醫(yī)院培訓(xùn)課件：《子宮內(nèi)膜癌》

子宮內(nèi)膜癌

（endometrialcarcinoma）

子宮內(nèi)膜癌由于子宮腔經(jīng)陰道與體外相通,子宮內(nèi)膜癌之早期癥狀如陰道流血可及時(shí)引起患者及醫(yī)生的注意,容易早期發(fā)現(xiàn),多數(shù)病例在確診時(shí)尚局限在子宮內(nèi),加之子宮內(nèi)膜外有較厚的肌層包裹不易擴(kuò)散,發(fā)生轉(zhuǎn)移較晚,故預(yù)后較好,總5年生存率在60%---70%.子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌是常見婦科惡性腫瘤，約占20%-30%發(fā)病率僅次于宮頸癌全世界每年新病例150000中國近年來發(fā)病率有增高的趨勢(shì)子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)盡管子宮內(nèi)膜癌可發(fā)生于任何年齡，但基本上是一種老年婦女病，發(fā)病平均年齡在55歲左右，比宮頸癌約推遲10年。子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率上升的原因主要有：1.人民生活水平提高，人類平均壽命延長(zhǎng)，更多的婦女活到了患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)年齡2.宮頸癌普查、普治和計(jì)劃生育使宮頸癌的發(fā)病率有所下降而內(nèi)膜癌則相對(duì)上升。3.醫(yī)療保健的發(fā)展使患者得到及時(shí)的診斷。4.外源性激素的廣泛使用，增加患宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)。子宮內(nèi)膜癌的病因不詳?？赡苡嘘P(guān)的因素：（一）雌激素長(zhǎng)期大量刺激（二）營養(yǎng)因素（三）其他因素發(fā)病機(jī)理

（一）雌激素長(zhǎng)期大量刺激雌激素是突變誘導(dǎo)劑。雌激素可誘導(dǎo)分裂刺激細(xì)胞分裂和器官生長(zhǎng)。雌激素可能影響多種基因表達(dá)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生發(fā)展中的細(xì)胞信號(hào)改變。子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素刺激、缺乏孕激素引起增生；月經(jīng)期增殖期排卵期黃體期正常子宮內(nèi)膜周期性變化增生期早期分泌期晚期分泌期（月經(jīng)前期）萎縮性子宮內(nèi)膜內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌不伴有不典型增生的單純?cè)錾鷺O少進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌。伴不典型增生復(fù)雜性增生容易進(jìn)展為癌。核異形性的存在是最值得注意的特征。

內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌單純?cè)錾?、?fù)合增生為良性病變，絕大部分預(yù)后好，僅有少部分可在10年左右發(fā)展為癌單純?cè)錾S訪15年1%可發(fā)展為癌

80%病變可自然消退復(fù)合增生隨訪13年，3%可發(fā)展為癌，83%消退,經(jīng)孕激素治療85%可逆轉(zhuǎn)

