巴彥淖爾市醫(yī)院腎內(nèi)科簡(jiǎn)介

巴彥淖爾市醫(yī)院腎內(nèi)科簡(jiǎn)介

慢性腎臟病相關(guān)鏈接

慢性腎臟病健康教育專(zhuān)欄

腎臟病基礎(chǔ)知識(shí)

慢性腎臟病常識(shí)

腎活檢與病理

繼發(fā)性腎臟病

糖尿病腎病專(zhuān)題

高血壓性腎損害

藥物性腎損害

尿路感染

急性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭專(zhuān)題

血液透析專(zhuān)題

飲食指導(dǎo)

腎病預(yù)防保健

慢性腎臟病藥物治療

慢性腎臟病圖譜

腎內(nèi)科簡(jiǎn)介

巴彥淖爾市醫(yī)院腎內(nèi)科下設(shè)血液凈化中心，為醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科，

承擔(dān)市區(qū)及周邊6個(gè)縣市的各種腎臟病的診治，尤其是疑難重癥病人

的診治，年收治病人近500名，年門(mén)診人次5000人，年血液透析人

次6000余名，腎穿刺人數(shù)近百名，技術(shù)力量雄厚，是大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)

的教學(xué)基地，本市腎臟病學(xué)組掛靠在我科，是巴彥淖爾市唯一的集臨

床、教學(xué)、科研為一體的腎病專(zhuān)業(yè)科室，承擔(dān)自治區(qū)繼續(xù)教育項(xiàng)目。

科室形成和建立系統(tǒng)的治療常規(guī)和管理制度，有嚴(yán)格消毒隔離措施，

制定完善的控制院內(nèi)感染措施和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，有系統(tǒng)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)

計(jì)劃。本科開(kāi)展腎穿刺活檢術(shù)，血液透析、序貫透析、無(wú)肝素透析、

血液透析濾過(guò)、腹膜透析等各種血液凈化療法，在省內(nèi)地市級(jí)醫(yī)院中

處于領(lǐng)先地位。病房設(shè)有30張床位；血液透析機(jī)14臺(tái)，血液透析

濾過(guò)機(jī)1臺(tái)，心電監(jiān)護(hù)儀3臺(tái)，大型反滲水處理系統(tǒng)、并有一支高水

準(zhǔn)的技術(shù)隊(duì)伍，科內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員28名，其中主任醫(yī)師、副主任醫(yī)

師3名，主治醫(yī)師4名，副主任護(hù)師2名，技師1名。

專(zhuān)科范圍包括：（1）原發(fā)性腎小球腎炎：急性腎小球腎炎、慢性腎

小球腎炎、腎病綜合征、微小病變腎病、IgA腎病等；（2）繼發(fā)性

腎臟病：紅斑狼瘡性腎炎，糖尿病腎病，痛風(fēng)性腎病，紫瘢性腎炎，

系統(tǒng)性血管炎，淀粉樣變腎病，高血壓腎病，溶血尿毒綜合征，乙肝

相關(guān)性腎炎等；（3）腎小管間質(zhì)疾病：急、慢性間質(zhì)性腎炎，尿路

感染（包括急、慢性腎盂腎炎，膀胱炎），返流性腎病，腎小管性酸

中毒等；（4）各種原因所致急、慢性腎功能衰竭，尿毒癥；（5）藥

源性腎損害：抗生素腎損害、利福平腎損害、鎮(zhèn)痛劑腎病，造影劑腎

病等；（6）藥物、食物及毒物中毒；（7）妊娠相關(guān)性腎?。?/p>

科室開(kāi)展新的項(xiàng)目：慢性腎臟病一體化治療；慢性腎臟病系統(tǒng)教育計(jì)

劃，開(kāi)展臨床科研項(xiàng)目，循證醫(yī)學(xué)在慢性腎臟病中的應(yīng)用。

我們的服務(wù)宗旨是一切以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為宗旨，用

我們精湛的醫(yī)療知識(shí)、真摯的熱情和良好的醫(yī)德服務(wù)于每一位患者，

為本地區(qū)腎臟病事業(yè)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

血液透析中心簡(jiǎn)介

我院血液透析中心成立于1995年初，隨著透析病人的需要，逐年引進(jìn)設(shè)備,

目前已有人工腎14臺(tái)，血液透析濾過(guò)機(jī)1臺(tái)，配置大型水處理系統(tǒng)，設(shè)備

先進(jìn)、超濾準(zhǔn)確、靈敏度高，屬西部地區(qū)較大的血透中心之一。至2006年11月

底已做血透病人2萬(wàn)余人次，搶救急診血液透析病人上千余人，每年依賴(lài)透析存

活約50余人。通過(guò)血液凈化技術(shù)的改進(jìn)，患者存活率和生活質(zhì)量明顯提高，透

析病人的急慢性并發(fā)癥明顯降低，只要透析充分，可恢復(fù)正常工作和生活。治療

指征不僅是急慢性腎功能衰竭，它可以同時(shí)治療各種藥物、毒物中毒、免疫系統(tǒng)

疾病、心力衰竭、高鈣高鉀血癥、肝病腹水，皮膚病如牛皮癬等。

血透中心還形成和建立系統(tǒng)的治療常規(guī)和管理制度，有嚴(yán)格消毒隔離措施，

制定完善的控制院內(nèi)感染措施和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，有系統(tǒng)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，透析

中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、透析前后完善健康教育等措施。

我院血液透析中心有主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師2名、主治醫(yī)師4名、住院

醫(yī)師3名。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，護(hù)理技術(shù)人員8名，均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格技術(shù)

培訓(xùn)，愛(ài)崗敬業(yè)、技術(shù)精湛、經(jīng)驗(yàn)豐富，全體工作人員在科主任領(lǐng)導(dǎo)卜，本著一

切以病人為中心，以高度責(zé)任心為血透病人提供優(yōu)質(zhì)高效的人性化服務(wù)。

鑒于我市落后的經(jīng)濟(jì)狀況，我院透析費(fèi)用居全國(guó)最低。我們將以最低的價(jià)格

提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

巴彥淖爾市醫(yī)院腎內(nèi)科為實(shí)施慢性腎臟病健康教育計(jì)劃倡議書(shū)

腎臟疾病的患病率越來(lái)越高，據(jù)初步調(diào)查在我國(guó)40歲以上人群慢性腎臟病患病率達(dá)

8%~9乳，疾病給病人、家庭和社會(huì)帶來(lái)的負(fù)擔(dān)也越來(lái)越大。對(duì)于大多數(shù)腎臟病病人來(lái)說(shuō)，

這是一種陪伴終生的疾病。作為腎臟病工作者，我們深深地知道，許多腎臟疾病是可以預(yù)防

的，而且即使得了腎臟疾病也不是件可怕的事，經(jīng)過(guò)有效的預(yù)防措施，特別是飲食和生活方

式的調(diào)整加上適當(dāng)?shù)乃幬锱浜?，不少腎臟疾病是可以不走到尿毒癥這一步的。同樣，即使得

了尿毒癥而透析或接受腎移植后，只要合適地調(diào)整心態(tài)并積極地參與到治療中來(lái)，腎臟病病

人仍然一樣可以生活得像正常人一樣，擁有高的生活質(zhì)量，同樣可以去實(shí)現(xiàn)原來(lái)的夢(mèng)想。現(xiàn)

在我們看到不少病人到處亂求醫(yī)，甚至不惜到江湖郎中處求方，最后導(dǎo)致疾病加重甚至人才

兩空。我們感到心痛，我們理解這種病人的心理，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)有的醫(yī)療體系沒(méi)有提供病人足

夠的恰當(dāng)?shù)男畔ⅲ瑳](méi)有讓病人主動(dòng)參與到疾病治療的決策中來(lái)。

為此，我們腎內(nèi)科全體人員致力于建立一種新的適合腎臟病病人恢復(fù)正常生活的健康教

育醫(yī)療活動(dòng)，在這個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)護(hù)人員除了提供給病人恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療外，還要提供

病人恰當(dāng)?shù)闹R(shí)和支持，讓病人學(xué)會(huì)如何去恰當(dāng)管理自己的疾病。我們將為此不斷組織和提

供疾病的健康教育、病人交流和康復(fù)活動(dòng)，希望大家能積極參與我們的各種活動(dòng).

