浙江大學(xué)實驗動物倫理審查申請表

藥學(xué)動物實驗中心實驗動物福利倫理審查申請表受理編號（由受理部門填寫）：申請日期：年月日一、申請者基本情況項目名稱項目來源□1.縱向（中央/地方財政資金資助）□2.橫向（社會資金資助）實驗種類□1、藥物疫苗類□2、生物類□3、教學(xué)訓(xùn)練類□4、健康食品類□5、醫(yī)學(xué)研究類□6、其它申請部門

項目負責(zé)人電話E-mail聯(lián)系人電話E-mail二、所需實驗動物來源：質(zhì)量合格證□有□無品種/品系□大鼠□小鼠□裸鼠□豚鼠□兔其他（請具體說明）：等級□普通□清潔□SPF□無菌數(shù)量：只（♀；♂）體重：年齡：三、動物實驗設(shè)施1、設(shè)施單位：使用許可證號：2、設(shè)施設(shè)備類別：□普通設(shè)施□普通設(shè)施+IVC□單純屏障設(shè)施□屏障設(shè)施+IVC□其他（請說明）：四、以非專業(yè)語言簡述本研究的目的及對人類、動物或科學(xué)的貢獻五、請以實驗動物“3R”原則為考慮重點，說明進行動物實驗的必要性，包括非動物模型不合適性及選擇該動物品種的理由。A、使用動物的理由□□□□B、使用某品種動物的理由□□□□□C、請說明使用動物數(shù)量的充分理由：六、描述動物實驗的設(shè)計（重點寫出對動物的處置）1、具體說明所選物質(zhì)的給藥方案（對人員和購買的動物沒有危害，不含所申請級別實驗室需要控制的病原微生物）藥名給藥劑量和頻率給藥途徑給藥部位備注2、標本采集方案采集的組織或體液采集方法數(shù)量或體積采集頻率持續(xù)時間或最大采集數(shù)量3、為輔助實驗操作而進行飲食和身體限制□禁食□限飼□禁水□限水□器械保定4、行為學(xué)項目□水迷宮□高架十字迷宮□穿梭箱□曠場□其他項目：5、心理應(yīng)激項目□光刺激□聲刺激□晝夜顛倒□電擊□制動□冷刺激□熱刺激□飲食剝奪□社交剝奪□其他項目：七、描述手術(shù)過程，使審查者知道本實驗將做什么，怎樣做。手術(shù)操作人及培訓(xùn)情況

實驗后的護理是否在同一動物上進行多個操作□否□是，具體說明：八、導(dǎo)致疼痛的分類□A、無疼痛□B、一過性疼痛□C、輕微疼痛□D、有疼痛，但能夠解除□E、不能緩解的疼痛九、麻醉，鎮(zhèn)痛藥物名稱給藥劑量和頻率給藥途徑維持時間十、人道主義結(jié)束動物生命□二氧化碳吸入□頸椎脫臼□迅速斷頭□過量麻醉（麻醉劑用法）□其他方法：C、剩余動物的最終處理□1、按方法對動物實施安樂死□2、返回生產(chǎn)/育種單位□3、轉(zhuǎn)給其它PI，請?zhí)峁┢鋭游飳嶒瀭惱韺彶榫幪枴?、動物飼養(yǎng)在動物中心，直到其死亡□5、其它，具體說明D、動物尸體、組織、或體液的最終處理□1、袋裝后冷凍，由學(xué)校實驗動物中心作無公害化處理□2、其它，具體說明十一、有害（毒）物質(zhì)的使用（應(yīng)得到安全委員會的批準）是否使用物品的名稱1放射性同位素□□2生物物品□□3有毒化學(xué)品、藥品□□4重組DNA□□5其它□□十二、實驗人員概況：實驗者姓名江蘇省實驗動物從業(yè)人員上崗證號十三、承諾項目負責(zé)人承諾書我承諾該申請使用表的內(nèi)容準確無誤。我同意遵守中華人民共和國國家科學(xué)技術(shù)委員會制定的《實驗動物管理條例》、中華人民共和國科學(xué)技術(shù)部發(fā)布的《關(guān)于善待實驗動物的指導(dǎo)性意見》、江蘇省人民政府發(fā)布的《江蘇省實驗動物管理辦法》。我承諾包括我自己在內(nèi)的該申請使用表中提及的與實驗動物有接觸的人員，已經(jīng)參加了中國藥科大學(xué)實驗動物中心要求的相關(guān)培訓(xùn)，掌握了申請使用表中涉及的動物實驗方法，都有能力完成動物實驗，并且深知使用這些活體動