不典型增生進(jìn)展為癌比無不典型增生高10倍（23%和1.6%）。單純性增生

（simplehyperplasia）復(fù)雜性增生

（complexhyperplasia）非典型增生（atypicalhyperplasia）輕度中度重度引起雌激素水平增高的因素不育或少育月經(jīng)初潮早或絕經(jīng)延遲垂體功能紊亂女性化卵巢疾患外源性雌激素的使用抗雌激素藥物的使用不育或少育研究證明：一次正常足月妊娠可使子宮內(nèi)膜免受雌激素影響1—3年之久。不育者缺乏此影響，特別是對(duì)不排卵的不育者。由于缺乏孕激素的對(duì)抗，子宮內(nèi)膜受雌激素的持續(xù)作用易產(chǎn)生增生并癌變，因此不育是子宮內(nèi)膜癌的高危因素，并隨著足月分娩次數(shù)的增多，危險(xiǎn)度下降。月經(jīng)初潮早或絕經(jīng)延遲資料表明：初潮年齡<11歲者其發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對(duì)危險(xiǎn)性為初潮年齡≥15歲者3.9倍；絕經(jīng)年齡≥52歲者較≤49歲者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性高2.5倍。因?yàn)樵陆?jīng)初潮早者的前幾年及月經(jīng)延遲者的后幾年的月經(jīng)多為無排卵型，體內(nèi)雌激素的作用延長(zhǎng)而沒有孕激素的對(duì)抗和協(xié)調(diào)。子宮內(nèi)膜癌患者的絕經(jīng)年齡較正常婦女顯著推遲。垂體功能紊亂由于垂體前葉分泌過多的致糖尿病—生長(zhǎng)激素，引起血糖升高和肥胖，進(jìn)而出現(xiàn)高血壓。三聯(lián)征：糖尿病、高血壓、子宮內(nèi)膜癌。垂體的促性腺功能也可能亢進(jìn)，促卵泡激素分泌過多。卵巢失去排卵功能，缺乏孕激素的拮抗，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期處于增生狀態(tài)可致癌變。女性化卵巢疾患卵巢的性索間質(zhì)腫瘤如顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤具有分泌雌激素的功能，此類患者子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率可達(dá)10%--27%。多囊卵巢綜合征也與不排卵，雌激素過高有關(guān)，此類患者中合并子宮內(nèi)膜癌者高達(dá)25%外源性雌激素是當(dāng)前子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的最值得重視的問題早在30年前就有人提出雌激素替代治療會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率，此觀點(diǎn)在之后的30年來有更多的文獻(xiàn)加以證實(shí)。使用過雌激素者發(fā)生內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)將增加4-5倍，若使用期限超過7年，則危險(xiǎn)性增加14倍。但必須指出，雌激素的使用與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險(xiǎn)性與使用藥物劑量、方法是否合理、應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短以及個(gè)體的細(xì)胞漿中受體含量的多寡等因素有關(guān)；如用雌激素替代治療同時(shí)加上孕激素周期性使用，則可大大降低子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險(xiǎn)?？勾萍に厮幬锶窖醢纷鰹榭勾萍に刂苿┮驯粡V泛應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后的輔助治療，但近年來屢屢報(bào)道在應(yīng)用三苯氧胺后發(fā)生子宮內(nèi)膜癌，尤其是用藥時(shí)間超過2年以上者，危險(xiǎn)性更大其原因是：三苯氧胺是一種合成的非類固醇的甾體激素，具有抗雌激素與雌激素雙重效應(yīng)，可刺激卵巢分泌雌激素并誘導(dǎo)排卵，從而提高血漿雌激素水平。（二）營養(yǎng)因素肥胖超過標(biāo)準(zhǔn)體重的10%~20%↑2×

超過標(biāo)準(zhǔn)體重的21%~50%↑3×

超過標(biāo)準(zhǔn)體重的50%↑10×脂肪細(xì)胞具有儲(chǔ)存和合成雌激素的功能，內(nèi)源性雌激素增加，但無孕激素的對(duì)抗，從而誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌。但這些影響機(jī)制是復(fù)雜的。其他因素遺傳免疫缺陷多發(fā)癌傾向盆腔放射史子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素

年齡分布絕經(jīng)后50~59歲婦女最多;60%絕經(jīng)后,30%絕經(jīng)前;高發(fā)年齡58歲，中間年齡61歲;40歲以下患者僅占2%–5%;25歲以下患者極少。

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素肥胖雌激素替代↑4~15糖尿病↑3.0高血壓↑1.5三苯氧胺（>5年）↑7.5晚絕經(jīng)↑2.4初潮早↑1.6~2.4

不孕↑1子宮內(nèi)膜癌的預(yù)防病因預(yù)防：防止濫用外源性雌激素，對(duì)于有子宮的婦女進(jìn)行激素替代治療的同時(shí)必須周期性使用孕酮以拮抗雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的影響。子宮內(nèi)膜癌的預(yù)防積極治療子宮內(nèi)膜癌前病變—子宮內(nèi)膜增生癥單純性增生、復(fù)合性增生及不典型增生。前二者的惡變率低，1-3%，多數(shù)保持穩(wěn)定或退化。不典型增生惡變率可近29%，但這種變化是緩慢的，在10年內(nèi)有1/4患者可發(fā)生惡變，因此對(duì)此類患者必須積極治療，并在藥物保守治療中嚴(yán)格隨訪并定期診刮判斷治療效果，如藥物規(guī)范治療無效或經(jīng)藥物治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)者可考慮手術(shù)治療，以免惡變。子宮內(nèi)膜癌的預(yù)防重視高危人群的定期篩查包括：40歲以上出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血者絕經(jīng)后長(zhǎng)期使用雌激素治療者不孕、肥胖者有卵巢癌、大腸癌家族史且出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血者有子宮內(nèi)膜增生史經(jīng)治療后又出現(xiàn)癥狀者絕經(jīng)年齡超過52歲者有多囊卵巢綜合征、卵巢女性化腫瘤病史者