病人的康復(fù)是醫(yī)患共同的目標(biāo)，康復(fù)就是指讓病人恢復(fù)實(shí)現(xiàn)社會(huì)價(jià)值的活動(dòng)。許多人會(huì)

說(shuō)，我是病人了我還能作什么？我就該養(yǎng)病了。其實(shí)，我們知道腎臟病病人即使是透析的病

人，一樣可以恢復(fù)工作，而且越是積極主動(dòng)地參與到家庭和社會(huì)的建設(shè)中去的病人，他們就

會(huì)越長(zhǎng)壽、越活得有質(zhì)量。我們腎內(nèi)科的所有醫(yī)護(hù)人員會(huì)盡我們所能，來(lái)幫助我們的病人實(shí)

現(xiàn)全面康復(fù)。我們也會(huì)盡力促進(jìn)家庭以及社區(qū)積極地參與到疾病的治療中來(lái)，為病人提供一

個(gè)真正有利于康復(fù)的環(huán)境。

我們知道，只有病人和家庭的主動(dòng)參與，我們才能在疾病的治療中不斷創(chuàng)新、不斷進(jìn)步。

我們永遠(yuǎn)追求創(chuàng)新與進(jìn)步，永遠(yuǎn)追求提供病人最恰當(dāng)?shù)闹委?，永遠(yuǎn)追求用最少的代價(jià)來(lái)達(dá)到

最好的治療效果。我們希望所有腎臟疾病的高危人群、腎臟病患者、家屬以及所有關(guān)心腎臟

疾病的朋友們積極參與到我們的活動(dòng)中，給我們以支持、信心和幫助。

巴彥淖爾市醫(yī)院腎內(nèi)科

走出誤區(qū)，正確診治腎臟病

臨床工作十余年來(lái)，看到很多腎臟病人由于對(duì)腎臟病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，或過(guò)分重

視亂診亂治，或不管不顧任其發(fā)展，最終走向尿毒癥，在此我們有責(zé)任幫助廣大

腎病患者多掌握一些腎臟病方面的常識(shí)，?定要到正規(guī)醫(yī)院診治，規(guī)范化治療不

僅關(guān)系到病人的生命安全、生存質(zhì)量，也關(guān)系到病人家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一是“中藥根治”誤區(qū)

在慢性腎臟疾病的治療中，中藥只起到輔助治療的作用，中藥根治的謊言是站不住腳,

大家都知道醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，中醫(yī)藥研究仍然是落后的，沒(méi)有哪位科學(xué)家能拿出確鑿的證據(jù)

證實(shí)某一位中藥或某一鍋中藥湯能根治腎臟病，加之現(xiàn)在的中藥均非天然綠色，人工種植過(guò)

程中均使用農(nóng)藥、化肥，直接影響藥效，同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)許多中草藥導(dǎo)致腎臟病，如木通、

草烏、雷公藤、斑螯、土牛膝、巴豆、蝶蚣、朱砂、益母草、防己、厚樸、花粉等。當(dāng)然我

們并不否定中藥的治療作用，如使用激素治療中出現(xiàn)的一些陰虛陽(yáng)亢的癥狀短期使用中藥的

調(diào)理作用是肯定。當(dāng)然，從另一個(gè)角度說(shuō)，我們也確實(shí)應(yīng)該承認(rèn)慢性腎臟病是難治之癥，尤

其是當(dāng)腎功能衰竭進(jìn)入終末期時(shí)，治愈的可能是非常小的，因此一些江湖郎中便打者“中藥

根治”幌子危害患者。

二是“療法”誤區(qū)

目前的腎病治療已發(fā)展到循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，不管中醫(yī)還是西醫(yī)都必須要有

大量可靠的臨床證據(jù)說(shuō)話(huà)，不是誰(shuí)想怎治就怎治的時(shí)代，不是說(shuō)花樣越多越好，

正規(guī)的腎臟病專(zhuān)科只要診斷明確治療應(yīng)該是統(tǒng)一-的，真理只有一個(gè)，所謂“一個(gè)

大夫一個(gè)說(shuō)法”是認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，腎病總體治療以西醫(yī)為主，短期可配合中藥治療。

三是“化驗(yàn)指標(biāo)”誤區(qū)

在腎臟病治療中有的大夫和患者都緊緊盯住“化驗(yàn)指標(biāo)化驗(yàn)指標(biāo)下降了，醫(yī)

者高興，患者也高興；指標(biāo)上升了，醫(yī)者頭痛，患者也痛苦。當(dāng)然，化驗(yàn)指標(biāo)也

確實(shí)是非常重要的，但是，我們必須清楚地告訴患者，僅僅注意化驗(yàn)指標(biāo)是不對(duì)

的。如果僅僅盯住化驗(yàn)指標(biāo)，就又進(jìn)入了治病的一個(gè)誤區(qū)。因?yàn)榛?yàn)指標(biāo)僅僅是

腎臟受損的外在表現(xiàn)，與腎臟受損嚴(yán)重程度是非絕對(duì)相關(guān)的。有的醫(yī)生或病人只

關(guān)心尿中蛋白有幾個(gè)加號(hào)、紅細(xì)胞有幾個(gè)，而從不查腎功能，這就是為什麼有的

病人自述幾年前腎臟病治好了，而今天就診時(shí)已發(fā)展到尿毒癥。得了腎臟病最怕

的腎功能進(jìn)行性損害，比如膜性腎病導(dǎo)致的蛋白尿用我們?nèi)涨暗闹委熀茈y轉(zhuǎn)陰，

但這種病理類(lèi)型對(duì)腎功能損害的進(jìn)展是很慢的，我們要坦然的帶者蛋白尿生存，

不要死氣白勒的治療蛋白尿，而加劇腎功能的損害發(fā)展為尿毒癥。

四是“速愈”誤區(qū)

一旦得了腎臟病，無(wú)論輕重，醫(yī)生和患者都總想三天兩頭就能治愈。作為患

者來(lái)說(shuō)，這種心情是可以理解的。從實(shí)際情況上看，很多腎臟病發(fā)現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)是

慢性損害，除非是感染引起?過(guò)性腎損害可以短期治愈，但是當(dāng)您一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就已

經(jīng)是慢性腎病時(shí)，如果您還希望短期內(nèi)治愈，您就進(jìn)入了一個(gè)欲望的誤區(qū)，成了

一個(gè)不現(xiàn)象的愿望。原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病病因、發(fā)病機(jī)理是復(fù)雜的，均非單

一因素所致，所以目前為止還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一種短期特效的治療方法，我們必須告訴

患者，一旦得了慢性腎病，就一定要樹(shù)立起長(zhǎng)期作戰(zhàn)的思想準(zhǔn)備。而且也只有樹(shù)

立長(zhǎng)期的思想準(zhǔn)備，也才可能出現(xiàn)短期內(nèi)見(jiàn)效的局面，如果不作長(zhǎng)期打算，很難

出現(xiàn)短期療效，即使能出現(xiàn)短期內(nèi)療效，也是暫時(shí)的，很容易出現(xiàn)反復(fù)。為此，

一定要警惕陷入''速愈”誤區(qū)。

五是“自愈”誤區(qū)

不少患者在得了腎病以后，不是盡早進(jìn)入治療，反而不放在心上，即使是治

療，也是三天打魚(yú)，兩天曬網(wǎng)，一直拖到腎功能出現(xiàn)了問(wèn)題才開(kāi)始重視。當(dāng)我們

在詢(xún)問(wèn)病情和病史時(shí)發(fā)現(xiàn)，不少患者都認(rèn)為腎病不是大病，出現(xiàn)了炎癥，自己吃

點(diǎn)消炎藥就能治好，有的甚至認(rèn)為不吃藥，也能自愈。結(jié)果，將本應(yīng)該花不了很

多錢(qián)就能治好的病拖成了重病，結(jié)果到后期不僅要多花錢(qián)，還要耽誤很多時(shí)間。

這種認(rèn)為腎炎可以自愈的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，將患者帶入了一個(gè)治療上的誤區(qū)。當(dāng)然，我

們不否認(rèn)人體的自愈性是很強(qiáng)的，腎炎確有自愈的，甚至尿毒癥也有自愈的.但

是，這并不能成為腎病患者思考問(wèn)題的依據(jù)，因?yàn)槟I病的自愈絕不是普遍規(guī)律，

而治療才是腎病患者的唯一選擇。為此，警告腎病患者，千萬(wàn)不要陷入腎病可以

自愈的誤區(qū)。

六是“透析恐懼”誤區(qū)

