臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量控制

臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量控制檢驗(yàn)科劉俊湖南省婦幼保健院(湖南省生殖醫(yī)學(xué)研究院)主要內(nèi)容1.1

免疫學(xué)檢驗(yàn)的特點(diǎn)|方法學(xué)的多樣性1）膠體金免疫法方法簡便，反應(yīng)時(shí)間短，技術(shù)要求較低利于篩查試驗(yàn)的開展，但干擾因素多。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）方法經(jīng)典、成熟，在定性和定量檢測(cè)中均可開展，但操作繁瑣，干擾因素多?；瘜W(xué)發(fā)光法配合自動(dòng)化分析儀，方法簡便，標(biāo)準(zhǔn)化程度高，干擾因素較少，但成本高。免疫印記法敏感度高，干擾因素多，適用于部分確證性試驗(yàn)。1.2

免疫學(xué)檢驗(yàn)的特點(diǎn)|結(jié)果類型的多樣性1）定性結(jié)果陰性、可疑、弱陽性、陽性等報(bào)告形式，如膠體金法檢測(cè)項(xiàng)目。半定量結(jié)果滴度（稀釋度）報(bào)告結(jié)果，如RPR滴度、TRUST滴度等。定量結(jié)果使用具體測(cè)量值和國際單位報(bào)告結(jié)果，如激素含量、腫瘤標(biāo)志物含量等。1.3

免疫學(xué)檢驗(yàn)的特點(diǎn)|干擾因素的多樣性1.外源性干擾因素溶血標(biāo)本細(xì)菌污染標(biāo)本標(biāo)本貯存時(shí)間過長凝固不全反復(fù)凍融2.內(nèi)源性干擾因素類風(fēng)濕因子（RF）補(bǔ)體嗜異性抗體，嗜靶抗原的自身抗體，如抗甲狀腺球蛋白、抗胰島素醫(yī)源性誘導(dǎo)的抗鼠Ig(s)抗體交叉反應(yīng)物質(zhì)，如類地高辛、類AFP樣物質(zhì)等溶菌酶磷脂鉤狀效應(yīng)的存在標(biāo)本中其它成分，如血清脂質(zhì)過高、膽紅素、血紅蛋白及血液粘度過大等質(zhì)量保證2.1

質(zhì)量保證|質(zhì)量保證室內(nèi)質(zhì)量控制分析前分析中分析后室間質(zhì)量評(píng)價(jià)復(fù)檢規(guī)則的設(shè)定對(duì)臨床反饋提供診療建議及持續(xù)改進(jìn)人，機(jī)，料，法，環(huán)質(zhì)控策略的選擇與執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室比對(duì)2.2

質(zhì)量保證|室內(nèi)質(zhì)量控制2.2.1

分析前質(zhì)量控制|人員CNAS-CL02-A004：2018《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床免疫學(xué)定性檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明》5.1.2

臨床免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室（以下簡稱實(shí)驗(yàn)室）特殊崗位（如抗

HIV初篩、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查等）工作人員應(yīng)取得相應(yīng)上崗證。5.1.6

應(yīng)制定員工能力評(píng)估的內(nèi)容、方法、頻次和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估間隔以不超過

1

年為宜；新進(jìn)員工在最初

6

個(gè)月內(nèi)應(yīng)至少接受

2次能力評(píng)估，并記錄。當(dāng)職責(zé)變更時(shí)，或離崗

6個(gè)月以上再上崗時(shí)，或政策、程序、技術(shù)有變更時(shí)，員工應(yīng)接受再培訓(xùn)和再評(píng)估，合格后方可繼續(xù)上崗，并記錄。2.2.1

分析前質(zhì)量控制|儀器性能驗(yàn)證新儀器投入使用前，或者儀器經(jīng)過大型維修后，應(yīng)進(jìn)行性能驗(yàn)證且性能驗(yàn)證通過后方可使用。保養(yǎng)計(jì)劃實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定儀器的日保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)和年度保養(yǎng)計(jì)劃。3）年度校準(zhǔn)可聯(lián)系廠商對(duì)自動(dòng)化分析儀進(jìn)行年度校準(zhǔn)，每年至少進(jìn)行1次。自動(dòng)化檢測(cè)儀器2.2.1

