(高清版)DB52∕T 1753-2023 老年住院患者護(hù)理常見風(fēng)險(xiǎn)防控規(guī)范

52IDB52/T1753—2023前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4基本要求 5環(huán)境要求 26防控措施 27評(píng)價(jià)與改進(jìn) 3附錄A（資料性）Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 5附錄B（資料性）日常生活活動(dòng)能力評(píng)估 6附錄C（資料性）Braden壓力性損傷評(píng)估 8附錄D（資料性）導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估 101DB52/T1753—2023老年住院患者護(hù)理常見風(fēng)險(xiǎn)防控規(guī)范本文件規(guī)定了老年住院患者（以下簡(jiǎn)稱患者）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控的術(shù)語(yǔ)和定義、基本要求、防控措施、評(píng)價(jià)及改進(jìn)。本文件適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)可參照。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB50763無(wú)障礙設(shè)計(jì)規(guī)范WS/T431護(hù)理分級(jí)YY0003病床YY0571醫(yī)用電氣設(shè)備第2部分：醫(yī)院電動(dòng)床安全專用要求3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。老年患者elderlypatient年齡≥65歲的患者。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)nursingrisk在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中可能導(dǎo)致患者損傷或傷殘事件的不確定性及可能發(fā)生的不安全事件。4基本要求護(hù)理分級(jí)應(yīng)按WS/T431的要求，如有重度依賴患者應(yīng)建立老年護(hù)理常見風(fēng)險(xiǎn)管理制度，包括但不限于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)告知、健康指導(dǎo)等制度。應(yīng)早期識(shí)別患者發(fā)生跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、導(dǎo)管脫落的風(fēng)險(xiǎn)，并告知患者和家屬可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、不良后果及預(yù)防措施。對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)的患者，加強(qiáng)巡視，建立動(dòng)態(tài)的評(píng)估觀察記錄。對(duì)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防控知識(shí)培訓(xùn)及考核每年不應(yīng)少于1次。對(duì)已發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件應(yīng)有原因分析、改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)。25.1病房設(shè)計(jì)應(yīng)符合GB50763的規(guī)定，病床應(yīng)符合YY0003和YY0571的要求，宜配備患者安全防護(hù)5.2護(hù)理人員應(yīng)將呼叫器及常用物品放在患者隨手易取處。5.3病區(qū)地面應(yīng)保持清潔干燥、無(wú)障礙。拖地板應(yīng)避開患者的活動(dòng)高峰期，積水5.4睡前應(yīng)開啟夜間照明，浴室和衛(wèi)生間內(nèi)應(yīng)安置防6.1.1患者入院時(shí)應(yīng)參照附錄A、B要求，6.1.2在院患者應(yīng)根據(jù)其病情進(jìn)展及藥物使用情況，參照附錄A要求，適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。6.1.3應(yīng)開展?？谱o(hù)理及因疾病而可能導(dǎo)致跌倒、墜床等預(yù)防措施的知識(shí)培訓(xùn)。6.1.4應(yīng)指導(dǎo)患者穿合體的衣褲，在走動(dòng)時(shí)應(yīng)穿合腳、防滑的平底鞋，不宜穿拖鞋。6.1.5應(yīng)指導(dǎo)患者改變體位時(shí)，宜醒后臥床1分鐘再坐起，坐起1分鐘后再站立，站立1分鐘后再行6.1.6對(duì)65歲以上神志不清、煩躁、偏癱、年老體弱、端坐位及半坐臥位等患者宜安置床檔，必要時(shí)6.1.7夜間護(hù)理人員應(yīng)做好主動(dòng)護(hù)理，定時(shí)巡視病房，主動(dòng)做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，及時(shí)解決患者6.2.1應(yīng)參照附錄C要求進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并判斷危險(xiǎn)程度。對(duì)非高度危險(xiǎn)的患者，每2小時(shí)為長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限或感知覺障礙的患者變換體位1次；對(duì)高度危險(xiǎn)的患者應(yīng)增加變換體位頻次。6.2.2應(yīng)保持患者皮膚清潔干燥，對(duì)出汗、大小便失禁的患者應(yīng)及時(shí)更換潮濕被服。6.2.3搬運(yùn)臥床患者時(shí)，應(yīng)采用雙人、多人或提單式等搬運(yùn)法。6.2.4應(yīng)觀察患者受壓部位皮膚情況，不應(yīng)按摩局部壓紅皮膚和使用橡膠氣圈，宜用預(yù)防壓力性損傷6.2.5使用鼻導(dǎo)管、面罩、夾板、石膏等醫(yī)源性干預(yù)治療的患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)局部皮膚觀察與保護(hù)。6.2.6改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)行飲食指導(dǎo)，必要時(shí)提供合適的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)途徑，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，宜每周測(cè)量體重1次。6.2.7應(yīng)保持床單平整、清潔、干燥、無(wú)碎屑。6.2.8臥床患者使用便器時(shí)，應(yīng)抬高患者的臀部，不應(yīng)拖拽。6.3.1使用熱水袋時(shí)，應(yīng)用布或毛巾進(jìn)行包裹，不應(yīng)直接接觸皮膚，溫度應(yīng)低于50℃,并隨時(shí)觀察。6.3.2使用各種熱物理治療儀器時(shí)，應(yīng)按說(shuō)明書要求，保持有效安全距離。患者如出現(xiàn)譫妄、煩躁不6.3.3藥物熱療時(shí)，應(yīng)注意觀察皮膚顏色并詢問(wèn)患者感覺。36.3.4暖水瓶放置位置合理，并有固定裝置。6.3.5飲用熱湯時(shí)溫度應(yīng)適宜，必要時(shí)進(jìn)行說(shuō)明。管飼喂養(yǎng)前，流食溫度控制在38℃~40℃。6.3.6灌腸前應(yīng)按照護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范測(cè)量灌腸液溫度。