病歷文書規(guī)范制度

病歷文書規(guī)范制度第一章總則第一條目的和意義為了規(guī)范和提高病歷文書質(zhì)量，保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，訂立本規(guī)范，以便統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷文書書寫和管理工作。第二條適用范圍本規(guī)范適用于本醫(yī)院全部臨床科室的醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士和其他相關(guān)人員，對(duì)于本醫(yī)院的病歷文書書寫和管理工作予以規(guī)范。第三條定義病歷文書：指醫(yī)務(wù)人員在診療過程中記錄的與患者相關(guān)的全部信息的文書。簽名：指醫(yī)務(wù)人員在病歷文書上親自簽署的姓名和職務(wù)。修改：指對(duì)已經(jīng)書寫的病歷文書中的內(nèi)容進(jìn)行更改或增補(bǔ)。錯(cuò)誤：指病歷文書中存在的不符合醫(yī)學(xué)常識(shí)或規(guī)范的錯(cuò)誤信息。第二章病歷文書書寫規(guī)范第四條書寫工具醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用規(guī)定的病歷文書書寫工具，如規(guī)格統(tǒng)一的紙質(zhì)病歷本或電子病歷系統(tǒng)。書寫工具應(yīng)保證書寫清楚易讀，不得使用潦草、模糊或無(wú)法辨認(rèn)的字跡。第五條病歷首頁(yè)病歷首頁(yè)應(yīng)包含患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。病歷首頁(yè)應(yīng)包含患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史和過敏史等緊要信息。病歷首頁(yè)應(yīng)包含患者最新的體格檢查結(jié)果和初步診斷。第六條病程記錄每一次就診都應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)詳實(shí)、準(zhǔn)確、客觀。病程記錄應(yīng)包含患者的主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療等內(nèi)容。病程記錄應(yīng)依照時(shí)間次序進(jìn)行記錄，確保病情的動(dòng)態(tài)記錄和察看。第七條手術(shù)記錄手術(shù)記錄應(yīng)包含手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程、手術(shù)后處理等認(rèn)真內(nèi)容。手術(shù)記錄應(yīng)包含手術(shù)器械、藥品使用情況，如麻醉藥品、止血藥品等。手術(shù)記錄應(yīng)包含手術(shù)人員的姓名、職務(wù)、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)過程中顯現(xiàn)的問題和處理情況。第八條出院記錄出院記錄應(yīng)包含患者入院到出院期間的治療情況、轉(zhuǎn)歸情況和建議等。出院記錄應(yīng)明確患者的出院診斷、治療結(jié)果和預(yù)后等。出院記錄應(yīng)包含患者的用藥情況和醫(yī)囑。第三章病歷文書管理規(guī)范第九條病歷文書保管病歷文書應(yīng)依照規(guī)定的期限進(jìn)行保管，不得隨便丟棄或銷毀。病歷文書保管期限應(yīng)依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行規(guī)定，病歷文書應(yīng)妥當(dāng)保管并定期進(jìn)行備份。第十條病歷文書的查閱和復(fù)印病歷文書的查閱應(yīng)由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，查閱者應(yīng)在病歷本上簽名，并注明查閱的目的和時(shí)間。病歷文書的復(fù)印需要經(jīng)過相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的書面申請(qǐng)，并得到書面批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。第十一條病歷文書的修改和簽名病歷文書的修改必需符合實(shí)際操作并保持連續(xù)性，不能隨便修改已經(jīng)記錄的內(nèi)容。病歷文書的修改應(yīng)在有修改需要的地方注明修改的內(nèi)容和時(shí)間，并由醫(yī)生本人親自簽名。對(duì)于因錯(cuò)誤或其他原因需要修改的病歷文書，應(yīng)在修改部分用橫線標(biāo)注錯(cuò)誤內(nèi)容，并在旁邊進(jìn)行修改后的增補(bǔ)。第十二條病歷文書的合并和整理對(duì)于同一患者的不同病歷文書，應(yīng)依照時(shí)間次序進(jìn)行合并，形成完整的病程記錄。對(duì)于緊要的病歷文書，應(yīng)及時(shí)整理歸檔并進(jìn)行標(biāo)識(shí)，方便日后查閱和使用。第四章病歷文書的評(píng)審和監(jiān)督第十三條病歷文書的評(píng)審醫(yī)院應(yīng)建立定期評(píng)審病歷文書的制度，以提高病歷文書的質(zhì)量和規(guī)范化水平。病歷文書的評(píng)審應(yīng)由相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行，對(duì)于存在問題的病歷文書，應(yīng)及時(shí)提出改進(jìn)建議和引導(dǎo)看法。第十四條病歷文書的監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)建立健全的病歷文書監(jiān)督制度，確保病歷文書的合法性和準(zhǔn)確性。病歷文書的監(jiān)督應(yīng)由醫(yī)務(wù)管理部門和相關(guān)專業(yè)人員共同參加，對(duì)于嚴(yán)重違反規(guī)范的行為，應(yīng)予以嚴(yán)格批判和矯正。第五章附則第十五條本制度的解釋權(quán)和修改權(quán)歸本醫(yī)院管理層全部。本規(guī)章制度自頒布之日起施行，如有增補(bǔ)或修改，將以本醫(yī)院正式文件形式發(fā)布，并在培訓(xùn)或會(huì)議中進(jìn)行轉(zhuǎn)達(dá)和解釋。第十六條執(zhí)法和違約醫(yī)務(wù)人員在病歷文書的書寫和管理工作中