ICU疾病護(hù)理常規(guī)2

第一節(jié)ICU一般護(hù)理常規(guī)

一、病人入室前準(zhǔn)備

(一)床單位準(zhǔn)備

1、按麻醉床準(zhǔn)備方式鋪好床備用，在頭部、頸靜脈穿刺側(cè)、

臂部、臀部各備一條墊布，以防病人嘔吐或輸液時(shí)污染床單。

使用呼吸機(jī)者，頸部備一條用墊布卷成的頸墊，以抬高頸部

有利于呼吸。

2、床上準(zhǔn)備好約束帶四條。

3、室內(nèi)溫度保持在20—24°C,濕度50—70%。

(二)儀器準(zhǔn)備

1、心電監(jiān)護(hù)儀：

(1)先將電源接好，檢查電插座性能是否良好。

(2)檢查心電各導(dǎo)聯(lián)線、血氧飽和度監(jiān)測(cè)導(dǎo)線及指夾、無(wú)創(chuàng)

血壓袖帶等是否備齊，性能是否良好，并連接好，各種

功能處用備用狀態(tài)。

2、人工呼吸機(jī)：

(1)檢查呼吸機(jī)各管道連接是否正常，濕化瓶?jī)?nèi)加無(wú)菌注射

用水。

(2)接上電源，連接氧源及空氣壓縮，檢查呼吸機(jī)性能是否

良好。

(3)按需要調(diào)好呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)。根據(jù)情況選用，呼吸頻率

12-16次/分;潮氣量8-12ml/kg;吸呼比1：1.5-2；氧濃度

40-60%o

(4)濕化瓶溫度調(diào)至35-37℃。

3、吸引器：

(1)備一治療碗或一次性換藥盒、滅菌注射用水一瓶。

(2)連接好負(fù)壓吸引器各管道，插上負(fù)壓吸引接頭，調(diào)試壓

力是否良好。

(3)準(zhǔn)備好一次性吸痰管。

(三)急救藥物及用物準(zhǔn)備：急救車處于備用狀態(tài)，各科急救藥物

齊全。(詳見(jiàn)急救車用物品)

(四)其他用物準(zhǔn)備：功能架上準(zhǔn)備好輸液泵，輸液架、輸液籃、簡(jiǎn)

易呼吸器加面罩，吸。2管(儲(chǔ)。2面罩)、手套、中心靜脈測(cè)

壓管、加壓袋、除顫器等。

二、入ICU后護(hù)理

(-)接收病人時(shí)護(hù)理

1、由醫(yī)生、麻醉師、護(hù)送工作人員與本室護(hù)理班護(hù)士一起

協(xié)助過(guò)床，過(guò)床時(shí)注意保持各管道通暢。

2、過(guò)床前首先接好血氧飽和度指甲夾，觀察血氧飽和度及

脈搏，如無(wú)脈搏顯示、血氧飽和度低時(shí)，檢查是否無(wú)心跳、

呼吸，如無(wú)反應(yīng)立即進(jìn)行搶救，病情穩(wěn)定后再過(guò)床。

3、過(guò)床后按需接上呼吸機(jī)(或呼氧面罩)，注意輔助呼吸氣

體交換是否滿意，聽(tīng)雙肺呼吸音。

4、按上心電監(jiān)護(hù)儀，按正規(guī)操作連接好五個(gè)電極，觀察心

電圖節(jié)律的快慢。

5、連接好無(wú)創(chuàng)血壓袖帶測(cè)量血壓，并觀察血壓情況。

6、夾好血氧飽和度指甲夾，觀察血氧飽和度。

7、測(cè)量體溫。

8、固定好各種引流管并觀察其性質(zhì)、量、顏色、保持各管

道通暢，避免管道扭曲及引流瓶（袋）過(guò)高。

9、固定好尿袋、觀察尿的顏色、量、性質(zhì)，并記錄尿量。

10根據(jù)病情約束四肢（特別全麻未醒病人），注意約束帶松緊要

適宜，以免約束太緊阻止血液循環(huán)。

11、入室的麻醉醫(yī)師（或護(hù)士）交接班，了解病人情況（手術(shù)

過(guò)程、出血、輸血量、術(shù)中情況等）及用藥情況，并詳細(xì)

記錄。

12、了解病人皮膚情況。

（二）入室后病人的觀察及護(hù)理

1、神經(jīng)系統(tǒng)：病人的精神狀態(tài)，意識(shí)及肢體活動(dòng)，注意觀

察瞳孔大小及對(duì)光反射

2、呼吸系統(tǒng)：

（1）使用呼吸機(jī)期間，注意保持呼吸道通暢，定時(shí)吸痰，視情

況每2小時(shí)吸痰一次，有痰液時(shí)隨時(shí)吸痰。吸痰時(shí)注意手

法及壓力調(diào)節(jié)，并觀察痰液的性質(zhì)及量。痰液粘稠時(shí)，可

用0.9%N.S250ml+糜蛋白酶4000u2—5ml/次滴入氣管插管

內(nèi)稀釋痰液后吸出。

(2)固定好氣管插管，以防脫出或移位、并測(cè)量氣管插管外露

長(zhǎng)度。

(3)根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

(4)觀察肺部氣體交換是否滿意，口唇、肢端有無(wú)發(fā)組缺02

現(xiàn)象。

(5)清醒病人觀察病人呼吸與呼吸機(jī)是否同步，如病人煩燥不

安，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑使病人呼吸與呼吸機(jī)同步。

(6)病人自主呼吸恢復(fù)，血?dú)夥治鰸M意，遵醫(yī)囑試停呼吸機(jī)拔

除氣管插管，拔除氣管插管后，常規(guī)口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人

深呼吸、并協(xié)助拍背咳痰。

3、循環(huán)系統(tǒng)觀察：

(1)血壓監(jiān)測(cè)：常規(guī)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓并記錄一次，并密切

注意血壓變化，血壓升高或降低時(shí)，及時(shí)告訴醫(yī)生處

理。

(2)心率、心律觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律的

異常變化，發(fā)現(xiàn)有異常變化均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，

并做好搶救準(zhǔn)備工作，如除顫儀、抗心律失常藥物等。

(3)體溫：體溫過(guò)高、過(guò)低者均應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫：

①體溫過(guò)低，未稍循環(huán)差、四肢冰涼，可用熱水袋或

電熱毯保暖。

②體溫過(guò)高者，一般超過(guò)38.5°C,給于物理降溫，頭

部冰敷或冰鹽水灌腸或按醫(yī)囑用退熱藥、冰毯等降

溫。

(4)尿量觀察：留置尿管并接尿計(jì)量器，應(yīng)每小時(shí)觀察并

記錄尿量一次。使成年人尿量保持在l-2ml/h/kg左右。

尿少時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

4、各種引流管的觀察：保持各種引流管通暢，并密切觀察

其性質(zhì)、顏色、量的變化，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

5、準(zhǔn)確記錄出入量。

6、皮膚護(hù)理：因入住本室病人均為危重病者，體質(zhì)瘦弱，

循環(huán)差，術(shù)后各種管道又多。以防病人躁動(dòng)和自行拔管，故

入室后都需用約束帶約束四肢。鑒于上述情況做好皮膚護(hù)理

尤為重要。必須做到床鋪平整清潔，定時(shí)翻身按摩受壓部位,

注意約束帶的松緊度，經(jīng)常觀察受壓部位循環(huán)情況。

第二節(jié)氣管插管護(hù)理常規(guī)

氣管插管用物：

A:氣管插管盤(pán)（咽喉鏡、導(dǎo)引鋼絲、氣管插管型號(hào)遵醫(yī)囑

一般為7.5號(hào)、口咽通氣管、5ml注射器、

無(wú)菌手套、石蠟油棉球、3M膠布）

B：呼吸機(jī)：

C：氧氣裝置：

二：操作與配合

1：用物準(zhǔn)備：

呼吸機(jī)呈備用狀態(tài)，連接吸引裝置及吸痰管，打開(kāi)氣管

插管，口咽通氣管及石蠟油棉球。

2：操作配合

⑴經(jīng)口插管

①協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在

一條直線上。

②術(shù)者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側(cè)伸入，把舌推至

左側(cè)，見(jiàn)懸雍垂后繼續(xù)向前推，顯露喉頭、聲門(mén)。

③用2%利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。

④將導(dǎo)管輕柔地經(jīng)聲門(mén)插入氣管內(nèi)，經(jīng)過(guò)聲門(mén)時(shí)立即拔出管芯。

⑤塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導(dǎo)管。

⑥連接麻醉裝置或呼吸機(jī)。

⑵經(jīng)鼻插管術(shù)：

①檢查病人鼻腔情況，如有無(wú)鼻中隔彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。

②協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在

一條直線上。

③從通氣良好的一側(cè)鼻腔插入，經(jīng)后鼻腔接近喉部時(shí)，術(shù)者在推進(jìn)導(dǎo)

