原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護理

原發(fā)性膽汁性肝硬化伴上消化道出血(chūxiě)的

護理銅陵市立醫(yī)院(yīyuàn)感染科櫻子共五十三頁病例(bìnglì)患者：吳貴先，女，83歲，因“突發(fā)嘔血約200ml”于9月13日晨入院，嘔血呈鮮紅色，含有胃內容物，伴有上腹部不適、頭暈癥狀，解黑色糊狀便一次，小便正常?；颊?個月前因肝功能異常，在我科住院治療，診斷為“原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化”，予以口服優(yōu)思弗250mg調節(jié)免疫。本次擬“上消化道出血，原發(fā)性膽汁性肝硬化”收住我科。來時T36.5℃P92次／分R19次／分BP90／60mmHg，抬入病房。共五十三頁體格檢查患者神志清楚，精神差，急性病容，全身(quánshēn)皮膚黏膜無明顯黃染及出血點，肝掌及蜘蛛痣（－），淺表淋巴結未及腫大，肝區(qū)叩擊痛（±），雙下肢無浮腫，神經系統(tǒng)未見陽性體征。共五十三頁輔助(fǔzhù)檢查2014.7.14自免肝抗體全套：抗核抗體（+），抗線粒體（+），抗著絲點抗體（+）。腹部B超：肝損壞，考慮硬化超生改變；門脈高壓；肝脾腫大；膽囊壁繼發(fā)性增厚；膽囊結石；肝囊腫；肝內鈣化灶。2014.9.13.15：00解柏油樣便約150g,考慮有活動性出血，急查血常規(guī)，結果顯示：紅細胞1.98*10/L血紅蛋白49g/L↓紅細胞壓積17.90%↓平均血紅蛋白量24.70pg↓血小板95.00*10/L↓；血生化：葡萄糖12.74mmol/L↑鈣1.76mmol/L↓大便(dàbiàn)隱血：陽性（+）共五十三頁治療(zhìliáo)醫(yī)囑下病危，特級護理，心電監(jiān)護給予奧曲肽、洛賽克、特利加壓素、薄芝糖肽、門鳥、氨基酸、10%葡萄糖酸鈣等止血、擴容、保肝、補鈣等對癥處理。輸注紅細胞懸液和人血白蛋白，提升血紅蛋白(xuèhóngdànbái)，改善失血性貧血狀態(tài)。禁食，絕對臥床共五十三頁目前患者生命體征平穩(wěn)(píngwěn)，無嘔血、血便癥狀，精神一般，能進流食。9.18血常規(guī)：紅細胞3.20*10/L↓血紅蛋白95.00g/L↓紅細胞壓積30.4%血小板81*10/L↓共五十三頁原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化的概念以肝內進行性非化膿性小膽管破壞伴門靜脈炎癥(yánzhèng)和肝纖維化為特點，絕大多數PBC患者抗線粒體抗體(AMA)為陽性。最終可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭。共五十三頁正常(zhèngcháng)肝臟共五十三頁肝硬化共五十三頁發(fā)病(fābìng)機制一種器官特異性的自身免疫性疾病。以選擇性肝內膽管(dǎnguǎn)上皮細胞破壞和肉芽腫形成為特點。膽管上皮細胞異常表達線粒體抗原、T細胞介導的異常免疫反應、細菌和異生物素有關的分子模擬和宿主自身抗原發(fā)生變化等機制可能參與其中。共五十三頁病理(bìnglǐ)改變典型病理(bìnglǐ)表現為非化膿性膽管炎或肉芽腫性膽管炎，以小膽管破壞為主。肉眼：肝臟腫大，呈墨綠色，表面平滑或呈細顆粒狀，隨病情進展表現呈結節(jié)狀。共五十三頁臨床表現多見于中年女性，40-60歲者占85%-90%。起病(qǐbìnɡ)隱匿、緩慢。早期癥狀較輕，乏力和皮膚搔癢為本病最常見的首發(fā)癥狀。共五十三頁臨床表現乏力的嚴重程度與肝臟的病變程度不相關。搔癢常在黃疸發(fā)生前數月至2年左右出現，可以是局部性，也可以是全身性，可在夜間加劇。