腎病治療上似乎有一個(gè)不成文的規(guī)定：認(rèn)為腎病患者一旦進(jìn)入透析，就進(jìn)

入絕境。為此，不少醫(yī)生就盡量拖后患者的透析時(shí)間，覺(jué)得讓患者進(jìn)入透析是將

患者推入絕境。作為患者，也不愿實(shí)施透析，認(rèn)為一旦進(jìn)入透析就再也無(wú)法擺脫。

孰不知，這種時(shí)透析的無(wú)知，卻把患者拖入了“透析恐懼”的誤區(qū)。事實(shí)上，在發(fā)

達(dá)國(guó)家的腎病治療中，患者進(jìn)入透析的時(shí)間一般都是比較早的。他們的看法是：

由于透析較早，腎臟的負(fù)擔(dān)就會(huì)及時(shí)減輕，毒素也會(huì)被及時(shí)排出，就會(huì)有效保護(hù)

殘存的腎功能，使腎臟不出現(xiàn)高灌注和高濾過(guò)。而患者認(rèn)為透析療法是在迫不得

已的情況下才進(jìn)行，這不僅讓血液中的毒素傷害了其他臟器，也使腎臟本身的受

損程度人為加大，還同時(shí)讓患者錯(cuò)過(guò)了良好的治療時(shí)機(jī)，事實(shí)上，充分的透析治

療病人的日常工作和生活是不受影響的，更不要相信那些撰脫透析的療法。

巴彥淖爾市醫(yī)院腎內(nèi)科高桂鳳

慢性腎臟病相關(guān)鏈接

慢性腎臟病防治刻不容緩

NCEPThomasHHostetterNE.JM351;1344,2004.9

全球發(fā)病情況

由國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的統(tǒng)計(jì)資料顯示，全球大約有5億人（約占人口的10%）存在

不同程度的慢性腎臟病變，而患者的知曉率不足1%。由于慢性腎臟病是心腦血管病的危險(xiǎn)

因素，許多病人因合并心腦血管病而過(guò)早離開(kāi)人世。據(jù)推測(cè)，到2015年，慢性腎臟病和血

管病變將會(huì)使3600萬(wàn)人失去生命。目前，慢性腎臟病患者每年消耗的總醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1000

億美元，成為社會(huì)保障系統(tǒng)十分沉重的負(fù)擔(dān)。

我國(guó)發(fā)病情況

根據(jù)北京的調(diào)查資料顯示，在40歲以上的成人中，大約有13%的人患有慢性腎臟病（其

中知曉率只有7%）。

目前需要透析的患者正以8%的速度逐年增長(zhǎng)。預(yù)計(jì)未來(lái)10年，僅因慢性腎病患者的

治療就需要約5500億美元。因此，重視慢性腎臟病的防治刻不容緩。

慢性腎臟病患者知曉率極低

最近美國(guó)的人口普查資料顯示，慢性腎臟病的發(fā)生率高達(dá)12%,并且隨著年齡的增長(zhǎng)，

在成年人中的發(fā)生率逐漸增高，65%60歲以上的人腎功能減退，80歲以上腎功能減退者占

87%。可見(jiàn)，慢性腎臟病已經(jīng)上升為世界范圍內(nèi)的常見(jiàn)病。令人遺憾的是，在資訊高度發(fā)達(dá)

的今天，人們對(duì)慢性腎臟病的知曉率極低.全球有近20%的腎臟病患者首次到醫(yī)院就診時(shí),

病情已經(jīng)發(fā)展到晚期。美國(guó)的調(diào)查表明，超過(guò)3/4的人已經(jīng)到了慢性腎臟病的中晚期，仍然

對(duì)疾病毫無(wú)所知，而早期患者知曉率不到1%。這種現(xiàn)象不能不引起我們的高度重視。

提高對(duì)于慢性腎臟病的認(rèn)識(shí)、臨床工作和研究水平

北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科、北京大學(xué)腎臟病研究所王海燕

在人類(lèi)歷史的長(zhǎng)河中，疾病譜的變遷可分為三個(gè)階段：“瘟疫與饑荒的時(shí)代傳染性疾病

時(shí)代'’和"退行疾病及人為疾病時(shí)代盡管目前世界上仍不乏瘟疫與饑荒、各類(lèi)傳染病特別

是新發(fā)傳染病的流行仍是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，但是必須正視慢性非感染性疾病已成為人類(lèi)面臨的主

要健康問(wèn)題和死亡原因⑴。只有從這個(gè)宏觀的、全局的觀點(diǎn)出發(fā)才能從戰(zhàn)略上理解慢性腎

臟病在腎臟病專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中的重要性。經(jīng)過(guò)心血管專(zhuān)家們二十年來(lái)不懈的努力，目前美國(guó)死于

心血管疾病的人數(shù)保持穩(wěn)定中略有下降的趨勢(shì)；但是糖尿病、高血壓以及腎臟病（腎炎、腎

病綜合征、腎硬化）的死亡率卻有增無(wú)減⑵。全球慢性腎衰竭進(jìn)行透析人數(shù)由1990年42

萬(wàn)6千人十年中增長(zhǎng)至2000年106萬(wàn)5千人，預(yù)計(jì)2010年將達(dá)到200余萬(wàn)人⑶。這一人

數(shù)的增長(zhǎng)，造成用于透析的醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)：由80年代2000億至90年代約4500億，

預(yù)期新世紀(jì)的第一個(gè)十年中將達(dá)到萬(wàn)余億。這個(gè)迅速增長(zhǎng)的經(jīng)費(fèi)對(duì)于發(fā)達(dá)的工業(yè)化國(guó)家也已

成為嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。同時(shí)占全球人口80%的發(fā)展中國(guó)家和欠發(fā)展國(guó)家，卻僅占透析人群的10%,

這些國(guó)家的大多數(shù)終末期腎衰病人得不到透析救治的機(jī)會(huì).因此，在這些國(guó)家中對(duì)慢性腎臟

病病人的防治更有特殊重要的意義。另一方面，在過(guò)去的半個(gè)世紀(jì)中，盡管慢性腎衰竭的腎

臟替代治療有了長(zhǎng)足的發(fā)展、挽救了大批病人的生命、成為腎臟病專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中最閃光的突破

點(diǎn)，但是仍有很高比例的病人死于透析、移植的合并癥或慢性腎臟病的固有問(wèn)題。據(jù)美國(guó)的

統(tǒng)計(jì)每年透析病人中有21~23%的死亡率⑷。一份比較研究表明，腎衰病人的預(yù)后與轉(zhuǎn)移性

腫瘤相似。慢性腎衰竭以及透析病人的主要死亡原因是心血管疾病，實(shí)際上，很多慢性腎衰

竭病人在達(dá)到透析之前已死于心血管合并癥。更需引起我們注意，美國(guó)高血壓聯(lián)合報(bào)告（JNC

VII）中已明確提出腎臟疾病是心血管疾病的獨(dú)立高危因素⑸。令人振奮的是，已有大量研

究證明在慢性腎臟病的早期干預(yù)治療高血壓、貧血、高血脂、鈣磷代謝與骨病，可以延緩腎

臟功能的損害，減少心血管合并癥和慢性腎臟病人總體的死亡率⑹。基于以上種種原因，

近年來(lái)國(guó)際腎臟病學(xué)界共同關(guān)注的重點(diǎn)已由冰山（慢性腎衰竭及其替代治療）前移至它下面

隱藏著的巨大的基座：慢性腎臟病（CKD）。而且對(duì)慢性腎臟病的早期診斷、監(jiān)測(cè)和防治已

成為全球性的公共衛(wèi)生事件。前任國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)（ISN）主席R.Atkins也由多年研究腎小

球免疫學(xué)損害發(fā)病機(jī)理轉(zhuǎn)向慢性腎臟病的流行病學(xué)研究。國(guó)際知名的血液透析專(zhuān)家G

Eknoyan,N.Lameire,N.Levin等也將工作的注意力與興趣前移、轉(zhuǎn)而組織了“全球改善腎臟

病的后果”（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO）委員會(huì)，專(zhuān)門(mén)從事于慢性

