系統(tǒng)性紅斑狼瘡1

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

馬沁鈴【內(nèi)容】概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療【概述】系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種全身性自身免疫性結(jié)締組織病。血清中有多種自身抗體。臨床以多系統(tǒng)損害為特點(diǎn)。育齡期女性多發(fā)。（蝴蝶病）【病因】①遺傳傾向②同一地區(qū)不同人種患病率不同③同卵孿生發(fā)病率5-10倍于異卵孿生④自身抗體易感基因。有HLA-III類C2或C4的缺損，HLA-II類的DR2、DR3頻率異常，它們的異常又和自身抗體種類和癥狀有關(guān)。人類免疫缺陷病毒（HIV-1）、致癌RNA病毒及某些細(xì)菌脂多糖①紫外線②某些藥物（如普魯卡因酰胺、肼苯噠嗪）及食物（如苜蓿類、魚油）育齡期女性妊娠遺傳因素雌激素環(huán)境因素感染因素【發(fā)病機(jī)制】致病性自身抗體與相應(yīng)自身抗原結(jié)合直接損傷相應(yīng)靶細(xì)胞致病性免疫復(fù)合物沉積在組織造成組織損傷

T細(xì)胞與NK細(xì)胞功能失調(diào)CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，不能產(chǎn)生抑制CD4T細(xì)胞作用，因此在CD4T細(xì)胞的刺激下，B細(xì)胞持續(xù)活化產(chǎn)生自身抗體?！静±怼炕静±砀淖儯貉苎住⒔M織中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及由此而致的細(xì)胞因子、免疫球蛋白和炎性因子的產(chǎn)生。主要病理特征包括：①血管炎表現(xiàn)為中、小血管壁的免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積、纖維蛋白樣變性，甚至壞死和血栓形成。②小動(dòng)脈的"蔥皮樣"病變表現(xiàn)為小動(dòng)脈周圍向心性層狀纖維組織增生，這種病變可見于心、脾、腦及脊髓的血管。③蘇木紫（精）小體形成即蘇木紫與嗜伊紅染色顯示的組織中的高密度均勻藍(lán)色團(tuán)塊。④Libman-Sacks心內(nèi)膜炎患者心瓣膜上可出現(xiàn)疣狀增生或贅生物。幾乎所有SLE有腎臟損害病理分型（WHO):Ⅰ型：正?；蜉p微病變型Ⅱ型：系膜病變型 Ⅲ型：局灶增殖型 Ⅳ型：彌漫增殖型 V型：膜性病變型 Ⅵ型；腎小球硬化性型 【臨床表現(xiàn)】SLE發(fā)病緩急交替，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期不典型。一、全身癥狀活動(dòng)期90％以上有發(fā)熱，以長(zhǎng)期低、中度熱多見，同時(shí)伴疲倦、乏力、體重下降等。二、皮膚、粘膜

80~85%出現(xiàn)皮疹（蝶形紅斑，盤狀紅斑，斑丘疹，丘疹，紫癜，指掌部或甲周紅斑，指端缺血，面部及軀干皮疹）。其中以頰部蝶形紅斑最具特征性。

40％光過敏，有的甚至誘發(fā)SLE的急性發(fā)作。

40％脫發(fā)

30％急性期出現(xiàn)口腔潰瘍伴輕微疼痛

30％雷諾現(xiàn)象。三、骨關(guān)節(jié)肌肉

90%關(guān)節(jié)疼痛手、腕、膝，呈間歇性，有時(shí)伴關(guān)節(jié)腫脹。X線大多正常。

40%肌痛

10%肌炎四、腎約100%有病理改變

75％有臨床表現(xiàn)（蛋白尿、血尿、管型尿、腎性高血壓、腎功能不全等）早期：無癥狀尿異常（尿蛋白、紅細(xì)胞）晚期：尿毒癥，導(dǎo)致死亡五、心血管約30~50％心前區(qū)疼痛或不適，部分見氣短、心律失常

36~88%超聲心電圖異常

53~83%尸檢異常，纖維素心包炎，心包積液。贅疣性心內(nèi)膜炎常與心包炎并存心肌炎常見，致心律失常、心力衰竭

10%周圍血管病變（血栓性血管炎）六、呼吸系統(tǒng)

