致死性胸痛的觀察與護(hù)理

致死性胸痛(xiōnɡtònɡ)的觀察及護(hù)理遵化市人民(rénmín)醫(yī)院心內(nèi)科梁詠梅遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)胸痛(xiōnɡtònɡ)的定義

胸痛是指位于(wèiyú)胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)胸痛(xiōnɡtònɡ)詢問(wèn)的清單疼痛的部位和放射；疼痛的性質(zhì)；疼痛誘發(fā)的因素(yīnsù)；疼痛的時(shí)限；疼痛緩解的因素；疼痛的伴隨癥狀；胸痛的護(hù)理評(píng)估遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)心前區(qū)疼痛：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層主動(dòng)脈瘤；胸骨后疼痛：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管(shíguǎn)疾病、縱隔疾病等；疼痛(téngtòng)發(fā)生部位遵化市人民醫(yī)院胸痛中心胸痛的護(hù)理評(píng)估共六十三頁(yè)一側(cè)胸痛：多見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、膈下膿腫；后背痛：見(jiàn)于(jiànyú)脊柱疾病、夾層動(dòng)脈瘤、膽囊炎；放射痛：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤。疼痛(téngtòng)發(fā)生部位遵化市人民醫(yī)院胸痛中心胸痛的護(hù)理評(píng)估共六十三頁(yè)持續(xù)性痛陣發(fā)性發(fā)作性疼痛(téngtòng)刀割樣、針刺樣劇痛脹痛悶痛酸痛壓榨樣疼痛疼痛性質(zhì)遵化市人民醫(yī)院(yīyuàn)胸痛中心胸痛的護(hù)理評(píng)估共六十三頁(yè)發(fā)病緩急突然起?。?/p>

--見(jiàn)于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病：

--見(jiàn)于肺炎、

胸膜炎、

心肌炎、

心包炎、

肺癌。驟然起?。?/p>

--見(jiàn)于夾層動(dòng)脈瘤、氣胸、胸外傷等；遵化市人民(rénmín)醫(yī)院胸痛中心胸痛(xiōnɡtònɡ)的護(hù)理評(píng)估共六十三頁(yè)發(fā)病年齡青少年發(fā)病(fābìng)：多見(jiàn)于流行性胸痛、心肌炎；青壯年發(fā)?。憾嘁?jiàn)于胸膜炎、肺炎、自發(fā)性

氣胸、心肌炎等；中老年發(fā)?。憾嘁?jiàn)于冠心病、肺癌、主動(dòng)脈

夾層、胸膜間皮瘤等。遵化市人民(rénmín)醫(yī)院胸痛中心胸痛的護(hù)理評(píng)估共六十三頁(yè)幾種(jǐzhǒnɡ)胸痛致命(zhìmìng)的幾種致命的胸痛遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)不穩(wěn)定(wěndìng)心絞痛癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨

感，向頸部(jǐnɡbù)下頜左肩左臂放射，持續(xù)2-10分鐘或

更久，硝酸甘油可以緩解：體征：多無(wú)明顯體征；輔助檢查：ECG異常，心肌酶學(xué)多正常；幾種致命的胸痛遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)急性(jíxìng)心肌梗死癥狀：突然發(fā)生(fāshēng)，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸

加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無(wú)

名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質(zhì)為壓

榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；幾種致命的胸痛遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)共六十三頁(yè)血管(xuèguǎn)開(kāi)通共六十三頁(yè)遵化市人民(rénmín)醫(yī)院共六十三頁(yè)肺栓塞癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈厥(yūnjué)，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加??；病史：多有高凝傾向；體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽(tīng)到胸膜摩擦音；幾種(jǐzhǒnɡ)致命的胸痛遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)

PE是指各種(ɡèzhǒnɡ)栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE2.肺栓塞

(Pulmonaryembolism,PE)遵化市人民(rénmín)醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)共六十三頁(yè)雙肺多發(fā)(duōfā)肺栓塞，以右肺為著共六十三頁(yè)遵化市人民醫(yī)院胸痛(xiōnɡtònɡ)中心共六十三頁(yè)張力性氣胸(qìxiōnɡ)