病理特點(diǎn)大體表現(xiàn)

可發(fā)生在子宮各部位，宮體部位較多不同組織類型的癌肉眼無明顯區(qū)別侵肌時(shí)子宮體積增大，浸潤肌層癌組織境界清楚，呈堅(jiān)實(shí)灰白色結(jié)節(jié)狀腫塊。按腫瘤的生長(zhǎng)方式可分為彌漫型及局限型局限型彌漫型大體病理彌漫型腫瘤延子宮內(nèi)膜廣泛生長(zhǎng)，可累及大部分甚至整個(gè)宮腔內(nèi)膜，當(dāng)腫瘤向下蔓延至宮頸管外口時(shí)，常易誤診為宮頸癌，此外腫瘤可向?qū)m肌層浸潤或向?qū)m腔突出生長(zhǎng)，此類腫瘤出現(xiàn)癥狀較早。大體病理局限型腫瘤在子宮內(nèi)膜呈局限性生長(zhǎng)，早期病灶小而表淺，可在診刮時(shí)被刮出，而術(shù)后的子宮標(biāo)本中找不到病灶。晚期腫瘤常向子宮深肌層浸潤，此類腫瘤出現(xiàn)癥狀較晚。

病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）1988

子宮內(nèi)膜樣腺癌

此型最常見，約占80%，常與雌激素長(zhǎng)期過量刺激、肥胖、子宮內(nèi)膜增生有關(guān)。內(nèi)膜樣腺癌?？梢娀镊[狀上皮

良性化生的鱗狀上皮：腺角化癌或腺棘皮癌

惡性的鱗狀上皮：腺鱗癌

二者預(yù)后差別較大。病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）1988

（高危型子宮內(nèi)膜癌）乳頭狀漿液性腺癌

類似卵巢生發(fā)上皮來源的乳頭狀漿液性腺癌，約占內(nèi)膜癌的5-10%，其發(fā)病與雌激素?zé)o關(guān)，是一種惡性度很高的內(nèi)膜癌亞型，極易發(fā)生子宮深肌層血管浸潤、腹膜擴(kuò)散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且對(duì)孕激素治療不敏感。 病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）1988

（高危型子宮內(nèi)膜癌）透明細(xì)胞癌組織學(xué)上與卵巢透明細(xì)胞癌相似，約占子宮內(nèi)膜癌的1-5%。此類腫瘤預(yù)后差，5年生存率為33-42%病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）1988

（高危型子宮內(nèi)膜癌）粘液性腺癌組織學(xué)上與宮頸的粘液性腺癌相似，約占子宮內(nèi)膜癌的1-9%。此類腫瘤以分化好的腺體為主，預(yù)后較好，與同等分化分期的子宮內(nèi)膜樣腺癌相同。病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）1988

（高危型子宮內(nèi)膜癌）鱗狀細(xì)胞癌原發(fā)于子宮內(nèi)膜的鱗癌非常少見，約占子宮內(nèi)膜癌的0.1%，其來源可能與內(nèi)膜腺體鱗化有關(guān)，也可能直接來源于儲(chǔ)備細(xì)胞，診斷時(shí)必須注意兩點(diǎn)：

1.排除宮頸鱗癌

2.排除內(nèi)膜腺鱗癌此病多發(fā)生于老年婦女，其預(yù)后惡劣。病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）1988

（高危型子宮內(nèi)膜癌）未分化癌組織學(xué)上與其他器官的分化不良癌相似，診斷時(shí)須與淋巴瘤、肉瘤或絨癌相鑒別。此瘤極罕見，預(yù)后極差。

子宮內(nèi)膜漿乳癌子宮內(nèi)膜腺棘癌

SerouscarcinomaAdenocanthoma

adenocarcinoma

子宮內(nèi)膜腺鱗癌

Adenosquamousadenocarcinoma

子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌Squamouscellcarcinoma子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌子宮內(nèi)膜粘液腺癌

