腫瘤醫(yī)院培訓(xùn)課件：《前列腺癌》

前列腺癌

CarcinomaofProstate

課堂互動(dòng)請(qǐng)每位同學(xué)列舉你所知道的癌癥種類，并按照發(fā)病率進(jìn)行排序巴菲特和他的難友

教學(xué)內(nèi)容前列腺癌的流行病學(xué)前列腺癌的病因前列腺癌的病理前列腺癌的臨床表現(xiàn)前列腺癌的診斷前列腺癌的治療教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)：前列腺癌的診斷難點(diǎn)：前列腺癌的治療，尤其是內(nèi)分泌治療一、概述（一）、流行病學(xué)歐美：前列腺癌發(fā)病率極高，在美國位居第一位。我國發(fā)病率相對(duì)較低，但近年來增長明顯，1993-19971.89/10萬人口，1998-20022.47/10萬人口發(fā)病率的增加與壽命的延長、人口老齡化趨勢(shì)，與PSA的問世，臨床影像學(xué)發(fā)展和穿刺活檢的技術(shù)的改進(jìn)相關(guān)。雖然發(fā)病率增加，但死亡率明顯下降一、概述（二）、病因：尚不明確遺傳因素：最重要的因素，直系親屬患癌，本人的危險(xiǎn)性明顯增加，“真實(shí)遺傳性前列腺癌”環(huán)境因素：地理環(huán)境、飲食習(xí)慣、生活方式影響。高脂肪飲食，缺少運(yùn)動(dòng)，過多攝入腌肉等。陽光暴露、綠茶等有預(yù)防作用生活方式改變可能有益，但尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)一、概述（三）病理98%為腺癌；肉瘤少見多發(fā)生于外周帶轉(zhuǎn)移：局部、淋巴及血行血行：最多見為脊柱、骨盆等骨轉(zhuǎn)移二、臨床表現(xiàn)

(Manifestation)1、早期：多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，多為體檢偶然發(fā)現(xiàn)2、進(jìn)展期:

臨床癥狀與BPH相似：排尿障礙、出血、疼痛3、轉(zhuǎn)移灶：

骨轉(zhuǎn)移：骨痛、骨折、骨髓抑制癥狀淋巴轉(zhuǎn)移：多無癥狀，以壓迫為主內(nèi)臟轉(zhuǎn)移：相應(yīng)器官異常表現(xiàn)惡液質(zhì)：全身情況惡化，消瘦，DIC，貧血等三、診斷

(Diagnosis)病史體征實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)檢查穿刺活檢三、診斷-體征（一）臨床體征直腸指診（digitalrectalexaminationDRE）前列腺癌大多數(shù)起源于外周帶，對(duì)前列腺癌的早期診斷和分期都有重要的價(jià)值。50歲以上的或45歲以上有家族史的應(yīng)例行檢查。典型的指診可捫及堅(jiān)硬如石的不規(guī)則結(jié)節(jié)，邊界不清，無壓痛或輕度壓痛，活動(dòng)度差。但無結(jié)節(jié)并不能除外三、診斷-輔助檢查（二）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：前列腺特異性抗原PSA（ProstateSpecificAntigen）

PSA檢查的時(shí)機(jī)：CUA指南：對(duì)50歲以上有下尿路癥狀的男性進(jìn)行常規(guī)的PSA和DRE檢查，對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群應(yīng)該從45歲開始定期檢查、隨訪三、診斷-輔助檢查PSA分類：

游離PSA（freePSA）

fPSA和tPSA同時(shí)檢測(cè)，研究顯示fPSA是提高tPSA水平處于灰區(qū)的前列腺癌檢出率的有效方法

PSA密度（PSAdensity）血清總PSA值與前列腺體積的比值。當(dāng)PSA在正常高限或輕度增高時(shí)，用PSAD可指導(dǎo)醫(yī)師決定是否進(jìn)行活檢或隨訪，有參考價(jià)值

PSA速率（PSAvelocity）連續(xù)觀察血清PSA水平的變化，PSAV比較適用于PSA較低的年輕患者三、診斷-輔助檢查

PSA檢測(cè)的意義：

<4ng/mlnormal；4~10ng/mlGreyZone；>10ng/mlhighlysuspectofPca

準(zhǔn)確性：約30%前列腺癌PSA在正常范圍內(nèi)影響因素：導(dǎo)尿、前列腺炎癥、直腸指檢

三、診斷-輔助檢查2.

