藥歷書寫規(guī)范

臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)藥歷書寫規(guī)范（帶教藥師培訓(xùn)用）一、教學(xué)藥歷的書寫目的藥歷是由臨床藥師在參與臨床查房過程中記錄的關(guān)于發(fā)現(xiàn)、分析和解決患者藥物相關(guān)問題的藥學(xué)資料，是以藥物治療為中心的技術(shù)檔案，是為患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù)，是開展藥學(xué)服務(wù)工作的必備資料。參加臨床藥師培訓(xùn)的學(xué)員應(yīng)學(xué)習(xí)并掌握書寫教學(xué)藥歷的方法，以培養(yǎng)其對臨床資料進行采集、綜合分析以及整理與歸納的能力。二、藥歷的基本內(nèi)容依據(jù)中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會《中國藥歷書寫原則與推薦格式》2007年版的要求，其基本內(nèi)容應(yīng)包括：(1)患者基本情況：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)以及與疾病相關(guān)的婚姻狀況、身高體重或體重指數(shù)、家族史、藥物過敏史、病案號或病區(qū)病床號、“醫(yī)?！焙唾M用情況、生活習(xí)慣（吸煙、攝鹽、嗜酒、愛好等）和聯(lián)系方式（電話、郵址、網(wǎng)址等）；(2)病史摘要：入出院時間、既往病史、體格檢查、臨床診斷、非藥物治療情況、既往用藥史、主要實驗室檢查數(shù)據(jù)、出院或轉(zhuǎn)歸；(3)用藥記錄：藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、起始和停藥時間、聯(lián)合用藥、不良反應(yīng)；(4)藥物治療干預(yù)措施：記錄藥學(xué)監(jiān)護計劃、用藥中的問題、藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容、藥物濃度監(jiān)測數(shù)據(jù)、藥物治療中建設(shè)性意見；(5)結(jié)果評價：包括藥學(xué)干預(yù)和意見的被采納情況，及提高用藥的有效性、安全性、經(jīng)濟性和患者用藥依從性的結(jié)果，分析討論，對患者進行健康教育內(nèi)容，缺短藥品的信息。

附1：《臨床藥師培訓(xùn)指南》推薦藥歷格式（修改版）教學(xué)藥歷首頁建立日期：年月日建立人：姓名性別出生日期年月日住院號住院時間年月日出院時間年月日籍貫民族工作單位家庭電話手機號聯(lián)系地址郵編身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)血型血壓mmHg體表面積不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）主訴和現(xiàn)病史：主訴、起病情況、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過、一般情況、常規(guī)檢查、特殊檢查。既往病史：填寫本次入院以前的內(nèi)容，包括預(yù)防接種及傳染病史、手術(shù)外傷史及輸血史、過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。既往用藥史：填寫本次入院以前患者所有藥物使用的情況，包括藥店購買的非處方藥及偶爾使用的中草藥制劑。盡量包括用藥的途徑及用藥劑量。藥物治療日志1、藥物治療日志記錄內(nèi)容應(yīng)包括：（1）入院后首次病程內(nèi)容已經(jīng)在首頁各欄目中體現(xiàn)，日志部分需記錄入院時間和入院診斷。（2）患者住院期間病情變化與用藥變更的情況記錄（含治療過程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、治療方案、會診情況）；（3）對變更后的藥物治療方案的評價分析意見與藥物治療監(jiān)護計劃；（4）用藥監(jiān)護計劃的執(zhí)行情況與結(jié)果（包括藥師參與情況與結(jié)果）。（5）出院帶藥情況情況。2、每次記錄應(yīng)有學(xué)員簽名，并注明記錄時間（年、月、日）危重病人要記錄時刻。3、藥學(xué)帶教老師每周不少于兩次對藥物治療日志進行點評，并用紅色筆填寫點評意見。4、臨床帶教老師每周不少于一次對藥物治療日志進行點評，并用紅色筆填寫點評意見。5.一般每3天書寫記錄1次，危重病人隨時書寫記錄。藥物治療總結(jié)藥物治療總結(jié)應(yīng)包括：1.出院時對完整治療過程的總結(jié)性分析意見；2.藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)；3.患者出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導(dǎo)；4.治療需要的隨訪計劃和應(yīng)自行檢測的指標(biāo)。臨床帶教老師評語對完整教學(xué)藥歷的評語藥學(xué)帶教老師評語對完整教學(xué)藥歷的評語附2：教學(xué)藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版）教學(xué)藥歷質(zhì)量缺陷評價表項目缺陷內(nèi)容123456789101112131415基本要求（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀（重度缺陷）（2）有證據(jù)證明系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤（重度缺陷）（3）帶教老師未按時修改或評語缺乏針對性（5）（4）表格藥歷填寫有漏項（2）（5）藥物名稱未使用通用名（每出現(xiàn)一處1分，≥5處為重度缺陷）（6）帶教老師無評語（重度缺陷）首頁（7）入院診斷與出院診斷填寫有缺陷（2）（8）過敏史、藥物不良反應(yīng)史記述有缺陷（5）（9）診斷要點分析有缺陷（2）（10）治療原則分析有缺陷（2）（11）初始治療方案記錄有漏項（2）（12）初始治療方案監(jiān)護計劃缺監(jiān)測指標(biāo)和監(jiān)測周期（5）（13）有既往病史、既往用藥史但記錄有漏項（5）藥物治療日志（14）主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合（2）（15）疾病發(fā)展變化過程描述不清（5）（16）遺漏主要陽性體征（2）（17）遺漏主要檢查結(jié)果（2）（18）有院前搶救史但用藥記述不清（2）（19）未按規(guī)定日期書寫治療日志記錄（1）（20）病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄（5）（21）缺檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄（5）（22）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄（2）（23）病情與治療方案變化時無未及時調(diào)整監(jiān)護方案（5）（24）缺藥學(xué)監(jiān)護計劃執(zhí)行情況與結(jié)果（5）（25）缺出院繼續(xù)治療方案（5）總結(jié)（26）缺對本次入院治療過程總結(jié)（5）（27）對藥物治療中主要問題缺乏評價（5）（28）缺對臨床藥師在本次治療中的作用總結(jié)（5）（29）需隨訪但未制定隨訪計劃（2）