輔助檢查：Pa02降低，胸部X線可確診；

處理：緊急胸穿抽氣(chōuqì)，胸腔閉式引流。幾種致命的胸痛遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)主動(dòng)脈夾層(jiācéng)

癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一開(kāi)始即到極點(diǎn)，可有暈厥(yūnjué)；病史：多見(jiàn)于40歲以上男性，90％以上有高血壓或Marfan綜合癥；幾種致命的胸痛遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)DeBakey不同(bùtónɡ)分型示意圖

Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey遵化市人民醫(yī)院胸痛(xiōnɡtònɡ)中心共六十三頁(yè)CTA、MRICTA：可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔，可提供(tígōng)主動(dòng)脈全程的二維和三維圖象，是目前最常用的術(shù)前影象學(xué)評(píng)估方法，其敏感性達(dá)90%以上，其特異性接近100%。其主要缺點(diǎn)是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影干擾。MRI:無(wú)創(chuàng)，可從任意角度顯示主動(dòng)脈夾層真、假腔和累及范圍，其診斷主動(dòng)脈夾層的準(zhǔn)確性和特異性均接近100%，有替代動(dòng)脈造影成為主動(dòng)脈夾層診斷金標(biāo)準(zhǔn)的趨勢(shì)。其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長(zhǎng)，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制遵化市人民醫(yī)院胸痛(xiōnɡtònɡ)中心共六十三頁(yè)共六十三頁(yè)胸痛(xiōnɡtònɡ)三聯(lián)征－－急診一站式檢查共六十三頁(yè)胸痛(xiōnɡtònɡ)三聯(lián)征－－急診一站式檢查共六十三頁(yè)急性(jíxìng)心肌梗死（STEMI/N-STEMI)遵化市人民醫(yī)院(yīyuàn)胸痛中心共六十三頁(yè)名人的猝死屬于(shǔyú)個(gè)案嗎？共六十三頁(yè)這幾年，心源性猝死(cùsǐ)的醫(yī)生10月12日，積水潭醫(yī)院燒傷科主任醫(yī)師張普柱醫(yī)生突發(fā)(tūfā)心臟病去世，55歲10月25日，積水潭醫(yī)院骨科丁易突發(fā)心臟病去世，48歲9月20日，同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生路陽(yáng)猝死，48歲2013年07月05日，南京中大醫(yī)院消化科副主任毛翠華，上廁所時(shí)猝死，50歲2012年11月23日省立醫(yī)院骨科王姚斐醫(yī)生猝死，

35歲2011年11月8日福州市第一醫(yī)院急診外科林醫(yī)生心臟病猝死，35歲2012年11月～2014年4月，全國(guó)范圍內(nèi)共曝出七起麻醉醫(yī)生猝死事件，年齡段在30歲左右…遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)共六十三頁(yè)共六十三頁(yè)北京青年急性(jíxìng)冠心病院前死亡占95.0%

2007-2009年北京地區(qū)25－45歲急性冠心病事件共3489例（男3183例，女306例），年齡（40.5±4.3）歲總病死率3年合計(jì)為26.0%，女性明顯高于男性（51.0%比23.6%，P<0.05）郊區(qū)和農(nóng)村地區(qū)(dìqū)的總病死率高于城區(qū)（28.9%比22.9%，P<0.05）。25~45歲急性冠心病事件院前死亡在總死亡中的比例3年合計(jì)為95.0%（男95.2%，女94.2%）64.8%的院前死亡發(fā)生地點(diǎn)在家中。北京青年急性冠心病事件院前死亡流行病學(xué)研究.中華內(nèi)科雜志2012在最近的3年里，深圳一共發(fā)生了4619例心源性猝死，平均每天4例；在這4619例病例中，只有143例（3.1%）被“活著”送往醫(yī)院，最后只有3例（0.06%）出院。遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)共六十三頁(yè)血栓(xuèshuān)纖維(xiānwéi)帽脂肪核共六十三頁(yè)35LibbyP.Lancet.

