病歷文書規(guī)范制度

病歷文書規(guī)范制度第一章總則第一條目的和意義為了規(guī)范和提高病歷文書質(zhì)量，保護醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，訂立本規(guī)范，以便統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷文書書寫和管理工作。第二條適用范圍本規(guī)范適用于本醫(yī)院全部臨床科室的醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護士和其他相關(guān)人員，對于本醫(yī)院的病歷文書書寫和管理工作予以規(guī)范。第三條定義病歷文書：指醫(yī)務(wù)人員在診療過程中記錄的與患者相關(guān)的全部信息的文書。簽名：指醫(yī)務(wù)人員在病歷文書上親自簽署的姓名和職務(wù)。修改：指對已經(jīng)書寫的病歷文書中的內(nèi)容進行更改或增補。錯誤：指病歷文書中存在的不符合醫(yī)學常識或規(guī)范的錯誤信息。第二章病歷文書書寫規(guī)范第四條書寫工具醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用規(guī)定的病歷文書書寫工具，如規(guī)格統(tǒng)一的紙質(zhì)病歷本或電子病歷系統(tǒng)。書寫工具應(yīng)保證書寫清楚易讀，不得使用潦草、模糊或無法辨認的字跡。第五條病歷首頁病歷首頁應(yīng)包含患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。病歷首頁應(yīng)包含患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史和過敏史等緊要信息。病歷首頁應(yīng)包含患者最新的體格檢查結(jié)果和初步診斷。第六條病程記錄每一次就診都應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)詳實、準確、客觀。病程記錄應(yīng)包含患者的主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療等內(nèi)容。病程記錄應(yīng)依照時間次序進行記錄，確保病情的動態(tài)記錄和察看。第七條手術(shù)記錄手術(shù)記錄應(yīng)包含手術(shù)前準備、手術(shù)過程、手術(shù)后處理等認真內(nèi)容。手術(shù)記錄應(yīng)包含手術(shù)器械、藥品使用情況，如麻醉藥品、止血藥品等。手術(shù)記錄應(yīng)包含手術(shù)人員的姓名、職務(wù)、手術(shù)時間和手術(shù)過程中顯現(xiàn)的問題和處理情況。第八條出院記錄出院記錄應(yīng)包含患者入院到出院期間的治療情況、轉(zhuǎn)歸情況和建議等。出院記錄應(yīng)明確患者的出院診斷、治療結(jié)果和預(yù)后等。出院記錄應(yīng)包含患者的用藥情況和醫(yī)囑。第三章病歷文書管理規(guī)范第九條病歷文書保管病歷文書應(yīng)依照規(guī)定的期限進行保管，不得隨便丟棄或銷毀。病歷文書保管期限應(yīng)依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)進行規(guī)定，病歷文書應(yīng)妥當保管并定期進行備份。第十條病歷文書的查閱和復(fù)印病歷文書的查閱應(yīng)由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行，查閱者應(yīng)在病歷本上簽名，并注明查閱的目的和時間。病歷文書的復(fù)印需要經(jīng)過相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的書面申請，并得到書面批準后方可進行。第十一條病歷文書的修改和簽名病歷文書的修改必需符合實際操作并保持連續(xù)性，不能隨便修改已經(jīng)記錄的內(nèi)容。病歷文書的修改應(yīng)在有修改需要的地方注明修改的內(nèi)容和時間，并由醫(yī)生本人親自簽名。對于因錯誤或其他原因需要修改的病歷文書，應(yīng)在修改部分用橫線標注錯誤內(nèi)容，并在旁邊進行修改后的增補。第十二條病歷文書的合并和整理對于同一患者的不同病歷文書，應(yīng)依照時間次序進行合并，形成完整的病程記錄。對于緊要的病歷文書，應(yīng)及時整理歸檔并進行標識，方便日后查閱和使用。第四章病歷文書的評審和監(jiān)督第十三條病歷文書的評審醫(yī)院應(yīng)建立定期評審病歷文書的制度，以提高病歷文書的質(zhì)量和規(guī)范化水平。病歷文書的評審應(yīng)由相關(guān)專業(yè)人員進行，對于存在問題的病歷文書，應(yīng)及時提出改進建議和引導(dǎo)看法。第十四條病歷文書的監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)建立健全的病歷文書監(jiān)督制度，確保病歷文書的合法性和準確性。病歷文書的監(jiān)督應(yīng)由醫(yī)務(wù)管理部門和相關(guān)專業(yè)人員共同參加，對于嚴重違反規(guī)范的行為，應(yīng)予以嚴格批判和矯正。第五章附則第十五條本制度的解釋權(quán)和修改權(quán)歸本醫(yī)院管理層全部。本規(guī)章制度自頒布之日起施行，如有增補或修改，將以本醫(yī)院正式文件形式發(fā)布，并在培訓或會議中進行轉(zhuǎn)達和解釋。第十六條執(zhí)法和違約醫(yī)務(wù)人員在病歷文書的書寫和管理工作中