特發(fā)性炎癥性肌病的診治

特發(fā)性炎癥性肌病匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)特發(fā)性炎癥性肌病概念與分類概念：特發(fā)性炎癥性肌?。↖IM）是一組主要累及橫紋肌，伴或不伴皮膚受損為特征的異質(zhì)性疾病，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性近端肌無力和肌酶升高，常伴有肌外表現(xiàn)，如皮疹、關(guān)節(jié)炎、肺間質(zhì)病變和心臟受累。分類：皮肌炎（DM）青少年型DM抗合成酶綜合征包涵體肌炎（IBM）無肌病性皮肌炎（ADM）免疫介導(dǎo)的壞死性肌?。↖MNM）多發(fā)性肌炎（PM）特發(fā)性炎癥性肌病流行病學(xué)與病因流行病學(xué)：國外報(bào)道發(fā)病率為（2.9～33）/10萬，其發(fā)病年齡有兩個(gè)高峰，即10～15歲和45～65歲。我國尚無確切流行病學(xué)資料。病因：病因未明：遺傳易感個(gè)體感染因素非感染因素免疫介導(dǎo)發(fā)病特發(fā)性炎癥性肌病病理IIM的病理特點(diǎn)：肌纖維腫脹，橫紋消失，肌漿透明化，肌纖維細(xì)胞核增多，肌組織內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤。PM典型的病理：浸潤細(xì)胞為CD8+T細(xì)胞，常聚集于肌纖維周圍的肌內(nèi)膜區(qū)，形成CD8+/MHCⅠ類分子復(fù)合物；DM主要為B細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞浸潤肌束膜、肌外膜和血管周圍，肌束周圍肌萎縮，肌纖維表達(dá)MHCⅠ類分子上調(diào)。IMNM的病理特征：為大量肌細(xì)胞的壞死和/或再生，常伴膜攻擊復(fù)合物（MAC）的沉積。IBM的病理：改變與PM相似，但具有如紅色鑲邊空泡、包涵體及淀粉樣物質(zhì)沉積等特點(diǎn)。皮膚病理改變無顯著特異性。特發(fā)性炎癥性肌病臨床表現(xiàn)以對(duì)稱性近端肌無力為特征，可累及皮膚、心、肺等器官。1.骨骼肌2.皮膚3.其他4.包涵體肌炎5.無肌病性皮肌炎6.抗MDA5抗體陽性皮肌炎7.免疫介導(dǎo)的壞死性肌病特發(fā)性炎癥性肌病臨床表現(xiàn)1.骨骼肌對(duì)稱性近端肌無力和肌肉耐力下降為其最突出的臨床表現(xiàn)，近端>遠(yuǎn)端，頸屈肌>頸伸肌。常亞急性或隱匿性起病，數(shù)周至數(shù)月發(fā)展至高峰?？砂橛凶园l(fā)性肌痛與肌肉壓痛。骨盆帶肌受累：髖周及大腿無力，難以蹲下或起立。肩胛帶肌群受累：雙臂難以上舉，半數(shù)發(fā)生頸屈肌無力。咽和食管上端橫紋肌受累：可出現(xiàn)聲音嘶啞、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳、吞咽困難。特發(fā)性炎癥性肌病臨床表現(xiàn)2.皮膚典型皮疹包括：①向陽疹：眶周的紅色或紫紅色斑疹，常伴水腫，光敏性皮疹可出現(xiàn)在頭面部、胸前V區(qū)（V形征）和肩背部（披肩征）；②Gottron疹：肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)伸面紫紅色丘疹，上覆細(xì)小鱗屑，與Gottron疹分布相同的斑疹稱為Gottron征；③技工手：雙手橈側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑；④甲周病變：甲根皺襞處可見毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑或瘀點(diǎn)等；⑤槍套征：股外側(cè)的皮疹。其他有皮膚萎縮、色素沉著或脫失、毛細(xì)血管擴(kuò)張或皮下鈣化。皮疹可出現(xiàn)在肌炎之前、同時(shí)或之后，皮疹與肌肉受累程度常不平行。特發(fā)性炎癥性肌病臨床表現(xiàn)3.其他最常見的肌肉外表現(xiàn)：是肺部受累，ILD、胸廓肌肉和膈肌受累均可導(dǎo)致呼吸困難。最常見的肺部病變：是ILD。病理上有多種類型，如非特異性間質(zhì)性肺炎、機(jī)化性肺炎、普通型間質(zhì)性肺炎及彌漫性肺泡損傷，部分患者可表現(xiàn)為快速進(jìn)展的ILD（RP-ILD），預(yù)后差，死亡率高。食管下段擴(kuò)張和小腸蠕動(dòng)減弱：可引起反酸、食管炎、吞咽困難、上腹脹痛、吸收障礙等消化道癥狀。關(guān)節(jié)受累常：表現(xiàn)為手足小關(guān)節(jié)的對(duì)稱性非侵蝕性關(guān)節(jié)炎。伴發(fā)惡性腫瘤，稱為腫瘤相關(guān)性皮肌炎。心臟受累：有心律失常、心肌病變、充血性心力衰竭等。特發(fā)性炎癥性肌病臨床表現(xiàn)4.包涵體肌炎好發(fā)于中老年人。以緩慢進(jìn)行性肌無力和肌萎縮為主要臨床特點(diǎn)，常被誤診為糖皮質(zhì)激素不敏感的PM。