腎臟病診斷、治療指導(dǎo)意見(jiàn)的制定和普及應(yīng)用⑵。該組織于2002年制定的有關(guān)慢性腎臟病

的定義、分級(jí)及監(jiān)控防治要點(diǎn)已譯成中文出版|7|。

在我國(guó)，相當(dāng)多的慢性腎衰竭病人得不到腎臟替代治療的機(jī)會(huì)，但是僅從北京、上海二個(gè)

大城市2002、2003年的不完全統(tǒng)計(jì)資料表明每年進(jìn)入血透的新病人均在4,000例左右，表

明在我國(guó)慢性腎衰竭也存在著不容忽視的增長(zhǎng)！而如何針對(duì)這冰山下所隱藏的巨大冰塊作好

防治工作卻顯得十分薄弱。據(jù)2004年對(duì)205位在三級(jí)醫(yī)院（主要是教學(xué)醫(yī)學(xué)）工作的腎科

醫(yī)生問(wèn)卷調(diào)查表明2/3的腎臟病人首次就診時(shí)血肌肝已超過(guò)2mg/dl,1/4的腎臟病人首次就

診時(shí)血肌酎已超過(guò)6mg/dl.一方面是病人過(guò)晚的就診，而另一方面卻是就診后病人奔走于

各種醫(yī)院（包括庸醫(yī)、騙子），不僅得不到系統(tǒng)的、全面的隨診治療，沒(méi)有對(duì)腎功能、血壓、

血色素等各種主要指標(biāo)的合理控制，而且有時(shí)還胡亂服用一些損害腎臟和其它臟器功能的藥

物，加速了腎臟和心血管以及其他臟器損害的程度。因此，中國(guó)的腎臟病界急待緊跟國(guó)際學(xué)

術(shù)發(fā)展的大趨勢(shì)、與時(shí)俱進(jìn)，提高對(duì)于慢性腎臟病的認(rèn)識(shí)、臨床和研究水平：

首先，要加強(qiáng)教育。提高各級(jí)腎臟醫(yī)師、大內(nèi)科通科醫(yī)師、基層全科醫(yī)師對(duì)于慢性腎臟病

及其防治的重要性、慢性腎臟病的分期、GFR的評(píng)估方法、尿蛋白的測(cè)定方法、慢性腎臟

病一體化治療的具體內(nèi)容、措施及靶目標(biāo)等多種內(nèi)容的認(rèn)識(shí)。這個(gè)繼續(xù)教育的任務(wù)需要腎臟

病界的同仁共同投入，逐級(jí)、逐層地進(jìn)行。繼續(xù)教育、提高認(rèn)識(shí)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)。于2002

年還有文章分析指出在美國(guó)對(duì)慢性腎臟病認(rèn)識(shí)尚不充份.此外，對(duì)衛(wèi)生行政管理干部、醫(yī)療

保險(xiǎn)政策制定者的宣傳教育、與他們達(dá)成共識(shí)也是十分重要的。

其次，需要改變現(xiàn)行的診療形式，建立對(duì)慢性腎臟病的系統(tǒng)追蹤、隨診制度.盡可能不要

讓病人盲目地飄流。在當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療體制狀態(tài)下，要對(duì)病人在各級(jí)醫(yī)院之間有計(jì)劃的分級(jí)、

分層治療是比較困難的。但我們應(yīng)努力嘗試在局部、在某一領(lǐng)域建立對(duì)病人的系統(tǒng)管理和分

層、分級(jí)治療。只有這樣才能對(duì)慢性腎臟病人的腎功能監(jiān)控，心臟及其他系統(tǒng)合并癥監(jiān)控，

高血壓、貧血、營(yíng)養(yǎng)、血脂、鈣磷代謝及骨病各環(huán)節(jié)的系統(tǒng)治療落到實(shí)處，使每一個(gè)病人受

益。建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)定期（每二、三年）對(duì)我國(guó)慢性腎臟病人上述各項(xiàng)治療的達(dá)

標(biāo)狀態(tài)及未能達(dá)標(biāo)的原因進(jìn)行調(diào)查及分析，提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

在慢性腎臟病領(lǐng)域內(nèi)也有大量的研究工作需要大家投入。例如：我國(guó)病人的患病及發(fā)病情

況？那些是中國(guó)慢性腎臟病的高危人群？適合中國(guó)人的評(píng)估GFR（eGFR）公式？慢性腎臟

病界定時(shí)間為三個(gè)月是否合理？我國(guó)腎臟病醫(yī)生需要根據(jù)國(guó)人種族、飲食特點(diǎn)、肌肉發(fā)達(dá)程

度等調(diào)查我國(guó)成年人GFR的正常值，以及GFR下降與并發(fā)癥出現(xiàn)的關(guān)系、考慮透析的適當(dāng)

時(shí)機(jī)等測(cè)算我國(guó)CKD病人分期的界定值，以指導(dǎo)臨床工作，在最近的將來(lái)建立中國(guó)的慢性

腎臟病、透析、移植登記系統(tǒng)，等等課題不一一提及。這都需要我國(guó)腎臟病界增強(qiáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作、

通過(guò)扎實(shí)的研究工作，以事實(shí)為根據(jù)、提出我國(guó)腎病學(xué)者的觀點(diǎn)和見(jiàn)解。

對(duì)慢性腎臟病防治的一體化措施不僅是某些新藥物、新檢查方法的推廣使用,而是腎臟科

醫(yī)生醫(yī)療理念、工作模式的轉(zhuǎn)變。我們不能只滿(mǎn)足于在診室接觸病人十幾分鐘、在病房接觸

病人十幾天，而要對(duì)病人建立追蹤管理、指導(dǎo)系統(tǒng)；我們不能只在醫(yī)院等待病人，還要走出

醫(yī)院、尋找早期病人；不僅要注意臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相結(jié)合開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室研究工作，還要進(jìn)行與

衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)的跨學(xué)科合作，作好腎病防治的大課題，將慢性腎臟病防治水平與國(guó)

際接軌的艱巨任務(wù)一步一個(gè)腳印做到實(shí)處，使中國(guó)慢性腎臟病病人真正受益。

.王海燕教授的文章。已學(xué)習(xí)。

慢性腎臟病預(yù)告心血管病

NCEPThomasHHostetterNEJM351;1344,2004.9

最近流行病學(xué)研究報(bào)告強(qiáng)化了慢性腎臟病與心血管病之間的聯(lián)系。它們反映病人開(kāi)始時(shí)的腎

功能與日后死亡和心血管病并發(fā)癥呈逆向關(guān)系.

慢性腎臟病與心血管病之間有許多聯(lián)系，通過(guò)作用于各循環(huán)床，腎血管功能不良表示某一血

管系統(tǒng)在某一方面對(duì)經(jīng)典的危險(xiǎn)因子異乎尋常的敏感。就是說(shuō)，腎功能不良可能成為周身血

管病的一種方便的量化的代用指標(biāo)。腎功能的量化檢查似能為整個(gè)血管健康情況提供一個(gè)指

標(biāo)。此外，慢性腎疾病患者有高血壓、糖尿病、高脂血癥等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因子較多的趨向，即使

進(jìn)行標(biāo)化之后，他們易于發(fā)生心血管病的趨向仍然存在。

腎臟疾病還或多或少地造成一種促進(jìn)慢性腎疾病所特有的心血管損傷。慢性腎疾病病人易于

發(fā)生的心血管問(wèn)題計(jì)有鈣、磷調(diào)節(jié)異常致血管鈣化、貧血、高同源半胱氨酸血癥。但大多數(shù)

研究沒(méi)有量化這些或其他非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因子加速的腎功能不全心血管病的程度。最后，

Anavekar等報(bào)告VALIANT的一部分，稱(chēng)腎功能低下的病人阿司匹林或P阻滯劑的應(yīng)用少得

出奇，他們稱(chēng)此現(xiàn)象為“治療虛無(wú)主義”?？赡苁锹阅I臟病人的種種研究結(jié)果誤導(dǎo)了醫(yī)生，

使他們認(rèn)為這些預(yù)防性措施對(duì)病人無(wú)用。慢性腎臟病與上述的心血管病之間的聯(lián)系——功能

上的標(biāo)志、傳統(tǒng)危險(xiǎn)因子的聚集、非傳統(tǒng)的尿毒性危險(xiǎn)因子的影響此虛無(wú)主義——無(wú)一不是

相互有關(guān)的。

本期發(fā)表的兩篇文章強(qiáng)調(diào)早期檢出慢性腎臟病的重要性，并不單單在于延緩腎臟疾病進(jìn)展至

末期，還旨在識(shí)別出心血管危險(xiǎn)因子。這些研究突出了一種評(píng)估腎功能的簡(jiǎn)單、實(shí)用但十分

重要的方法。他們用GFR這種生理學(xué)過(guò)程來(lái)識(shí)別腎功能，尤其是他們?cè)u(píng)估GFR中將血清肌肝

水平、年齡、性別、種族等納入一預(yù)告公式MDRD(MedificationofDietinRenalDisease)

