冠心病相關(guān)醫(yī)學(xué)概念解析(四)

冠心病相關(guān)醫(yī)學(xué)概念解析（四）北京大學(xué)第一醫(yī)院心外科楊陽(yáng)01目錄CONTENTS0203心電圖原理

典型心肌梗死心電圖

正常心電圖

由于心肌細(xì)胞內(nèi)外離子濃度不同，在靜息和受到激動(dòng)以后細(xì)胞膜對(duì)離子通透性發(fā)生改變，而產(chǎn)生了動(dòng)作電位，所有心肌細(xì)胞電活動(dòng)的綜合，產(chǎn)生綜合心電向量。綜合心電向量，在人體不同導(dǎo)聯(lián)軸的二次投影就是心電圖。心臟的電活動(dòng)傳導(dǎo)到人體表面，人體不同部位兩點(diǎn)間均有變化著的電位差，通過(guò)儀器記錄下來(lái)，就形成了心電圖。結(jié)合臨床以予解釋的科學(xué)就是心電圖學(xué)。心電圖定義1、標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（雙極肢體導(dǎo)聯(lián)）：I、II、III2、單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR、aVL、aVF心電圖導(dǎo)聯(lián)3、單極心前導(dǎo)聯(lián)：V1、V2、V3、V4、V5、V64、右胸前導(dǎo)聯(lián)：V3R、V4R、V5R、V6R5、后背導(dǎo)聯(lián)：V7、V8、V9心電圖導(dǎo)聯(lián)正常范圍心電圖心電圖波形及命名QRS綜合波：P波后第一個(gè)向下的波命名為“Q”波，繼Q波后一個(gè)狹窄而高聳向上的波叫R波與R波相銜接的又一個(gè)向下的波命名為“S”波。合稱QRS波群。它代表左右心室的激動(dòng)。ST段：在QRS綜合波之后，電位回到基線或接近基線，直到T波開(kāi)始。這個(gè)短暫的等電位相S-T段，是心室各部分都處于去極化狀態(tài)的一個(gè)時(shí)期，S-T段也反映心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位平臺(tái)期的長(zhǎng)短。靜息心電圖：可無(wú)異常心絞痛發(fā)作期心電圖：1、病變冠脈供血區(qū)域?qū)?lián)出現(xiàn)缺血型ST-T改變ST段壓低≥0.05mV：水平或下斜型，T波倒置ST段抬高：見(jiàn)于變異性心絞痛2、多為一過(guò)性改變，癥狀緩解后可恢復(fù)節(jié)段性改變，動(dòng)態(tài)改變心絞痛心電圖（ECG）心電圖ST段動(dòng)態(tài)變化心肌梗死心電圖急性心肌梗死的心電圖改變節(jié)段性分布動(dòng)態(tài)變化：時(shí)間更長(zhǎng)大多不能恢復(fù)至發(fā)作前水平ST段抬高或壓低提示不同的冠脈病生理變化，對(duì)治療有指導(dǎo)意義急性心肌梗死ECG動(dòng)物試驗(yàn)血管鉗夾緊血管不同程度心肌缺血損傷、壞死的心電圖改變示意圖1．缺血型T波倒置。放松血管鉗后T波恢復(fù)正常。2．延長(zhǎng)冠脈血管鉗夾時(shí)間，出現(xiàn)損傷型ST段抬高。放松血管升高的ST段及倒置的T波均可恢復(fù)到正常。3．繼續(xù)重復(fù)上述試驗(yàn)，再延長(zhǎng)血管鉗鉗夾血管的時(shí)間，心電圖出現(xiàn)壞死型Q波或QS波。此時(shí)放松血管鉗。壞死型Q波或QS波不能恢復(fù)到正常。1231）超急期：起病數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)2）急性期：數(shù)小時(shí)至數(shù)天3）恢復(fù)期：數(shù)周-數(shù)月4）陳舊期：急性心肌梗死演變過(guò)程A、一位1970年代廣泛前壁心肌梗死患者1個(gè)月內(nèi)典型心電圖演變進(jìn)程(A)至(D)表現(xiàn)為病理性Q波和倒置T波。B、當(dāng)代STEACS患者心電圖演變進(jìn)程。胸痛后2小時(shí)(A)成功接收急診PCI治療(B)T波倒置。(C)數(shù)小時(shí)后患者再訴胸痛，T波假性正?；?。懷疑支架再閉塞，再次PCI使血管開(kāi)通，(D)心電圖進(jìn)一步進(jìn)展，T波倒置再次出現(xiàn)。