ClearcellcarcinomaMucinouscarcinoma病理分級(jí)—1988年FIGO有利于進(jìn)一步判斷其惡性程度，從而選擇合理的治療方法及評(píng)價(jià)預(yù)后。按腫瘤的結(jié)構(gòu)分級(jí)：根據(jù)癌組織實(shí)性部分的百分比按細(xì)胞核的異型性程度分級(jí)：分化越低則核分裂多見，細(xì)胞異型性明顯（漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、鱗癌）細(xì)胞核異型性程度超過腫瘤機(jī)構(gòu)分級(jí)時(shí)，腫瘤的病理分級(jí)升高一級(jí)。腺棘皮癌則按腺體成分進(jìn)行病理分級(jí)。病理分級(jí)按腫瘤的結(jié)構(gòu)分級(jí)G1（高分化）癌組織的實(shí)性部分≤5%G2(中分化）癌組織的實(shí)性部分占5-50%G3（低分化）癌組織的實(shí)性部分＞50%病理分級(jí)按細(xì)胞核的異型性程度分級(jí)G1細(xì)胞核長(zhǎng)圓形，染色質(zhì)與核仁變化輕微，偶見核分裂G2細(xì)胞核的異型程度介于G1和G2之間G3細(xì)胞核圓形，不規(guī)則增大，核仁明顯，嗜酸性，核分裂多見子宮內(nèi)膜腺癌G1子宮內(nèi)膜腺癌G2

子宮內(nèi)膜腺癌G3轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移（晚期）轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延原發(fā)病灶可直接蔓延擴(kuò)散到鄰近器官和組織，如直接侵犯宮頸、闊韌帶、陰道、膀胱、直腸等，也可經(jīng)輸卵管或穿透子宮漿膜層而轉(zhuǎn)移到盆腹腔內(nèi)。轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移：子宮內(nèi)膜癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑1.子宮底部腫瘤可經(jīng)闊韌帶上部沿輸卵管淋巴到達(dá)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)2.子宮角處腫瘤可沿圓韌帶轉(zhuǎn)移到腹股溝深、淺淋巴結(jié)3.子宮下段腫瘤可經(jīng)宮旁淋巴結(jié)向盆腔淋巴結(jié)擴(kuò)散4.子宮后下方腫瘤可經(jīng)骶骨韌帶旁淋巴結(jié)，流經(jīng)直腸旁淋巴結(jié)到達(dá)骶前淋巴結(jié)5.子宮前壁腫瘤可經(jīng)子宮前方漿膜下淋巴管沿膀胱宮頸反折轉(zhuǎn)移到陰道下1/3段。以1和3最常見。同一病人可多條途徑同時(shí)轉(zhuǎn)移

癥狀與體征75%均為早期患者，極早期可無癥狀。異常陰道流血異常陰道排液疼痛全身癥狀（轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)）

臨床表現(xiàn)-異常陰道流血不正常的子宮出血是最常見的子宮內(nèi)膜增生的臨床癥狀，發(fā)生率可達(dá)100%，以此為第一主訴者占80%。可表現(xiàn)為絕經(jīng)以后出血，生育年齡婦女則可表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)延長(zhǎng)，經(jīng)量增多甚至大出血等。臨床表現(xiàn)-異常陰道分泌物表現(xiàn)為水樣或血性分泌物，此為腫瘤滲出或出血所致，合并感染時(shí)可出現(xiàn)膿性分泌物并出現(xiàn)異味。此癥狀先于陰道出血，并多見于絕經(jīng)后患者，而在絕經(jīng)前患者中此癥狀較少見。臨床表現(xiàn)-疼痛早期患者無此癥狀或癥狀輕微易被忽略，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)下腹脹痛或陣發(fā)性疼痛，多與子宮積血、積膿或合并感染有關(guān)，也可由于腫瘤增長(zhǎng)，子宮明顯增大，或與盆腔臟器粘連固定，壓迫骶神經(jīng)叢引起下肢或腰骶部疼痛，后者多為晚期癥狀臨床表現(xiàn)-轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)若腫瘤發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，如轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎、腦、陰道下段時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀：如咳嗽、咳血、肝區(qū)疼痛、骨痛、頭痛、嘔吐等。臨床表現(xiàn)-體征早期無明顯體征。主要體征為：子宮增大，常以子宮輕至中度增大為多。子宮內(nèi)膜癌患者體檢發(fā)現(xiàn)子宮異常增大時(shí)，應(yīng)結(jié)合病史，子宮質(zhì)地，活動(dòng)度等情況綜合分析，考慮是否合并子宮肌瘤，子宮腺肌瘤。晚期腫瘤可穿過子宮漿膜層，在子宮表面形成腫塊或浸潤到宮旁或附件。子宮內(nèi)膜癌臨床分期

