《糖尿病診斷與治療》課件

糖尿病診斷(zhěnduàn)與治療1第一頁，共56頁。內容--1什么(shénme)是糖尿病糖尿病的診斷(zhěnduàn)和分型糖尿病的實驗室檢查(jiǎnchá)糖尿病并發(fā)癥4123糖尿病的定義及自然病程

糖尿病的流行趨勢及危害

2第二頁，共56頁。什么(shénme)是糖尿病胰島素分泌不足、胰島素作用缺陷(quēxiàn)或二者同時存在遺傳因素環(huán)境因素共同作用糖尿病高血糖為特征各種器官并發(fā)癥！慢性全身性代謝疾病IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,20093第三頁，共56頁。糖尿病的自然(zìrán)病程

正常(zhèngcháng)血糖糖尿病糖尿病發(fā)生(fāshēng)并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)展殘廢死亡失明腎衰心血管病截肢糖尿病前期其它異常：胰島素脈沖樣分泌受損胰島素抵抗病理基礎：胰島素第一相分泌缺失β細胞衰竭β細胞缺失？血脂紊亂高血壓凝血功能異常炎癥潘長玉主譯.Joslin糖尿病學（第14版）.4624第四頁，共56頁。糖尿病進展實質(shízhì)：

胰島β細胞功能持續(xù)的喪失EisenbarthNEJM1986UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.2型糖尿病020406080100

10

9

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7

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10123456Year胰島素分泌功能

(%)50%25%確診糖尿病年齡(歲)基因背景Beta細胞數(shù)量(?啟動事件)自身免疫活動異常胰島素分泌正常胰島素分泌下降血糖正常顯性糖尿病C肽殘存C肽消失1型糖尿病5第五頁，共56頁。內容什么(shénme)是糖尿病糖尿病的診斷(zhěnduàn)和分型糖尿病的實驗室檢查(jiǎnchá)糖尿病并發(fā)癥4123

糖尿病的定義及自然病程

糖尿病的流行趨勢及危害

6第六頁，共56頁。糖尿病全球(quánqiú)糖尿病人數(shù)眾多IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009糖尿病和IGT（20-79歲）糖耐量減低(IGT)2030年全球(quánqiú)患病率8.4%糖尿病人數(shù)4.72億2010年全球患病率7.9%糖尿病人數(shù)3.44億2030年全球(quánqiú)患病率7.8%糖尿病人數(shù)4.38億2010年全球患病率6.6%糖尿病人數(shù)2.85億據(jù)IDF預測（2010-2030年全球糖尿病流行趨勢）7第七頁，共56頁。YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101中國糖尿病流行趨勢(qūshì)嚴峻糖尿病前期(qiánqī)糖尿病1614121086420患病率9.7%人數(shù)(rénshù)0.92億患病率15.5%人數(shù)1.48億患病率（%）8第八頁，共56頁。糖尿病嚴重威脅人類(rénlèi)健康Source:WHOandIDF2000年2030年全球糖尿病患者（百萬）

流行性日益加劇……糖尿病每年給全世界帶來的影響：死亡3+million截肢1+million腎衰500,000+失明300,000+醫(yī)療開支USD150+billion9第九頁，共56頁。糖尿病的管理策略糖尿病是一種不可根治(gēnzhì)但能控制的疾病早診斷(zhěnduàn)治療方案隨病情變化不斷(bùduàn)改變長期高血糖狀態(tài)會加速并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展并發(fā)癥給患者帶來沉重經(jīng)濟負擔早治療早達標早獲益10第十頁，共56頁。內容

什么(shénme)是糖尿病

糖尿病的診斷(zhěnduàn)和分型糖尿病的實驗室檢查(jiǎnchá)糖尿病并發(fā)癥412311第十一頁，共56頁。糖尿病的高危(ɡāowēi)人群中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南2010討論稿T2DM的一級親屬超重、肥胖年齡≥40歲糖調節(jié)受損史

高血壓、血脂異常、心腦血管疾病等巨大兒生產史，妊娠糖尿病病史最重要的高危人群(rénqún)，每年有1.5-10%的IGT患者進展為T2DM12第十二頁，共56頁。糖尿病前期(qiánqī)

