ICU患者的肺臟保護(hù)-教學(xué)課件

ICU患者的肺臟保護(hù)前言ICU的工作重點(diǎn)是器官功能的維護(hù)循環(huán)與氧合功能是重中之重約70%工作圍繞呼吸系統(tǒng)簡(jiǎn)介肺臟功能ICU常見肺臟表現(xiàn)肺保護(hù)措施肺臟體內(nèi)唯一一個(gè)接受全部心輸出血量,也是全身靜脈血必經(jīng)的巨型濾器.是一個(gè)開放的器官,容易受到內(nèi)源性和外源性有害因素的作用而發(fā)生肺損傷.呼吸功能監(jiān)測(cè)是評(píng)估患者病情最快捷的方法，尤其是呼吸頻率、氣促與否、血氧指標(biāo).病例一：18歲男性心肺復(fù)蘇后酚類中毒，路邊車回肺出血?。∩蠙C(jī)一天后變化6月18日6月19日危重病患者肺部影像學(xué)往往沒有特征性改變結(jié)合臨床綜合分析間質(zhì)性肺水腫間質(zhì)性肺炎如何區(qū)別？急性肺水腫(床邊臥位片)右側(cè)大量胸積液ARDS非心源性肺水腫放射纖維化出血肺不張（插入分肺通氣導(dǎo)管）間質(zhì)肺水腫肺泡肺水腫肺泡肺水腫心梗肺泡肺水腫彌漫性肺血管微栓塞導(dǎo)致急性肺動(dòng)脈高壓大量鮮紅色水樣痰涌出發(fā)病當(dāng)日下午3時(shí)胸片次日上午9時(shí)胸片，已做血漿置換等積極處理肺泡肺水腫

間質(zhì)氣腫A皮下、縱膈、間質(zhì)氣腫BA皮下、縱膈氣腫隱匿性氣胸外傷后患者普通胸片難以發(fā)現(xiàn)該類型氣胸CT可以及時(shí)排查，前后比較發(fā)現(xiàn)肺滲出增加VILI--機(jī)械通氣誘發(fā)肺損傷表現(xiàn)為多種形式:氣壓傷:高通氣壓力導(dǎo)致全肺或局部肺葉過度膨脹

可導(dǎo)致肺泡破裂可能很嚴(yán)重(氣胸,支氣管胸膜瘺,皮下氣腫)或微觀容積傷/不張損傷:低潮氣量狀態(tài)下肺泡反復(fù)閉合、打開可導(dǎo)致剪切力作用于肺泡囊管,上皮細(xì)胞損傷和肺泡表面活性物質(zhì)減少生物傷:機(jī)械性拉伸或剪切力損傷，導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放和細(xì)胞激活肺損傷最終表現(xiàn)為肺水腫一組常見的、以呼吸困難和缺氧為主要表現(xiàn)的臨床急癥.有不同的原因：循環(huán)功能