35％干性胸膜炎或胸腔積液急性狼瘡性肺炎

X線：雙下肺片狀浸潤(rùn)性陰影慢性間質(zhì)性肺炎

X線：肺紋理增粗呈索狀或網(wǎng)狀，可見斑點(diǎn)狀陰影表現(xiàn)：發(fā)熱、干咳、氣促，偶見咯血少數(shù)七、神經(jīng)系統(tǒng)

活動(dòng)期：精神癥狀：幻覺、妄想、強(qiáng)迫觀念等神經(jīng)癥狀：癲癇；腦血管病、腦脊髓炎（頭痛、顱神經(jīng)麻痹、肢體癱瘓）；周圍神經(jīng)病變少腦積液檢查異?？笵NA抗體（+）八、消化系統(tǒng)

40％食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉等

40％血清轉(zhuǎn)氨酶升高，肝不一定腫大，一般不出現(xiàn)黃疽。少數(shù)并發(fā)急腹癥（胰腺炎、腸壞死、腸梗阻）九、血液系統(tǒng)

50%貧血，白細(xì)胞減少和（或）血小板減少短期內(nèi)重度貧血——自身免疫性溶血血小板減少——女性月經(jīng)過多

<20×109/L——皮膚粘膜及內(nèi)臟出血

50%局部或全部淋巴結(jié)腫大（頸部、腋下），

無壓痛。病檢為非特異性炎癥

15%脾腫大十、其他表現(xiàn)

約10％～15％的患者合并眼損害：如視網(wǎng)膜血管炎、結(jié)膜炎、鞏膜炎等。產(chǎn)科方面有習(xí)慣性流產(chǎn)和早產(chǎn)。↑↑↑【實(shí)驗(yàn)室及其它檢查】一、一般檢查

血常規(guī)：貧血、白細(xì)胞和（或）血小板減少

尿常規(guī)：血尿、蛋白尿、各種管型急性時(shí)相反應(yīng)物：ESR增快、CRP增加二、自身抗體

1．抗核抗體（ANA)

95%陽性最佳篩選試驗(yàn)，已代替狼瘡細(xì)胞檢查特異性差不能鑒別其他結(jié)締組織病2．抗雙鏈DNA抗體SLE的標(biāo)記抗體之一特異性強(qiáng)，活動(dòng)期陽性率達(dá)95％與病性活動(dòng)及腎損害有關(guān)3．抗Sm抗體SLE的標(biāo)記抗體之一特異性達(dá)99％，但敏感性僅25％回顧性診斷依據(jù)，滴度與病情輕重?zé)o關(guān)4．抗磷脂抗體30~40%陽性致血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)及血小板減少→

抗磷脂綜合征5．抗核糖體RNP（rRNP）抗體15%陽性陽性常有神經(jīng)系統(tǒng)損害6．其他自身抗體抗SSA抗體及抗SSB抗體、抗U1RNP抗體、抗血小板、抗紅細(xì)胞及抗淋巴細(xì)胞抗體等

20~40%類風(fēng)濕因子陽性三、補(bǔ)體C3、C4

75~90%減少提示狼瘡活躍四、狼瘡帶試驗(yàn)

70~90%陽性五、腎活檢

對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值，尤其對(duì)指導(dǎo)狼瘡腎炎的治療有重要意義。六、其他

X線、CT、B超檢查、肝腎功能等【診斷】1.顴部紅斑平的或高于皮膚的固定性紅斑2.盤狀紅斑面部的隆起紅斑，上覆有鱗屑3.光過敏日曬后皮膚過敏4.口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生檢查證實(shí)5.關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，≥2個(gè)外周關(guān)節(jié)6.漿膜炎胸膜炎或心包炎7.腎損害蛋白尿≥0.5g/d或細(xì)胞管型尿8.神經(jīng)系統(tǒng)異常癲癇發(fā)作或精神癥狀9.血液系統(tǒng)異常溶血性貧血或血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少或血小板減少10.免疫學(xué)異?？筪sDNA或抗Sm抗體陽性或抗磷脂抗體陽性（包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽性＞6個(gè)月三項(xiàng)中一項(xiàng)陽性）11.抗核抗體抗體陽性系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)（1997年修訂，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）下述11項(xiàng)中，如有4項(xiàng)≥陽性（包括在病程中任何時(shí)侯發(fā)生的），則可確診，其特異性、敏感性均達(dá)96%?！捐b別診斷】1．藥物性狼瘡