公式(以采用它的一項(xiàng)研究命名)是目前經(jīng)驗(yàn)證的將病人血清肌肝測(cè)定變?yōu)镚FR最好的方法。

GFR測(cè)定始于約70年前，它不適用于一般臨床，肌肝的測(cè)定是更為有用的(如果不是完全

完美的話(huà))內(nèi)源性GFR的標(biāo)志，測(cè)定它的尿清除率有不準(zhǔn)確之慮，主要是由于小便收集不準(zhǔn)

確和不簡(jiǎn)便的缺點(diǎn)，人們雖然仍用以大約地反映GFR.單用血清肌肝水平反映GFR,由于不

同個(gè)體產(chǎn)生肌肝速度不同，主要由于肌肉體積大小不同，婦女和老人雖然GFR已大有降低，

血清肌酎水平常較低。此外，血清肌酊水平與GFR的逆向關(guān)系又更防礙著直接解釋。例如

30歲男子，開(kāi)始時(shí)血清肌酎水平為1.Omg/dl(88.4mmol/L),其肌酎水平升至2.Omg/dl

(176.8mmol/L)時(shí)說(shuō)明其GFR降低50%,但只有他的肌肝水平＞10.Omg/dl(884.Ommol/L),

其GFR才達(dá)0%。醫(yī)生們常將開(kāi)始時(shí)的這些微小的改變誤認(rèn)為無(wú)關(guān)緊要，MDRD公式解釋了這

些因子。

遺憾的是MDRD公式太復(fù)雜，由于計(jì)算系統(tǒng)的發(fā)達(dá)，臨床醫(yī)生們可以從血清肌肝水平得出病

人GFR的估算。許多實(shí)驗(yàn)室已開(kāi)展了此項(xiàng)業(yè)務(wù)。

2個(gè)人群的資料說(shuō)明，GFR降至60ml/min/L73m2體表面積之下，心血管危險(xiǎn)開(kāi)始升高，此

水平相當(dāng)于＞40的病人血清肌肝水平在1.0-1.7mg/dl(88.4-150.3mmol/L)(視實(shí)際年齡、性

別、種族而定)。雖然這些數(shù)值都在許多實(shí)驗(yàn)室的正常范圍之內(nèi)，一個(gè)人GFR

60ml/min/l.73m2,他的腎功能相等于30歲人的50%。此外，除心血管危險(xiǎn)之外，血紅蛋白

降低、同源半胱氨水平升高等腎腎功能不全的效應(yīng)此階段已開(kāi)始出現(xiàn)。

許多慢性腎臟腎臟病人，蛋白尿出現(xiàn)于GFR降低之前，據(jù)此，指南建議糖尿病患者每年測(cè)尿

蛋白一次，最近一項(xiàng)價(jià)-效分析研究支持用規(guī)則的dipstict檢查測(cè)高血壓及＞60歲者的尿

蛋白。尿蛋白與GFR一樣，亦預(yù)告心血管病。但并非所有GFR降低的人均有蛋白尿，應(yīng)做更

多的血清肌肝測(cè)定而無(wú)需量化尿蛋白測(cè)定。事實(shí)上，肌酊測(cè)定常是標(biāo)準(zhǔn)代謝情況檢查的一部

分.這些報(bào)告中包括GFR,它使我們意中外地發(fā)現(xiàn)慢性腎疾病。

雖然GFR已主要成為腎功能的同義語(yǔ)，腎臟還有許多其他功能，它不但調(diào)節(jié)體液容量、電解

質(zhì)和酸之間平衡，它還產(chǎn)生激素，它分泌和代謝毒素和異型生物質(zhì)。在腎臟病過(guò)程中若其中

某一種測(cè)定更早出現(xiàn)不正常，可以更早辯識(shí)出心血管病或其他尿毒癥的癥狀、體征的病因，

然后接著做肌肝的GFR測(cè)定。目前，據(jù)血清肌肝水平的GFR評(píng)估是腎功能的最好的測(cè)定。是

心血管病的最好預(yù)告指標(biāo)。

慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)治療

一、營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病的意義

限制蛋白質(zhì)飲食是治療慢性腎臟病（CKD）、特別是慢性腎衰竭的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。在

施行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時(shí)，為防止?fàn)I養(yǎng)不良，建議給病人同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方

。一酮酸制劑或必需氨基酸制劑.但是，已有研究表明，補(bǔ)充復(fù)方。一酮酸制劑在延緩腎損

害進(jìn)展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑。

研究表明，低蛋白飲食加復(fù)方a一酮酸制劑治療有如下益處：①減輕氮質(zhì)血癥，改善代

謝性酸中毒；②補(bǔ)充機(jī)體所缺必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝；⑧減輕胰島素抵抗，改善糖

代謝；④提高脂酶活性，改善脂代謝；⑤降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺

功能亢進(jìn)；⑥減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展。

二、營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施方案

（一）透析前慢性腎臟?。ǚ翘悄虿∧I病）病人

1.蛋白入量

CKD第1、2期原則上宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg-d。

從CKD第3期起（GFR〈60ml/min.1.73m2）即應(yīng)開(kāi)始低蛋白飲食治療，推薦蛋白入量

0.6g/kg-d,并可補(bǔ)充復(fù)方a—酮酸制劑方12g/kg-d.

若腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）已重度下降（〈25ml/min.1.73nl2）,且病人對(duì)更嚴(yán)格蛋白限

制能夠耐受，則蛋白入量還可減至0.4g/kg?d左右，并補(bǔ)充復(fù)方a一酮酸制劑0.20g/

kg-d。由于復(fù)方a一酮酸制劑含鈣（每片含鈣50mg）,因此服藥量較大、尤其與活性維生素

D同時(shí)服用時(shí)要監(jiān)測(cè)血鈣，謹(jǐn)防高鈣血癥發(fā)生。

在低蛋白飲食中，約50%蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白。

2.熱量攝入

實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入需維持于30~35kcal/kg-&

3.其它營(yíng)養(yǎng)素

各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充。當(dāng)出現(xiàn)高磷血癥時(shí)磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下（最佳入

量為500mg/d）?

（二）透析前糖尿病腎病病人

1.蛋白入量

從出現(xiàn)顯性蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg-d.

從GFR下降起，即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg.d。并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方a-

酮酸制劑0.12g/kg-d.

2.熱量攝入

實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，病人的熱量攝入應(yīng)基本與前述非糖尿病腎病病人相似，但是，

肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可比上述推薦量減少250—500kcal/

d）,

直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重.由于病人蛋白入量（僅占總熱量的10%左右）及脂肪入量（僅占總熱

量的30%左右）均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)注射胰島素

保證碳水化合物利用。

3.其它營(yíng)養(yǎng)素

與非糖尿病腎病CKD病人要求相同

（三）血液透析和腹膜透析病人

維持性血液透析病人推薦蛋白入量為1.2g/kg-d,當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾

病時(shí)，蛋白入量應(yīng)增加至1.3g/kg-d;維持性腹膜透析病人推薦蛋白入量為1.2-1.3g

/kg-d.50%飲食蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白.可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方。酮酸制劑0.075-0.12g/

kg-d.

熱量攝入推薦35kcal/kg?d,60歲以上、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者，可減少至

30—35kcal/kg'd。

病人需同時(shí)供給各種維生素、葉酸及鐵。

三、實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)

在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，必須對(duì)病人治療順從性及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以防營(yíng)

養(yǎng)不良發(fā)生。

（一）飲食治療順從性的監(jiān)測(cè)

1.蛋白入量監(jiān)測(cè)

測(cè)定病人24小時(shí)尿尿素排泄量，腹膜透析病人還應(yīng)測(cè)24小時(shí)腹透液尿素排泄量，然后

計(jì)算氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（proteinnitrogenappearancerate,PNA）或蛋白分解代謝率

（proteincatabolicrate,PCR）,在氮平衡情況下，其值應(yīng)與蛋白入量相等。

2.熱量攝入監(jiān)測(cè)

根據(jù)病人3日飲食記錄，來(lái)計(jì)算病人實(shí)際攝入熱量.