呼吸功能肺循環(huán)肺水腫時(shí)循環(huán)功能與呼吸功能交集并相互影響最明顯27ARDS往往成為最終的診斷多種疾病原因?qū)е碌膰?yán)重病理狀態(tài)之一最重要的病理生理特征是肺泡塌陷、肺容積明顯減少以致肺內(nèi)分流增加和氧合明顯下降機(jī)械通氣是治療ARDS最重要手段之一大量研究證實(shí)：肺開放和肺保護(hù)策略是ARDS機(jī)械通氣的重要治療措施小潮氣量通氣是避免肺泡過度膨脹的重要措施，但有肺泡塌陷的危險(xiǎn)呼吸系統(tǒng)壓力－容量曲線（Pressure-VolumeCurves，P-V曲線）是肺開放和肺保護(hù)策略的直觀圖BernardGR,ArtigasA,BrighamKL,CarletJ,FalkeK,HudsonL,LamyM,LegallJR,MorrisA,SpraggR.TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed1994;149:818–824.近年來急性病毒性呼吸道傳染病患者增加分泌物的潴留或異物吸入肺表面活性物質(zhì)失活全麻后咳嗽反射被抑制纖毛運(yùn)動(dòng)障礙肺部感染肺水腫肺不張肺栓塞呼吸衰竭（ARDS等）氣胸（間質(zhì)氣腫等）肺部并發(fā)癥的常見種類戒煙、控制職業(yè)或環(huán)境污染抗菌藥物粘液促動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張劑激素氧療氣道濕化或霧化機(jī)械通氣康復(fù)治療支氣管擴(kuò)張劑膽堿能抑制劑阻斷膽堿能受體（M受體），改變迷走神經(jīng)張力作用于粘膜下腺體，減少分泌，改善氣道阻力年齡愈大則β受體敏感性越下降，而M受體仍保持較高敏感性支氣管擴(kuò)張劑膽堿能抑制劑起效稍慢，但作用時(shí)間長COPD病人療效更好對(duì)老年病人療效較好無快速耐受副作用小或無支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑膽堿能抑制劑異丙托溴銨（愛全樂）氧托溴銨噻托溴銨（思力華）支氣管擴(kuò)張劑β2激動(dòng)劑松弛氣道平滑肌抑制炎癥細(xì)胞：肥大細(xì)胞、上皮細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板對(duì)遲發(fā)性哮喘反應(yīng)和氣道高反應(yīng)的影響加強(qiáng)纖毛的清除功能支氣管擴(kuò)張劑β2激動(dòng)劑其他作用鎮(zhèn)咳作用代謝作用：K、脂肪中樞神經(jīng)系統(tǒng)：厭食、抗憂郁骨骼肌抗膽堿能藥與β2激動(dòng)劑比支氣管擴(kuò)張劑激素減輕氣道粘膜炎癥、水腫及分泌亢進(jìn)上調(diào)β2受體功能降低氣道高反應(yīng)性減少氣流受限粘液促動(dòng)劑正常氣道有少量粘液，對(duì)氣道粘膜起保護(hù)作用，纖毛以10-20次/s的速率擺動(dòng)，將粘液以的速度送至咽喉部粘液的稠度與其交聯(lián)二硫鍵結(jié)構(gòu)相關(guān)，與酸性糖蛋白含量成正比，DNA的含量高也與高粘度有關(guān)，并抑制內(nèi)源性蛋白水解酶的作用粘液促動(dòng)劑：使痰液變稀，粘度降低，易于咳出；或者加速氣道粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)，改善痰液轉(zhuǎn)運(yùn)功能粘液-纖毛系統(tǒng)粘液-纖毛系統(tǒng)將呼吸道內(nèi)吸入的小微?；蚱渌镔|(zhì),由下呼吸道通過纖毛的波浪運(yùn)動(dòng)推向上呼吸道,經(jīng)咳嗽動(dòng)作排出粘液促動(dòng)劑作用機(jī)制增加水樣層厚度降低凝膠層的粘稠度加強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)促使膿痰中DNA斷裂抗炎癥，減少DNA產(chǎn)生直接刺激支氣管腺體，使分泌增加，達(dá)到稀釋作用粘液促動(dòng)劑分類粘液分泌促進(jìn)劑：氯化銨、吐根、碘化鉀等粘痰溶解促進(jìn)劑：直接作用：直接斷裂粘液多聚體半胱氨酸類：使糖蛋白多肽鏈中的二硫鍵斷裂，如乙酰半胱氨酸（痰易凈）、羧甲半胱氨酸（強(qiáng)力痰靈）酶類：裂解粘稠痰液中的粘蛋白、纖維蛋白和壞死組織，如α-糜蛋白酶、沙雷肽酶（達(dá)先）粘液促動(dòng)劑分類粘痰溶解促進(jìn)劑：間接作用：調(diào)節(jié)腺體功能，促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)溴己新（必嗽平）：促進(jìn)粘液分泌細(xì)胞的溶酶體釋放，使粘蛋白纖維分化斷裂；刺激膽堿受體，腺體分泌增加氨溴索（沐舒坦）：溴己新的體內(nèi)有效代謝產(chǎn)物；促進(jìn)粘液和漿液的分泌、粘痰的溶解；毒性低；大劑量有降血UA、促尿UA的排出粘液促動(dòng)劑分類粘痰溶解促進(jìn)劑：表面活性劑：如泰洛沙泊，氣霧吸入可降低痰液表面張力維持肺泡穩(wěn)定與末端氣道通暢協(xié)助無纖毛區(qū)粒子的運(yùn)送抗粘著作用，促進(jìn)痰液運(yùn)輸促進(jìn)吞噬細(xì)胞的吞噬作用沐舒坦獨(dú)特的作用機(jī)制123調(diào)節(jié)漿液與粘液的分泌使痰液粘性及彈性正?；?增加溶膠層的厚度,因而恢復(fù)纖毛的活動(dòng)空間及物理支持增強(qiáng)纖毛擺動(dòng)改善粘液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)的功能,易于痰液排出刺激肺泡II型細(xì)胞合成及分泌表面活性物質(zhì)表面活性物質(zhì)分泌后,能分布于整個(gè)無纖毛區(qū)及纖毛區(qū)抗生素沐舒坦4

提高抗生素在肺部的濃度沐舒坦與阿莫西林、紅霉素、頭孢呋辛、利福平等抗生素合用，可提高抗生素在肺部的濃度增加抗生素療效乙酰轉(zhuǎn)移酶花生四烯酸磷脂酶A2O2NADPHNADPH氧化酶O2H2O2.OHOCl