1996;348:S4-S7.中膜–Tlymphocyte–Macrophage

foamcell(tissuefactor+)–“Activated”intimalSMC(HLA-DR+)–NormalmedialSMC纖維帽內(nèi)膜脂核管腔斑塊的解剖(jiěpōu)共六十三頁(yè)共六十三頁(yè)冠心病是怎么(zěnme)發(fā)生的動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化斑塊有兩種：不穩(wěn)定斑塊：“皮薄餡大”，容易破裂穩(wěn)定斑塊：“皮厚餡少”，不易破裂冠心病、心絞痛心肌梗死、猝死斑塊破裂形成血栓，閉塞血管血管狹窄遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)高膽固醇組：1%膽固醇、7.5%蛋黃粉和8%豬油，喂養(yǎng)12周對(duì)照組：普通(pǔtōng)飼料喂養(yǎng)12周兔子(tùzi)的故事4個(gè)星期后兔子膽固醇增高8個(gè)星期后兔子動(dòng)脈硬化12個(gè)星期后兔子個(gè)個(gè)得了冠心病遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)各組兔主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)病變情況：上條和中條：高膽固醇組；下條：對(duì)照組兔喂膽固醇短時(shí)間內(nèi)可引起(yǐnqǐ)動(dòng)脈粥樣硬化

共六十三頁(yè)05101520253035血清(xuèqīng)TCmmol/L(mg/dL)冠心病死亡率(%)北歐(Běiōu)南歐，地中海地區(qū)美國(guó)塞爾維亞南歐，內(nèi)陸地區(qū)日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)VerschurenWMetal.JAMA1995;274:131–136.隨著總膽固醇水平的升高

人群總死亡率也隨之升高共六十三頁(yè)在10年間，我國(guó)男性總體力活動(dòng)量減少了27.8%，女性減少36.9%，每10個(gè)早發(fā)死亡中，就有1人死于運(yùn)動(dòng)量不足。中國(guó)5大慢病中（冠心病、中風(fēng)(zhòngfēng)、高血壓、腫瘤和2型糖尿病，運(yùn)動(dòng)不足的貢獻(xiàn)是12%～19%），僅此一項(xiàng)就消耗了中國(guó)15%以上的慢病醫(yī)療和非醫(yī)療的財(cái)政支出。高血壓是生活方式?。后w力活動(dòng)(huódòng)減少PrevMed.

2012Nov28:S0091-7435遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)血小板（白色）血栓(xuèshuān)部分堵塞冠脈：UA/NSTEMI通常為富含血小板的血栓部分阻塞血管所引起Unobstructed