（二）病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估

CKD病人從GFR<60ml/min起即易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，故應(yīng)從此開(kāi)始對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行

監(jiān)測(cè)。對(duì)病人實(shí)施低蛋白飲食治療后，更應(yīng)規(guī)律地密切監(jiān)測(cè)，治療初或存在營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)推

薦每月監(jiān)測(cè)1次，而后每2~3月監(jiān)測(cè)1次。

需應(yīng)用下列多種方法檢測(cè)，然后進(jìn)行綜合分析，才能對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)作出客觀評(píng)估。

1.人體測(cè)量包括體重指數(shù)(BM1)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等。

2.生化指標(biāo)包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等。

3.主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA)。

英國(guó)慢性腎臟病診療指南簡(jiǎn)介

確診為腎功能衰竭(ERF)的患者需要腎移植治療(RRT),這將花費(fèi)大量經(jīng)費(fèi)卻不能取得

好的臨床轉(zhuǎn)歸。絕大多數(shù)需進(jìn)行RRT的患者都是由早期慢性腎病(CKD)發(fā)展而來(lái)的，因此需對(duì)

這種疾病盡早診斷并治療。

為闡明治療CKD患者的理想方法，英國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)2005年6月發(fā)布了這份循證指南

(ww.renal,org)。文中將建議的證據(jù)水平分為r4級(jí)，其中未特別注明證據(jù)等級(jí)的建議均為

4級(jí)。以下便對(duì)CKD的分期、實(shí)驗(yàn)室檢查以及針對(duì)不同分期患者的管理與治療作簡(jiǎn)要介紹。

CKD的分期

指南建議根據(jù)美國(guó)K/DOQI專(zhuān)家組提出的標(biāo)準(zhǔn),按照對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的評(píng)估結(jié)果

將CKD分為5期(見(jiàn)表1):

CKD的檢查

腎臟排泄功能的測(cè)定

應(yīng)以計(jì)算GFR的公式對(duì)CKD患者的腎功能進(jìn)行評(píng)估，最好使用有4個(gè)變量的腎臟疾病飲

食修正(MDRD)公式：[證據(jù)水平3,基于觀察性診斷精確度研究(DA)]

GFR(ml/min/1.73m2)=186x{[血清肌肝(umol/L)/88.4]-1.154}'年齡-0.203x

0.742（如果是女性）x1.21

在初級(jí)診療過(guò)程中無(wú)需收集24小時(shí)尿樣測(cè)定肌酊清除率。（證據(jù)水平3,DA）

蛋白尿的檢測(cè)與定量方法

在初級(jí)診療過(guò)程中無(wú)需收集24小時(shí)尿液進(jìn)行尿蛋白定量。（證據(jù)水平3,DA）

如果試紙檢測(cè)為陽(yáng)性結(jié)果（1+或更強(qiáng)），就應(yīng)將尿樣（最好是晨尿）送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行總蛋

白/肌肝或白蛋白/肌肝比值測(cè)定（依實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際情況選擇）。同時(shí)要取中段尿樣本進(jìn)行尿培

養(yǎng)，除外泌尿道感染（UTI）。（證據(jù)水平3,DA）

尿蛋白/肌酎比值＞45mg/mmol或白蛋白/肌肝比值＞30mg/mmol時(shí)，考慮蛋白尿?yàn)殛?yáng)性。

對(duì)尿蛋白陽(yáng)性的患者，應(yīng)通過(guò)分析晨尿樣本除外體位性蛋白尿。（證據(jù)水平3,DA）

有2次以上蛋白尿陽(yáng)性的患者（最好間隔廣2周復(fù)查）應(yīng)診斷為持續(xù)蛋白尿。

對(duì)CKD患者實(shí)施腎臟活檢

有明顯蛋白尿的患者（尿蛋白/肌肝＞100mg/mmol）應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行腎活檢.蛋白尿水平較低（尿

蛋白/肌肝比值為45^100mg/mmol）且同時(shí)出現(xiàn)血尿的患者，也應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行腎活檢。僅出現(xiàn)

鏡下血尿和沒(méi)有、或有少量蛋白尿患者不需行腎活檢，但是應(yīng)懷疑其有CKD。

對(duì)CKD患者的管理與治療

對(duì)所有分期CKD患者的管理與治療

應(yīng)對(duì)各年齡組所有CKD患者制定并執(zhí)行診療計(jì)劃：

?根據(jù)腎功能損害的程度，用血清肌肝濃度定期檢測(cè)腎功能并評(píng)估GFR,腎功能穩(wěn)定在

廣3期者每年1次，新診斷者或?yàn)?期進(jìn)展者，則每6個(gè)月做1次評(píng)估。

?建議戒煙。（證據(jù)水平2）

?如果肥胖建議減肥。（證據(jù)水平D

?鼓勵(lì)患者進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)。

?建議限制飲酒量，每天不超過(guò)3份（男性）或2份（女性）.（1份=啤酒350ml,葡萄酒

150ml,白酒30ml）

表1CKD的分期

分期GFR癥狀

1期正常;GFR〉90ml/min/1.73nl2,伴有與非CKD患者相比更常出現(xiàn)高血壓

其他慢性腎功能損傷的證據(jù)

~輕度異常；GFR60~89ml/min/1.73m2,通常有高血壓；甲狀旁腺素（P'1'H）輕

伴有其他慢性腎功能損傷的證據(jù)度升高

3期中度異常;GFR30~59ml/min/1.73m2常見(jiàn)高血壓，鈣吸收減少，磷排出少,

甲狀旁腺素升高更顯著，脂蛋白代謝

發(fā)生改變，自發(fā)性蛋白攝入減少，腎

性貧血，左心室肥厚

4期重度異常；GFR15~29ml/min/L73nl2上述癥狀更為顯著，并出現(xiàn)代謝性酸

中毒，高血鉀，性欲減退

5期已確定有腎功能衰竭（ERF）;GFR出現(xiàn)上述所有癥狀（更加嚴(yán)重），并出現(xiàn)

0~14ml/min/1.73m2或正在接受透析因顯著心功能衰竭導(dǎo)致的水鈉潴留,

食欲減退，嘔吐，皮膚瘙癢（沒(méi)有皮膚

病而出現(xiàn)瘙癢）

?考慮給所有估計(jì)10年心血管病患病危險(xiǎn)＞20%且血壓〈150/90mmHg的患者使用阿司匹林。

（證據(jù)水平2）

?考慮對(duì)所有患者進(jìn)行降脂治療。

?如果患者血壓升高，要精確控制血壓。

3期CKD的管理與治療

所有3期CKD患者都應(yīng)：

?每年檢測(cè)血紅蛋白（Hb）、鉀、鈣和磷。

?在除外其他可導(dǎo)致貧血的病因后，靜脈內(nèi)補(bǔ)充鐵士紅細(xì)胞生成刺激因子（ESA）治療貧

血。開(kāi)始用ESA的Hb濃度臨界值為11g/dl,之后應(yīng)調(diào)整治療將Hb濃度維持在11~12g/dl

之間。當(dāng)確定Hb濃度的目標(biāo)水平時(shí)，需要考慮患者的功能需求和需要的體力活動(dòng)水平.如果

在充分補(bǔ)鐵并每周給予ESA（相當(dāng)于300IU/kg的a或D型促紅細(xì)胞生成素）治療后，患者的

Hb水平仍不升高，那么較低水平的Hb濃度也是可以接受的。（證據(jù)水平1）

?在患者被首次確診為3期CKD時(shí)，要檢測(cè)甲狀旁腺素（PTH）水平.

