兒童牙外傷三方協(xié)議書(shū)（2篇）

兒童牙外傷三方協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

乙方（患兒家長(zhǎng)）：____________________

丙方（患兒）：____________________

鑒于患兒（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）在_______________年_______________月_______________日因意外導(dǎo)致牙齒外傷，為確?；純旱目谇唤】导爸委熜Ч?，甲、乙、丙三方經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：

一、治療方案

1.1甲方根據(jù)患兒的具體病情，制定以下治療方案：____________________（具體治療方案）

1.2乙方應(yīng)按照甲方制定的治療方案，配合患兒進(jìn)行治療。

二、治療費(fèi)用

2.1乙方應(yīng)按照以下費(fèi)用支付方式支付治療費(fèi)用：

（1）治療費(fèi)：人民幣_(tái)______________元；

（2）材料費(fèi)：人民幣_(tái)______________元；

（3）其他費(fèi)用：人民幣_(tái)______________元。

2.2乙方應(yīng)在治療開(kāi)始前一次性支付治療費(fèi)用。

三、治療周期及效果

3.1治療周期：預(yù)計(jì)治療周期為_(kāi)______________個(gè)月。

3.2治療效果：甲方將根據(jù)患兒的治療情況，努力達(dá)到以下治療效果：____________________（具體治療效果）

四、乙方責(zé)任

4.1乙方應(yīng)按時(shí)陪同患兒到甲方進(jìn)行治療，并確?；純涸谥委熎陂g遵守醫(yī)囑。

4.2乙方應(yīng)確?；純涸谥委熎陂g保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，避免牙齒受到二次傷害。

4.3乙方應(yīng)按照甲方的要求，定期帶患兒進(jìn)行復(fù)查。

五、丙方責(zé)任

5.1丙方應(yīng)配合甲方的治療，遵守醫(yī)囑，按時(shí)就診。

5.2丙方應(yīng)保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，避免牙齒受到二次傷害。

六、其他

6.1如患兒在治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。

6.2如乙方對(duì)治療效果有異議，可向甲方提出，甲方將根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。

6.3本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

乙方（患兒家長(zhǎng)）：____________________

丙方（患兒）：____________________

簽訂日期：____________________兒童牙外傷三方協(xié)議書(shū)（二）甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

乙方（患者家長(zhǎng)）：____________________

丙方（患者）：____________________

鑒于丙方（患者）在甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）接受牙齒外傷治療，為確保治療過(guò)程中各方權(quán)益的保障，經(jīng)甲乙丙三方協(xié)商，特制定以下協(xié)議：

一、協(xié)議內(nèi)容

1.甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）承諾：

（1）根據(jù)丙方（患者）的病情，制定合理的治療方案，并告知乙方（患者家長(zhǎng)）治療方案的具體內(nèi)容、預(yù)期效果及可能的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）在治療過(guò)程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療法規(guī)和操作規(guī)程，確保丙方（患者）的診療安全。

（3）對(duì)丙方（患者）的個(gè)人信息和診療情況保密，未經(jīng)乙方（患者家長(zhǎng)）同意，不得向第三方透露。

2.乙方（患者家長(zhǎng)）承諾：

（1）積極配合甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行治療，按照醫(yī)囑要求照顧丙方（患者），確保治療效果。

（2）及時(shí)支付治療費(fèi)用，如有欠費(fèi)，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（3）在治療過(guò)程中，如有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)與甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）溝通，共同解決。

3.丙方（患者）承諾：

（1）按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，保持口腔衛(wèi)生，遵照甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的指導(dǎo)。

（2）在治療過(guò)程中，如有不適，應(yīng)及時(shí)告知甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

二、協(xié)議期限

本協(xié)議自簽訂之日起生效，至丙方（患者）治療結(jié)束、甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）履行完畢本協(xié)議約定的義務(wù)之日止。

三、違約責(zé)任

1.任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行或者造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

2.如因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行，各方互不承擔(dān)違約責(zé)任。

四、爭(zhēng)議解決

如本協(xié)議在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，各方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

五、其他約定

1.本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙丙三方另行協(xié)商補(bǔ)充。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________