休克的臨床表現(xiàn)和程度

演講人：日期：休克的臨床表現(xiàn)和程度目錄休克基本概念與分類休克早期臨床表現(xiàn)休克中期（進(jìn)展期）臨床表現(xiàn)休克晚期（不可逆期）臨床表現(xiàn)休克程度評(píng)估方法與治療原則01PART休克基本概念與分類機(jī)體遭受強(qiáng)烈致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，組織血流灌注廣泛、持續(xù)、顯著減少，引起的全身微循環(huán)功能不良，生命重要器官嚴(yán)重障礙的綜合癥候群。休克定義休克（shock）是機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織灌流不足引起的代謝和細(xì)胞受損的病理過(guò)程。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)解釋休克定義及醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)解釋低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克和過(guò)敏性休克等。休克類型低血容量性休克是由于大量失血或體液丟失導(dǎo)致的；感染性休克是由于嚴(yán)重感染引起的；心源性休克是由于心臟功能極度減退，心輸出量急劇減少并引起急性周圍循環(huán)衰竭；神經(jīng)源性休克是由于神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或損傷引起的；過(guò)敏性休克是由于機(jī)體對(duì)某些物質(zhì)過(guò)敏，導(dǎo)致血管擴(kuò)張和血管通透性增加，引起循環(huán)血量減少。原因分析休克類型與原因分析血容量不足是導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少的重要因素之一。血容量心臟功能異常，如心力衰竭、心肌梗死等，會(huì)導(dǎo)致心搏出量減少。心搏出量血管收縮或舒張功能障礙，如神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、體液調(diào)節(jié)失常等，會(huì)影響血管張力，從而影響有效循環(huán)血量。血管張力有效循環(huán)血量減少影響因素神經(jīng)因素交感神經(jīng)興奮，引起血管收縮、心率加快、心臟輸出量增加等反應(yīng)，以維持血壓和器官灌注。體液因素多種激素和生物活性物質(zhì)參與休克的發(fā)生和發(fā)展，如兒茶酚胺、5-羥色胺、血管緊張素、前列腺素等。這些物質(zhì)可以影響心血管系統(tǒng)、腎臟、免疫系統(tǒng)等，從而影響休克的進(jìn)程和嚴(yán)重程度。神經(jīng)-體液因子在休克中作用02PART休克早期臨床表現(xiàn)休克早期，患者常表現(xiàn)出精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷。精神緊張隨著休克的發(fā)展，患者可能出現(xiàn)意識(shí)模糊，甚至昏迷，對(duì)周圍環(huán)境及事物反應(yīng)遲鈍或無(wú)法反應(yīng)。意識(shí)模糊精神狀態(tài)改變及意識(shí)障礙呼吸急促與呼吸困難現(xiàn)象呼吸困難隨著病情的惡化，患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸表淺、費(fèi)力，甚至鼻翼扇動(dòng)和輔助呼吸肌參與呼吸。呼吸頻率加快休克早期，患者呼吸頻率明顯加快，以試圖通過(guò)呼吸代償體內(nèi)缺氧。心率加快休克早期，由于交感神經(jīng)興奮和有效循環(huán)血量減少，患者心率明顯加快，以維持重要器官的灌注。血壓下降心率加快和血壓下降趨勢(shì)隨著休克的進(jìn)一步發(fā)展，患者血壓逐漸下降，甚至出現(xiàn)血壓測(cè)不出的情況。0102皮膚蒼白休克時(shí)，由于體表血管收縮，血流量減少，患者皮膚常呈現(xiàn)蒼白或發(fā)紺。四肢厥冷由于體表血液循環(huán)不足，患者四肢常呈現(xiàn)厥冷狀態(tài)，即肢端冰冷、青紫。皮膚蒼白、四肢厥冷等癥狀03PART休克中期（進(jìn)展期）臨床表現(xiàn)血壓不穩(wěn)定血壓波動(dòng)較大，可能出現(xiàn)短暫的回升后再次下降，這是休克進(jìn)展期的重要特征。收縮壓降至90mmHg以下休克進(jìn)展期，由于血容量減少和血管張力降低，導(dǎo)致收縮壓降至90mmHg以下，且難以恢復(fù)到正常水平。舒張壓下降舒張壓也明顯下降，導(dǎo)致脈壓差縮小，表明血管張力降低，血液在血管內(nèi)的留存時(shí)間縮短。持續(xù)性低血壓狀態(tài)分析休克早期，由于腎臟血管收縮，腎血流量減少，導(dǎo)致尿量減少。