少數患者搔癢和黃疸同時(tóngshí)出現，先有黃疸后出現搔癢者少見。共五十三頁臨床表現因長期的肝內膽汁淤積導致分泌和排泄至腸腔的膽汁減少，影響脂肪的消化和吸收，可能脂肪瀉和脂溶性維生素吸收障礙，出現(chūxiàn)皮膚粗糙和夜盲癥(維生素A缺乏)、骨軟化和骨質疏松(維生素D缺乏)、出血傾向(維生素K缺乏)等。由于膽小管堵塞，血中脂類總量和膽固醇持續(xù)增高，可形成黃瘤，為組織細胞吞噬多量膽固醇所致；黃瘤為黃色扁平斑塊，多見于眼瞼內眥附近和后發(fā)際。當肝功能衰竭時，血清脂類下降。黃瘤亦逐漸消散。共五十三頁臨床表現肝中度或顯著腫大。常在肋下4-10cm，質硬，表面光滑，壓痛(yātòng)不明顯，脾也中度以上腫大，晚期出現腹水、門靜脈高壓與肝功能衰竭，病變長期發(fā)展可并發(fā)肝癌。此外，還可伴胡干燥綜合征、甲狀腺炎、類風濕性關節(jié)炎等自身免疫性疾病的臨床表現。共五十三頁實驗室檢查(jiǎnchá)及輔助檢查(jiǎnchá)一、尿、糞檢查尿膽紅素陽性，尿膽原正常或減少，糞色變淺。二、肝功能試驗主要為膽汁淤積性黃疸的改變。血清膽紅素一般中度增高(zēnggāo)，以直接膽紅素增高(zēnggāo)為主；血清膽固醇可有增高(zēnggāo)，在肝功能衰竭時降低。共五十三頁實驗室檢查(jiǎnchá)及輔助檢查(jiǎnchá)堿性磷酸酶(ALP)與γ-谷氨酰轉移酶(γ-GT)在黃疸及其他癥狀出現前多已有增高，比正常高出2-6倍，ALP、IgM和抗線粒體抗體(AMA)的檢測有助于發(fā)現早期病例；血清白蛋白含量在早期無變化，晚期減少，球蛋白增加(zēngjiā)，白、球比例下降，甚至倒置。肝轉氨酶可以輕度升高；凝血酶原時間延長，早期患者注射維生素K后可以恢復，晚期由于肝細胞不能利用維生素K，注射維生素K仍不能糾正。共五十三頁實驗室檢查(jiǎnchá)及輔助檢查(jiǎnchá)三、免疫學檢查血清免疫(miǎnyì)球蛋白增加，特別是IgM；90%-95%以上的患者血清抗線粒體抗體陽性，滴度>40%有診斷意義，AMA特異性可達98%，其中以M2型的特異性最好。約50%的患者抗核抗體陽性，主要是抗GP210和抗SP100陽性，具有一定特異性。共五十三頁實驗室檢查(jiǎnchá)及輔助檢查(jiǎnchá)四、影像學檢查B超常用于排除肝膽系統(tǒng)的腫瘤和結石，CT和MRI可排除肝外膽道阻塞、肝內淋巴瘤和轉移性腺癌。影像學檢查還可提供其他信息，PBC進展到肝硬化時，可觀測到門脈高壓表現，在此階段(jiēduàn)每6個月復查超聲可早期發(fā)現惡性腫瘤。ERCP檢查在PBC患者常提示肝內外膽管正常。共五十三頁實驗室檢查(jiǎnchá)及輔助檢查(jiǎnchá)五、組織學檢查肝活檢組織學檢查有助于明確診斷和分期(fēnqī)，也有助于與其他疾病相日程鑒別。共五十三頁肝硬化并發(fā)癥：上消化道出血(chūxiě)感染肝性腦病原發(fā)性肝癌功能性腎衰竭電解質和酸堿平衡紊亂共五十三頁上消化道出血(chūxiě)的概念上消化道出血:是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。上消化道大量出血:一般指在數小時內失血(shīxuè)量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。共五十三頁上消化道出血(chūxiě)的常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎(wèiyán)胃癌共五十三頁上消化道出血(chūxiě)的臨床表現嘔血黑便貧血(pínxuè)循環(huán)衰竭氮質血癥發(fā)熱共五十三頁一、嘔血(ǒuxuè)