分析前質(zhì)量控制|儀器移液器的年度校準(zhǔn)酶標(biāo)儀的年度校準(zhǔn)水浴箱的日常校準(zhǔn)1）移液器和酶標(biāo)儀的年度校準(zhǔn)可聯(lián)系廠商對(duì)移液器和酶標(biāo)儀進(jìn)行年度校準(zhǔn)，每年至少進(jìn)行1次。2）水浴箱的日常校準(zhǔn)日常使用水浴箱時(shí)，應(yīng)使用溫度計(jì)檢測(cè)溫度是否在控。水平旋轉(zhuǎn)儀的日常校準(zhǔn)3）水平旋轉(zhuǎn)儀的日常校準(zhǔn)日常使用水平旋轉(zhuǎn)儀時(shí)，應(yīng)檢測(cè)轉(zhuǎn)速是否能達(dá)到設(shè)定的轉(zhuǎn)速。2.2.1

分析前質(zhì)量控制|試劑和標(biāo)本不同檢測(cè)系統(tǒng)的試劑不得混用不同批號(hào)的反應(yīng)試劑不得混用需現(xiàn)配現(xiàn)用的試劑必須現(xiàn)配現(xiàn)用避免溶血、黃疸和脂血標(biāo)本脂血、溶血和黃疸標(biāo)本會(huì)對(duì)檢測(cè)造成不同程度上影響，應(yīng)作為不合格標(biāo)本拒收，如實(shí)在無法避免應(yīng)在結(jié)果中備注說明。標(biāo)本的規(guī)范保存和及時(shí)送檢2.2.2

室內(nèi)質(zhì)量控制|分析中質(zhì)量控制分析中質(zhì)量控制質(zhì)控品的選擇質(zhì)控策略的選擇質(zhì)控圖的繪制質(zhì)控的執(zhí)行失控的處理質(zhì)控結(jié)果回顧異常結(jié)果的復(fù)檢準(zhǔn)備階段執(zhí)行階段2.2.2.1

分析中質(zhì)量控制|質(zhì)控品的選擇商品化質(zhì)控品與檢測(cè)儀器配套的質(zhì)控品或合格的第三方質(zhì)控品，便于標(biāo)準(zhǔn)化操作，同時(shí)質(zhì)控品的濃度覆蓋醫(yī)學(xué)決定水平自配質(zhì)控品對(duì)于沒有商品化的質(zhì)控品的檢測(cè)項(xiàng)目，或條件不允許的情況下，可使用滅活后的陽性臨床樣本、陽性對(duì)照，稀釋至OD值為Cutoff值的2-4倍作為弱陽性質(zhì)控品，使用多份滅活后的陰性樣本混合作為陰性質(zhì)控品。2.2.2.2

分析中質(zhì)量控制|質(zhì)控策略的選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)值或量值判定項(xiàng)目CNAS-CL02-A004：2018《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床免疫學(xué)定性檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明》對(duì)于肉眼觀測(cè)判定項(xiàng)目非統(tǒng)計(jì)學(xué)滴度(稀釋度)判定項(xiàng)目2.2.2.2

分析中質(zhì)量控制|質(zhì)控策略的選擇非統(tǒng)計(jì)學(xué)類：按照要求設(shè)定陰性、弱陽性、陽性質(zhì)控每批試驗(yàn)中均加入以上質(zhì)控品隨樣本檢測(cè)；僅列表記錄“在控”、“失控”2.2.2.2

分析中質(zhì)量控制|質(zhì)控策略的選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)類：Levey-Jennings質(zhì)控圖聯(lián)合Westgard多規(guī)則針對(duì)于檢測(cè)頻次高（同批號(hào)試劑短時(shí)間內(nèi)可積累≥20例質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)），干擾較少的項(xiàng)目固定范圍法質(zhì)控針對(duì)于干擾較大，CV較大的項(xiàng)目，如手工ELISA檢測(cè)項(xiàng)目即刻法質(zhì)控僅針對(duì)于不是每天開展、或批號(hào)更換頻繁、或試劑有效期較短，無法短時(shí)間內(nèi)積累≥20例質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的項(xiàng)目2.2.2.2

L-J圖聯(lián)合Westgard多規(guī)則|質(zhì)控圖控制均值標(biāo)準(zhǔn)差累計(jì)次數(shù)(至少20次)2.2.2.2

L-J圖聯(lián)合Westgard多規(guī)則|質(zhì)控圖繪制5.6.2.1

應(yīng)制定室內(nèi)質(zhì)量控制程序，可參照

GB/T20468-2006《臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》，內(nèi)容包括：（c）應(yīng)通過實(shí)驗(yàn)室實(shí)際檢測(cè)，確定精密度質(zhì)控物的均值和標(biāo)準(zhǔn)差；更換質(zhì)控物批號(hào)時(shí)，應(yīng)新舊批號(hào)平行測(cè)定，獲得