6.4.1進(jìn)餐護(hù)理6.4.1.1協(xié)助患者進(jìn)餐時(shí)，應(yīng)以大小適宜、松軟易咀嚼的食物為主，并保證患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)餐。6.4.1.2患者進(jìn)餐時(shí)應(yīng)取坐位或半臥位，頸、胸、腰部骨折或手術(shù)等患者不應(yīng)采取坐位，宜使用側(cè)臥6.4.1.3患者進(jìn)餐時(shí)應(yīng)保持安靜，不宜講話，進(jìn)餐速度不宜過(guò)快，出現(xiàn)嗆咳應(yīng)立即停止進(jìn)餐。6.4.1.4患者進(jìn)餐后應(yīng)保持進(jìn)餐時(shí)體位30分鐘以上。6.4.1.5出現(xiàn)一側(cè)舌肌癱瘓、失語(yǔ)等尚能吞咽的患者，應(yīng)協(xié)助進(jìn)餐，把食物放在健側(cè)，利于吞咽。6.4.2管飼喂養(yǎng)護(hù)理6.4.2.1管飼喂養(yǎng)前，協(xié)助患者呈半臥位，無(wú)禁忌癥時(shí)床頭抬高不應(yīng)小于30°,喂養(yǎng)后30分鐘內(nèi)不宜吸痰、變換體位、降低床頭。6.4.2.2管飼喂養(yǎng)前應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)且通暢，并觀察胃內(nèi)容物的顏色、性質(zhì)。6.4.2.3食物遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則，并注意保持適宜溫度。6.5導(dǎo)管脫落6.5.1應(yīng)參照附錄D要求進(jìn)行導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估，高度風(fēng)險(xiǎn)的患者床頭應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)，班班交接，加強(qiáng)巡視。6.5.2應(yīng)觀察管路位置，妥善固定導(dǎo)管，標(biāo)識(shí)明確并定時(shí)評(píng)估。發(fā)現(xiàn)管路扭曲、移位、堵塞、打折、受壓時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。6.5.3應(yīng)觀察引流管的通暢性和引流液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并處理。6.5.4對(duì)情緒異?；驘┰瓴话驳幕颊?，在取得患者及家屬同意后，遵醫(yī)囑采用適宜的保護(hù)性約束措施。6.5.5應(yīng)檢查置管長(zhǎng)度、管路銜接處有無(wú)松動(dòng)及液體外滲，更換引流管及引流袋時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，使導(dǎo)管各部位銜接緊密。6.5.6留置胃管的患者，應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管自然弧度理順胃管，并將胃管置于鼻腔中央再固定，如連接胃腸減壓裝置，需將其妥善固定，不應(yīng)牽拉。6.5.7氣管插管患者固定前應(yīng)檢查氣管導(dǎo)管位置，固定膠布與導(dǎo)管間不留空隙，固定穩(wěn)妥，上下牽拉無(wú)移動(dòng)。6.5.8深靜脈置管患者撤貼膜時(shí)應(yīng)從遠(yuǎn)心端向近心端，粘貼時(shí)從中間向邊緣，貼緊皮膚。6.5.9對(duì)有人工氣道的患者，氣囊壓力應(yīng)保持在25cmH?0~30cmH?0,出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。7評(píng)價(jià)與改進(jìn)7.1應(yīng)建立對(duì)患者常見護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期組織人員明確評(píng)價(jià)主體、人員及職責(zé)，制定評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，采用查閱資料、意見征詢、訪談、實(shí)地考察等方式對(duì)患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控措施的實(shí)施過(guò)程進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)。7.2應(yīng)定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，并評(píng)價(jià)效果。4DB52/T1753—2023應(yīng)在護(hù)理過(guò)程中對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，并評(píng)價(jià)效果。應(yīng)對(duì)評(píng)價(jià)中提出的問(wèn)題進(jìn)行歸納整理，定期形成評(píng)價(jià)結(jié)果。針對(duì)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，建立整改臺(tái)賬，分析原因，制定整改措施，采取糾正措施，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，且改進(jìn)情況報(bào)告應(yīng)作為下一次評(píng)價(jià)的依據(jù)。5DB52/T1753—2023Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估A.1跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)量表見表A.1。表A.1Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表00有00有00跌倒低危人群：＜25分；跌倒中危人群：25～45分；跌倒高危人群：＞45分。A.2跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)量表見表A.2。表A.2Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)量表6DB52/T1753—2023日常生活活動(dòng)能力評(píng)估B.1Barthel指數(shù)評(píng)估量表見表B.1。表B.1Barthel指數(shù)評(píng)估量表505050505050505050507DB52/T1753—2023B.2Barthel指數(shù)評(píng)分量表見表B.2。表B.2Barthel指數(shù)評(píng)分量表8DB52/T1753—2023Braden壓力性損傷評(píng)估C.1壓力性損傷評(píng)估量表見表C.1。表C.1壓力性損傷評(píng)估量表1痛23412341坐椅子：步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行，或必須2偶爾步行：白天需借助輔助設(shè)施偶爾短距離步行。大部分3偶爾步行：白天需借助輔助設(shè)施偶爾短距離步行。大部分4完全不能移動(dòng)：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能1非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢位置，但不能2輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可3412充足：①大多數(shù)時(shí)間所吃食物>1/2所供食3412①床上或椅子里能夠獨(dú)立移動(dòng)；②移動(dòng)期間有足夠的肌力完全39DB52/T1753—2023C.2壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)量表見表C.2