早期尿量減少隨著休克進(jìn)展，腎臟功能進(jìn)一步受損，尿量進(jìn)一步減少，甚至出現(xiàn)無(wú)尿。進(jìn)展期尿量進(jìn)一步減少尿量是反映腎功能的重要指標(biāo)，持續(xù)少尿或無(wú)尿提示腎臟功能嚴(yán)重受損。尿量與腎功能的關(guān)系尿量減少或無(wú)尿情況探討010203末梢循環(huán)障礙加重表現(xiàn)毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)通過(guò)手指按壓皮膚后，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，說(shuō)明末梢循環(huán)障礙加重。肢端濕冷末梢循環(huán)障礙導(dǎo)致肢端血液供應(yīng)不足，皮膚溫度下降，出現(xiàn)濕冷現(xiàn)象。皮膚蒼白、發(fā)紺由于血液灌注不足，皮膚毛細(xì)血管收縮，導(dǎo)致皮膚蒼白、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)花斑。由于腎臟排泄鉀離子減少，導(dǎo)致高鉀血癥，可能引發(fā)心律失常等嚴(yán)重后果。高鉀血癥酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂可進(jìn)一步加重休克病情，影響機(jī)體正常生理功能。電解質(zhì)失衡對(duì)機(jī)體影響由于組織灌注不足，導(dǎo)致缺氧和代謝產(chǎn)物積聚，引起代謝性酸中毒。代謝性酸中毒酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂04PART休克晚期（不可逆期）臨床表現(xiàn)尿量減少，甚至無(wú)尿，出現(xiàn)急性腎衰竭。泌尿系統(tǒng)意識(shí)模糊、昏迷，甚至發(fā)生腦水腫。神經(jīng)系統(tǒng)01020304呼吸淺快，呼吸困難，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、腸麻痹、肝功能障礙等。消化系統(tǒng)多器官功能衰竭現(xiàn)象描述休克時(shí)大量凝血因子被激活，導(dǎo)致凝血因子減少。凝血因子消耗過(guò)多休克時(shí)纖溶酶原激活劑增多，纖溶系統(tǒng)激活，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。纖溶系統(tǒng)激活休克時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，促凝物質(zhì)釋放增加，容易形成DIC。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）風(fēng)險(xiǎn)增加血管收縮劑效果不佳休克時(shí)血管收縮劑敏感性降低，血管收縮劑效果不佳。液體復(fù)蘇不當(dāng)補(bǔ)液過(guò)多或過(guò)少，導(dǎo)致血容量不足或血液稀釋，影響血壓恢復(fù)。心功能衰竭休克時(shí)心臟功能受損，心輸出量減少，影響血壓。頑固性低血壓難以糾正問(wèn)題全身炎癥反應(yīng)休克時(shí)全身炎癥反應(yīng)加劇，器官功能損害加重。多器官功能衰竭休克時(shí)多個(gè)器官同時(shí)受損，死亡率顯著增加。難以逆轉(zhuǎn)的休克休克晚期出現(xiàn)頑固性低血壓、DIC等，治療難度加大，死亡率上升。預(yù)后不良及死亡率上升警示05PART休克程度評(píng)估方法與治療原則輕度休克患者神志清楚，但精神緊張，面色、皮膚、口唇、指甲蒼白，呼吸急促，脈搏細(xì)速，收縮壓正?；蛏栽龈?，舒張壓增高，但脈壓差減小，尿量減少。輕度、中度和重度休克劃分標(biāo)準(zhǔn)中度休克患者神志尚清楚，表情淡漠，全身皮膚、黏膜蒼白、四肢發(fā)冷、口渴明顯，收縮壓降至90mmHg以下，脈壓差小，尿量顯著減少。重度休克患者神志模糊，甚至昏迷，全身皮膚、黏膜顯著蒼白或發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱甚至不能清楚觸及，收縮壓降至60mmHg以下或測(cè)不到，尿少或無(wú)尿。包括保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，采取休克體位（頭和軀干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°），建立靜脈通道并補(bǔ)充血容量等。緊急處理措施盡快恢復(fù)組織灌注，糾正組織缺氧，保護(hù)重要臟器功能，逆轉(zhuǎn)休克進(jìn)程，降低死亡率。復(fù)蘇目標(biāo)緊急處理措施和復(fù)蘇目標(biāo)設(shè)定糾正休克原因積極尋找休克的原因，如失血、感染、過(guò)敏等，并采取相應(yīng)措施予以糾正。治療原發(fā)病在處理休克的同時(shí)，積極治療原發(fā)病，以去除引起休克的根本原因。糾正原因，治療原發(fā)病策略部署