lumenthrombus

斑塊破裂處由GPIIb-IIIa受體的作用使纖維蛋白原交聯(lián)結(jié)合血小板纖維蛋白原斑塊破裂GPIIb-IIIa血管壁共六十三頁(yè)纖維蛋白（紅色(hóngsè)）血栓堵死冠脈：STEMI1.AdaptedfromAntmanEM.In:CaliffRM,ed.AtlasofHeartDiseases,VIII.Philadelphia,PA:CurrentMedicine,1996.斑塊破裂處:血小板血栓(xuèshuān)進(jìn)一步形成纖維蛋白血栓:急閉冠脈血小板紅細(xì)胞纖維蛋白網(wǎng)GPIIb/IIIa通常是由冠狀動(dòng)脈內(nèi)完全閉塞性血栓造成的RBC=紅細(xì)胞僅限內(nèi)部使用遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)ACUTECORONARYSYNDROMESNQWMIUAQwMITnCK-MBST-elevationACSNon–ST-elevationACSUANSTEMISTEMI共六十三頁(yè)結(jié)論(jiélùn)2001～2011十年間，我國(guó)STEMI住院患者的人數(shù)翻了兩番；冠脈造影等檢查手段和氯吡格雷等新藥的使用比率增加數(shù)倍，甚至十?dāng)?shù)倍十年間STEMI患者的院內(nèi)治療結(jié)局未見(jiàn)明顯改善：死亡或因病重放棄(fàngqì)治療（10.3%至10.1%）；死亡、再發(fā)心梗等并發(fā)癥（17.5%至18.6%）。在校正病情嚴(yán)重程度后，結(jié)果相同。包括靜脈溶栓和急診PCI在內(nèi)的再灌注治療是挽救STEMI患者生命的關(guān)鍵手段。但十年間。接受再灌注治療的患者比例沒(méi)有提高。遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)北京市民對(duì)心血管病的認(rèn)知(rènzhī)嚴(yán)重不足在北京市普通市民中，超過(guò)70%的人不知道急性心肌梗死的關(guān)鍵治療手段（再灌注：包括溶栓和PCI）小于50歲的人對(duì)心臟病發(fā)作的癥狀認(rèn)知(rènzhī)最差教育和收入水平低的人對(duì)心血管病的認(rèn)知較差來(lái)京時(shí)間短的人心血管病防治知識(shí)較差男性和女性則沒(méi)有差別（這與國(guó)外研究不同）僅有31.7%的人在自己心臟病發(fā)作時(shí)選擇急救車去醫(yī)院就診89.6％的人建議他人選擇救護(hù)車至醫(yī)院就診PublicknowledgeofheartattacksymptomsinBeijingresidents；2314例老年人有關(guān)急性心肌梗死知識(shí)現(xiàn)狀的調(diào)查；北京市民對(duì)心臟病發(fā)作了解情況調(diào)查遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)結(jié)論(jiélùn)2001～2011十年間，我國(guó)STEMI住院患者的人數(shù)翻了兩番；冠脈造影等檢查手段和氯吡格雷等新藥的使用比率增加數(shù)倍，甚至十?dāng)?shù)倍十年間STEMI患者的院內(nèi)治療結(jié)局未見(jiàn)明顯改善：死亡或因病重放棄治療（10.3%至10.1%）；死亡、再發(fā)心梗等并發(fā)癥（17.5%至18.6%）。在校正病情嚴(yán)重程度后，結(jié)果相同(xiānɡtónɡ)。包括靜脈溶栓和急診PCI在內(nèi)的再灌注治療是挽救STEMI患者生命的關(guān)鍵手段。但十年間。接受再灌注治療的患者比例沒(méi)有提高。遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)從做心電圖后明確診斷STEMI至患者或家屬簽字(qiānzì)的時(shí)間占了40-50分鐘心血管醫(yī)生在急診科首診接診胸痛患者，可明顯縮短心血管病患者的院內(nèi)延遲經(jīng)胸痛中心診治的胸痛患者的診療時(shí)間明顯縮短醫(yī)院內(nèi)非正常工作時(shí)間（周末、節(jié)假日和夜間）時(shí)，院內(nèi)延遲時(shí)間較長(zhǎng)（國(guó)外亦有報(bào)道）有中國(guó)特色的延遲(yánchí)的環(huán)節(jié)目標(biāo)現(xiàn)狀10分鐘10分鐘6分鐘溶栓43分鐘PCI50分鐘D-N≤30分鐘D-B138分鐘D-N82分鐘D-B≤90分鐘在急診科設(shè)立胸痛中心對(duì)胸痛患者診療時(shí)間的影響；節(jié)假日對(duì)ST段抬高心肌梗死院內(nèi)再灌注延遲的影響；ST段抬高心肌梗死患者的院內(nèi)延遲時(shí)間、認(rèn)知行為因素、臨床特征與接診醫(yī)師類型的關(guān)系；In-hospitaldelaytoprimaryangioplastyforpatientswithST-elevatedmyocardialinfarctionbetweencardiacspecializedhospitalsandnon-specializedhospitalsinBeijing遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)“REALWORLD”MITHERAPY共六十三頁(yè)MyocardialReperfusionTheParadigm梗死(ɡěnɡsǐ)血管再通減小梗死(ɡěnɡsǐ)面積死亡率↓遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)AMI的治療(zhìliáo)策略盡早再灌注(guànzhù)抗栓、抗血小板治療輔助器械治療再灌注損傷遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)的治療治療(zhìliáo)宗旨保護(hù)和維持心肌功能挽救瀕死心肌防止梗死擴(kuò)大縮小梗死范圍處理并發(fā)癥防止猝死安全渡過(guò)急性期延長(zhǎng)預(yù)期壽命遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)的治療院外治療(zhìliáo)自救方針對(duì)的認(rèn)知能力AMI停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)舌下含服硝酸甘油呼叫救護(hù)①②③遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)的治療急診接診及診治(zhěnzhì)程序快速作出臨床評(píng)價(jià)病史心電圖性別年齡梗死史糖尿病肺部羅音血壓前壁梗竇速房顫溶栓評(píng)價(jià)？急診介入？檢體遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)建立(jiànlì)區(qū)域性STEMI救治系統(tǒng)其職能包括定期召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)，會(huì)議成員包括急救醫(yī)療系統(tǒng)、未開(kāi)展急診PCI醫(yī)院和可行急診PCI的醫(yī)院，目的是提高(tígāo)醫(yī)療質(zhì)量。建立與院前和院內(nèi)處理流程（I，C）遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)●多學(xué)科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)●快速的診斷與處理，●避免高?；颊叩穆┰\及低危患者的誤診●減少或防范不良事件發(fā)生。CPC（危險(xiǎn)(wēixiǎn)分層，分流患者，早期處理）→導(dǎo)管室→CCU手術(shù)室