超聲:

低回聲灶，有助于明確病變范圍直腸超聲TRUS準(zhǔn)確性更高三、診斷-輔助檢查3.CT:

對(duì)臨床分期有重要意義三、診斷-輔助檢查4.MRI:

腫瘤信號(hào)不均勻，在T1加權(quán)像上常呈低信號(hào)或等信號(hào)三、診斷-輔助檢查5.MRS:

核磁波譜，準(zhǔn)確性高三、診斷-輔助檢查6.ECT骨掃描：可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶三、診斷-輔助檢查7.胸片、腹部CT：可明確有無肺、肝、腎上腺及腎臟轉(zhuǎn)移三、診斷-輔助檢查8.穿刺活檢（biopsy）:確診手段經(jīng)會(huì)陰經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)三、診斷-穿刺活檢穿刺指征

1）直腸指診發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值

2）B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，任何PSA3）PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD4）PSA4-10ng/ml，f/tPSA或PSAD異常如果PSA4-10ng/ml，f/tPSA、PSAD、影像學(xué)均正常，應(yīng)該嚴(yán)密隨訪三、診斷-穿刺活檢重復(fù)穿刺指征1）第一次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級(jí)別PIN

2）PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD

3）PSA4-10ng/ml，復(fù)查f/tPSA或PSAD異常，或直腸指診或影像學(xué)異常4）如果PSA4-10ng/ml，f/tPSA、PSAD、影像學(xué)均正常，應(yīng)該嚴(yán)密隨訪，如果異常再穿刺重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)一般主張1-3個(gè)月再次穿刺三、診斷-穿刺活檢

Gleason評(píng)分：按細(xì)胞分化程度分為主要病理分級(jí)（最常見生長形式）+次要病理分級(jí)（次最常見生長形式）各1-5分，分化最好1+1=2分，最差5+5=10分。意義：指導(dǎo)治療方案及判斷預(yù)后四、鑒別診斷前列腺增生膀胱癌，盆腔腫瘤等通過病史，體檢，PSA，影像學(xué)檢測(cè)，必要時(shí)行病理組織活檢，多可明確診斷

診斷小結(jié)病史排尿，骨痛、骨折體格檢查直腸指診實(shí)驗(yàn)室檢查

PSA影像學(xué)檢查MRICTECT等病理組織活檢Gleason

評(píng)分五、臨床分期（Stage）分期：決定治療措施，判斷預(yù)后的參考因素分期系統(tǒng)病灶范圍直腸指檢及影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)（偶發(fā)癌）局限在包膜內(nèi)可捫及（包膜內(nèi)癌）穿透包膜，侵及鄰近組織（包膜外癌）局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（擴(kuò)散癌）Whitmore-JetwettA期B期C期D期TNMTx、T0、T1T2T3T4六、治療（Treatments）早期（Localizeddisease）：T2以內(nèi)手術(shù)切除治療(RP，radicalprostatectomy)

為主2、根治手術(shù)

(RP，radicalprostatectomy)1、主動(dòng)監(jiān)測(cè)

(activesuweillance)3、根治性放射治療，包括內(nèi)照射和外照射六、治療主動(dòng)監(jiān)測(cè)主動(dòng)監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥：低危前列腺癌患者（PSA4-10ng/ml，GS＜6，臨床分期＜T2a），不接受積極治療引起的副作用的患者晚期前列腺癌患者，僅限于個(gè)人強(qiáng)烈要求避免治療伴隨的不良反應(yīng)，對(duì)于治療伴隨的危險(xiǎn)和并發(fā)癥的顧慮大于延長生存和改善生活質(zhì)量的預(yù)期