嘔血

嘔咖啡樣液出血部位

食管、賁門或胃

腸吻合后的空腸

胃或十二脂腸

血管破裂、呈

潰瘍(kuìyáng)或糜爛出小血管滲血，血液經胃酸作出血方式

噴涌狀，量大未

用成酸化血紅蛋白

經胃酸作用共五十三頁二、黑便性狀(xìngzhuàng)出血(chūxiě)部位出血量

黑便黑色柏油樣，粘稠十二指腸以上血紅蛋白中鐵經腸道轉化為硫化鐵呈黑色

＞50ML血便紫紅色或略呈黑色，但水沖仍呈紅色,多不成形十二指腸屈氏韌帶以下回盲部位以上，若為結腸出血則存儲已久＞50ML共五十三頁嘔血(ǒuxuè)與黑糞：一般(yībān)為：惡心→嘔血→黑糞是上消化道出血的特征性表現。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現嘔血。共五十三頁三、貧血(pínxuè)大出血早期主要表現周圍循環(huán)衰竭，待補液后血液(xuèyè)稀釋才出現貧血。顯示Hb

:＜100g／L，嚴重者＜80g／L（男120－160，女110－140）網狀RBC↑

:5％－15％（0.5-1.5%)共五十三頁四、失血性周圍(zhōuwéi)循環(huán)衰竭失血性周圍(zhōuwéi)循環(huán)衰竭表現頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴重時呈休克狀態(tài)：表現為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時尿量減少。共五十三頁五、發(fā)熱(fārè)一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般≤38.5℃，持續(xù)數日或數周,原因系出血后分解產物吸收，血容量減少，體溫調節(jié)中樞失調而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5℃，應考慮出血后誘發(fā)(yòufā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應考慮再出血。共五十三頁六、氮質血癥

血尿素氮在出血后數小時上升(shàngshēng)，一般不>14.3mmol/L，3-4天恢復正常。共五十三頁輔助(fǔzhù)檢查實驗室檢查：

（1）血象：測定紅細胞、白細胞、血小板計數，血紅蛋白濃度、網織紅細胞計數、血細胞壓積等。（2）其他：肝、腎功能，糞便隱血試驗等，估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療(zhìliáo)效果及協(xié)助病因診斷。共五十三頁胃鏡檢查(jiǎnchá)多在出血后24～48h內做急診胃鏡檢查，明確診斷及對出血灶進行止血治療，是目前(mùqián)診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。

共五十三頁輔助(fǔzhù)檢查X線鋇餐造影檢查：

在出血停止數天和病情基本(jīběn)穩(wěn)定后進行檢查。對明確病因亦有價值。共五十三頁止血(zhǐxuè)治療（一）口服(kǒufú)凝血酶去甲腎上腺素多見于潰瘍出血非曲張靜脈出血的止血方法內鏡直視止血：激光光凝、高頻電凝、微波、鉗夾、局部用藥（噴灑、注射）抑制胃酸分泌藥：PPI(首選）：奧美拉脞、泮托拉脞H2RA：西咪替丁等1/10000腎上腺素or硬化劑其他：手術、介入（血管栓塞）共五十三頁止血(zhǐxuè)治療（二）曲張靜脈出血的止血(zhǐxuè)方法出血量大、速度快、再出血及死亡率高藥物止血血管加壓素（特利加壓素、垂體后葉素）生長抑素(善寧）三（四）腔二囊管壓迫止血內鏡直視止血其他：手術硬化劑注射止血(EVS)曲張靜脈套扎術(EVL)組織粘合劑注射法共五十三頁食管胃底靜脈曲張破裂(pòl(fā)iè)大出血止血措施

1藥物止血：（1）血管加壓素：10U加入5%葡萄糖液200ml中緩慢靜脈滴注，可降低門靜脈壓，同時使用(shǐyòng)硝酸甘油；（2）生長抑素：奧曲肽0.1mg加入葡萄糖液靜脈推注，繼而以25-50ug/h靜脈滴注24小時或用施他寧，可減少腹腔內臟血流量。奧曲肽最多治療5天。共五十三頁食管胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂大出血止血措施氣囊－壓迫(yāpò)止血（2）三腔二囊管優(yōu)點：止血確實缺點：痛苦，并發(fā)癥多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜壞死、心律失常等)早期再出血率高食管囊(35～45mmHg）胃囊(50～70mmHg)不推薦作為首選治療措施共五十三頁護理(hùlǐ)措施一般護理病情觀察(guānchá)心理護理健康指導休息與體位：