管的同時(shí)，用耳傾聽(tīng)通氣聲響，根據(jù)聲音大小，來(lái)調(diào)整病人頭的位置

和導(dǎo)管的位置，調(diào)至氣流聲最大時(shí)，將導(dǎo)管插入。

④向?qū)Ч軆?nèi)吹入空氣，用聽(tīng)診器檢查導(dǎo)管的位置及是否插入氣管內(nèi)。

⑤膠布固定導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)。

三：氣管插管的護(hù)理：

1:插管前準(zhǔn)備：

A:充分給氧

B：準(zhǔn)備用物

C：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑

2：正常位置：

A：氣管插管尖端應(yīng)位于氣管隆突上2—3cm,相當(dāng)于第

3至第4后肋水平。

B：正常成人氣管插管深度為距離門(mén)齒19—23cm

C：如聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，則提示氣管插管過(guò)深，可適

當(dāng)回拔，重新固定。

3：妥善固定:

A：用3M膠布以蝶形法固定。

B：固定之前觀察記錄氣管插管距離門(mén)齒的長(zhǎng)度并記錄，做好交

班。

4：防止漏氣：

A：高濃低壓氣囊不用常規(guī)放氣。

B：一般一次注氣5-8mlo

C：正常氣囊壓力20-30mmHg

5：保持氣道通暢：

A：按需吸痰，一般每?jī)尚r(shí)吸痰一次，有痰必須立即吸痰。

B：吸痰前先充分給氧，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作。

C：每次吸痰時(shí)間不得超過(guò)15s

D：吸痰前和吸痰時(shí)可給予氣道濕化液（0.9%NS250ml+糜

蛋白酶1支

6：防止喉頭水腫發(fā)生：

A：對(duì)留置時(shí)間72h以上或小兒應(yīng)盡量改用鼻氣管插管。

B：患者頭應(yīng)稍向后仰，但頭顱不能彎曲或過(guò)度后伸。

C：插管期間應(yīng)固定好雙上肢。

D：拔管前應(yīng)推注地塞米松5mg,拔管后行霧化吸入。

7：拔管護(hù)理：

A：備好吸氧裝置。

B：吸盡口腔。鼻腔內(nèi)的分泌物。

C：氣管內(nèi)充分吸痰。

D：提高吸氧濃度4-6L/分。

E：解除固定氣管插管的膠布。

F:置吸痰管達(dá)氣管插管最深處，氣囊放氣，邊拔管邊吸痰，同時(shí)

鼓

勵(lì)患者咳嗽。

G：拔管后立即給予面罩吸氧，或高流量鼻導(dǎo)管吸氧。

H：嚴(yán)密觀察生命體征及口唇，面色，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，并做好記

錄。

8：拔管后護(hù)理：

A:小兒拔管后應(yīng)墊背，開(kāi)放氣道，防止喉頭水腫致缺氧，觀察有

無(wú)鼻翼煽動(dòng)，呼吸急促，唇甲發(fā)組，心率加快等缺氧及呼吸困難。

B：拔管30分鐘后復(fù)查血?dú)狻?/p>

C：囑患者安靜休息，避免多說(shuō)話。

D：觀察患者有無(wú)聲音嘶啞，喝水嗆咳，吸氣性呼吸困難。

E：?jiǎn)芸葒?yán)重或有誤吸，立即禁食，改為鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。

F：嚴(yán)重喉頭水腫，激素治療無(wú)效者，應(yīng)進(jìn)行緊急氣管插管，改善

呼吸后再行氣管切開(kāi)。

G：拔管后應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助患者咳嗽排痰，定時(shí)變化體位，拍背，霧

化吸入，做深呼吸，必要時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸痰。

第三節(jié)氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)

一：氣管切開(kāi)配合流程：

1:氣管切開(kāi)用物：

氣管切開(kāi)包、氣管套管（型號(hào)遵醫(yī)囑，一般為7.5）無(wú)菌手套2付、

5ml注射器、5ml利多卡因、碘伏棉球若干、吸引裝置、吸痰器、

吸痰用生理鹽水、照明燈、呼吸機(jī)或氧氣裝置。

2：操作配合：

A：用物準(zhǔn)備，呼吸機(jī)呈備用狀態(tài)，連接吸引裝置及吸痰管，打開(kāi)氣管

切開(kāi)包外層，內(nèi)層由醫(yī)生打開(kāi)。

B：將軟枕置于病人肩胛下，充分暴露氣管軟管，固定病人頭部，防

止病人頭部晃動(dòng)。

C：打開(kāi)套管放入氣管切開(kāi)包內(nèi)層，注意避免污染，當(dāng)切開(kāi)成功后給

予氣道內(nèi)吸痰并連接呼吸機(jī)或吸氧。如病人原有氣管插管的應(yīng)協(xié)助

拔除套管。

D：氣囊沖氣，頭帶固定套管，以容納一指為宜。

E：觀察病人生命體征，氧飽和度情況。

F：做好記錄。整理用物。

二：氣管切開(kāi)護(hù)理：

1：妥善固定：

A：用寸帶固定好外套管或氣管套管，套管帶子在頸部松緊以能容納1

指為宜。

B；氣切當(dāng)日不宜過(guò)多變化體位。

C：注意觀察有無(wú)出血，皮下氣腫。

D：呼吸機(jī)管道應(yīng)置于呼吸機(jī)支架上。

2：預(yù)防感染：

A：定期進(jìn)行空氣消毒，ICU采用層流空氣凈化。

B：氣切處及周圍皮膚應(yīng)用1%碘伏涂擦，并更換無(wú)菌敷料，每班一次

或每天4次。分泌物多時(shí)應(yīng)隨時(shí)消毒并更換敷料

C：用金屬套管時(shí)，每天更換內(nèi)套管3-4次，并進(jìn)行消毒處理，不接

呼吸機(jī)時(shí)可用1-2層紗布覆蓋氣管口。一次性氣管套管則應(yīng)7-10

天更換一次。

D：使用一次性吸痰管，一次性換藥盒，以減少交叉感染。

E:做好口腔護(hù)理，一般用口泰嗽口液。

F：每周一次痰培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。

3：定時(shí)吸痰：

A：定時(shí)吸痰，一般每?jī)尚r(shí)吸痰一次，如痰液多時(shí)及時(shí)吸痰。

B：吸痰前后給純氧2-3分鐘。

C每?jī)尚r(shí)為病人翻身拍背1次，翻身時(shí)注意氣管套管，防止其脫出。

4；保持氣道濕化：

A：保持呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)有適量的蒸t留水，同時(shí)注意濕化溫度，一般保

持在34-36℃

B：不用呼吸機(jī)的患者一般用0.45%的鹽水每隔2小時(shí)交替沿氣管套管

壁滴入3-5ml。也可用霧化吸入的方法進(jìn)行氣道濕化。

5：拔管前的功能鍛煉：

A：拔管前應(yīng)通過(guò)逐步換細(xì)管和賭管以鍛煉患者呼吸功能。

B：賭管全程必須進(jìn)行生命體征和spo2監(jiān)測(cè)。

C：拔管后繼續(xù)觀察呼吸情況24-48h.

第四節(jié)深靜脈置管護(hù)理常規(guī)

1、觀察局部皮膚，尤其是穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、腫脹、膿性分泌物、破潰。

有分泌物及時(shí)消毒穿刺點(diǎn)，更換敷貼。

2、3M敷貼每3天更換一次，無(wú)菌敷料每2天更換一次，肝素帽每3

天更換一次。若敷貼卷邊、破潰應(yīng)隨時(shí)更換，嚴(yán)格無(wú)菌操作原則。

3、每班觀察導(dǎo)管進(jìn)入深度（成人：12T5cm,小兒5-8cm）固定導(dǎo)管的

縫線有無(wú)松動(dòng)、脫落；經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，有無(wú)回血。防止導(dǎo)管

扭曲、打折。

4、每6小時(shí)或12小時(shí)用肝素鹽水5-10ml沖洗管道，肝素濃度

10-100u/ml,兒童肝素-10u/ml,濃度應(yīng)視病人的凝血情況而定，

肝素的濃度不應(yīng)對(duì)病人的凝血產(chǎn)生影響，應(yīng)為保持管道通暢的最低

濃度。

5、每天更換輸液管道，更換時(shí)將導(dǎo)管上的管夾夾閉，嚴(yán)防空氣進(jìn)入，

并消毒導(dǎo)管接頭處，連接時(shí)注意擰緊防止松脫漏液。

6、在應(yīng)用TPN、化療藥等高滲、高PH值、高刺激藥物及輸血前后都應(yīng)

及時(shí)沖管或者輸完后更換輸液器，以防堵塞。

7、嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，防止感染。當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，在排除其

他部位感染的可能后，應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的診斷，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管

作血及導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。

8、如果發(fā)生堵塞,早期可抽取少量肝素鹽水沖洗管道然后盡量向外吸

出血栓，不可硬性向內(nèi)推入，否則會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管破裂，而且凝固的血