——糖調節(jié)受損的診斷標準InternationalCommittee,AmericanDiabetesAssociation&InternationalDiabetesFederation2009年7月空腹血漿葡萄糖2小時血漿葡萄糖mmol/L或mg/dlmmol/L或mg/dl正常血糖（NGR）<6.1<110<7.8<140空腹血糖受損（IFG）6.1~<7.0110~<126<7.8<140糖耐量受損（IGT）<6.1<1107.8~<11.1140~<200IFG+IGT6.1~<7.0110~<1267.8~<11.1140~<200單位(dānwèi)項目(xiàngmù)糖調節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）包括IFG或IGT或IFG+IGT13第十三頁，共56頁。糖尿病的診斷(zhěnduàn)標準

——WHO1999年標準*糖負荷是指OGTT試驗即以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內口服；兒童的糖尿病診斷標準(biāozhǔn)與成人一致中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南2010討論稿或或或靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)≥7.0mmol/L(126mg/dl)≥11.1mmol/L(200mg/dl)隨機血糖（一日內任何時間）空腹血糖（至少8小時內無任何熱量攝入）空腹血糖（至少8小時內無任何熱量攝入）葡萄糖負荷*（后2小時血糖）葡萄糖負荷*（后2小時血糖）1.糖尿病癥狀（多飲、多尿和不明原因體重下降）2.無糖尿病癥狀者，需另日重復測定血糖明確診斷14第十四頁，共56頁。糖尿病分型中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南2010討論稿中國2型糖尿病防治指南2009科普版臨床分型特點1型糖尿病(占5-10%)β細胞被破壞，常導致胰島素絕對缺乏2型糖尿病(占90-95%)胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷妊娠糖尿病在妊娠期間出現(xiàn)或第一次被診斷特異型糖尿病β細胞功能基因缺陷胰島素作用的基因缺陷胰腺外分泌病內分泌病藥物或化學制劑感染不常見的免疫介導糖尿病其他與糖尿病相關的遺傳綜合征15第十五頁，共56頁。1型糖尿病發(fā)病(fābìng)機制遺傳(yíchuán)

環(huán)境(huánjìng)

自身免疫性抗體產生廖二元等.《內分泌學》,2004,1436-143816第十六頁，共56頁。2型糖尿病的發(fā)病(fābìng)機制DeFronzoRA.Diabetes1988;37:667–687.

胰島素抵抗(dǐkàng)葡萄糖攝取(shèqǔ)

β細胞功能障礙胰島素分泌受損肝糖產生

+胰島素相對缺乏基因易感性肥胖,久坐的生活方式2型糖尿病17第十七頁，共56頁。小結(xiǎojié)：1型與2型糖尿病的比較特點1型2型患病率(%)約0.5%2-5%發(fā)病年齡多＜30歲,高峰12-14歲多＞40歲,高峰60-65歲起病體重正?；蛳?0%~80%超重或肥胖起病情況多數(shù)起病急，癥狀典型起病緩，可長時間無自覺癥狀有較強的2型糖尿病家族史急性代謝紊亂并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生高滲性高血糖狀態(tài)胰島素/C肽低下或缺乏早期正?；蛏撸幌喾置谌笔?，晚期低下或缺乏；釋放峰值延遲抗體ICA、GAD抗體、ICA512陽性ICA、GAD抗體、ICA512陰性治療依賴胰島素治療飲食+運動+OAD也需胰島素劉新民主編(zhǔbiān).實用內分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P125418第十八頁，共56頁。妊娠(rènshēn)糖尿?。℅DM）妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減低妊娠前已知有糖尿病者稱之為糖尿病合并妊娠產后6周需復查OGTT,重新(chóngxīn)確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型19第十九頁，共56頁。內容

什么(shénme)是糖尿病

糖尿病的診斷(zhěnduàn)和分型

糖尿病的實驗室檢查(jiǎnchá)糖尿病并發(fā)癥412320第二十頁，共56頁。糖尿病常用檢測(jiǎncè)指標1.血糖了解點血糖水平

2.HbA1c反映2-3個月體內平均血糖水平

3.OGTT診斷糖尿病或IGR4.尿糖測定

可間接反映血糖水平5.血尿酮體測定

診斷DKA和酮癥

6.