1988年FIGO

Ⅰ期癌局限于子宮

Ⅰa病變局限于子宮內(nèi)膜

Ⅰb病變侵犯子宮肌層<1/2Ⅰc病變侵犯子宮肌層≥1/2

Ⅱ期癌瘤累及宮頸

IIa病變累及宮頸內(nèi)膜腺體

IIb病變累及宮頸間質(zhì) 子宮內(nèi)膜癌臨床分期

1988年FIGO

Ⅲ期

IIIa癌侵犯子宮漿膜或（和）附件，或（和）腹腔細(xì)胞學(xué)陽性

IIIb陰道轉(zhuǎn)移

IIIC盆腔或（和）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅳ期

Ⅳa膀胱、直腸受累

Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)臟器和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)病理分期（FIGO，1988

）

SurgicalStageⅠaⅠbⅠcⅡaⅡb手術(shù)病理分期（FIGO，1988

）SurgicalStageⅢaⅢbⅢc子宮內(nèi)膜癌的診斷醫(yī)生熟知子宮內(nèi)膜癌常見之癥狀，如絕經(jīng)后陰道流血、月經(jīng)紊亂、白帶增多等，對(duì)可疑者及時(shí)進(jìn)行以下相應(yīng)檢查。1.子宮內(nèi)膜活檢或分段刮宮2.宮腔鏡檢查3.細(xì)胞學(xué)檢查4.超生學(xué)檢查5.CT、MRI檢查6.腫瘤標(biāo)記物輔助檢查-子宮內(nèi)膜活檢分段診斷性刮宮是診斷子宮內(nèi)膜癌的金標(biāo)準(zhǔn)。行分段診刮時(shí)，應(yīng)先刮取宮頸管內(nèi)各壁組織后，再用探針探測(cè)宮腔位置大小，以免將宮腔內(nèi)癌組織帶到宮頸管部，繼之分別按如下順序刮取兩側(cè)宮角，子宮前、后壁各處內(nèi)膜組織并分瓶送檢。通常情況下，分段診刮準(zhǔn)確率為85-95%，但由于是盲目操作，可存在誤診和漏診。輔助檢查-宮腔鏡檢查宮腔鏡可直接窺視子宮腔和子宮頸管內(nèi)病變尤其對(duì)早期微小病灶，在直視下準(zhǔn)確活檢，可彌補(bǔ)診斷性刮宮在診斷時(shí)的漏診，其診斷準(zhǔn)確率為99.5%。凡臨床高度懷疑子宮內(nèi)膜癌而分段刮宮陰性者，可采用宮腔鏡檢查，以便及時(shí)明確診斷。輔助檢查-宮腔鏡檢查進(jìn)行宮腔鏡檢查時(shí)，由于注入膨?qū)m介質(zhì)使宮內(nèi)壓力增高，有可能使宮腔內(nèi)的癌細(xì)胞經(jīng)輸卵管流入腹腔或經(jīng)血管擴(kuò)散，故對(duì)已明確診斷為子宮內(nèi)膜癌者，不應(yīng)再做宮腔鏡檢查，對(duì)高度可疑者，應(yīng)用粘度大的中分子右旋糖苷做為膨?qū)m介質(zhì)并控制膨?qū)m壓力，盡量縮短檢查時(shí)間，以減少癌細(xì)胞隨膨?qū)m介質(zhì)擴(kuò)散的可能性，并于宮腔鏡檢明確子宮內(nèi)膜癌診斷后，盡早開腹手術(shù)并在術(shù)中充分沖洗腹腔。輔助檢查-細(xì)胞學(xué)檢查1.后穹窿吸片法：吸取后穹窿積聚體液行脫落細(xì)胞涂片2.宮腔吸化法：吸取宮腔內(nèi)膜液或組織碎片涂片3.毛刷法：以特制毛刷進(jìn)入宮腔，涂擦內(nèi)膜表面后涂片4.