飲食護理安全防范共五十三頁一般(yībān)護理休息與體位(tǐwèi)：

1）活動性大出血時，絕對臥床休息2）保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側，，及時給予吸氧。共五十三頁一般(yībān)護理飲食護理肝硬化上消化道大出血患者飲食不當，可誘發(fā)肝性腦病或再出血。少量出血僅有少量黑便或無嘔血者可適當進清淡、無刺激性流質飲食，如牛奶、藕粉等。大量出血者暫時禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質、半流質及易消化的軟食，并應少量多餐。如花生衣、紅棗(hónɡzǎo)、山藥等共五十三頁一般(yībān)護理食管(shíguǎn)胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質和鈉的攝入門脈高壓引起出血者服藥時藥物應研碎，以免損傷食管黏膜而出血。飲食護理共五十三頁一般(yībān)護理安全防范

注意患者去廁所在排便時或便后起立時暈厥。囑坐起、站起時動作緩慢；出現頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息(xiūxi)并告知護士；陪同入廁或暫時改為床上排泄，重癥者多巡視并用床欄加以保護。共五十三頁病情(bìngqíng)觀察1）觀察生命體征、神志必要時行心電監(jiān)護等；2）觀察嘔吐物、黑糞的色質量；3）觀察皮膚(pífū)和指甲的色澤，靜脈充盈情況，肢體溫度；4）記錄出入量、每小時的尿量，尿量應>30ml/h。尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，是觀察出血性休克患者的重要指標，所以應當準確記錄24h出入量，當24h尿量少于400mL時應及時向醫(yī)生報告。5）觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；6）定期抽血復查血象、血電解質、血氣、大便隱血等6）估計出血量及速度：大便隱血實驗（+）5～10ml有黑便50～70ml嘔血胃積血250～300ml共五十三頁用藥(yònɡyào)護理：補充血容量及有效止血，是搶救上消化道出血最積極有效的措施之一。要建立兩條靜脈通道，一條迅速的給予止血藥，另一條補充血容量，并盡快的配好血。輸血時應輸新鮮血液，有利于止血，避免庫存血中氨含量過高誘發(fā)肝性腦病。掌握止血藥物的用法。垂體后葉素在靜滴時應當嚴格控制滴速，滴速過快可增加胃腸蠕動，導致破裂的血管重新出血。凝血酶在口服時用0.9%生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)稀釋，因其在酸性條件下滅活，并且只能外用或口服，切忌靜脈用藥，應單獨存放。共五十三頁用藥(yònɡyào)護理：觀察治療效果及藥物不良反應:垂體后葉素不良反應主要是全身血管收縮所致的不良反應.可引起嚴重心臟并發(fā)癥。用藥后如出現心悸、胸悶、心率失常、腹痛、面色蒼白、出汗等。應立即停藥，并給硝酸甘油或硝酸異山梨酯片含服。奧曲肽藥物不良反應輕，如惡心、腹瀉(fùxiè)、腹痛、偶有心悸、胸悶，但心電圖無變化，雖然不良反應輕，仍應加強觀察及時處理。

共五十三頁心理(xīnlǐ)護理觀察病人的心理變化。上消化道出血患者在出血時心理失調，主要表現為焦慮、恐懼，對疾病產生不利影響，因此護理人員應對患者態(tài)度和藹、親切，針對不同患者的特點做好患者的心理疏導工作，消除其緊張情緒。護理人員本身要有較高的素質，首先要有良好的心理素質，遇到病情突然變化要鎮(zhèn)定；其次要有扎實的護理專業(yè)理論知識和熟練的操作技能，贏得患者的信任。為患者創(chuàng)造一個安全(ānquán)、放心的治療環(huán)境。共五十三頁預防性護理(hùlǐ)應嚴格執(zhí)行床頭交接班制度。及時發(fā)現出血的早期癥狀。如出現咽部發(fā)癢、胃部不適(bùshì)、惡心欲吐等，提示嘔血可能，腹部不適(bùshì)、腹脹、腸鳴音亢進等，應想到便血可能。加強出血高發(fā)季節(jié)（冬春季)時段的病情觀察，在夜間和晚餐前后。準備搶救藥品和器械，處于備用態(tài)勢.提高搶救成功率。共五十三頁預防