血漿胰島素/C肽測定

判斷胰島β細胞功能7.

胰島自身抗體

（ICA/IAA/GAD）輔助判斷分型8.血生化等綜合評價廖二元等.《內分泌學》,2004,1411-1434;人衛(wèi)第5版、第6版《內科學(kēxué)》21第二十一頁，共56頁。常用的血糖(xuètáng)檢查指標檢測指標目標值mmol/L意義檢查說明空腹3.9～7.2反映降糖藥物對基礎血糖的效果，前一天晚間用藥是否可以控制血糖到次日晨隔夜禁食8～12小時之后于次日早餐前所測的血糖（通常不超過早晨8:00）餐前＜10.0指導患者調整進食量和餐前注射胰島素（或口服藥）的量午餐和晚餐前的血糖餐后2小時＜10.0反映患者胰島β細胞的儲備功能及飲食控制和藥物治療的綜合療效從吃第一口飯起至滿2小時睡前＜10.0指導夜間加餐、用藥，避免發(fā)生夜間低血糖通常為22:00的血糖凌晨3.9～7.2鑒別空腹高血糖的原因，及是否有夜間低血糖通常為3:00的血糖隨機3.9～10.0懷疑有低血糖或明顯高血糖時隨時檢查中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南2010討論稿22第二十二頁，共56頁?？诜?kǒufú)葡萄糖耐量試驗（OGTT）中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南2010討論稿

方法空腹于晨7-9點間口服溶于300ml的75克無水葡萄糖粉，5分鐘內飲完于服糖第一口計時，在服糖前和服糖后2小時分別在前臂采血

意義診斷(zhěnduàn)糖尿病或糖尿病前期狀態(tài)注意事項血標本盡早送檢前3天內，每日碳水化合物攝入量不少于150g停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天試驗中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運動23第二十三頁，共56頁。糖化(tánghuà)血紅蛋白(HbA1C)中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南2010討論稿長期控制血糖最重要的評估指標指導臨床調整(tiáozhěng)治療方案的重要依據(jù)之一正常值4～6%，達標值＜7%治療之初至少每3個月檢測一次治療達標后可每六個月檢查一次24第二十四頁，共56頁。血漿(xuèjiāng)胰島素和C肽測定

血漿胰島素

放免法：5-20μU/mL（正常人）血漿C肽測定

較準確反映胰島β細胞功能

意義反映胰島素儲備(chǔbèi)和反映能力根據(jù)血糖和胰島素或C肽的比值

可判斷是否存在胰島素抵抗廖二元等.《內分泌學》,2004圖：胰島素釋放試驗中正常人、Ⅰ型DM與Ⅱ型DM肥胖者人血漿胰島素濃度對比01530456090120150180min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法測定血漿胰島素濃度(μu/ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病時間25第二十五頁，共56頁。內容

什么(shénme)是糖尿病

糖尿病的診斷(zhěnduàn)和分型

糖尿病的實驗室檢查(jiǎnchá)

糖尿病并發(fā)癥412326第二十六頁，共56頁。糖尿病并發(fā)癥的分類(fēnlèi)中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南2010討論稿低血糖急性(jíxìng)并發(fā)癥（含糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)和糖尿病乳酸酸中毒）慢性并發(fā)癥（含糖尿病腎臟病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病、心腦血管病、下肢血管病變、糖尿病足）27第二十七頁，共56頁。低血糖定義非糖尿病患者血糖＜