洗滌法：向?qū)m腔內(nèi)噴注無菌生理鹽水洗滌宮內(nèi)膜面，然后收集洗滌液涂片輔助檢查-細(xì)胞學(xué)檢查由于子宮內(nèi)膜細(xì)胞在月經(jīng)期外不易脫落，且宮腔內(nèi)的癌細(xì)胞脫落后經(jīng)溶解，變性后不易被細(xì)胞學(xué)檢查人員所辨認(rèn)，故應(yīng)用細(xì)胞學(xué)檢查診斷宮內(nèi)膜癌的陽性率不如宮頸癌高但此法經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，即使在出血、感染時(shí)也可應(yīng)用，可做為篩查或起輔助診斷作用輔助檢查-超聲學(xué)診斷B超掃描在子宮內(nèi)膜癌早期聲像圖可無明顯異常，若病變進(jìn)一步發(fā)展，腫瘤可在子宮內(nèi)形成不規(guī)則團(tuán)塊，子宮內(nèi)膜可見明顯增厚和不規(guī)則。腫瘤侵犯宮頸時(shí)，可出現(xiàn)宮頸增寬，回聲不規(guī)則的光團(tuán)。還能發(fā)現(xiàn)肝、脾、腹膜后淋巴結(jié)等盆腔外臟器是否有腫瘤轉(zhuǎn)移灶。統(tǒng)計(jì)表明：子宮內(nèi)膜病變B超預(yù)測(cè)率可達(dá)89.6%，深肌層侵犯檢出率可達(dá)71%。輔助檢查-CT、MRI檢查能較準(zhǔn)確分辨宮頸與宮體、宮內(nèi)膜與肌層，并能較準(zhǔn)確地辨別子宮肌層浸潤的程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，從而較準(zhǔn)確估計(jì)腫瘤的臨床分期。MRI顯示子宮肌層和宮頸受累優(yōu)于CT，其準(zhǔn)確率為80%。輔助檢查-腫瘤標(biāo)記物CA125：是已被確定的上皮性卵巢癌的腫瘤標(biāo)記物，用于子宮內(nèi)膜癌有一定價(jià)值。CA199：特異性比CA125低。二者聯(lián)合檢測(cè)有助于判斷腫瘤的存在與來源，隨著臨床期別的增高，二者水平和陽性率均增高。二者也可反映腫瘤的進(jìn)展與消退，為監(jiān)測(cè)病情變化提供幫助。

鑒別診斷子宮內(nèi)膜不典型增生：臨床表現(xiàn)及病因酷似子宮內(nèi)膜 癌，確診有賴于內(nèi)膜活檢。子宮頸癌：其中子宮頸腺癌與子宮內(nèi)膜癌鑒別有 一定困難，前者有時(shí)呈桶狀宮頸，宮體相對(duì)較小。子宮肉瘤：宮頸活檢、細(xì)胞學(xué)檢查、分段刮宮 可有幫助。

鑒別診斷功能性子宮出血：癥狀相似，內(nèi)膜活檢可鑒別。子宮肌瘤：癥狀相似，有出血癥狀的子宮肌瘤術(shù) 前要求必須行分段診刮術(shù)。卵巢癌：卵巢內(nèi)膜樣癌與晚期子宮內(nèi)膜癌不易鑒別。

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病史、癥狀（絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期陰道出血）

婦科檢查、全面體檢（細(xì)胞學(xué)檢查）

陰道腹部B超檢查宮腔內(nèi)明顯病變

頸管搔刮＋宮腔活檢

宮腔內(nèi)無明顯病變內(nèi)膜厚度>5mm（絕經(jīng)后）內(nèi)膜厚度<5mm觀察抗炎

分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢診斷與輔助診斷的選擇出血（彭芝蘭.子宮內(nèi)膜癌診治規(guī)范.2006，南寧）子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)

AdjuvantTherapy

放療化療內(nèi)分泌治療

子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)