20

個(gè)以上數(shù)據(jù)后，重新確定新批號(hào)質(zhì)控物的均值。CNAS-CL02-A003：2018《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床化學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明》2.2.2.2

L-J圖聯(lián)合Westgard多規(guī)則|質(zhì)控圖繪制

若是更換批號(hào)就必須重疊檢測(cè)兩種批號(hào)的質(zhì)控品，以確定新批號(hào)質(zhì)控品每個(gè)項(xiàng)目的靶值2.2.2.2

L-J圖聯(lián)合Westgard多規(guī)則|質(zhì)控執(zhí)行13S: 不應(yīng)有控制值落在X±3s外22S: 不能連續(xù)2個(gè)控制值在X±2s外R4S: 一個(gè)控制值超過X+2s，另一個(gè)控制值超過X-2s41S:

有連續(xù)4次控制值超出了X+1s或X-1s的限值10X:

1個(gè)水平的控制品的連續(xù)10次控制值在均值的同一側(cè)，或2個(gè)水平的控制品同時(shí)連續(xù)各有5次的控制值在均值的同一側(cè)2.2.2.2

L-J圖聯(lián)合Westgard多規(guī)則|質(zhì)控執(zhí)行2.2.2.2

L-J圖聯(lián)合Westgard多規(guī)則|質(zhì)控執(zhí)行2.2.2.2

固定范圍法|質(zhì)控圖繪制上控制界限（100%）下控制界限（0%）王建東，趙笑梅，夏薇，應(yīng)用固定范圍法開展定性ELISA質(zhì)量控制初探，中國現(xiàn)代醫(yī)藥應(yīng)用，2009，3(9)1.

確定質(zhì)控品1）陰性對(duì)照2）陽性對(duì)照陰性人混合血清弱陽性質(zhì)控血清2.2.2.2

固定范圍法|質(zhì)控圖繪制確定下控制值（X1）和上控制值（X2）陰性對(duì)照（OD值）：X1=X均值-3SD；X2=X均值+3SD陽性對(duì)照、陰性人混合血清、弱陽性質(zhì)控血清（S/CO值）：對(duì)于雙抗夾心法（S/CO≥1為陽性）項(xiàng)目X1=1；X2=X均值+3SD對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)法（S/CO<1為陽性）項(xiàng)目X1=X均值-3SD；X2=12.2.2.2

固定范圍法|質(zhì)控圖繪制計(jì)算相對(duì)偏差%并描點(diǎn)質(zhì)控圖上的點(diǎn)為當(dāng)日質(zhì)控X測(cè)量值（陰性對(duì)照為OD值，其余為S/CO）對(duì)于X1的偏差%偏差%=（X測(cè)量值-X1）/（X2-X1）將陰性對(duì)照、陽性對(duì)照、陰性人混合血清、弱陽性質(zhì)控血清對(duì)應(yīng)的點(diǎn)描在圖上上控制界限（100%）下控制界限（0%）相對(duì)偏差%約為50%相對(duì)偏差%約為100%2.2.2.2

固定范圍法|質(zhì)控執(zhí)行4.

質(zhì)控結(jié)果判斷在控：偏差%

在X1和X2之間時(shí)，該項(xiàng)目質(zhì)控在控；失控：偏差%

超出X1和X2范圍時(shí)，該項(xiàng)目質(zhì)控失控2.2.2.2

即刻法|質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的獲得計(jì)算質(zhì)控均值、標(biāo)準(zhǔn)差按標(biāo)準(zhǔn)操作流程，至少檢測(cè)質(zhì)控品3次，其中第3次檢測(cè)時(shí)質(zhì)控品和樣本可同時(shí)檢測(cè)。每次獲得質(zhì)控品的測(cè)量值或數(shù)值后，都要計(jì)算出均值（X均值）和標(biāo)準(zhǔn)差（SD）計(jì)算SI上限值和SI下限值將此前測(cè)量的全部質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)按以下公式計(jì)算出SI上限值和SI下限值SI上限=（X最大值-X均值）/SD；SI下限=（X均值-X最小值）/SD2.2.2.2