2.8mmol/L接受藥物治療(zhìliáo)的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L危害導致患者不適甚至生命危險達標障礙分類嚴重低血糖：需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖無癥狀性低血糖中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南2010討論稿28第二十八頁，共56頁?？杀憩F(xiàn)(biǎoxiàn)為無先兆癥狀低血糖昏迷心悸、焦慮(jiāolǜ)、出汗、饑餓感等不易(bùyì)及時發(fā)現(xiàn)和處理交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀神經(jīng)改變、認知障礙、抽搐和昏迷中國2型糖尿病防治指南2010討論稿低血糖夜間低血糖屢發(fā)者老年患者行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀低血糖的表現(xiàn)：29第二十九頁，共56頁。低血糖胰島素或胰島素促泌劑未按時進食或進食過少運動量增加酒精攝入，尤其空腹飲酒低血糖反復發(fā)生者小劑量開始，逐漸加量，謹慎調整劑量定時定量進餐，如果進餐量減少，應減少相應藥物劑量，有可能誤餐時應提前做好準備運動前增加額外的碳水化合物攝入避免酗酒和空腹飲酒調整治療方案或適當調高血糖控制目標誘因對策30第三十頁，共56頁。低血糖的診治(zhěnzhì)流程中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南2010討論稿低血糖糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調整用藥。伴意識障礙者，可放松(fànɡsōnɡ)短期內血糖控制目標。注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病。建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測。有條件者可動態(tài)監(jiān)制血糖。對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓。低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮質激素。注意長效磺胺類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注。意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-48小時.血糖在3.9mol/L以上，但距離下一次就餐時間在1小時以上，給予含淀粉或蛋白質食物血糖≤3.9mol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖仍≤3.0mol/L,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml每15分鐘監(jiān)測血糖1次意識清楚者給予50%葡萄糖液20ml靜推口服15～20g糖類食品（葡萄糖為佳）意識障礙者懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷：無法測定血糖時暫按低血糖處理31第三十一頁，共56頁。糖尿病慢性(mànxìng)并發(fā)癥的分類中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南2010討論稿微血管糖尿病視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足

大血管心腦血管病下肢血管病變32第三十二頁，共56頁?？偨Y糖尿病并發(fā)癥危害嚴重，影響患者(huànzhě)生存質量，帶來巨大的經(jīng)濟負擔糖尿病流行趨勢嚴重(yánzhòng)，控制血糖，刻不容緩積極預防(yùfáng)和控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展需做到早診斷、早治療、早達標、早獲益33第三十三頁，共56頁。內容--2

糖尿病治療(zhìliáo)的目標和原則

糖尿病教育(jiàoyù)飲食(yǐnshí)控制合理運動4123自我監(jiān)測中國2型糖尿病患者的特點和對策6534第三十四頁，共56頁。糖尿病治療的基本(jīběn)目標近期目標全面降糖，防止(fángzhǐ)急性并發(fā)癥遠期目標預防慢性并發(fā)癥，提高患者生活(shēnghuó)質量，延長壽命中國2型糖尿病防治指南2010討論稿35第三十五頁，共56頁。糖尿病治療(zhìliáo)的原則綜合性的治療降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重(tǐzhòng)、改善生活方式飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療——五駕馬車提高患者生活質量，保持良好感覺，重視家庭關愛藥物飲食運動監(jiān)測教育綜合(zōnghé)管理、個體化治療中國2型糖尿病防治指南2010討論稿36第三十六頁，共56頁。中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病的控制目標中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南2010討論稿項目目標值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/L(70–130mg/dl)非空腹<10.0mmol/L(180mg/dl)HbA1C（%）

<7.0血壓（mmHg）

<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0(40mg/dl)女性>1.3(50mg/dl)

TG（mmol/l）

<1.7(150mg/dl)LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6(100mg/dl)

合并冠心病<1.8(70mg/dl)

體重指數(shù)(BMI，kg/m2)

<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)

女性<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率

<20μg/min(30mg/d)

主動有氧活動（分鐘/周）

≥150*毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)血糖37第三十七頁，共56頁。內容

糖尿病治療(zhìliáo)的目標和原則

糖尿病教育(jiàoyù)飲食(yǐnshí)控制合理運動4123自我監(jiān)測中國2型糖尿病患者的特點和對策6538第三十八頁，共56頁。意義增強防病治病意識，減緩(jiǎnhuǎn)發(fā)病速率促進健康生活方式，提高生存質量合理利用資源，減少不必要的浪費改善糖尿病總體控制水平教育形式糖尿病教育課堂小組式教育個體化的飲食和運動指導教育是良好代謝控制和

提高患者(huànzhě)生活質量的基礎39第三十九頁，共56頁。內容

糖尿病治療(zhìliáo)的目標和原則

糖尿病教育(jiàoyù)