是首選的治療方法。通過手術(shù)可以了解病變的范圍，確定手術(shù)病理分期，了解與預(yù)后相關(guān)的因素，決定術(shù)后采取的治療方案。手術(shù)治療全宮雙附件切除術(shù)或擴(kuò)大全宮雙附件切除：即在全宮切除基礎(chǔ)上切除陰道上段≤2cm，以防陰道殘端復(fù)發(fā)。廣泛全宮切除術(shù)：高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶、切除闊韌帶內(nèi)全部宮旁組織、貼近盆壁切除大部分圓韌帶、部分骶主韌帶、陰道上段不少于2cm廣泛全宮+雙側(cè)盆髂淋巴切除/腹主動(dòng)脈旁淋巴切除或活檢術(shù)手術(shù)治療以上三種術(shù)式的選擇需依據(jù)腫瘤的臨床分期、病理類型、細(xì)胞分化程度及病人的具體情況制定個(gè)體化治療方案。子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確分期為手術(shù)分期，必須切除子宮后才能明確子宮肌層浸潤深度故對(duì)臨床分期I期，病理類型非高度惡性的漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、鱗癌等，或腫瘤細(xì)胞分化非G3者，均可先行全宮雙附件切除或擴(kuò)大全宮雙附件切除，術(shù)中即時(shí)解剖子宮，如發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤子宮深肌層或?qū)m頸管者或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆淋巴/腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大者，應(yīng)立即進(jìn)行雙盆腔淋巴結(jié)清掃加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃或活檢術(shù)。對(duì)臨床已確診II期或以上，病理類型惡性度高，細(xì)胞分化差者，則行廣泛全宮切除加雙側(cè)盆髂淋巴切除/腹主動(dòng)脈旁淋巴切除或活檢術(shù)

子宮內(nèi)膜癌術(shù)中注意事項(xiàng)：留腹腔沖洗液，作細(xì)胞學(xué)檢查，查找癌細(xì)胞。吸取子宮直腸凹陷處腹腔液，或用生理鹽水200ml沖洗子宮直腸凹陷、側(cè)腹壁，探查盆腹腔各臟器有無轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)（盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）有無增大、質(zhì)硬。高位切斷卵巢動(dòng)靜脈。切除子宮后應(yīng)肉眼觀察病灶位置、侵肌情況。子宮內(nèi)膜癌標(biāo)本送雌、孕激素受體檢查。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（1）低危組Ⅰ期a、b（侵肌<1/2）及細(xì)胞分化好(G1、2)：筋膜外（陰道閉式）子宮切除、雙附件切除。子宮切除、雙附件切除盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)選擇性切除。確實(shí)為Ⅰ期aG1行全子宮切除，保留卵巢子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡技術(shù)主要用于早期子宮內(nèi)膜癌的子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌兩種術(shù)式比較

(筋膜外全子宮加雙側(cè)附件vs廣泛性全子宮切除術(shù)

)211例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌，

61例全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)

150例廣泛性全子宮切除術(shù)。結(jié)果5年生存率(Ｐ>0.05);

復(fù)發(fā)率Ｐ>0.05;

術(shù)后并發(fā)癥分別為11.5%和24.7%,(Ｐ<0.05)。Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者行全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)張家文，中華婦產(chǎn)科雜志2004子宮內(nèi)膜癌卵巢保留問題原則上均應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。*多為激素依賴型疾??；*

12%出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移。保留卵巢指征：

①年輕＜40歲②Ⅰa期G1

③腹腔細(xì)胞學(xué)陰性④術(shù)前術(shù)中未發(fā)現(xiàn)可疑腹膜后淋巴結(jié)⑤雌孕激素受體均陽性⑥患者迫切要求⑦有較好的隨訪條件。年輕患者保留生育功能子宮有生育要求高、中分化的非典型增生、子宮內(nèi)膜癌年輕患者應(yīng)用保守治療使其生育。有迫切要求；早期、低危型有隨訪條件完成生育后應(yīng)行手術(shù)治療。Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后給予內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素），未見對(duì)提高生存有益。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（2）高危組：