?按照下面的指導(dǎo)治療鈣、磷或PTH濃度失調(diào)。

?對(duì)下列患者進(jìn)行腎超聲檢查:伴有下泌尿道癥狀、有難治性高血壓或有無(wú)法解釋的進(jìn)

行性GFR下降。

?進(jìn)行免疫接種預(yù)防流感和肺炎。

?對(duì)所有開(kāi)出的處方藥物進(jìn)行常規(guī)檢查，以保證對(duì)劑量進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，并盡可能地避

免使用包括NSAID在內(nèi)的腎毒性藥物。

4~5期CKD患者的管理與治療

一旦確定了CKD為4或5期，并進(jìn)行了適當(dāng)?shù)臋z查，即使患者不適合接受預(yù)期RRT,腎病

專(zhuān)家也應(yīng)正式與所有這類(lèi)患者討論護(hù)理問(wèn)題。例外情況包括：

?患者的4或5期CKD是其他終末期疾病的繼發(fā)表現(xiàn)。

?進(jìn)行過(guò)所有相應(yīng)檢查和治療干預(yù)且同意并理解了護(hù)理方式的腎功能穩(wěn)定的患者。

?進(jìn)一步的檢查和治療對(duì)于患者明顯不恰當(dāng)。

除了在3期CKD中列出的所有干預(yù)措施，治療還應(yīng)當(dāng)包括：

?每3個(gè)月檢測(cè)一次血清肌酊和GFR、Hb、鈣、磷、鉀、重碳酸鹽和PTH濃度。

?飲食評(píng)估。

?進(jìn)行免疫接種預(yù)防乙型肝炎。

?治療甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)和磷潴留.

?糾正酸中毒。（證據(jù)水平2）

?向患者進(jìn)行有關(guān)治療選擇的咨詢(xún)和教育，包括（在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候）進(jìn)行家庭或醫(yī)院內(nèi)的

血液透析、腹膜透析、腎移植和保守治療（非透析方法）。

?只要可能，都可在腎功能尚可時(shí)預(yù)先進(jìn)行腎移植。

?對(duì)有計(jì)劃進(jìn)行血液透析的患者要適時(shí)建立血管通路。（證據(jù)水平2）

?對(duì)有計(jì)劃進(jìn)行腹膜透析的患者要適時(shí)放置腹膜透析導(dǎo)管。（證據(jù)水平2）

?如果患者選擇不接受腎移植治療，要事先與其達(dá)成積極保守治療/姑息護(hù)理治療計(jì)劃;

保守治療包括針對(duì)高血壓、貧血、磷潴留、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)和酸中毒進(jìn)行的藥物治療。

對(duì)腎病患者的抗高血壓治療

所有CKD患者每年至少測(cè)量一次血壓。

應(yīng)給所有高血壓患者提供有關(guān)生活方式的建議，包括維持正常體重［體質(zhì)指數(shù)

（BMI）20'25kg/m2］、飲食中鹽的攝入應(yīng)＜100mmol/d、規(guī)律進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)并按上述標(biāo)準(zhǔn)限制

飲酒量。

要將無(wú)蛋白尿患者的血壓控制在140/90mmHg以下，將蛋白/肌酎比值〉100mg/mmol的

患者血壓控制在130/80mmHg或125/75mmHg以下。（證據(jù)水平2）

多數(shù)患者需聯(lián)用2種以上降壓藥方能得到良好的血壓控制效果。對(duì)所有蛋白尿（蛋白/

肌酊比值〉100mg/mmol）患者、有微量白蛋白尿的糖尿病患者和心衰患者都應(yīng)選用血管緊張

素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。可選用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）替代ACEL（證據(jù)水平1）

對(duì)血尿患者的管理與治療

檢查所有患者的尿蛋白和血肌酎濃度。

?伴或不伴蛋白尿的肉眼血尿:應(yīng)快速分診至泌尿外科；如果最初的尿檢查結(jié)果為陰性

或GFR<60ml/min/1.73m2應(yīng)考慮分診至腎內(nèi)科治療。

?試紙檢測(cè)無(wú)蛋白尿的鏡下血尿（試紙或?qū)嶒?yàn)室顯微鏡）：

年齡>50歲的患者:分診至泌尿外科。

年齡〈50歲或年齡》50歲但已除外泌尿道腫瘤的患者:按CKD處理（包括測(cè)量血肌酎濃度

并評(píng)估GFR,如果初始GFR>60ml/min/1.73m2則應(yīng)每年重復(fù)評(píng)估）。

所有年齡的患者：如果GFR〈60ml/min/1.73m2則分診至腎內(nèi)科。

蛋白/肌酎比值>45mg/mmol的鏡下血尿（試紙或?qū)嶒?yàn)室顯微鏡）患者:分診至腎內(nèi)科。

對(duì)試紙檢查為陽(yáng)性的血尿無(wú)需在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確認(rèn)。（證據(jù)水平3,DA）

對(duì)CKD患者腎性佝僂病的評(píng)估與治療

不推薦給可疑或已證實(shí)有骨密度降低的CKD患者進(jìn)行抗再吸收治療（例如用二麟酸鹽）,

直至查出患者有可以治療的鈣、磷、PTH和血清25-羥維生素D代謝疾病再開(kāi)始治療。

在患者被首次確診為3期CKD時(shí),應(yīng)檢測(cè)血漿或血清PTII的濃度。如果PTIK70ng/L

則無(wú)需進(jìn)一步檢查，除非患者進(jìn)展為4期CKD.

如果PTH＞70ng/L,應(yīng)檢測(cè)血清25-羥維生素D,如果后者水平低下（＜80nmol/L,30p

g/L）,則推薦使用維生素D2或維生素D3治療.在替代治療開(kāi)始后3個(gè)月應(yīng)復(fù)查PTH.除非

懷疑沒(méi)有堅(jiān)持用藥或有吸收障礙，無(wú)需重復(fù)檢測(cè)血清25-羥維生素1）水平。除非臨床表現(xiàn)發(fā)

生變化，否則應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行維生素D治療。如果在血清25-羥維生素D水平正常或已進(jìn)行了維

生素D2或D3的治療后，PTH水平仍＞70ng/L,那么患者應(yīng)接受腎病專(zhuān)家會(huì)診，聽(tīng)取關(guān)于甲狀

旁腺功能亢進(jìn)治療的建議。

慢性腎臟病健康教育專(zhuān)欄

重視慢性腎臟病的早期篩查

慢性腎臟病病因多樣，對(duì)于具有慢性腎臟病危險(xiǎn)因素的人群需要我們的特別關(guān)注，這些

危險(xiǎn)因素包括:糖尿病、高血壓、自身免疫病、全身性感染、〉60歲、有腎臟病家族史、急

性腎功能衰竭恢復(fù)期等。臨床醫(yī)師應(yīng)該對(duì)這些高危人群定期進(jìn)行尿蛋白甚至尿微量白蛋白的

檢測(cè)。

慢性腎臟病早期起病往往隱匿，部分病人可表現(xiàn)為浮腫、泡沫尿、高血壓等，很多年輕

患者就診時(shí)已是腎功能衰竭晚期，失去了逆轉(zhuǎn)治療的機(jī)會(huì)。而臨床還有相當(dāng)一部分患者在體

格檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)高血壓、蛋白尿和腎功能不全，因此在常規(guī)體檢中重視早期腎臟病的信號(hào)

對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)腎臟病具有重要意義。

腎臟病的主要表現(xiàn)包括高血壓、蛋白尿、血尿及腎功能不全等。對(duì)于高血壓患者應(yīng)常

規(guī)進(jìn)行尿常規(guī)檢測(cè)除外腎性高血壓，此后亦應(yīng)定期（每年）復(fù)查尿微量白蛋白以早期發(fā)現(xiàn)高血

壓腎損害。

蛋白尿是腎臟病重要的預(yù)后指標(biāo),臨床檢測(cè)手段包括尿常規(guī)、尿微量蛋白、24小時(shí)尿

蛋白定量、尿蛋白電泳等，不同的檢測(cè)手段具有不同敏感性和特點(diǎn)，有效控制蛋白尿可延緩慢

性腎臟病進(jìn)展并減少心血管并發(fā)癥。

長(zhǎng)期以來(lái)普遍采用血肌肝評(píng)估腎功能，但用血肌肝評(píng)估腎功能缺乏足夠的敏感性。首先,

肌肝受到年齡、種族和性別的影響，相同肌酊水平的年輕男性和老年女性，其腎功能水平是完

全不同的.其次，由于腎臟具有強(qiáng)大的代償功能，只有當(dāng)腎功能減退50%以上時(shí)，血肌肝才會(huì)