由于冠狀動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)及供血部位不同，因此不同分支發(fā)生阻塞會(huì)影響心肌梗死的部位。心電圖判斷心肌梗死的部位，是根據(jù)探查電極朝向梗死區(qū)時(shí)所投照的心肌梗死基本圖形，異常Q波，ST段升高，T波倒置等改變來(lái)確定的。必須強(qiáng)調(diào)定位診斷依據(jù)的是電極的方位，因此，體型、電極位置的準(zhǔn)確性和心臟位置等因素都會(huì)影響定位診斷，以在定位中必然或多或少有重疊。心肌梗死的定位診斷左心室心肌梗死定位診斷表前間隔心肌梗死系因左冠狀動(dòng)脈前降支的室間隔分支供血障礙而導(dǎo)致室間隔前半部及鄰近的左室前壁梗死。急性前間壁心肌梗死急性前間壁心肌梗死急性前間壁心肌梗死左冠狀動(dòng)脈前降支的前壁分支供血障礙而導(dǎo)致左室前壁心肌梗死，但前間隔未被侵犯。急性前壁心肌梗死急性前間壁+前壁心肌梗死因左冠狀動(dòng)脈前降支供血障礙而導(dǎo)致側(cè)壁心肌梗死。心電圖I、aVL、V5可有異常Q波，寬度≥0.04秒，深度≥1/4R波。急性期ST段弓背抬高，T波改變。前側(cè)壁心肌梗死由于左冠狀動(dòng)脈前降支近段供血障礙，致梗死累及前間隔、前壁及側(cè)壁等部分，范圍較大。心電圖V1、V2、V3、V4、V5、V6、I、aVL出現(xiàn)異常Q波或QS波，急性期ST-T呈單向曲線抬高。急性廣泛前壁心肌梗死（前間壁+前壁+前側(cè)壁）

由右冠狀動(dòng)脈供血障礙引起下壁梗死。心電圖表現(xiàn)為II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或QS型。急性ST-T異常改變。急性下壁心肌梗死左心室面向背部之部分稱為后壁，它常合并下壁或側(cè)壁心肌梗死。后壁心肌發(fā)生梗死時(shí)，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖均不可能顯示出典型的Q-ST-T變化。V7、V8、V9導(dǎo)可出現(xiàn)病理性Q波，T波倒置及ST段抬高并有衍變規(guī)律。急性后壁（正后壁）心肌梗死右心室主要由右冠狀動(dòng)脈供血，左室下壁也由右冠狀動(dòng)脈供血，故右室梗死大多與左室下壁梗死合并存在。右胸前導(dǎo)聯(lián)，V3R、V4R、V5R、V6R、V7R任一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥lmm，是右心室梗死的可靠指標(biāo)。急性下壁，右室心肌梗死右室心肌梗死I、II，III、aVF、V2、V3、V4、V5、V6T波呈冠狀T倒置．ST：V2、V3、V4、V5下降．無(wú)Q波。結(jié)合臨床符合非ST段抬高心肌梗死急性非ST段抬高心肌梗死心電圖目前仍是診斷心肌梗死的重要方法之一。但是利用心電圖診斷心肌死，其靈敏度和特異性均有其一定限度，有時(shí)會(huì)發(fā)生漏診或誤診。所以必須密切結(jié)合臨床癥狀及其他資料，對(duì)心電圖進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察，認(rèn)真分析鑒別，全面考慮，才能做出正確診斷。心電圖小結(jié)冠心病是嚴(yán)重影響人民生命健康的疾病。中國(guó)冠心病和急性心梗發(fā)病率和死亡率呈上升態(tài)勢(shì)，形式嚴(yán)峻。冠心病是由冠脈粥樣動(dòng)脈硬化和其他病因?qū)е滦募∪毖募膊?。心肌梗死的定義強(qiáng)調(diào)臨床和輔助檢查共同診斷。冠心病的治療包括藥物、溶栓、PCI和