急診病歷文書管理制度

急診病歷文書管理制度一、總則1.1目的本制度的目的是規(guī)范醫(yī)院急診科的病歷文書管理，確保病歷的準(zhǔn)確性、完整性和保密性，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性。1.2適用范圍本制度適用于醫(yī)院急診科及相關(guān)部門的全部醫(yī)務(wù)人員。1.3定義急診病歷：指患者在急診科就診時(shí)所產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療文書，包含急診病歷、檢查報(bào)告、治療記錄等。急診科主治醫(yī)師：指在急診科擔(dān)負(fù)主治醫(yī)師職務(wù)的醫(yī)師。病歷審核醫(yī)師：指在急診科擔(dān)負(fù)病歷審核職務(wù)的醫(yī)師。二、病歷書寫要求2.1病歷內(nèi)容病歷應(yīng)包含患者的個(gè)人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷和診療計(jì)劃等內(nèi)容。病歷應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的病情變動(dòng)、醫(yī)療措施和治療結(jié)果等緊要信息。2.2病歷書寫規(guī)范病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)診療操作符號(hào)，不得使用縮寫、口語化語言或不規(guī)范的詞語。病歷書寫應(yīng)清楚、工整，避開涂改，如有需更改的部分應(yīng)注明原因并簽名確認(rèn)。2.3病歷填寫責(zé)任急診科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)親自書寫或口述病歷，不得將病歷書寫責(zé)任轉(zhuǎn)派給非醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)生應(yīng)對(duì)病歷內(nèi)容負(fù)責(zé)，確保病歷的真實(shí)性和完整性。三、病歷審核要求3.1病歷審核程序急診科主治醫(yī)師應(yīng)在患者出急診科之前對(duì)相關(guān)病歷進(jìn)行審核，核實(shí)病歷的準(zhǔn)確性。病歷審核應(yīng)包含病歷格式、內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性等方面的審查。3.2病歷審核責(zé)任急診科主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)本科室病歷審核負(fù)責(zé)，確保審核工作的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。病歷審核醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審核，確保準(zhǔn)確無誤。3.3病歷審核記錄病歷審核醫(yī)師應(yīng)在病歷上簽署審核看法，并注明審核時(shí)間和審核者的姓名。病歷審核記錄應(yīng)作為病歷的一部分進(jìn)行歸檔保管，不得隨便銷毀或竄改。四、病歷存檔要求4.1病歷存檔程序完整的急診病歷文書應(yīng)進(jìn)行歸檔保管，保證病歷的連續(xù)性和完整性。病歷存檔應(yīng)依照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，確保病歷的安全性和保密性。4.2病歷存檔責(zé)任急診科管理員應(yīng)負(fù)責(zé)病歷存檔工作，并建立健全的存檔管理制度。病歷存檔人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，嚴(yán)格執(zhí)行存檔要求，確保病歷的安全性和完整性。4.3病歷存檔期限急診病歷的存檔期限應(yīng)依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，通常為10年。存檔期滿后，該病歷可以依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。五、病歷查閱權(quán)限管理5.1查閱權(quán)限掌控醫(yī)院應(yīng)建立病歷查閱權(quán)限管理系統(tǒng)，對(duì)不同人員的查閱權(quán)限進(jìn)行合理劃分。查閱權(quán)限應(yīng)依據(jù)職責(zé)和需要進(jìn)行調(diào)配，確保醫(yī)務(wù)人員依照規(guī)定的權(quán)限查閱病歷。5.2查閱記錄管理醫(yī)院應(yīng)對(duì)病歷查閱行為進(jìn)行記錄，包含查閱人員、查閱時(shí)間和查閱目的等信息。查閱記錄應(yīng)進(jìn)行審查和審核，保證查閱行為的合法性和必需性。5.3查閱違規(guī)懲罰對(duì)于未經(jīng)授權(quán)或超出權(quán)限查閱病歷的人員，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的處理和矯正措施。查閱違規(guī)行為嚴(yán)重的人員，醫(yī)院可以依法追究責(zé)任，并采取相應(yīng)的紀(jì)律處分措施。六、附則6.1制度宣貫醫(yī)院應(yīng)通過內(nèi)部培訓(xùn)、宣傳教育等形式，將本制度內(nèi)容宣貫給員工，并定期進(jìn)行制度的復(fù)查和更新。6.2培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的臨床培訓(xùn)，提高其病歷填寫和審核的本領(lǐng)和水平。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期參加相關(guān)培訓(xùn)和考核，提高病歷管理的專業(yè)素養(yǎng)。6.3外部監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)接受相關(guān)部門和監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)病歷管理工作的監(jiān)督，并及時(shí)整改和改進(jìn)不足之處。七、附錄本制度自頒布之日起實(shí)施，并作為醫(yī)院急診科病歷管理的依據(jù)。本制度的修改和解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部，經(jīng)批準(zhǔn)后方可生效。以上就是醫(yī)院急診病歷文書管理制度的認(rèn)真內(nèi)容，目的是為了規(guī)范病歷