表現(xiàn)氣急、呼吸困難、端坐呼吸、咳白色或粉紅色泡沫痰。CT表現(xiàn)：病變多為按肺葉肺段分佈的片狀高密度影,極少雙側(cè)對(duì)稱分佈,且心臟外形很少有改變；而肺泡性肺水腫多表現(xiàn)為以肺門為中心對(duì)稱分佈的蝶翼狀高密度影,動(dòng)態(tài)變化快，且由於心源性肺水腫有各種原因的心臟改變，心臟外形多有增大。肺炎患者病灶呈葉段分佈心影正常鑒別診斷肺間質(zhì)纖維化：肺間質(zhì)纖維化由多種疾病引起，如特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、膠原病、結(jié)節(jié)病、慢性支氣管炎、塵肺等。CT表現(xiàn)為肺小葉間隔和支氣管血管束增厚、增粗、毛糙、扭曲變形，胸膜下曲線、蜂窩肺和支氣管牽拉性擴(kuò)張等；而心源性肺間質(zhì)水腫的肺小葉間隔及支氣管血管束增粗、增厚、模糊，無(wú)扭曲。肺間質(zhì)纖維化矽肺鑒別診斷胸水：心源性肺水腫胸水多為雙側(cè)對(duì)稱分佈，因胸水為漏出液，無(wú)胸膜增厚粘連，胸水無(wú)包裹；感染性胸水：結(jié)核性胸膜炎或化膿性胸膜炎胸水多為單側(cè)性，胸膜可增厚粘連或鈣化，胸水可形成包裹，其中結(jié)核性胸膜炎部分肺內(nèi)可見(jiàn)結(jié)核灶；胸膜轉(zhuǎn)移性胸水可單側(cè)或雙側(cè)，多伴有胸膜結(jié)節(jié)狀增厚或胸膜腫塊。感染性胸水轉(zhuǎn)移性胸水胸膜結(jié)節(jié)鑒別診斷肺泡蛋白沉著癥（PAP)：是一種病因未明的彌漫性肺部疾病，中老年男性多見(jiàn),偶可發(fā)生於兒童。其特徵是肺泡和細(xì)末支氣管內(nèi)大量過(guò)碘酸雪夫(PAS)染色陽(yáng)性的磷脂蛋白樣表面活性物質(zhì)沉積。影像表現(xiàn)：地圖樣分佈:病灶與周圍正常肺組織分界清楚。碎石路樣改變:是本病的特徵之一，其基礎(chǔ)是小葉內(nèi)和小葉間隙增厚，形成多種形態(tài)的“鋪路石”征。肺水腫樣改變：胸片上蝶翼狀陰影可似肺水腫，但與真正的肺水腫不同，無(wú)低垂部位的分佈傾向。肺實(shí)變樣、間質(zhì)纖維化樣表現(xiàn)。鑒別診斷過(guò)敏性肺炎：是指吸入各種具有抗原性的有機(jī)粉塵微粒物引起的肺部過(guò)敏性肉芽腫疾?。慌c患者接觸史、職業(yè)和季節(jié)關(guān)係密切。CT