Ⅰ期c（侵肌>1/2）、Ⅱ期、細(xì)胞分化差（G3）、組織類型為透明細(xì)胞癌、腺鱗癌、未分化癌等行廣泛或次廣泛子宮雙附件切除，盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴切除；患者肥胖或有內(nèi)科合并癥時(shí)可取淋巴結(jié)活檢。臨床Ⅱ期與術(shù)后病理分期復(fù)合率30％-40%，故可行次廣泛手術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果加輔助治療。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（3）Ⅲ期或Ⅳ期：以綜合治療為主（晚期癌、子宮外轉(zhuǎn)移、漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌）同卵巢癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡可能切除癌塊，大網(wǎng)膜，子宮雙附件，盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，但需根據(jù)個(gè)體情況區(qū)別對(duì)待。術(shù)后行放化療特殊組織類型癌的手術(shù)方式

（子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細(xì)胞癌）惡性程度高,早期即有淋巴轉(zhuǎn)移及盆腹腔轉(zhuǎn)移，即使癌變局限于子宮內(nèi)膜，30％～50％已有子宮外病變，且多向上腹轉(zhuǎn)移。臨床Ⅰ期，復(fù)發(fā)率31%-50%；5年存活率：Ⅰ期40%-50%，晚期<15%其手術(shù)應(yīng)與卵巢癌相同，除進(jìn)行分期探查、切除子宮+雙側(cè)附件+腹膜后淋巴結(jié)外,切除大網(wǎng)膜及闌尾。術(shù)后化療（TP、CP、CAP方案）82術(shù)后輔助治療選擇低危組G1G2肌層受累<1/2無淋巴結(jié)受累不需術(shù)后輔助治療

術(shù)后病理組織學(xué)檢查，確定手術(shù)病理分期高危組

G1G2宮頸受累特殊病理類型肌層受累肌層受累（漿乳癌、

<1/2>1/2透明細(xì)胞癌）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮外轉(zhuǎn)移腔外照射控制局部復(fù)發(fā)腔內(nèi)照射體外照射全身化療

內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素3月～6月）放療根治性放療：醫(yī)療或技術(shù)原因無法手術(shù)的病例晚期患者、嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者、糖尿病、高血壓、無法手術(shù)者、高齡者、極度肥胖不能耐受手術(shù)總劑量6000-8000cGy腔內(nèi)放療：45-50GyA點(diǎn)（輸尿管與子宮動(dòng)脈交叉處）

F點(diǎn)(宮底與宮頸正中交界處)體外照射放療與手術(shù)并用術(shù)前放療可降低腫瘤細(xì)胞活性，避免由于手術(shù)刺激導(dǎo)致癌細(xì)胞術(shù)中擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。同時(shí)可使腫瘤體積縮小，提高手術(shù)的徹底性。適應(yīng)癥：1.臨床檢查腫瘤體積過大估計(jì)切除有困難者，可行體外照射或?qū)m腔內(nèi)放療，使腫瘤縮小后在手術(shù)2.腫瘤侵犯宮頸或陰道上段者可行陰道腔內(nèi)放療

放射治療術(shù)后放療

適應(yīng)癥：1.手術(shù)病理分期為Ic（包括Ic期）以上，或組織類型為惡性度高如透明細(xì)胞癌、腺鱗癌者或細(xì)胞分化G3而術(shù)中未行淋巴清掃者，或雖行淋巴切除，但病理結(jié)果提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后行盆腔/腹主動(dòng)脈旁野放療。

2.陰道殘端有腫瘤或陰道切緣距腫瘤小于2cm者，術(shù)后應(yīng)補(bǔ)行陰道腔內(nèi)放療。

3.晚期腫瘤無法切凈或估計(jì)有腫瘤殘留者，應(yīng)行相應(yīng)部位外照射。放療種類：體外照射有宮頸或陰道轉(zhuǎn)移則加腔內(nèi)照射藥物治療—內(nèi)分泌治療大劑量孕激素對(duì)內(nèi)膜癌有效，可使子宮內(nèi)膜向正常方向轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為核分裂減少、胞漿顆粒增多、甚至出現(xiàn)分泌空泡，最后腫瘤為增生或萎縮的內(nèi)膜所代替。并不是所有的內(nèi)膜癌對(duì)孕激素治療有效適應(yīng)癥：1.細(xì)胞分化好，雌、孕激素