①發(fā)病年齡大②肺、胸膜、心包受累多③抗組蛋白抗體95%陽性④血清補(bǔ)體多正常⑤停用相關(guān)藥物后癥狀緩解2．皮肌炎

以皮膚及肌肉病變?yōu)橹鞯囊环N自身免疫病。全身性肌肉無力或疼痛，眼臉、四肢關(guān)節(jié)伸側(cè)及軀干的暗紫色皮疹及發(fā)熱。少數(shù)病例有關(guān)節(jié)腫痛。肌酶升高，抗PM-1、Jo-1抗體陽性，肌電圖及肌肉活檢有助于診斷。3．干燥綜合征

口干、眼干、腮腺腫大免疫球蛋白和免疫復(fù)合物增高以及SSB、α胞襯蛋白抗體等自身抗體陽性。抗dsDNA及抗Sm抗體陰性。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

以慢性破壞性關(guān)節(jié)炎為主的自身免疫病。手指、腕等小關(guān)節(jié)的對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛、畸形及晨僵。少數(shù)病例可有低熱。

X線片可見關(guān)節(jié)面的侵蝕性改變。類風(fēng)濕因子、角蛋白抗體及抗核周因子陽性有助于診斷。系統(tǒng)性紅斑瘡患者除可伴有關(guān)節(jié)炎外，常有面部紅斑、脫發(fā)、光過敏及腎受累。抗Sm及抗dsDNA抗體陽性支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷。急性腎小球腎炎男孩發(fā)病率高。全身癥狀不突出，可在感染的2～3周發(fā)病，伴有血清抗鏈O升高，C3一過性下降。一般無皮疹、脫發(fā)、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎及光過敏等?？购丝贵w、抗Sm抗體、DNA抗體陰性，均有利于鑒別診斷。不典型者，可通過腎活檢明確診斷。【治療】

治療目的：盡快控制疾病活動(dòng)性，阻止進(jìn)一步損害力求減輕或消除已造成的損害維持緩解、防止復(fù)發(fā)一、一般治療避免日曬、紫外線照射預(yù)防感染，積極控制感染避免應(yīng)用可誘發(fā)狼瘡的藥物或食物,如避孕藥等調(diào)節(jié)不良情緒二、藥物治療1.糖質(zhì)激素

口服：

潑尼松每日0.5~lmg/kg，晨起頓服病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服至8周后逐漸減量每1～2周減10％維持量<10mg/d

肝損害時(shí)用潑尼松龍沖擊：

甲潑尼龍500～1000mg/d，連續(xù)3天沖擊后改換口服激素，用法如上所述。副作用：如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等。2.免疫抑制劑

（1）環(huán)磷酰胺（CTX）沖擊：狼瘡腎生理鹽水200mlCTX10～16mg/kg

口服：100mg/次/日沖擊療法比口服療效好。

副作用：白細(xì)胞減少、胃腸反應(yīng)、肝損、出血性膀胱炎等（2）硫唑嘌呤100mg/次/日，分兩次服病情穩(wěn)定后50mg/d

副作用：骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、肝損害等（3）甲氨蝶呤關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、皮膚損害為主的SLE7.5～20mg/次/周ivbydrop→危重病例：2周1次一般病例：1月1次蛋白轉(zhuǎn)陰后，3月1次×1年沖擊9次后無效則停用（4）環(huán)孢素各型狼瘡腎

2～3.5mg/kg/d，分兩次服療效不明顯每月增加0.5mg/kg，直至5mg/kg

見效后每月減1mg/kg，至3mg/kgmg/d

維持到病情緩解后半年副作用：腎、肝損害、高血壓、高尿酸血癥、高血鉀（5）霉酚酸酯Ⅳ型狼瘡腎

10～30mg/kg/d口服對(duì)白細(xì)胞、肝腎功能影響?。?）抗瘧藥減輕皮疹、光敏感

氯喹250mg/次/日或強(qiáng)氯喹200mg,1~2次/日副作用：久服可能對(duì)視力有一定影響、可造成心肌損害（7）雷公藤多苷30~60mg分3次服病情控制后可逐步減量副作用：對(duì)性腺有毒性，未婚未育慎用3.丙種免疫球蛋白適用于上述藥物無效，病情嚴(yán)重而體質(zhì)衰弱者，合并全身嚴(yán)重感染，妊娠伴抗磷脂綜合征者

0.4g/kg/d×3～5天4.免疫凈化包括血漿置