六、治療-

前列腺癌根治手術(shù)指征及禁忌癥手術(shù)指征：1）臨床分期T1-2c的局限性前列腺癌2）預(yù)期壽命大于10年3）健康狀況良好，沒有嚴(yán)重的心肺疾病4）PSA或Gleason評(píng)分：低中?；颊呓砂Y1）有增加手術(shù)危險(xiǎn)性的因素存在2）嚴(yán)重出血傾向或血液凝固性疾病3）已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移4）預(yù)期壽命不足10年開放手術(shù)路徑：經(jīng)膀胱、會(huì)陰、以恥骨后為主六、治療-

開放根治性前列腺切除術(shù)六、治療-

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)目前已經(jīng)逐漸成為前列腺癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)六、治療-

機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)DaVinci

遠(yuǎn)程手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)六、治療-機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)微創(chuàng)六、治療-放射治療外放療1）局限性分化好的前列腺癌效果理想，與PR相似。2）對(duì)于進(jìn)展性或者晚期前列腺癌患者，效果較差，必須與內(nèi)分泌治療聯(lián)合應(yīng)用3）對(duì)于轉(zhuǎn)移性的前列腺癌可行姑息性放療，減輕癥狀，改善患者生活治療近距離治療腔內(nèi)照射，組織間照射，包括有暫時(shí)性粒子植入和永久性粒子植入六、治療-近距離治療六、治療-內(nèi)分泌治療

晚

期（Advanceddisease）：T3

期及以上的以內(nèi)分泌治療(HT,hormonaltherapy)

為主2、藥物去勢(shì)（medicalcastration）：抑那通、諾雷德1、手術(shù)去勢(shì)（surgicalcastration）:切除睪丸組織4、雌激素等：副作用較大，少用3、雄激素受體拮抗劑（聯(lián)合阻斷,CAB)：福至爾、康士得5、輔助/新輔助治療:縮小腫瘤，改善腫瘤分期，減少復(fù)發(fā)六、治療-內(nèi)分泌治療的方案聯(lián)合激素阻斷療法阻斷睪丸和腎上腺來源的雄激素抗雄激素單獨(dú)療法僅用抗雄藥物康士得氟他胺早期和延遲內(nèi)分泌治療研究顯示早期內(nèi)分泌治療可能優(yōu)于延遲治療間歇內(nèi)分泌治療間歇性內(nèi)分泌治療優(yōu)于持續(xù)性內(nèi)分泌治療六、治療-前列腺癌內(nèi)分泌治療的并發(fā)癥性功能異常潮紅女性乳房機(jī)體組成及脂肪變化骨質(zhì)疏松貧血心理及精神方面的副作用六、治療-激素非依賴性前列腺癌雄激素非依賴性前列腺癌前列腺癌逐漸對(duì)內(nèi)分泌治療不敏感，但對(duì)二線內(nèi)分泌治療仍有效激素難治性前列腺癌血清睪酮達(dá)到去勢(shì)水平；間隔2周連續(xù)3次PSA升高；抗雄激素撤退治療4周以上；二線內(nèi)分泌治療期間PSA進(jìn)展；骨或軟組織轉(zhuǎn)移病變進(jìn)展六、治療-二線內(nèi)分泌治療加用抗雄藥物停用抗雄藥物抗雄藥物互換腎上腺雄激素抑制藥物低劑量的雌激素藥物六、治療-前列腺癌化療常用化療藥物：米托蒽醌，紫杉醇類和雌莫司丁目前認(rèn)為以多西紫杉醇為基礎(chǔ)的化療時(shí)治療激素難治性前列腺癌的最理想方法，能夠改善患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間六、治療-激素非依賴性前列腺癌的治療抑制睪酮水平二線的內(nèi)分泌治療化療免疫治療最佳對(duì)癥支持治療

六、治療-骨轉(zhuǎn)移的治療雙磷酸鹽放射治療外放療、內(nèi)放療鎮(zhèn)痛藥物治療

六、治療小結(jié)

高分級(jí)

PIN轉(zhuǎn)移性激素不敏感

觀察等待根治性前列腺切除術(shù)

放射治療：近距離

放射治療

激