栓推進(jìn)血管內(nèi)可導(dǎo)致其他并發(fā)癥。

9、管留置時(shí)間一般為7T4天，當(dāng)導(dǎo)管堵塞或感染等因素應(yīng)及時(shí)拔管,

拔管時(shí)要先消毒局部皮膚，拆除縫線，輕輕拔管按壓4-5分鐘，直

到止住出血，并防止空氣沿導(dǎo)管入口隧道進(jìn)入，產(chǎn)生氣栓。

動(dòng)脈置管護(hù)理常規(guī)

1、置管前的護(hù)理

①用物準(zhǔn)備：動(dòng)脈穿刺套管針一個(gè)、無(wú)菌手套、無(wú)菌巾、碘酒酒精、

無(wú)菌棉簽、膠布、敷貼、生理鹽水、壓力袋及一次性壓力傳感器、。

②環(huán)境準(zhǔn)備：病室安靜整潔，溫濕度適宜，采光良好。

③病人準(zhǔn)備：A、向病人解釋置管的目的、方法、重要性，取得病人的

配合，做好心理護(hù)理以消除病人的顧慮和恐懼。B、以穿刺部位為中心

常規(guī)備皮。C、選擇插管動(dòng)脈:常用的插管部位有股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、樓

動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。D、樓動(dòng)脈穿刺前應(yīng)該常規(guī)做Allen，S試驗(yàn),陰性者

方可插管。

2、動(dòng)脈導(dǎo)管及測(cè)壓的護(hù)理

①鹽水持續(xù)沖洗導(dǎo)管，以維持導(dǎo)管通暢和預(yù)防血栓形成，如果無(wú)條件

持續(xù)沖洗者，至少每小時(shí)要沖洗一次，導(dǎo)管內(nèi)有回血時(shí)隨時(shí)沖洗。

②每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)快速用鹽水沖洗導(dǎo)管，以防凝血。

③管道內(nèi)如果有血塊堵塞時(shí)應(yīng)立即抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生

動(dòng)脈血栓。

④保持測(cè)壓管道通暢，妥善固定導(dǎo)管及延長(zhǎng)管，防止導(dǎo)管受壓扭曲。

對(duì)于躁動(dòng)的病人應(yīng)該嚴(yán)密觀察，必要時(shí)約束或鎮(zhèn)靜，防止導(dǎo)管或接頭

松脫導(dǎo)致大量出血。

⑤各管道三通換能器之間必須連接緊密不能有漏氣漏液，進(jìn)行每次操

作時(shí)注意嚴(yán)防空氣進(jìn)入管道，形成空氣栓塞。

⑥觀察局部皮膚，尤其是穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、腫脹、膿性分泌物、破潰。

有分泌物時(shí)及時(shí)消毒穿刺點(diǎn)，更換敷貼。每3天更換一次敷貼。置管

時(shí)間一般為3天，最多不超過(guò)6天，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易發(fā)生感染和栓塞。

⑦嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，防止感染。當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱及時(shí)尋找感染

源，必要時(shí)拔除導(dǎo)管作血培養(yǎng)。拔管后局部加壓止血，壓迫5分鐘，

無(wú)活動(dòng)性出血后加壓包扎30分鐘。

⑧加強(qiáng)置管側(cè)肢體的觀察和護(hù)理。要嚴(yán)密觀察肢體的溫度、皮膚的顏

色、肢體的感覺(jué)及有無(wú)腫脹疼痛等情況，幫助病人按摩肢體肌肉、活

動(dòng)關(guān)節(jié)促進(jìn)血液循環(huán)，減少血栓形成。

⑨持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，間斷調(diào)零，換能器位置與零點(diǎn)持平，即右心房水平

（腋中線第四肋間）。注意觀察壓力波形的變化，若監(jiān)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)波

形改變，應(yīng)分析原因做相應(yīng)的處理。

⑩行直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)同時(shí)，應(yīng)間斷測(cè)量無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓對(duì)照，排除其

它干擾因素。

3、拔除動(dòng)脈置管的護(hù)理

①病人生命體征基本穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑停止直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。

②股動(dòng)脈、樓動(dòng)脈穿刺置管拔管時(shí)，以無(wú)菌紗布按壓止血5?10分鐘

后，無(wú)活動(dòng)性出血者，再以繃帶加壓包扎，松緊以病人不感覺(jué)穿刺側(cè)

肢體麻木為準(zhǔn)。局部穿刺點(diǎn)以沙袋加壓固定，上肢制動(dòng)2小時(shí)，下肢

制動(dòng)24小時(shí)，并觀察穿刺側(cè)肢體末梢循環(huán)情況。

③足背動(dòng)脈穿刺置管拔管后，以干棉簽按壓局部穿刺點(diǎn)至無(wú)活動(dòng)性出

血后，以紗布加壓包扎。

心跳呼吸驟停護(hù)理常規(guī)

一：臨床表現(xiàn)

突然意識(shí)喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈

搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出心音消失，呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止。

瞳孔散大，面色蒼白、青紫。

心跳驟停的分類：（1）心室纖維顫動(dòng)（室顫）：心電圖上QRS波

群消失，代之以振幅較低、形態(tài)下一、快慢下一的基線擺動(dòng)

每分鐘達(dá)到250-500次。這一類型在心跳驟停中約占80%-

（2）心室停頓：心電圖上QRS波群完全消失，而是一直線。此時(shí)心

室肌完全喪失了收縮功能。

（3）電一機(jī)械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節(jié)律，也可以

是各種不同程度的傳導(dǎo)阻滯或室性自主心律（慢而寬大畸型的

QRS波群）等，但心肌無(wú)收縮功能。心臟不能有效排血，測(cè)不到

血壓和脈搏，聽(tīng)不到心音。此型少見(jiàn)，復(fù)蘇困難。

二：護(hù)理常規(guī)：

1、按心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2、按昏迷病人護(hù)理常規(guī)。

3、快速準(zhǔn)確判斷患者有無(wú)意識(shí)，大動(dòng)脈搏動(dòng)及呼吸。

4、平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關(guān)人員參加.心跳未恢復(fù)

者，立即行胸外心臟按壓。

5、迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。

6、保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6升），必要時(shí)行氣管插管和使

用人工呼吸器。

7、心電監(jiān)護(hù)，觀察搶救效果，必要時(shí)除顫起搏。8、備齊搶救藥品和

用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及

時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給心急救處理。

9、隨時(shí)密切觀察患者病情變化（包括：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、生命體

征及血氧飽和度等），并及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救過(guò)程。并保留安

甑備查。

10、復(fù)蘇后的處理：①設(shè)專人監(jiān)護(hù)，密切觀察心率，心律的變化，心

率應(yīng)維持在80-120次/分，心率過(guò)緩或過(guò)速，心律不齊均易再次出現(xiàn)

停搏或心功能不全，應(yīng)及時(shí)采取防治措施。②腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)者，頭

部置冰袋，預(yù)防腦水腫，降低顱內(nèi)壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管

處，保持體溫32-35度之間，遵醫(yī)囑給以脫水劑，細(xì)胞活化劑，保護(hù)

腦組織。③每30-60分鐘測(cè)血壓一次，應(yīng)維持在80-90/50-60MMHG,血

壓測(cè)不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。④復(fù)蘇后的呼吸功能不健全，可表

現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵(lì)病人

咳嗽排痰等，必要時(shí)行氣管插管，使用人工呼吸機(jī)或做氣管切開(kāi)術(shù)。

⑤嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量，以判斷病情.⑥預(yù)防感染，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無(wú)

菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。

壓瘡病人護(hù)理常規(guī)

1.概念

褥瘡是局部組織因長(zhǎng)時(shí)間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、

缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術(shù)語(yǔ)正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure

Ulcear,簡(jiǎn)稱PU）或壓瘡所取代。

2.PU的分期

國(guó)外分期法許多國(guó)家首選的是按潰瘍的解剖深度分期的方法，

現(xiàn)以歐洲壓力性潰瘍顧問(wèn)小組（EPUAP）為例：

I期；皮膚完整，局部發(fā)紅，按壓后不退色，皮膚溫暖、水腫、有

硬結(jié)也是一種提示，尤其對(duì)皮膚較黑的病人。

II期：部分皮層損傷，包括表皮、真皮或兩者均有。潰瘍表淺，臨

床表現(xiàn)為擦傷或水皰。

m期：皮層皮膚損傷，包括皮下組織破爛或壞死，但未累及筋膜。

IV期：大面積破損，組織壞死，或破損達(dá)肌肉、骨骼，有或無(wú)皮膚

的支撐結(jié)構(gòu)。

我國(guó)常用的分期方法：

I期：淤血紅潤(rùn)期

n期：炎性浸潤(rùn)期

m期：淺度潰痛期

w期：壞死潰瘍期

3、褥瘡相關(guān)因素的評(píng)估目前使用最廣泛的是國(guó)外Branden評(píng)分法

評(píng)分內(nèi)容評(píng)分及依據(jù)

1分2分3分4分

感覺(jué):對(duì)壓迫有關(guān)的不適感覺(jué)能力完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失不受損壞

潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶然潮濕很少發(fā)生潮濕

活動(dòng)度:體力活動(dòng)的程度臥床不起局限于椅上偶然步行經(jīng)常步行

可動(dòng)性:改變和控制體位的能力完全不能嚴(yán)重限制輕度限制不限制

營(yíng)養(yǎng):通常的攝食情況惡劣不足適當(dāng)良好

摩擦力和剪切力有潛在危險(xiǎn)無(wú)無(wú)無(wú)

其危險(xiǎn)評(píng)分從6分到23分,分?jǐn)?shù)越低危險(xiǎn)性越大，小于16分者，為高

?；颊?。

4、PU的預(yù)防

(1)皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓

情況而定。)

(2)定期清潔皮膚

(3)避免環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。

(4)避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進(jìn)行按摩。

(5)盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。

(6)改善營(yíng)養(yǎng)

(7)如提高病人的可動(dòng)性和活動(dòng)性的可能性存在，應(yīng)在其整個(gè)治療

過(guò)程中建立康復(fù)治療的內(nèi)容，對(duì)大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的

活動(dòng)水平。

(8)如病人條件允許且無(wú)禁忌癥，應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并

盡量縮短床頭抬高的時(shí)間。

(9)正確的搬動(dòng)和翻動(dòng)病人。

5、PU護(hù)理的五大誤區(qū)

誤區(qū)一：消毒液消毒傷口

誤區(qū)二：按摩受壓皮膚

誤區(qū)三：保持傷口干燥

誤區(qū)四：使用氣墊圈

誤區(qū)五：使用烤燈

6、PU各期的護(hù)理對(duì)策

I期：翻身，避免再度受壓，禁按摩。可用賽膚潤(rùn)。

II期：在無(wú)菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復(fù)劑，用無(wú)

菌紗布覆蓋。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎

即可，以減少滲出。

in期一iv期：清創(chuàng)處理，按時(shí)換藥?？捎梅廊殳徧ぁ?/p>

腦室引流管護(hù)理常規(guī)

腦室引流：是經(jīng)過(guò)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管，將腦脊

液引流至體外。

1、部位：常選擇半球額角或枕角進(jìn)行穿刺。

2、目的：

①搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)的病人，如枕

骨大孔疝；

②自引流管注入造影劑進(jìn)行腦室系統(tǒng)的檢查，注入同位素核素檢查，

以明確診斷及定位；注入抗生素控制感染；

③腦室內(nèi)手術(shù)后安放引流管，引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀預(yù)

防腦膜粘連和蛛網(wǎng)膜粘連，以保持日后腦脊液正常循環(huán)及吸收功

能；止匕外，引流術(shù)后早期還可起到控制顱內(nèi)壓的作用。

3、護(hù)理要點(diǎn)：

①引流管的位置：待病人回病房后，立即在嚴(yán)格無(wú)菌的條件下連接引

流袋，妥善固定引流管及引流袋，引流管開(kāi)口需高于側(cè)腦室平面

10-15cm,以維持正常的顱內(nèi)壓。

②引流速度及量：術(shù)后早期尤因注意控制引流速度，若引流過(guò)快過(guò)多，

可使顱內(nèi)壓驟然降低，導(dǎo)致意外發(fā)生。因此，術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng)將引

流袋掛高，以減低流速度，待顱內(nèi)壓力平衡后再放低。止匕外，因正

常腦脊液每日分泌400-500ml,故每日引流量以不超過(guò)500ml為宜；

顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當(dāng)增加，但同時(shí)應(yīng)注

意補(bǔ)液，以避免水電解質(zhì)失衡。

③保持引流通暢：引流管不可受壓，扭曲、成角、折疊，應(yīng)適當(dāng)限制

病人頭部活動(dòng)范圍，活動(dòng)及翻身時(shí)應(yīng)避免牽拉引流管。注意觀察引

流管是否通暢。若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人

呼吸、脈搏等上下波動(dòng)表明引流管通暢，若引流管無(wú)腦脊液流出，

應(yīng)查明原因。

④觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉

淀，術(shù)后「2天腦脊液可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中

有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內(nèi)出血。

一旦腦室內(nèi)大量出血，需緊急手術(shù)止血。腦室引流時(shí)間一般不宜超

過(guò)5-7日，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液混濁，

呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內(nèi)感染的全身及局部表現(xiàn)。

⑤嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時(shí)更換引流袋時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管

以免管內(nèi)腦脊液逆流入腦室，注意保持整個(gè)裝置無(wú)菌，必要時(shí)作腦

脊液常規(guī)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。

⑥拔管：開(kāi)顱術(shù)后腦室引流管一般放置3-4日，此時(shí)腦水腫期已過(guò)，

顱內(nèi)壓開(kāi)始逐漸降低。拔管前一天應(yīng)試行抬高引流袋或夾閉引流管

24小時(shí)，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢,有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。

若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀，應(yīng)立即放低引流袋或

開(kāi)放夾閉的引流管，并告知醫(yī)師。拔管時(shí)應(yīng)先夾閉引流管，以免管

內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。拔管后，切口處若有腦脊液漏出，也

應(yīng)告知醫(yī)師妥為處理，以免引起顱內(nèi)感染。

胸腔閉式引流管護(hù)理常規(guī)

1、準(zhǔn)確安裝閉式引流及其裝置，保持管道的密閉和無(wú)菌，并妥善固定。

2、患者取半臥位，水封瓶應(yīng)置于患者胸部水平60-100CM處。

3、保持引流通暢，注意水柱波動(dòng)（正常在4-6cm）,波動(dòng)過(guò)高，可能肺

不張；無(wú)波動(dòng)則示引流不暢或肺已復(fù)張。每30-60分鐘擠壓一次

引流管，防止其受壓、折曲、阻塞。如有阻塞，可用少量無(wú)菌生理

鹽水沖洗。

4、預(yù)防感染。定時(shí)更換引流瓶，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，鼓勵(lì)患者作

咳嗽，深呼吸運(yùn)動(dòng)。引流瓶每日以無(wú)菌生理鹽水更換引流液，并做

好標(biāo)記，便于觀察引流量。

5、搬動(dòng)患者時(shí)要雙重夾管，保持密封系統(tǒng)。

6、觀察、記錄引流液的量、性狀、水柱波動(dòng)的范圍，并準(zhǔn)確記錄。如

術(shù)后每小時(shí)引流量超過(guò)200毫升，連續(xù)4小時(shí)不減或每小時(shí)超過(guò)100

毫升，連續(xù)5小時(shí)不減，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好再次開(kāi)胸的準(zhǔn)備。

7、48小時(shí)后，若肺已復(fù)張,24小時(shí)內(nèi)引流液少于50mL膿液少于10mL

X線胸片示肺完全復(fù)張，即可拔管。

8、拔管后要觀察患者是否有呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、氣胸

和皮下氣腫。

CRRT護(hù)理常規(guī)

CRRT連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫(xiě)。又名床旁血液濾過(guò)(continue

bloodpurification,CBP)0定義是采用每天24小時(shí)或接近24小

時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。

CRRT臨床應(yīng)用目標(biāo)是清除體內(nèi)過(guò)多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒

物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)腎功能恢復(fù)及清除各

種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)。可用于：各種心血管功能不穩(wěn)定的、高分

解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能障礙綜合征，

急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，

肝性腦病，藥物及毒物中毒等的救治。

一：分類

目前CRRT包括9種技術(shù)：

①連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)

②連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)

③動(dòng)靜脈連續(xù)緩慢濾過(guò)(SCUF)

④連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD)

⑤連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)

⑥連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)

⑦連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)

⑧連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過(guò)-體外膜氧合

(CVVH/DF-ECMO)

⑨連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過(guò)靜脈-靜脈旁路

(CVVH/DF-VVBP)

二：護(hù)理要點(diǎn)

1、嚴(yán)密觀察生命體征CRRT治療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、

心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，平

穩(wěn)者每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，每4h測(cè)體溫一次，病情變化者隨時(shí)監(jiān)測(cè)，

準(zhǔn)確記錄每小時(shí)液體出入量，包括置換液出入量、濾出量、營(yíng)養(yǎng)液

入量、自主尿量等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。

2、監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及腎功能急性腎功能不全患者電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)

重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質(zhì)及堿基的置換液，能有

效糾正這種內(nèi)環(huán)境紊亂。電解質(zhì)的測(cè)定可以提示患者的電解質(zhì)情

況，血尿素氮及肌醉的變化可以反應(yīng)腎功能的好壞。配置置換液時(shí)

必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,

無(wú)誤后方可用于病人。治療過(guò)程中，應(yīng)定期檢測(cè)患者內(nèi)環(huán)境狀況，

根據(jù)檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境

穩(wěn)定。遵醫(yī)囑每2-3H查一次生化、凝血功能、血?dú)夥治觯l(fā)現(xiàn)異

常及時(shí)處理。每日查尿電解質(zhì)、肌酎、尿素氮排除出率。

3、血管通路的管理首次血濾時(shí)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下行股靜脈留置管，