飲食(yǐnshí)控制合理運動4123自我監(jiān)測中國2型糖尿病患者的特點和對策6540第四十頁，共56頁?？刂?kòngzhì)總熱量勞動強度舉例千卡/公斤理想體重/日消瘦正常肥胖臥床休息——20～2515～2015輕體力勞動辦公室職員、教師、售貨員353020～25中體力勞動學生、司機、體育老師403530重體力勞動建筑工、搬運工、運動員454035中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南2009科普版計算理想體重（公斤）=身高（厘米）-105每日所需總熱量(rèliàng)=理想體重×每公斤體重所需要的熱量41第四十一頁，共56頁。平衡(pínghéng)膳食平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理(hélǐ)的食物放寬對主食類食物的限制，減少單糖及雙糖食物限制脂肪攝入量適量選擇優(yōu)質蛋白質增加膳食纖維、維生素、礦物質攝入三大營養(yǎng)物質分配碳水化合物：50%-60%脂肪：<30%蛋白質：10%-15%中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)(yíngyǎng)治療指南（2010）42第四十二頁，共56頁。內容

糖尿病治療的目標(mùbiāo)和原則

糖尿病教育(jiàoyù)

飲食(yǐnshí)控制合理運動4123自我監(jiān)測中國2型糖尿病患者的特點和對策6543第四十三頁，共56頁。糖尿病的運動(yùndòng)治療中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南2010討論稿中國2型糖尿病防治指南2009科普版不適宜(shìyí)人群適宜人群血糖>14-16mmol/L明顯的低血糖癥或血糖波動較大糖尿病急性代謝并發(fā)癥各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿病穩(wěn)定的1型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病44第四十四頁，共56頁。內容

糖尿病治療(zhìliáo)的目標和原則

糖尿病教育(jiàoyù)

飲食(yǐnshí)控制

合理運動4123自我監(jiān)測中國2型糖尿病患者的特點和對策6545第四十五頁，共56頁。相關監(jiān)測(jiāncè)項目的監(jiān)測(jiāncè)時間、頻率臨床監(jiān)測方案監(jiān)測項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高√√√√BMI√√血壓√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA1C√√√尿常規(guī)√√√√膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯√√尿微量白蛋白/尿肌酐*

√√肌酐/BUN√√肝功能√√心電圖√√眼：視力及眼底√√足：足背動脈搏動，神經(jīng)病變的相關檢查√√√中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南2010討論稿*在條件允許的情況(qíngkuàng)下進行46第四十六頁，共56頁。糖尿病血糖(xuètáng)監(jiān)測的意義指導血糖控制(kòngzhì)達標減少低血糖風險注射胰島素和妊娠期患者必須進行監(jiān)測監(jiān)測的頻率取決于治療的目標和方式中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南2010討論稿47第四十七頁，共56頁。血糖(xuètáng)自測頻率監(jiān)測頻率適用狀況4-7次/天血糖控制差或病情危重時1-2天/周病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標至少5次/天使用胰島素治療的開始階段2-4次/天使用胰島素治療達到控制目標階段2-4次/周使用口服降糖藥和生活方式干預達標后中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南2010討論稿48第四十八頁，共56頁。胰島素治療方案達標前達標后監(jiān)測方案復診時間監(jiān)測方案復診時間基礎胰島素3天空腹血糖/周每2周（前一天加測5點血糖）空腹、早餐后和晚餐后各1次/周每月（前一天加測5點血糖）每日兩次預混胰島素3天空腹血糖和3次晚餐前血糖/周每2周（前一天加測5點血糖）空腹、晚餐前和晚餐后各1次/周每月（前一天加測5點血糖）使用胰島素治療患者血糖監(jiān)測(jiāncè)方案中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南2010討論稿49第四十九頁，共56頁。低強度血糖(xuètáng)監(jiān)測每天一餐前后或早餐前、睡前x3天/周疑有低血糖應重點監(jiān)測餐前血糖未使用胰島素的強化血糖監(jiān)測每天5點到7點血糖x3天/周5點血糖：空腹、三餐后2小時、睡前7點血糖：三餐前后、睡前主要用于藥物調整期未使用胰島素治療患者血糖(xuètáng)監(jiān)測方案中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南2010討論稿50第五十頁，共56頁。內容

糖尿病治療的目標(mùbiāo)和原則

糖尿病教育(jiàoyù)

飲食(yǐnshí)控制

合理