胸痛(xiōnɡtònɡ)中心（CPC）與快速通道（Fasttrack）的建立遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)小結(jié)(xiǎojié)：中國(guó)心肌梗死診療面臨的挑戰(zhàn)心肌梗死發(fā)病率增加，正在年輕化、農(nóng)村化和郊區(qū)化我國(guó)冠心病的增加與生活方式的關(guān)系密切，尤其是膽固醇水平升高和HDL-C水平的下降10個(gè)冠心病初次發(fā)作，有1人為猝死，4人為心梗對(duì)于初發(fā)表現(xiàn)為猝死的患者，基本沒(méi)有辦法篩查，只能通過(guò)改變生活方式和一級(jí)預(yù)防措施，全人群干預(yù)中國(guó)冠心病院前死亡率高，院前救治力量薄弱STEMI患者有1/4在發(fā)病24小時(shí)后到達(dá)醫(yī)院我國(guó)各級(jí)醫(yī)院救治心肌梗死的水平相差懸殊，再灌注治療仍然不足，縣醫(yī)院有待提高，發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明，通過(guò)注冊(cè)研究和質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目可以(kěyǐ)提升醫(yī)療水平若僅將注意力集中在醫(yī)院，對(duì)中國(guó)心血管病患者的救治收效不大。遵化市人民醫(yī)院胸痛中心共六十三頁(yè)胸痛(xiōnɡtònɡ)中心（中國(guó)胸痛(xiōnɡtònɡ)中心）的介紹概念：現(xiàn)代意義的“胸痛中心”是針對(duì)嚴(yán)重危害百姓生命安全的三大重疾（急性冠脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層）而設(shè)立的。目標(biāo)：短時(shí)間內(nèi)排查出這三大疾病(jíbìng)，然后根據(jù)評(píng)估情況，對(duì)患者進(jìn)行分類治療，保證處理及時(shí)、規(guī)范、有效，降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率。共六十三頁(yè)管理模式的4方面：其一：服務(wù)對(duì)象由過(guò)去的ACS擴(kuò)展為包括肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等三大危及生命的疾?。黄涠后w制上由原來(lái)的急診科負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)變?yōu)樾赝粗行?zhōngxīn)統(tǒng)一調(diào)度管理急診、心內(nèi)科、放射科、影像科，實(shí)現(xiàn)“急診--導(dǎo)管室--專科”一站通服務(wù)模式