血濾結(jié)束后用生理鹽水沖凈動(dòng)、靜脈管針后，分別注滿肝素鹽水，

在下一次血濾時(shí)丟棄，上好無(wú)菌肝素帽，以無(wú)菌紗布包裹，以后每

次血濾前用20ml針筒分別抽吸動(dòng)、靜脈管針是否通暢，若導(dǎo)管不暢,

切忌強(qiáng)行向?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水等，以防血凝塊進(jìn)入體內(nèi)形成血栓。

若穿刺部位有情況發(fā)生及時(shí)現(xiàn)換敷料并加壓包扎，以防繼續(xù)出血，

血濾結(jié)束后適當(dāng)給予魚(yú)精蛋白中和肝素，并觀察穿刺部位有無(wú)感染

現(xiàn)象，若有感染及時(shí)應(yīng)用抗生素或及時(shí)拔管。囑患者腿的放置與

活動(dòng)勿與軀干成90°,或做大幅度運(yùn)動(dòng)，以防留置管反折或意外脫落。

4、血濾監(jiān)護(hù)經(jīng)常性觀察血濾器內(nèi)血液顏色，如濾器內(nèi)血液顏色變深

甚至發(fā)黑，提示濾器凝血的可能，將直接影響超濾的效率，應(yīng)及時(shí)報(bào)

告，通過(guò)調(diào)整肝素用量、加強(qiáng)濾器前置換液輸入等方法解決，必要時(shí)

更換濾器。密切注意各個(gè)連接管有無(wú)松脫、漏血等，尤其血泵內(nèi)部分

管道由于連續(xù)摩擦易至破損。

5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)超濾和置換液輸入速度強(qiáng)調(diào)總出入量的基本平衡，如超

濾量超過(guò)入量，將直接引起循環(huán)容量不足，發(fā)生低血壓，應(yīng)每小時(shí)

計(jì)算超濾量和置換液輸入量；如發(fā)現(xiàn)超濾過(guò)多應(yīng)及時(shí)調(diào)整，相反，

超濾量不足會(huì)導(dǎo)致患者容量過(guò)負(fù)荷，達(dá)不到CVVHDF的治療目的,

應(yīng)分析原因；如超濾效率低下或超濾速度控制過(guò)慢，并采取相應(yīng)措

施。

6、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

A、出血：腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑

的應(yīng)用使出血危險(xiǎn)明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)注意觀察引流液、

大便、創(chuàng)口、牙齦、皮膚、氣道、消化道、和泌尿系統(tǒng)等出血情況,

防止因肝素使用不當(dāng)導(dǎo)致出血。并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整

抗凝劑的使用或使用無(wú)肝素技術(shù)，如果肝素用量過(guò)大，尤其在全身

肝素化的時(shí)候，應(yīng)注意觀察傷口及穿刺點(diǎn)出血情況，如有持續(xù)滲血,

又不能降低肝素用量，則多采取局部壓迫止血。

B.凝血：患者在行CRRT時(shí)肝素用量少甚至無(wú)肝素，治療時(shí)間長(zhǎng)，極

易發(fā)生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管

路30min,再以生理鹽水沖凈肝素后方開(kāi)始CRRT,且在CRRT

過(guò)程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。

同時(shí)應(yīng)密切檢測(cè)靜脈壓(VP)、跨膜壓(TMP)值及波動(dòng)范圍，并做

好記錄，以便及時(shí)采取處理措施。當(dāng)血路中顏色變暗，溫度下降，

濾出量明顯減少，表明即將或已經(jīng)發(fā)生凝血。如發(fā)現(xiàn)較早，應(yīng)立即

中斷血濾，以肝素鹽水灌洗全套濾過(guò)裝置，并檢查處理致凝血原因。

如有嚴(yán)重凝血時(shí)，應(yīng)更換濾器及血液管路。

C.感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療,

細(xì)菌極易侵入、繁殖而引起感染。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操

作時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。配制置換液和透析液及更換時(shí)嚴(yán)格

無(wú)菌操作，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，做好留置置管的護(hù)理，防止醫(yī)源

性感染。保持尿管通暢，預(yù)防泌尿系感染。

7、做好基礎(chǔ)護(hù)理由于患者病情危重、治療時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)受限、生活

不能自理，所以應(yīng)做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，動(dòng)作應(yīng)輕柔、仔細(xì),

防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無(wú)出血；保持床單整潔、

干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷；病房每日定時(shí)通風(fēng)，并每天空

氣消毒2次。加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每2h翻身預(yù)防

褥瘡的發(fā)生。

8、心理護(hù)理患者及其家屬對(duì)血液濾過(guò)治療心存疑慮，做好思想工作,

說(shuō)明血液濾過(guò)的療效及其必要性，護(hù)士應(yīng)熟練掌握儀器操作技巧，

在操作儀器的同時(shí)，應(yīng)注意鎮(zhèn)靜，同時(shí)操作時(shí)應(yīng)注意自己的語(yǔ)言，

安慰患者，講成功患者的經(jīng)驗(yàn)效果。使病人消除顧慮，自覺(jué)及時(shí)接

受血濾治療。

9、常見(jiàn)故障的處理方法

(1)機(jī)械治療過(guò)程中，突然出現(xiàn)黑屏機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、端電、供

電波動(dòng)電壓不穩(wěn)。選擇單一電源或加用UPS。

(2)出現(xiàn)廢液泵旋轉(zhuǎn)突然加速，原因可能為有些夾子未打開(kāi)。

(3)Z\P反映濾器壓狀況PFILE過(guò)高時(shí)處理：①敲打?yàn)V器;②提高血

流速;③降低血流速;④提高置換液CVVHDF時(shí)BLOOD盡可能提

高。

(4)出口壓過(guò)負(fù)的處理：正常值A(chǔ)CCESS--200mmHgo

過(guò)負(fù)原因：夾子未打開(kāi)、檢查穿刺部位處理：先STOP,后將壓力

傳感器卸下再重新裝上。調(diào)整穿刺針的位置。在機(jī)械自檢過(guò)程中

無(wú)法進(jìn)行任何操作，這時(shí)需要更換液袋怎么辦？只有等得未有空

氣進(jìn)入，更換新袋后，像輸液一樣進(jìn)行排氣，將氣體派入液袋中。

報(bào)警后根據(jù)提示進(jìn)行處理，并及時(shí)清除。為了延長(zhǎng)濾器使用壽命,

每小時(shí)沖洗濾器一次。右側(cè)壓力為護(hù)士觀察記錄的內(nèi)容，要求每

班護(hù)士接班時(shí)記錄壓力范圍，發(fā)現(xiàn)壓力波動(dòng)過(guò)大，要進(jìn)行調(diào)整。

只結(jié)算脫水量，因置換液、透析液不參與體內(nèi)液體交換。

石膏固定護(hù)理常規(guī)

一：一般護(hù)理

1.凡新上石膏患者應(yīng)進(jìn)行臨床交接班，傾聽(tīng)患者主訴，并觀察肢端皮

膚顏色、溫度、腫脹、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，遇有血液循環(huán)障礙，立即

報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。

2.石膏未干前搬運(yùn)患者時(shí)，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓，注意

保護(hù)石膏，不要變形與折斷。

3.石膏包扎不宜過(guò)緊而產(chǎn)生壓迫感。將患肢抬高，預(yù)防腫脹、出血，上

肢可用枕墊墊起，使患肢高于心臟15厘米，抬高下肢可用枕墊或懸

吊法。

二：預(yù)防褥瘡

1.經(jīng)常觀察和檢查露在石膏外面的皮膚，石膏邊緣及足跟、肘部等未

包石膏的骨突處，每日按摩2次以促進(jìn)血循環(huán)。檢查有無(wú)水腫、擦

傷等早期褥瘡癥狀，防止褥瘡形成。

2.要加強(qiáng)按摩，每日2次用手指蘸50%乙醇伸入到石膏邊緣里按摩，

促進(jìn)局部血液循環(huán)。

三：出血觀察

1.石膏里面切口出血時(shí)，可滲到石膏表面，出血多時(shí)可沿石膏內(nèi)壁流到

石膏外面，污染床單，所以除了觀察石膏邊緣及床單位有無(wú)血跡。

2.為了判斷石膏表面上的血跡是否在擴(kuò)大，可沿血跡邊界用鉛筆做記

號(hào)，并注明時(shí)間，如發(fā)現(xiàn)血跡邊界不斷擴(kuò)大，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。

四：健康教育

1.早期做石膏固定內(nèi)的肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，防止肌肉萎縮。

2.做健康肢體的主動(dòng)活動(dòng)及石膏固定外的正常關(guān)節(jié)活動(dòng)。

3.石膏拆除后重點(diǎn)做石膏固定部位的關(guān)節(jié)活動(dòng)。

牽引護(hù)理常規(guī)

1.對(duì)新?tīng)恳幕颊?，尤其皮牽引患者，因密切觀察患肢的血循環(huán)，患肢

之端可因紗布纏繞過(guò)緊而壓迫血管，神經(jīng)，引起青紫、腫脹、發(fā)冷、

麻木、疼痛等感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)仔細(xì)檢查，及時(shí)報(bào)告，或松開(kāi)繃帶

