臨床13項護理操作考核標準

簡易呼吸囊

【護理目標】

改善患者的缺氧狀態(tài)，為氣管插管做準備

【操作重點】

1.評估患者病情、意識情況、呼吸狀況、缺氧程度。

呼吸衰竭：呼吸微弱或點頭呼吸，面色紫絹：

呼吸停止：胸廓無起伏，意識喪失。

2.評估有無呼吸道梗阻的情況。

3.告知患者家屬患者的危急狀態(tài)、預(yù)后，醫(yī)務(wù)人員正在采取的措施。

4.準備：處于備用狀態(tài)的簡易呼吸囊裝置；有氧源時準備儲氧袋；患者去枕平臥，開放氣道。（氣道開

放標準：下頜角、耳垂與地面連線成90度角）

5.有氧源時接儲氧袋，調(diào)至8L/分。

6.以“OK”手法固定面罩，擠壓呼吸囊，無漏氣。

7.送氣：有氧時通氣量400—600inl/次；無氧時通氣量700—1100ml/次。

8.觀察：有效指征：血氧飽合度升高，病人胸廓起伏，紫納減退，面色、甲床轉(zhuǎn)紅潤；

無效：立即行氣管插管。

9.整理：整理床單位，協(xié)助患者取合適體位，整理用物、分類放置。

10.洗手、記錄：詳細記錄病情變化及搶救過程。

【注意事項】

1.根據(jù)患者的年齡選擇合適的簡易呼吸囊

2.雙人操作法：一人用“OK”手法固定面罩，另一人固定氣囊與面罩接頭，同時擠壓呼吸囊。

3.簡易呼吸囊及面罩消毒：（1）將人二氣囊的面罩，連接氣管導(dǎo)管的前端（簡稱“L”型管）與球囊分

離。（2）將球囊面罩用流動水清洗后一用75%酒精抹洗。（3）將“L”型管打開取出瓣膜，用流動水

沖洗各腔75%酒清，浸泡15分鐘晾T并安裝好。（4）將球囊、球囊尾部的連接接頭，尾部的儲氧袋

無污染時用清水擦拭，有污染時用75%酒精擦拭。（5）將已消毒好的面罩，“L”型管連接好，檢測

球囊性能良好。（6）分離儲氧袋，并將儲氧袋放在球囊專用盒內(nèi)備用。

4.疑似傳染性呼吸道疾病者，呼吸囊用后按傳染病廢物處理

5.詳細記錄病情變化及搶救過程

【結(jié)果標準】

有效指征：血氧飽合度升高，病人胸廓起伏，紫絹減退，面色、甲床轉(zhuǎn)紅潤

無效：立即行氣管插管

【簡易呼吸囊操作流程及要點說明］

操作流程要點說明

評估：①呼吸暫停仍有心跳者的通氣頻率：成人

1.患者床號、姓名為10-12次/分；小兒為16次/分;嬰兒為

2.患者情況：呼吸衰竭：呼吸微弱或點頭呼吸，面色20次/分；

紫組；呼吸停止：胸廓無起伏，意識喪失②無呼吸無心跳：按壓與通氣比為30：2；

3.評估有無呼吸道梗阻的情況③建立人工氣道的頻率8—10次/分，

告知：如有分泌物，先清除呼吸道分泌物

1.患者家屬患者的危急狀態(tài)、預(yù)后

2.醫(yī)務(wù)人員正在采取的措施

準備：有氧源時一接儲氧袋：8L/分

1.處于備用狀態(tài)的簡易呼吸囊裝置無氧源時一不連接儲氧袋

2.有氧源時準備儲氧袋

3.患者準備：去枕平臥，開放氣道

實施；

1.患者去枕平臥，開放氣道氣道開放標準：下頜角、耳垂與地面連線

2.調(diào)節(jié)氧流量：有氧源時接儲氧袋，調(diào)至8L/分成90度角

3.以“0K”手法固定面罩，擠壓呼吸囊，無漏氣。呼吸囊每次通氣時間1秒鐘以上

4.送氣：有氧時通氣量400—600ml/次；無氧時通氣搶救后護理：鼻導(dǎo)管吸氧

量700—1100ml/次

觀察：有效指征：血氧飽合度升高，病人胸廓起伏，

紫組減退，面色、甲床轉(zhuǎn)紅潤

無效：立即行氣管插管

整理：整理床單位，協(xié)助患者取合適體位，整理用物、

1、簡易呼吸囊及面罩消毒：將人工氣

分類放置

囊的面罩，連接氣管導(dǎo)管的前端（

簡稱“L”型管）與球囊分離。

2、2.將球囊面罩用流動水清洗后一

用75%酒精抹洗。

3、將“L”型管打開取出瓣膜，用流

動水沖洗各腔75%酒清，浸泡15

分鐘晾干并安裝好。

4、將球囊、球囊尾部的連接接頭，尾

部的儲氧袋無污染時用清水擦拭，

有污染時用75%酒精擦拭。