出現(xiàn)上升,而大部分慢性腎臟病3期（腎小球?yàn)V過(guò)率處于30-60ml/min間）患者的血肌酎都處

于正常偏高水平,往往不受重視。

隨著慢性腎臟病定義的提出，我們強(qiáng)調(diào)對(duì)腎功能的正確評(píng)估，公式法計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)

率、同位素檢測(cè)、內(nèi)生肌酎清除率測(cè)定、碘海醇（lohexol）血漿清除率測(cè)定、血胱蛋白酶抑

制劑（CystatinC）測(cè)定等均可應(yīng)用于腎功能不全的早期評(píng)估.臨床一般建議采用2~3種方法

進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)于一些特殊人群如肥胖者、兒童、高齡、肌病等患者需要注意選擇合適的

評(píng)估手段。

慢性腎臟病進(jìn)展到終末期腎病是一個(gè)逐漸進(jìn)展的過(guò)程,但由于臨床表現(xiàn)隱匿，往往不易

早期發(fā)現(xiàn)，也失去了最好的干預(yù)治療時(shí)機(jī).腎臟替代治療方法的迅速進(jìn)展使腎內(nèi)科成為治療

臟器功能衰竭最有效的學(xué)科之一，同時(shí)也為大量包括其他學(xué)科危重患者的搶救提供了重要支

持。雖然終末期腎病的死亡率近年來(lái)顯著下降，但是相對(duì)其他人群而言，終末期腎病患者高昂

的醫(yī)療費(fèi)用、嚴(yán)重的并發(fā)癥及高死亡率、相對(duì)低的生活質(zhì)量和社會(huì)回歸率都是我們關(guān)注的焦

點(diǎn).因此作為腎臟專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員，我們強(qiáng)調(diào)對(duì)于慢性腎臟病人群的早期篩查和診斷，早期干預(yù),

以最大程度的減少和延緩終末期腎病及其并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦,提高生活質(zhì)量，節(jié)約

醫(yī)療資源。

重視慢性腎臟病患者健康教育

慢性腎臟病的診斷是防治的前提和基礎(chǔ)，提高對(duì)于慢性腎臟病的認(rèn)識(shí)不僅僅是醫(yī)務(wù)人

員的工作,對(duì)于更多的慢性腎臟病患者以及具有慢性腎臟病危險(xiǎn)因素的人群來(lái)說(shuō)，充分認(rèn)識(shí)

慢性腎臟病相關(guān)知識(shí)對(duì)于自我監(jiān)護(hù)和調(diào)理具有重要意義。醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)擔(dān)負(fù)起患者教育的責(zé)

任。

首先，應(yīng)教育慢性腎臟病患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)。絕大部分慢性腎臟病患者可以保持

正常的工作和生活，不必過(guò)分焦慮和擔(dān)心,但應(yīng)該注意在日常生活中盡量避免可能加重腎損

傷的因素，比如感染、藥物等。

其次,并非所有患者都需要長(zhǎng)期藥物治療，但是每年定期檢查對(duì)于掌握病情變化是非常

重要的。

第三，慢性腎臟病治療除病因治療外，目前學(xué)術(shù)界還強(qiáng)調(diào)積極控制血壓、蛋白尿和綜合

治療體系的建立。一些藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素n受體1拮抗劑等，經(jīng)

過(guò)大量臨床試驗(yàn)證實(shí)可有效減少蛋白尿、延緩腎功能衰竭的進(jìn)展，因此已廣泛應(yīng)用于腎臟病

臨床。

總之，隨著糖尿病、高血壓發(fā)病人數(shù)快速增加及人口老齡化進(jìn)程加快等問(wèn)題的日漸突出,

慢性腎臟病已成為嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題,成為我國(guó)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。防治慢性腎臟病需

要全社會(huì)的關(guān)注。讓我們行動(dòng)起來(lái)，為實(shí)現(xiàn)慢性腎臟病的早期檢測(cè)和預(yù)防而努力！

加重腎臟負(fù)擔(dān)的因素主要有哪些？如何預(yù)防？

無(wú)論是原發(fā)性腎臟病還是繼發(fā)性腎臟病，不象某些傳染病如麻疹等可發(fā)通過(guò)打預(yù)防針而

獲得免疫力達(dá)到預(yù)防發(fā)病的目的。許多腎臟疾病的發(fā)生是難以事先預(yù)防的，而且一旦患了腎

臟病，除急性緊炎、微小病為、輕度間質(zhì)性腎炎可以完成治愈，預(yù)后較好，大部分均無(wú)特效

藥，往往會(huì)導(dǎo)致腎功能的減退，發(fā)展為慢性腎功能衰竭.而腎功能的減退，除了腎臟疾病本

身的作用外，某些加重腎臟損害的因素常會(huì)加速腎功能的惡化，這些因素主要有：

(1)高血壓：高血壓是腎臟疾病的臨床表現(xiàn)之一，同時(shí)腎臟又是高血壓的靶器官，也就

是說(shuō)高血壓會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)和惡化腎功能。高血壓導(dǎo)致的腎肘損害多為不可逆的腎小球硬

化，即所謂腎動(dòng)脈硬化證。尤其當(dāng)腎小球有病變時(shí)這種損害更加明顯，所以是患有高血壓病

的患者，應(yīng)當(dāng)盡量控制好血壓，不可忽視，尤其老年人，高血壓病的發(fā)病率很高，而且腎臟

本身又出現(xiàn)老化和功能減退，應(yīng)當(dāng)時(shí)時(shí)注意腎功能的變化情況。具體方法是在控制好血壓的

同時(shí)，定時(shí)測(cè)血中尿素氨、肌酎、尿比重，腎臟濃縮和稀釋功能，尿蛋白等。

(2)藥物：眾所周知，藥物不是食品，更不是預(yù)防保健品，會(huì)有一定的毒副作用，其副

作用所損害的范圍與藥物本身的特性有密切關(guān)系。尤其大量化學(xué)合成藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致

了一系列令人困惑而難以防治的損害，多稱(chēng)之為藥源性疾病。腎臟損害是目前令人關(guān)注的臨

床問(wèn)題，腎臟病患者往生由于應(yīng)用腎毒性藥物而使腎功能急劇惡化。由于腎臟血液供應(yīng)量極

大，目的是作為濾過(guò)器而排出體內(nèi)的代謝廢物，其血液量占全身的1/4,比任何器官均大,

一方面利于充分發(fā)腎臟的功能，另一方面大量藥物流經(jīng)腎臟。藥物抵經(jīng)腎臟時(shí)，有許多藥物

需經(jīng)腎臟代謝而排出體外，又由于腎小管對(duì)某些藥物具有重吸收及排泌作用，這樣在腎小管

內(nèi)的藥物濃度就很高，腎臟受損的機(jī)會(huì)就大大增加了，加上腎臟內(nèi)腎小球毛細(xì)血管的濾過(guò)面

積很大，藥物與之接觸的面積相應(yīng)也就很大.種種因素，表現(xiàn)出腎臟作為藥物的代謝器官之

一，反之又易為藥物所損害。藥物對(duì)腎臟的損害方式有兩種，一種是直接損害，如腎毒性藥

物可以直接損傷腎小管，與藥物的濃度有關(guān)，再如磺胺類(lèi)藥物的結(jié)晶可引起腎臟的梗阻等等

機(jī)械性損害.另一種是間接損害，其損害方式很多；主要有變態(tài)反應(yīng)性損害、免疫復(fù)合物性

損害、血流動(dòng)力學(xué)和流變學(xué)改變的損害、電解質(zhì)紊亂而引起的損害，藥物對(duì)腎臟的損害可以

直接導(dǎo)致到腎小管壞死；滲透性腎病；腎炎或腎小球其它改變；梗阻性腎病等。同時(shí)，對(duì)已

有腎功能減退者，如老年人、慢性腎臟病患者，更常見(jiàn)的是導(dǎo)致腎功能的進(jìn)一步減退.引起

腎臟損害的藥物主要有：鎮(zhèn)痛藥、維生素A、D青霉素、慶大霉素、卡那霉素、磺胺藥、二

性霉素B、抗結(jié)核藥等抗生素，乙醒、環(huán)丙烷、嗎啡、一氧化碳等藥，滲透性利尿藥、汞利

尿劑、苯嚷嗖類(lèi)利尿劑等大多數(shù)應(yīng)用不當(dāng)?shù)睦蛩?，?/p>