重新纏繞，可解除壓迫。

2.對(duì)皮膚牽引患者，應(yīng)隨時(shí)注意膠布或繃帶有無(wú)松散脫落，并及時(shí)

整理。

3.為保持反牽引，床尾應(yīng)抬高，一般皮膚牽引抬高10—15cm,

股牽引抬高20-25cm.而顱骨牽引抬高床頭。

4.為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無(wú)阻擋牽引的情況，并及時(shí)矯正。

A:被服、用物不可壓在牽引繩上。

B:牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上。

C:在牽引過(guò)程中，身體過(guò)分的向床頭、床尾滑動(dòng)，以至頭或角抵住

了床頭和床尾欄桿，而失去身體的反牽引作用，應(yīng)及時(shí)糾正。

D:牽引的重量是根據(jù)病情決定，不可隨意放松或減輕。牽引重量應(yīng)

保持懸空，如墜落在地上或觸靠床欄上，都會(huì)失去牽引作用，也

應(yīng)及時(shí)糾正。

5.預(yù)防并發(fā)癥

A:預(yù)防褥瘡；牽引患者由于長(zhǎng)期仰臥，舐尾部、足跟等骨突部位易

發(fā)生褥瘡，所以應(yīng)保持床單位的整潔、干燥。護(hù)理人員要在晨、

晚間護(hù)理時(shí)，用50%乙醇按摩骨突處，搽涂滑石粉，如要幫助患

者改變體位，應(yīng)保持牽引方向正確。尤其是頸椎骨折，不得扭曲

頭顱，翻身時(shí)頭部與身體保持一致。

B:調(diào)節(jié)飲食，增加營(yíng)養(yǎng)的攝入：由于患者長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減慢，應(yīng)

多進(jìn)水果、蔬菜。增加植物纖維，防止便秘。

C:預(yù)防呼吸、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：由于牽引患者經(jīng)常仰臥，容易引起排

痰不暢和排尿不完全、尿渣沉淀，引起墜積性肺炎和泌尿道感染。

尤以年老體弱者更易發(fā)生。應(yīng)鼓勵(lì)患者利用牽引加上拉手抬起上身，

以加強(qiáng)深呼吸，促進(jìn)血循環(huán)，并有助于排凈膀胱尿液。

D:預(yù)防垂足畸形（足下垂）：膝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨小頭下方有腓總神經(jīng)通

過(guò)，由于位置比較表淺，容易受壓，腓總神經(jīng)受傷后，可導(dǎo)致足背

神經(jīng)無(wú)力發(fā)現(xiàn)垂足畸形，所以牽引患者應(yīng)防止被褥等物壓于足背，

保持踝關(guān)節(jié)至90°o

6.防止感染用75%乙醇每日2次點(diǎn)滴牽引孔處，直至拔除。如局部滲

出、結(jié)痂，形成一個(gè)保護(hù)層，可不必去除。另外，為防止?fàn)恳樛?/p>

露部分損傷皮膚或勾破衣服，可用空抗生素藥瓶套上（青霉素過(guò)敏

者，忌用青霉素瓶）。

7.注意檢查皮牽引所引起的皮膚潰瘍。膠布粘貼時(shí)會(huì)刺激皮膚，可引

起皮炎或皮膚潰瘍。采用一次性皮膚牽引帶，可防止皮膚炎癥的發(fā)

生。

8.功能鍛煉在整個(gè)牽引期間，為防止肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬，除固定關(guān)

節(jié)外，凡不被限制活動(dòng)的部位都要保持活動(dòng)，進(jìn)行鍛煉。

使用降溫毯的護(hù)理常規(guī)

降溫毯是運(yùn)用計(jì)算機(jī)程序控制冷循環(huán)系統(tǒng)，經(jīng)毯面與病人身體進(jìn)行

熱交換，降低病人體溫。它可以同時(shí)對(duì)兩位病人進(jìn)行各自獨(dú)立的降溫

治療，以及冰毯和冰帽同時(shí)使用。適用于因各種原因引起的持續(xù)性高

熱及需要進(jìn)行亞低溫治療的病人。

護(hù)理措施

1.嚴(yán)格遵照操作規(guī)程進(jìn)行操作。

2.在使用前要檢查水箱中的水位應(yīng)保持在規(guī)定的范圍內(nèi)，缺水時(shí)要及

時(shí)補(bǔ)充。

3.使用中一定要正確連接各管路，連接口要擰緊。

4.根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確設(shè)定所需水溫、體溫的控制范圍。

5.病人在使用冰毯降溫時(shí)，一定要嚴(yán)密觀察皮膚的顏色體表溫度，定

時(shí)按摩皮膚，以防凍傷，并記錄。

6.嚴(yán)密觀察溫度探頭的位置是否正確，謹(jǐn)防溫度探頭脫出。

全身麻醉后護(hù)理常規(guī)

1、床頭備好吸引器、舌鉗、開(kāi)口器、壓舌板、吸痰管、氧氣等搶救物

品。

2、手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室，專人守護(hù)。按醫(yī)囑測(cè)血壓、脈搏、呼吸至

清醒，然后送入病房。

3、讓病人去枕平臥，頭側(cè)向一旁，床邊放彎盤(pán)、紗布備用。如病人嘔

吐，以彎盤(pán)承接，防止嘔吐物吸入氣管。如吸氧者，每12h更換鼻

導(dǎo)管一次。

4、觀察面色、神志、瞳孔、生命體征及神經(jīng)反射，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜

脈和每小時(shí)尿量。

5、保暖，防止墜床，保護(hù)傷口敷料，不使脫落。

6、觀察呼吸道通暢情況、呼吸幅度和頻率。如發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難，應(yīng)

立即查看是否有舌后墜，輕托下頜向前或用鉗拉住舌頭，有痰鳴音,

需作吸痰處理。

7、嚴(yán)密觀察病情，保持輸液通暢及引流管通暢，防止脫出。

8、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，鼓勵(lì)咳嗽及深呼吸，以防并發(fā)癥。

全身低溫麻醉護(hù)理常規(guī)

1、按全麻護(hù)理常規(guī)

2、病人回病房后，如體溫已在32-35℃（肛溫），則讓其自然復(fù)溫，

需做好保暖工作。

3、按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫變化。如肛溫超過(guò)38℃應(yīng)做降溫處理。

4、術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化，如血壓下降時(shí)，可用升壓

藥物維持血壓，使收縮壓維持在12kPa.

5、用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、心律的變化。如發(fā)現(xiàn)心律不齊，心率過(guò)快或

過(guò)慢（心率每分鐘大于120次或小于60次），心律異常，做心電圖

監(jiān)測(cè)并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

機(jī)械通氣的護(hù)理常規(guī)

機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)把氣體送入及排出肺部的一種技術(shù)，是搶救危

重病人和治療呼吸功能不全的重要工具和有效方法。目的：機(jī)械通氣

可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張,

為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。

一：適應(yīng)癥：

任何情況當(dāng)肺部不能提供足夠的供氧及通氣功能時(shí)應(yīng)用。

1、中樞控制衰竭。

2、外周肌肉神經(jīng)衰竭。

3、胸部受傷。

4、肺部感染。

5、心跳驟停后的支持。

6、大型手術(shù)后的支持。

7、長(zhǎng)期全身麻醉后的支持。

二：相對(duì)禁忌證：

因機(jī)械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和

肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘦。

但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行

胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等）的同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通

氣，以避免患者因?yàn)閲?yán)重C02潴留和低氧血癥而死亡。因此，機(jī)械通

氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥。

三：通氣模式

1.BIPAP：雙相氣道正壓自主呼吸時(shí)交替給予兩種不同水平的氣道

正壓。應(yīng)用此模式時(shí)，病人的基本呼吸方式是連續(xù)氣道正（CPAP）,

但CPAP水平不是恒定的，而是交替的高壓力水平（highPAP）與低

壓力水平（lowPAP）之間定時(shí)切換，利用從IPAP切換至EPAP時(shí)功

能殘氣量的減少，增加呼出氣量，從而通氣輔助。缺點(diǎn)：病人需要

有較穩(wěn)定的自主呼吸。

2.IPPV：間歇正壓通氣呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，均

按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣，主要用于無(wú)自主呼吸的病

人，它在吸氣相是正壓，呼氣相壓力降為零。

3.SIMV：同步間歇指令通氣呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)按事先設(shè)置的呼吸

參數(shù)（頻率、流速、流量、容量、呼吸比等）給予病人指令性呼吸，

病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的頻率、流速、流量、容量、呼吸

比等不受呼吸機(jī)的影響，而均由病人自己控制和調(diào)節(jié)。用于a:呼吸衰

竭早期b:和CPAP（持續(xù)氣道正壓）結(jié)合治療ARDSc:脫機(jī)前使用.