即刻法|質(zhì)控執(zhí)行3）質(zhì)控判斷在控：SI上限值和SI下限值均<n2s對(duì)應(yīng)數(shù)值；警告：SI上限值和SI下限值中任一數(shù)值在n2s到n3s對(duì)應(yīng)數(shù)值之間；失控：SI上限值和SI下限值中任一數(shù)值>n3s對(duì)應(yīng)數(shù)值即刻法

SI值表2.2.2.3

分析中質(zhì)量控制|失控處理質(zhì)控物——儀器——試劑由易到難2.2.2.3

分析中質(zhì)量控制|失控處理陰、陽性對(duì)照正常，弱陽性和陰性質(zhì)控在控，且沒有出現(xiàn)“花板”的情況下認(rèn)為該檢測(cè)批有效，但仍需對(duì)“灰區(qū)”結(jié)果、弱陽性結(jié)果及少見模式結(jié)果進(jìn)行復(fù)查，避免偶然因素及孔間差對(duì)結(jié)果造成影響；陰、陽性對(duì)照、陰性質(zhì)控異常，或出現(xiàn)“花板”的情況則必須整批復(fù)查；陰、陽性對(duì)照、陰性質(zhì)控在控且未出現(xiàn)“花板”的情況下，弱陽性質(zhì)控S/Co超出X均值-3SD或下控制線時(shí)需復(fù)查“灰區(qū)”結(jié)果。超出X均值+3SD或上控制線時(shí)需復(fù)查弱陽性結(jié)果建議性2.2.2.4

分析中質(zhì)量控制|質(zhì)控回顧趨勢(shì)變化向上或向下的趨勢(shì)性變化表明檢測(cè)的準(zhǔn)確度發(fā)生了的改變往往由一個(gè)逐漸改變的因素造成，如試劑的揮發(fā)、蒸發(fā)、吸水、沉淀析出等。2.2.2.4

分析中質(zhì)量控制|質(zhì)控回顧精密度變化精密度的變化，

常常提示偶然誤差的增加，

如儀器、試劑、操作的不穩(wěn)定等。2.2.2.4

分析中質(zhì)量控制|質(zhì)控回顧曲線漂移發(fā)生了突然向上或向下的改變提示存在系統(tǒng)誤差，如更換新品牌或新批號(hào)的標(biāo)準(zhǔn)品，

重新配制試劑，

操作人員更換。2.2.2.5

分析中質(zhì)量控制|異常結(jié)果復(fù)檢檢驗(yàn)儀器提示結(jié)果異常時(shí)需要復(fù)檢檢驗(yàn)結(jié)果超出線性范圍時(shí)需要復(fù)檢檢測(cè)過程中，儀器出現(xiàn)故障，所檢出結(jié)果需要復(fù)檢膠體金法、ELISA，超過判讀時(shí)間后判讀的結(jié)果需要復(fù)檢前后兩次檢測(cè)結(jié)果相差較大特殊檢測(cè)指標(biāo)（如HIV抗原抗體等）2.2.2.5

分析中質(zhì)量控制|異常結(jié)果復(fù)檢排除內(nèi)源性干擾因素可能類風(fēng)濕因子（RF）補(bǔ)體嗜異性抗體，嗜靶抗原的自身抗體，如抗甲狀腺球蛋白、抗胰島素醫(yī)源性誘導(dǎo)的抗鼠Ig

(s)

抗體交叉反應(yīng)物質(zhì)，如類地高辛、類AFP樣物質(zhì)等溶菌酶磷脂鉤狀效應(yīng)的存在，如血清中抗原過量導(dǎo)致檢測(cè)值異常偏低標(biāo)本中其它成分，如血清脂質(zhì)過高、膽紅素、血紅蛋白及血液粘度過大等2.2.3

室內(nèi)質(zhì)量控制|分析后質(zhì)量控制陽性(反應(yīng)性)如對(duì)被檢者有重大影響，不管陽性程度如何均建議行確認(rèn)(中和試驗(yàn)、蛋白印跡、其他標(biāo)志物等）弱陽性（弱反應(yīng)性）觀察其他相關(guān)標(biāo)志物情況——重復(fù)檢測(cè)（其他更敏感方法）——確認(rèn)試驗(yàn)（必要時(shí)）——提示臨床科室進(jìn)行追蹤陰性（非反應(yīng)性）接近Cutoff值的結(jié)果，建議觀察其他相關(guān)指標(biāo)，追蹤。如為獻(xiàn)血員血，建議廢棄。2.3

室間質(zhì)量評(píng)價(jià)或比對(duì)|室間質(zhì)