5、將已消毒好的面罩，“L”型管連

接好，檢測球囊性能良好

6、分離儲氧袋，并將儲氧袋放在球

囊專用盒內(nèi)備用。

洗手、記錄：詳細記錄病情變化及搶救過程

簡易呼吸囊操作考核評分標準

科室：姓名:職稱：考核時間：成績:

評分等級得備

項目分值操作要點注

ABCD分

5431

儀表5護士儀表端莊、服裝整潔

1.患者床號、姓名2100

評估102.正確評估患者的呼吸狀態(tài)5431

3.患者有無呼吸道梗阻的情況3210

1.告知患者家屬患者所處的危急狀態(tài)2100

告知52.使用簡易呼吸囊的目的及使用的不良后3210

果

1.患者準備：平臥，頭后仰5431

準備10

2.處開備用狀態(tài)的簡易呼吸囊裝置，有氧5431

源時準備儲氧袋

1.檢查呼吸囊5431

2.病人體位撰放正確5431

3.裝置連接正確5431

4.正確調(diào)節(jié)氧流量5431

操

作5.開放氣道5431

過60

程

6.固定面罩手法正確，打氣時無漏氣10875

7.通氣頻率正確5431

8.通氣量合適5431

9.觀察：熟悉通氣的有效指征，知曉通氣5431

無效進行氣管插管

10.整理床單位，協(xié)助患者取合適體位，5431

整理用物、分類放置

11.洗手、記錄5431

整體1.搶救意識強5431

10

質(zhì)量2.熟悉相關(guān)知識5431

總分100

考核者:

鼻咽拭標本采集法考核評分標準

科室________姓名職稱考核時間成績

得

分

評分等級分

項目值操作要點

ABCD

1.護士儀表端莊、服裝整潔

儀表55431

1.詢問、了解患者意識、身體狀況，向患者解釋，取得配合2100

2.觀察患者的口腔粘膜有無異常及咽部情況3210

評估10

環(huán)境安靜、整潔

3.3210

4.了解患者的健康知識及配合程度2100

告知51.咽拭子標本采集的目的和配合方法5310

1.核對醫(yī)囑、化驗單、檢查用物2100

2.操作者：洗手、戴口罩3210

準備103.根據(jù)標本采集原則進行核對，并貼標簽或電子條形碼于采

3210

集容器上

4.患者：坐位或取舒適臥位2100

1.備齊用物，攜至床旁，查對床號、姓名，向患者解釋5431

2.戴口罩、必要時戴防護目鏡、手套，穿隔離衣5431

操

3.擺好體位5431

作

604.囑患者張口發(fā)“啊”音，暴露咽喉10864

流

5,取無菌棉拭子擦拭兩側(cè)腭弓，咽、扁桃體及咽后壁10864

程

6.將拭子頭放入試管中，尾部棄去，旋緊管蓋，避免污染10864

7.將試管放入小透明膠袋中，密封袋口，標本管口向上放置，

151086

不要傾倒，立即送檢

整體1.患者無訴不適5431

10

質(zhì)量

2.標本采集正確，動作輕柔，送檢及時5431

總分100

考核者:

胃腸減壓術(shù)考核評分標準

科室:姓名:考核時間：總分:

得

分評分等級

分

項目值操作要點

ABCD

儀表51.護士儀表端莊，服裝整潔5431

核對5核對醫(yī)囑、患者5431

1.患者病情、意識狀態(tài)、置管目的、合作能力、心理需求5431

2.需要管飼者，評估營養(yǎng)狀態(tài)10.500

評估10

3.患者的鼻腔狀況、不能進食的原因2100

4.有無上消化道狹窄或食道靜脈曲張等2100

1.留置胃管的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適，以及減輕

3210

告知5不適的方法

2.留置胃管后的護理配合及注意事項2100

1.操作者：洗手、戴口罩1000

2.環(huán)境：清潔，無異味1000

3.用物：治療巾、彎盤、治療碗、銀子、無菌手套、胃

準備5

管、石蠟油、電筒、棉枝、紗塊、負壓瓶、膠布，鼻飼患2100

者準備鼻飼用物.