4.PEEP:呼吸末正壓吸氣由患者自發(fā)或呼吸機(jī)發(fā)生，而呼吸終末借

助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓高于大氣壓。這種

呼氣末正壓能使肺泡在呼氣末仍保持膨脹，防止小氣道閉合，因而有

利于減少肺泡委陷，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性。

不良作用：

減少排心血量一調(diào)整PEEP過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)

高PEEP可導(dǎo)致吸氣過(guò)程中肺泡膨脹過(guò)度一減少潮氣量

單側(cè)肺疾病時(shí)，PEEP能導(dǎo)致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧

合障礙

5.CPAP：持續(xù)氣道正壓患者通過(guò)按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流

進(jìn)行自主呼吸，正壓氣流大于吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對(duì)呼出氣流給

予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。呼吸機(jī)內(nèi)裝

有靈敏的氣道側(cè)壓和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時(shí)調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道

基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動(dòng)較小。

6.PSV：壓力支持通氣自主呼吸期間，患者吸氣相一開(kāi)始，呼吸機(jī)

即開(kāi)始送氣并使氣道壓迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這

一水平，當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時(shí)，送氣停止，

患者開(kāi)始呼氣，也就是說(shuō)呼吸機(jī)開(kāi)始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)

氣流來(lái)啟動(dòng)的。

7.PRVC：其特點(diǎn)是呼吸機(jī)連續(xù)測(cè)定呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（受肺、胸廓、氣

道阻力影響），自動(dòng)調(diào)整壓力切換水平，保證潮氣量。呼吸機(jī)首次送氣

的壓力為5cmH2。，呼吸機(jī)自動(dòng)計(jì)算該壓力下獲得的通氣量。在隨后的

三次通氣中，呼吸機(jī)逐步調(diào)整壓力水平，達(dá)到預(yù)定潮氣量的75%,此后

呼吸機(jī)根據(jù)前一次通氣計(jì)算出的順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力以便達(dá)到

預(yù)定肺容積。每次通氣之間的壓力差不超過(guò)3金乩0,最大壓力不超過(guò)

預(yù)定壓力（壓力上限）下5cmH20o

四：設(shè)置初始參數(shù)

吸入氧濃度（FI02）：40%-60%

潮氣量（VT）:成人：8-12ml/kg,小兒為5-6ml/kg

呼吸頻率（f）：成人：12T6次/分兒童：16—25次/分嬰

兒：28—30次/分新生兒：40—50次/分

峰流速（FLOW）：30L/min左右（如使用壓力控制模式須調(diào)大流速）

靈敏度：-2~-0.5?乩0（壓力）2—5/分（流量）

PEEP（根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)）3-12cmH20,一般不超過(guò)15cmH20

吸呼比（I/E）：1：1.5~2。

吸氣時(shí)間：1.1—1.4

每分通氣量（VE）:6—10L/min

濕化溫度：吸入氣體溫度35-37℃。相對(duì)濕度大于70%。

PSV壓力：5—20cmH2O

五：報(bào)警限的調(diào)節(jié)：

1.高壓報(bào)警限的調(diào)節(jié)：A.最高氣道壓力加上10-15cmH20的壓力

B.直接設(shè)為40cmH20。（成人）

2.低壓報(bào)警限的調(diào)節(jié)：根據(jù)不同呼吸機(jī)來(lái)調(diào)節(jié)。設(shè)置通常比氣道峰壓

低10cmH20；比PEEP高5cmH20o

3.低分鐘通氣量報(bào)警限的調(diào)節(jié)：3—5升/分

4.高分鐘通氣量報(bào)警限的調(diào)節(jié)：病人實(shí)際分鐘通氣量上加50%o

5.呼吸頻率：要根據(jù)病人的病情及具體應(yīng)用的呼吸模式，

一般上限設(shè)置為30次/分，下限設(shè)置未8次/分。

6.高Vt：不超過(guò)基礎(chǔ)Vt的1.5倍

六：報(bào)警原因及處理

1、“輸入氧壓力過(guò)低”報(bào)警：呼吸機(jī)氧源未接好或中心供氧氧壓過(guò)低,

應(yīng)調(diào)節(jié)氧壓或檢查氧氣源是否接通無(wú)誤。

2、“氣道壓力過(guò)低”報(bào)警：呼吸機(jī)管路斷開(kāi)或管路漏氣，應(yīng)檢查管

路有無(wú)脫漏。

3、“氣道壓力過(guò)高”報(bào)警：病人自主呼吸與呼吸機(jī)輔助對(duì)抗，病人

有嗆咳或氣道梗阻，應(yīng)及時(shí)吸痰，保持氣道通暢或調(diào)節(jié)通氣機(jī)模式參

數(shù)，或者對(duì)病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

4、“窒息”報(bào)警：呼吸機(jī)在設(shè)定時(shí)間內(nèi)未感受到病人自主呼吸，檢

查病人有無(wú)自主呼吸，檢查呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度的設(shè)置參數(shù)是否過(guò)高，

并根據(jù)病情更改參數(shù)設(shè)置。

七：護(hù)理

1.檢查并記錄病人的神志、血壓、心率、呼吸次數(shù)、SP02、呼吸

機(jī)參數(shù)Qlh。

2.機(jī)械通氣中監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。重視呼

吸機(jī)報(bào)警信號(hào)，及時(shí)查明原因并處理。

3.檢查人機(jī)系統(tǒng)情況：①管路是否密封②報(bào)警限設(shè)定③病人是

否舒適④管路對(duì)插管有無(wú)牽引⑤升起護(hù)欄、給予約束帶束縛

4.簡(jiǎn)易呼吸器面罩緊靠呼吸機(jī)放置。

5.病人吸入氣體必須加溫、濕化。檢查呼吸機(jī)管道中是否有積水，如

有及時(shí)傾倒，切忌返流入濕化器內(nèi)。

6.為病人做胸部物理治療q2-3ho

7.持續(xù)機(jī)械通氣者應(yīng)12小時(shí)測(cè)氣囊壓力一次，并記錄。氣管導(dǎo)/套管

氣囊壓力：28-35cmH2。

8、按需吸痰，注意無(wú)菌操作。

9、每日給予口腔護(hù)理，妥善固定氣管插管、及時(shí)更換氣管插管的膠布。

氣管切開(kāi)處紗布每日更換1次，分泌物多時(shí)隨時(shí)更換，保持清潔干

燥，并經(jīng)常檢查傷口及周圍皮膚有無(wú)感染。

10、隨時(shí)與清醒病人溝通，做好心理護(hù)理?；杳曰蛟陝?dòng)病人給予適當(dāng)

鎮(zhèn)定劑和必要的約束，以防意外拔管。

胸部物理治療（CPT）

胸部物理治療是幾種維護(hù)呼吸道衛(wèi)生、輔助呼吸道內(nèi)分泌物排出、預(yù)

防或逆轉(zhuǎn)肺萎陷的方法的總稱。通常是指通過(guò)一系列的咳嗽輔助方式

幫助清除肺部黏液的方法。

一：步驟

1、叩擊

利用手掌的拍擊產(chǎn)生空氣震動(dòng)，使痰液松動(dòng)，易于排出。手掌彎成碗

狀，像在捕捉空氣一樣。產(chǎn)生一個(gè)空的且深的聲響。叩擊部位由下往

上，由外向內(nèi)，每個(gè)部位拍1~2分鐘。扣擊時(shí)，要避開(kāi)胸骨（前胸正中），

脊椎，肝，腎，乳房等位置，每次5~10分鐘，2?4h一次，必要時(shí)可墊

以布片，以減少胸壁不適。

2、震顫

利用雙手或用震動(dòng)器按在聽(tīng)診有痰鳴音部位之胸壁，由下往上，及由

旁邊往中間的方向緩慢移動(dòng)，在于吐氣時(shí)快速震蕩之，使痰液松動(dòng)，

并誘發(fā)咳嗽反射，幫助肺中分泌物脫落及排出。重復(fù)以上動(dòng)作2-5分

鐘?？蹞艨膳c震顫交替進(jìn)行加強(qiáng)震動(dòng)效果。

3、有效咳嗽

⑴采取坐姿且略往前傾，雙手環(huán)抱一枕頭，抵住腹部使橫膈上升。

⑵先做橫膈式呼吸（腹式呼吸法）：緩慢吸入空氣約2-3次，由鼻吸氣

時(shí)肚子盡量向外突出，使橫膈下降;再由口吐氣，肚子盡量?jī)?nèi)縮，利用

腹部力量將橫膈往上頂，吸呼比例為L(zhǎng)2或3。同時(shí)連續(xù)三次咳嗽動(dòng)

作。

⑶吸氣太快時(shí)，有時(shí)會(huì)太早誘發(fā)咳嗽可用「小吸-停-小吸-?！怪?/p>

式反復(fù)吸氣，直至有足夠肺活量再做咳嗽動(dòng)作;反復(fù)練習(xí)，可以將深部

痰液咳出。

二：方法

（1）體位法：可減輕呼吸困難及呼吸功，改善通氣/血流比例，促進(jìn)