-白三烯前列腺素血栓素

沐舒坦通過雙重作用

-抑制磷脂酶A2 -活化乙酰轉(zhuǎn)移酶 來減少游離的花生四烯酸的釋放

抗炎及抗氧化特性沐舒坦

抑制支氣管上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)5沐舒坦

的臨床價(jià)值縮短肺部感染的治療時(shí)間減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率防治肺不張的發(fā)生預(yù)防ARDS的發(fā)生大劑量可治療痛風(fēng)抗衰老沐舒坦的給藥途徑口服：片劑、糖漿（ICU少用）靜脈：針劑（劑量問題）霧化：針劑沐舒坦的霧化吸入ICU臨床不主張常規(guī)霧化吸入治療沐舒坦的霧化吸入沐舒坦作用量-效關(guān)系●常規(guī)劑量的沐舒坦僅具有化痰排痰作用●大劑量（血藥濃度達(dá)到50-100μmol/L，即每次用量>100mg），產(chǎn)生抗炎、抗氧化及促進(jìn)表面活性物質(zhì)生成，并具有明顯的劑量依賴性《大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合癥的研究進(jìn)展》國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)2003年第23卷第2期（譚黎杰，等.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2000;27(6):484-7.）結(jié)果SatPC：飽和卵磷脂，TPC：總磷脂，TP：總蛋白150mg/次，每天2次；對(duì)照30mg/次，Bid結(jié)論EuroJCardio-ThoracSurg2009,35(3):469一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究對(duì)照組:n=70常規(guī)治療觀察指標(biāo):肺部并發(fā)癥,ICU天數(shù),住院天數(shù),費(fèi)用沐舒坦減少肺部并發(fā)癥和ICU天數(shù)P=0.02EuroJCardio-ThoracSurg2009,35(3):46919%6%1.4%8.6%P=0.02P=0.04EuroJCardio-ThoracSurg2009,35(3):4698.15.652642499歐元結(jié)論意大利13個(gè)普外中心Fegiz.G,etal.Lung,1991,169:69-76肺不張發(fā)生率(%)P<0.05PaO2與安慰劑相比，P<0.05接受上腹部手的252例穩(wěn)定期COPD患者呼吸道準(zhǔn)備：清潔呼吸道呼吸道清潔藥物：促進(jìn)粘液分泌藥──氯化銨粘液溶解藥──氨溴索(沐舒坦)霧化吸入濕化氣道體位引流胸背部拍擊體液平衡：輸液、利尿沐舒坦?jié){液、粘液分泌增加溶膠層厚度纖毛細(xì)胞肺泡II型細(xì)胞產(chǎn)生表面活性物質(zhì)抗炎/抗氧化抗生素的攜帶功能粘液的粘性彈性粘液纖毛功能無纖毛區(qū)自我清洗粘著力病原菌粘附作用巨噬細(xì)胞吞噬作用周邊氣道開放氣道高反應(yīng)性調(diào)節(jié)刺激促進(jìn)增強(qiáng)具備糾正活化增進(jìn)降低抑制促進(jìn)改善降低提高其他肺保護(hù)措施水通道長期以來,普遍認(rèn)為細(xì)胞內(nèi)外的水分子是以簡(jiǎn)單擴(kuò)散的方式透過脂雙層膜。后來發(fā)現(xiàn)某些細(xì)胞在低滲溶液中對(duì)水的通透性很高,很難以簡(jiǎn)單擴(kuò)散來解釋。如將紅細(xì)胞移入低滲溶液后，很快吸水膨脹而溶血，而水生動(dòng)物的卵母細(xì)胞在低滲溶液不膨脹。因此，人們推測(cè)---水的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)除了簡(jiǎn)單擴(kuò)散外,還存在某種特殊的機(jī)制,并提出了水通道的概念。水通道蛋白(aquaporin,AQP)可從分子水平上揭示了水跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)的基本機(jī)制。人類11種水通道蛋白大部分存在于腎臟、大腦和眼睛中。其中分布于肺組織的水通道蛋白有6種(AQP1、AQP3、AQP4、AQP5、AQP8、AQP9)。AQP在膜中以四聚體形式存在,表達(dá)于肺組織的不同部位,在肺泡毛細(xì)血管間水跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)揮作用并參與了某些肺疾病的發(fā)病機(jī)制。β受體興奮劑等可增加AQP活性關(guān)鍵：β受體興奮劑吸入劑量大于常規(guī)治療量20倍液體管理強(qiáng)調(diào)：多看病人體表組織充盈特征多聽肺部體征變化多閱胸片或CT勤做B超輸液速度與液體品種關(guān)系速度有時(shí)比總量更重要合理使用利尿劑ECMO與ARDSV-V模式與A-V模式的區(qū)別與選擇？臨床監(jiān)測(cè)與調(diào)整存在眾多問題難以長期使用預(yù)防:低VT通氣策略峰壓與平臺(tái)壓最小化使用PEEP肺復(fù)張和保持呼氣末肺泡閉陷最小化采用允許輕度高碳酸血癥策略達(dá)到下列目標(biāo):允許PCO2在40’s-50’s范圍升高減低驅(qū)動(dòng)壓和平臺(tái)壓通常把管理目標(biāo)定在絕對(duì)安全的低水平禁忌癥:高顱內(nèi)壓,急性或慢性心臟缺血,嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓,右心室衰竭,嚴(yán)重代酸未糾正者,三環(huán)類抑郁藥過量,懷孕VILI--機(jī)械通氣誘發(fā)肺損傷呼吸機(jī)肺損傷是重點(diǎn)與難度上機(jī)之前就要有肺保護(hù)的意識(shí)每一次操作都有可能損傷肺臟盡可能創(chuàng)造條件及早脫機(jī)小結(jié)I