4.患者：體位正確1000

1.頜下鋪治療巾，置彎盆

3210

2.檢查清潔鼻腔5431

3.測晟并標記胃管應(yīng)置入的長度8630

操5431

作4.潤滑胃管

過605.插管2015105

程

6.固定好胃管5431

7.接負壓引流瓶或注入鼻飼液4320

8.脫手套，整理床單位，整理用物5431

9.觀察與記錄患者的反應(yīng)、插管時間、胃液或鼻飼情況5431

等

1.插胃管的方法正確3210

整體

102.順利插入胃管5430

質(zhì)量

3.耐心解釋，關(guān)心體貼病人2100

總分100

考核者:

洗手的評分標準

科室姓名：考核時間成績

得

項目分值操作要點操作要點備注

分

ABCD

儀表5護士儀表端莊，服裝規(guī)范5432

評估51、評估環(huán)境1100

2、指甲的長短是否符合標準3210

操作101、環(huán)境合理5432

刖2、檢查指甲，有無長指甲5432

操作501、按照七步洗手法順序2015105

過程2、每個部位清洗到位2015105

3、每個部位清洗時間為15秒2015105

10864

4、操作步嫻熟

操作201、護士操作正確10864

后2、垃圾處理10864

整體101、整體性欠佳4321

質(zhì)量2、超時或時間不夠4321

3、態(tài)度不認真1100

考核者:

經(jīng)口/鼻吸痰術(shù)考核評分標準

科室一姓名——職稱——考核時間成績—

項分值操作要領(lǐng)評分等級得備

目ABCD分注

儀

51.護士儀表端莊，服裝整潔5431

表

1.患者病情、意識狀態(tài)、生命體征、痰液的量

3210

和粘稠情況

評2.呼吸狀況：有無呼吸困難和發(fā)組，SPO?是否

估102100

下降，有無痰鳴音

3.口鼻腔粘膜情況3210

4.患者心理狀態(tài)、合作能力2100

告1.吸痰的目的和步驟3210

知5

2.操作中可能出現(xiàn)的不適和風險，取得配合2100

1.操作者：洗手、戴口罩、無菌手套3210

準

102.環(huán)境：清潔、舒適2100

備

3.用物準備齊全，患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)5431

1.吸痰前行肺部聽診8642

2.調(diào)至合適壓力5431

3.帶無菌手套后左手持吸引管，右手連接吸痰

管（右手保持無菌狀態(tài)）試吸力，濕潤導(dǎo)管，進行插5431

管

操1

作4.吸痰手法正確，動作輕柔864

0

過605.開口器、壓舌板、口或鼻咽導(dǎo)管等使用正確5431

程6.吸痰后脫手套包裹吸痰管棄去，關(guān)閉吸引裝

5431

置開關(guān)，用吸痰管包裝紙袋套于吸引管前端

7.吸痰后行肺部聽診：濕羅音有無減少或消失8642

8.準確記錄生命體征、SP（h、痰液量、性質(zhì)、

6543

顏色等情況

9.整理：患者體位舒適、清潔，床單元清潔，

8642

用物按規(guī)定分類處理。

整

1.清醒患者了解吸痰的必要性并配合操作2100

體

質(zhì)102.吸痰操作方法熟練5431

量

3.患者體位舒適，吸痰效果好，無粘膜損傷3210

總

分100

考核者:

靜脈留置針術(shù)考核評分標準

科室：姓名：職稱：考核時間：成績:

評分等級

項目分值操作要點得分備注

ABCD

儀表31.護士儀表端莊，服裝整潔3210

1.患者的病情?、年齡、周圍血管及皮膚情況2100

評估62.患者對使用留置計的認知程度及合作程度2100

3.藥物的性質(zhì)及量等2100

1.患者或家屬留置計的作用、注意事項2100

告知62.保留時間和必要的個人防護2100

3.可能發(fā)生的不良反應(yīng)2100

1.操作者：洗手、戴口罩、配好藥物1000

2.環(huán)境：符合無菌操作、職業(yè)防護要求1000

準備4

3.物品：靜脈穿刺用物、留置針1000

4.患者：按需大小便，取舒適體位1000

操作1.核對患者床號、姓名、手腕帶、床頭卡3210

前5

2.核對醫(yī)囑、藥物2100

查對

1.插管掛瓶，輸液管排氣，接頭皮針5432

2.選擇血管，扎止也帶消毒皮膚（范圍8x8cm）5432

3.松動針芯：左手食指和中指握住針翼、拇指和無

名指握住連接座，右手持激活把手向右轉(zhuǎn)動，將針尖斜面5432

朝向左側(cè)

4.穿刺點在消毒范圍內(nèi)1/2或2/3處，持針翼以

5432

15-30°直刺靜脈

5.見回血平針送進血管0.2cm,退出針芯0.2-0.3cm

操作8753

60軟管全部送入血管

流程

6.松止血帶，囑松拳頭，針心拔至不暴露肝素帽，

5432

敷貼固定

7.拔出全部針芯5432

8.接液體，液體流速通暢，固定留置針5432

9.膠布填寫完整貼在針翼上，U型固定針管5432

10.調(diào)節(jié)輸液滴速，填寫輸液卡7653

11.用物按醫(yī)療廢物分類處理5432

1.穿刺部位清潔干噪2100

病人

6

教育2.避免肢體下垂及用力2100

3.沖涼時穿刺部位的保護方法：保鮮膜保護2100

整體

101.穿刺一次成功，符合無菌標準10864

質(zhì)量

總分100

考核者:

心肺復(fù)蘇術(shù)考核評分標準

科室_______姓名________職稱_______考核時間_______成績________

一

備

項目分值操作要點評分等級得分注

一

ABCD

儀表51.護士儀表端莊、服裝整潔，戴手套5431

評估101.現(xiàn)場環(huán)境安全3210

項目分操作要點評分等級得備

評估102.患者床號、姓名2100

3.判斷患者意識，拍打患者雙肩，分別對雙耳呼

3210

叫，呼叫聲響亮有效

4.檢查呼吸、頸動脈搏動及生命征象方法正確2100

告知患者家屬患者病情及醫(yī)務(wù)人員正在進行

告知55431

的處理

1.準備除顫監(jiān)護儀，簡易呼吸囊和面罩5420

準備10

2.請求支援5420

胸外心臟按壓（C）

5420

1.扣手，兩肘關(guān)節(jié)伸直

2.以身體重量垂直下壓，壓力均勻5420

3.有效按壓（綠燈有效，第一周期3210

每次0.3分）第二周期3210

第三周期3210

第四周期3210

第五周期3210

操

4.觀察患者面部3210

作

過呼吸道管理（A）

602100

程1.檢查口腔，取下義齒

2.開放氣道，手法正確5120

人工呼吸（B）第一周期3210

有效人工呼吸2次，綠燈第二周期3210

有效，每次1分第三周期3210

第四周期3210

第五周期3210

復(fù)檢

5420

1.判斷大動脈搏動、生命征象是否恢復(fù)

2.判斷呼吸是否恢復(fù)5420

1.處理用物方法正確3210

整體

102.心肺復(fù)蘇時間為145-155秒3210

質(zhì)量

3.操作流暢、熟練，記錄規(guī)范，簽名清楚4321

總分100

考核者:

ABCD

儀表5護士著裝規(guī)范5431

1.患者床號、姓名2100

評2.患者病情、意識狀態(tài)、缺氧程度、合作程度2100

估103.患者鼻腔情況2100

4.環(huán)境安全2100

5.解釋2100

告1.氧療的目的及操作過程可能出現(xiàn)的不適5431

知10

2.患者吸氧注意事項及配合操作的方法5431

準1.環(huán)境1000

備52.根據(jù)評估選擇合適的供氧裝置2100

3.患者取合適、舒適的體位2100

給氧

1.裝表5000

2.給氧前清洗鼻孔3210

3.調(diào)節(jié)流量，通暢5430

4.測量鼻導(dǎo)管長度合適改為給氧步驟正確2100

5.鼻導(dǎo)管固定美觀2100

操6.記錄給氧時間5431

作停氧

過60

1.評估病情、缺氧改善程度5431

程

2.停氧步驟正確5431

3.記錄停氧時間5431

4.擦凈患者臉部2100

整理

1.整理床單位3210

2.協(xié)助患者取舒適體位5430

3.用物分類放置、洗手3210

1.態(tài)度認真、溝通技巧佳3210

整體

102.整體性（操作時間7分鐘）計劃性操作，無超時3210

質(zhì)量

3.相關(guān)知識熟悉4321

10

總分

0

氧氣吸入法考核評分標準

科室姓名職稱考核時間成績

考核者：

防護服穿脫培訓考核表

科室姓名監(jiān)考人員時間

項目操作要領(lǐng)分值扣分細則扣分得分

物品的準備1.檢查用物準備就緒（口述）1.未查看月物各-1

2

（2）2.評估環(huán)境安全，可以進行本項操作（口述）2.未匯報評估

1.操作者：儀表符合要求，穿長工作褲、修剪指甲、不L儀表不符合要求，各T

戴飾品未洗手、天取下手表

2.取手消毒液后均勻涂抹雙手2.洗手動作不規(guī)范

衛(wèi)生手消毒

3.揉搓動作規(guī)范（七步洗手法）33.洗手步驟不齊全/

（3）

4揉.搓順序正確不足15秒

5.搓手雙手時間應(yīng)在15秒以上，整個洗手過程40-60

秒

1.檢查外包裝及有效期各

2.一手托住醫(yī)用防護口罩，有鼻夾的一面背向外1.未檢查-2.5

戴醫(yī)用防護口3.草住鼻、口及下巴，鼻夾部位向上緊貼面部2.戴口罩K正確

罩及一次性工4.先系下方系帶拉到頸后，再將上方系帶拉至頭頂中部3.密閉性是否合格

作帽（佩戴順5.雙手放在鼻央上從中間開始向兩惻移動和按壓，塑造104.頭發(fā)不外露

序不做要求）鼻夾

（10）6.進行氣密性檢驗（注意雙手不接觸面部任何部位）

7.劉海向上梳理固定（長發(fā)扎成發(fā)髻）

8.將帽子由前額往腦后罩于頭部，頭發(fā)不可外露

1.取衣：檢查防護服外包裝，選擇合適的型號

2.穿衣：打開防護服及拉鏈一緊握左右袖口及帽子防碰1.未檢查防護服-2

地污染f先穿下肢后穿上肢，然后將拉鏈拉至胸口處f

2.防護服處理不當.-2

將防護帽扣至頭部（完全遮擋一次性工作帽）一將拉鏈

完全拉上，密封拉鏈口，調(diào)節(jié)舒適度，做伸手、下蹲等未完全遮擋工作帽

動作。3.未密封拉鏈-2

3.戴一次性面屏/護目鏡：將面屏/護目鏡戴至面部合適4.一次性面屏未完全-2

穿戴個人位置，壓住防護服邊緣，調(diào)整舒適度20遮擋面部-3

防護用品4.戴單層/雙層橡膠手套：選擇合適型號的手套，檢查手5.未手消毒-3

（20）套氣密性f第一層在防護服下面，第二層手套（或單層6.手消毒步驟不全/各-2

手套）在防護服衣袖上面不足15秒

5.穿一次性防水靴套：靴套套在褲腿外7.手套未系好在防護-2

6.手消毒：七步洗手法服外

注意：

（1）面屏要完全遮擋面部皮膚

（2）手套緊套防護服袖口外面

（3）防護服帽子務(wù)必要完全遮擋里層一次性工作帽

手衛(wèi)生后：

1.摘一次性面屏：持住面屏/護目鏡兩側(cè)外邊緣帶子，雙1.未口述-3

手提拉后側(cè)系帶，摘除護目鏡/面屏，避免觸碰鏡面/面2.未手消毒-3

屏一輕輕取下一置入醫(yī)療廢物桶內(nèi)3.手消毒步驟不全/各-2

脫卸防護用品2.脫一次性防護服：不足15秒

（35）解開密封膠條一拉開拉鏈至底部一先脫出防護帽部分一?1.摘除面置方法錯誤-5

雙手握住防護服的拉鏈邊緣，將防護服由內(nèi)向外卷，邊5.未按脫防護服流程-5

脫邊包裹，連手套、柱套一并后脫下，放入醫(yī)疔廢物桶