肺復(fù)張，促進(jìn)分泌物的引流，仰臥及半坐位會(huì)顯著地減低功能殘氣量,

端坐尤其重要。

（2）呼吸的控制：腹式呼吸和縮唇呼氣可減輕氣喘，促進(jìn)正常呼吸模

式，改善胸腹的呼吸同步現(xiàn)象，加強(qiáng)呼吸肌肉效率及加大氣體交換。

（3）深呼吸運(yùn)動(dòng)：幫助肺底部擴(kuò)張，鼓勵(lì)持續(xù)的深緩呼吸，持續(xù)吸氣

2?3秒可促進(jìn)并行的通氣及增強(qiáng)肺泡擴(kuò)張，慢性肺氣腫病人用撅嘴呼

吸，采用此方法要預(yù)防通氣過(guò)度，肺膨脹過(guò)度，呼吸功增加，可用激

勵(lì)式呼吸輔助器，鼓勵(lì)病人持久的最大吸氣。

（4）體位引流：目的在于利用體位引流某特定部位的分泌物，適應(yīng)于

大量膿痰，支氣管擴(kuò)張病人或肺膿腫及肺結(jié)核大出血者，（1）肺上葉,

半坐臥位讓病人前后左右搖（2）中葉，側(cè)臥45?90°尾抬高30°背，

腰及兩腿墊軟枕（3）下葉，側(cè)臥90°或俯臥，床尾抬高45°或50°,

早晚各一次，每次5?20分鐘，從短時(shí)間開(kāi)始，（高危病人，嚴(yán)重心血

管疾病和衰弱者不能使用）體位引流要預(yù)防嚴(yán)重高血壓、顱內(nèi)壓增高,

心衰，腦/主動(dòng)脈瘤，氣喘，腹膜透析病人并發(fā)癥，腹水/腹脹。

（5）扣擊振動(dòng)法：窩起手掌扣排胸部，痰液從小支氣管到大支氣管，

促進(jìn)分泌物的排出，多與體位引流法同用，過(guò)程中要預(yù)防低氧血癥，

氣管痙攣加重，肌僵直，呼吸功增加，顱內(nèi)壓增加等癥狀。

（6）咳痰：逆關(guān)閉的聲門(mén)進(jìn)行強(qiáng)制呼氣，上腹部手術(shù)后按住傷口尤其

重要。

（7）吸痰：強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作。注意事項(xiàng)：a吸痰方法為：聽(tīng)診呼吸音一

評(píng)估痰積聚部位一體位排痰一扣背排痰一氣管內(nèi)吸痰，患者宜坐位同

時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，避免低氧血癥，b防止氣道損傷，c吸引負(fù)壓適當(dāng)，

要依病人的年齡和氣管分泌物的粘稠度而定d更換吸痰管頻率e嚴(yán)格

無(wú)菌操作。

三：注意事項(xiàng)

1、順序:扣擊一震顫一有效咳嗽。

2、時(shí)間：宜飯前一小時(shí)或飯后一小時(shí)執(zhí)行，一天最少4次。

3、若無(wú)法自行咳出應(yīng)人為幫助清除痰液。

4、注意呼吸次數(shù)脈搏變化，觀察痰液量，顏色，性狀;呼吸費(fèi)力時(shí)須

評(píng)估是否配合氧氣使用。若有不正常的表現(xiàn)和行為（如咳血，頭昏，倦

怠疲憊，血壓，呼

吸，或脈搏不穩(wěn)等），則應(yīng)立刻停止。

完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

將脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、微量元素、維生素及胰島素等

混合于靜脈營(yíng)養(yǎng)袋中稱全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)o目前,PN均采用TNA,其優(yōu)點(diǎn):

①減少護(hù)理工作、減少配制時(shí)間、簡(jiǎn)化輸注設(shè)施;②各種營(yíng)養(yǎng)成分同時(shí)

均勻輸入,有利于機(jī)體更好地代謝利用。③減少中心靜脈管接頭操作的

次數(shù)，降低氣栓發(fā)生率,減少導(dǎo)管污染或感染的機(jī)會(huì)。④溶液穩(wěn)定性好，

便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

TNA輸注過(guò)程中的觀察護(hù)理

1、在TPN治療過(guò)程中，嚴(yán)格觀察患者有無(wú)全身不良反應(yīng)。

2、如需要長(zhǎng)期接受TPN治療的患者，1周后會(huì)出現(xiàn)不同程度的腸粘膜萎縮,

使腸功能減退，因此,應(yīng)盡早的恢復(fù)腸道飲食,確定不能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者在行

TPN治療的同時(shí)應(yīng)配合用谷胱酰胺，以預(yù)防腸粘膜萎縮維持腸道功能。

3、應(yīng)用TPN治療最好選用中心靜脈，因全營(yíng)養(yǎng)混合液滲透壓較高，對(duì)血管

刺激大,選用周圍靜脈往往會(huì)出現(xiàn)靜脈炎或靜脈血栓形成。

4、嚴(yán)格無(wú)菌操作。保持穿刺部位干燥、清潔，穿刺點(diǎn)消毒后用無(wú)菌敷料

覆蓋,最好用透氣良好的無(wú)菌薄膜敷貼,一般1?2d更換一次,如有浸

濕或污染及時(shí)更換;輸液器及管道等使用24h必須更換,接頭處消毒

后用無(wú)菌敷料包裹,操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù);穿刺部位有紅腫、疼痛等

炎癥反應(yīng)或滲出、膿性分泌物等感染征象或有血源性全身感染不需繼

續(xù)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)拔出導(dǎo)管,并將導(dǎo)管尖端一小段送細(xì)菌培養(yǎng)及

藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床用藥。

5、保持中心靜脈導(dǎo)管通暢,接頭連接緊密牢固，防止導(dǎo)管扭曲折迭,更

換營(yíng)養(yǎng)袋時(shí),宜將病人連接管道放低并迅速接上，防止空氣進(jìn)入造成

空氣栓塞。

6、TNA液力求24h均勻輸入（最好用容量泵輸入），特別首次應(yīng)用，以防

止速度時(shí)快時(shí)慢引起不良反應(yīng),如低血糖和高糖高滲性非酮癥性昏

迷。

7、營(yíng)養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，每日更換輸液管,嚴(yán)禁隨意拆卸輸液管接頭以及

在營(yíng)養(yǎng)液中加入其他藥物，以防增加感染機(jī)會(huì)。配制好的營(yíng)養(yǎng)液，應(yīng)

在24h內(nèi)輸完,如暫不輸入應(yīng)放在4℃低溫下保存，但不超過(guò)48h。使用

前1?2小時(shí)取出，在室溫下使用。

8、監(jiān)測(cè)生命體征及觀察病人反應(yīng)，如病人面色潮紅、心跳加快、輕度

發(fā)熱,見(jiàn)于初次TNA輸入時(shí)，多由脂肪乳劑引起,減慢輸液速度數(shù)小時(shí)

后會(huì)自動(dòng)消失，不良反應(yīng)加重、高熱、胸悶、氣緊等時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告

醫(yī)生處理。

9、中心靜脈導(dǎo)管僅用于輸注TNA,禁止從中心靜脈加藥、抽血、輸血

或血漿等，以防止污染。

10、每3?5d監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、血脂、肝腎功能、血電解質(zhì)、體重、血

紅蛋白及有關(guān)免疫指標(biāo)。如有異常，報(bào)告醫(yī)生處理。

11、并發(fā)癥：①糖代謝異常：低血糖和高糖高滲性非酮癥性昏迷。②

補(bǔ)充不足所致：水、電解質(zhì)及酸堿失衡、必須脂肪酸缺乏和微量元

素缺乏等；

發(fā)熱護(hù)理常規(guī)

發(fā)熱指產(chǎn)熱增多或散熱減少，均可導(dǎo)致體溫升高稱發(fā)熱。發(fā)熱是一種

癥狀，以感染性發(fā)熱為多見(jiàn)。非感染性發(fā)熱常見(jiàn)于血液病，惡性腫瘤、

理化因素等。

一：臨床表現(xiàn)

1、發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分為：低熱體

溫為37.3℃~38℃o中度發(fā)熱體溫為38.1℃~39℃o高熱體溫為

39.1℃~41℃o超高熱體溫為4FC以上。

2、發(fā)熱的過(guò)程大致可分為3期各期的臨床癥狀有所差異。

①體溫上升期此期主要表現(xiàn)為皮膚蒼白、干燥，畏寒或寒戰(zhàn)，口唇

發(fā)組，自覺(jué)外界非常寒冷。體溫升高可呈急升型或緩升型。急升型

多于數(shù)十分鐘內(nèi)體溫升至高峰，常達(dá)39度以上，伴寒戰(zhàn)，常見(jiàn)于

瘧疾、敗血癥、大葉性肺炎、輸液或輸血反應(yīng)等。

②高溫持續(xù)期是體溫達(dá)高峰并保持于一定水平的時(shí)期。當(dāng)體溫升高

到一定程度的時(shí)候，體溫調(diào)節(jié)中樞會(huì)自動(dòng)加強(qiáng)對(duì)體溫的調(diào)節(jié)作用，

散熱過(guò)程開(kāi)始加強(qiáng)，但由于體內(nèi)仍受致熱