常表現(xiàn)為屈指無力；屈腕無力＞伸腕無力；股四頭肌無力（≤Ⅳ級(jí)）。主要病理特點(diǎn)包括：①炎癥細(xì)胞浸潤1個(gè)肌纖維的局部，這個(gè)肌纖維的其他部分形態(tài)完整；②鑲邊空泡；③細(xì)胞內(nèi)類淀粉樣物質(zhì)沉積；④電鏡檢查發(fā)現(xiàn)管絲包涵體。特發(fā)性炎癥性肌病臨床表現(xiàn)5.無肌病性皮肌炎特征是存在典型皮肌炎的皮膚損害而無肌肉受累的客觀表現(xiàn)占皮肌炎所有病例的2%～21%可累及皮膚以外的全身器官部分患者可發(fā)展為ILD，有時(shí)病情嚴(yán)重且進(jìn)展迅速。特發(fā)性炎癥性肌病臨床表現(xiàn)6.抗MDA5抗體陽性皮肌炎指抗黑色素瘤分化抗原5（MDA5）抗體陽性的皮肌炎，表現(xiàn)出明顯的皮損和RP-ILD多發(fā)于亞洲地區(qū)的女性，其惡化速度快，預(yù)后差。特發(fā)性炎癥性肌病臨床表現(xiàn)7.免疫介導(dǎo)的壞死性肌病其特征是急性或亞急性起病，有嚴(yán)重的近端肌肉無力（下肢為主），可累及頸屈肌、呼吸肌等，常有抗信號(hào)識(shí)別顆粒（SRP）抗體或抗HMG-CoA還原酶（HMGCR）抗體陽性，血清肌酸激酶水平顯著升高。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)不佳，由于存在不可逆性肌肉損傷，部分患者疾病活動(dòng)緩解后也不能恢復(fù)正常的肌力。特發(fā)性炎癥性肌病輔助檢查（一）?一般檢查血常規(guī)可見輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白升高或正常，血清肌紅蛋白增高，廣泛肌肉損傷時(shí)可出現(xiàn)肌紅蛋白尿。（二）?血清肌酶譜肌酸激酶（creatinekinase，CK）、醛縮酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶增高，尤以CK升高最敏感。不同IIM亞型的CK水平不同。CK升高通常在臨床復(fù)發(fā)之前，可用來判斷病情進(jìn)展和治療效果，但是與肌無力程度并不完全平行。特發(fā)性炎癥性肌病輔助檢查（三）?自身抗體在肌炎患者中發(fā)現(xiàn)的自身抗體稱為肌炎特異性自身抗體（MSA）或肌炎相關(guān)性自身抗體（MAA），某些MSA與肌外表現(xiàn)（如皮膚和肺部受累）的關(guān)系比與肌炎本身的關(guān)系更密切。在同一個(gè)體中共存一個(gè)以上的MSA是罕見的，每個(gè)MSA都與一種獨(dú)特的疾病模式或表型相關(guān)，這對(duì)了解肌炎潛在的免疫致病機(jī)制、診斷和制訂個(gè)體化的治療方法具有重要意義。特發(fā)性炎癥性肌病輔助檢查（三）?自身抗體1.肌炎特異性抗體抗氨酰tRNA合成酶抗體：（抗Jo-1、PL-7、PL-12、EJ、OJ、KS、Zo和YRS抗體等），其中檢出率較高的為抗Jo-1抗體，常表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、“技工手”和雷諾現(xiàn)象，稱為“抗合成酶綜合征”。抗Mi-2抗體：是DM的經(jīng)典標(biāo)志物，分別在約30%的成人和10%的青少年DM患者中檢測到，此抗體陽性者95%可見皮疹，通常有較輕的肌病，但肺間質(zhì)病變和惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較低，與糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好和預(yù)后良好相關(guān)?？筂DA5抗體：多見于ADM患者，常出現(xiàn)RP-ILD，預(yù)后差。特發(fā)性炎癥性肌病輔助檢查（三）?自身抗體1.肌炎特異性抗體抗TIF-1γ抗體：常與成人惡性腫瘤相關(guān)，部分可見暗紅色皮疹、日照性紅斑、醉酒貌、發(fā)際線皮疹等，ILD少見?？筃XP2抗體：多見于年輕人，皮疹和肌肉病變均較重，與鈣質(zhì)沉著、缺血性肌肉受累和腫瘤相關(guān)?？筍AE抗體：常伴吞咽困難、色素沉著性皮疹，皮損嚴(yán)重且通常先于肌肉表現(xiàn)，而肌無力、ILD少見，預(yù)后較好。特發(fā)性炎癥性肌病輔助檢查（三）?自身抗體1.肌炎特異性抗體抗SRP抗體和抗HMGCR抗體：為IMNM特異性抗體，通常會(huì)發(fā)展為急性壞死性肌病，伴有明顯的肌肉損傷，肌酶顯著升高，肌力差，無皮膚表現(xiàn)，很少出現(xiàn)肺間質(zhì)病變，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)差；部分抗HMGCR抗體陽性患者有他汀類藥物服用史，肌無力明顯?？筩N-1A抗體：唯一與包涵體肌炎相關(guān)抗體。特發(fā)性炎癥性肌病輔助檢查（三）?自身抗體2.肌炎相關(guān)抗體指在其他可能發(fā)生肌炎的情況下出現(xiàn)的自身抗體，包括系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。包括抗SSA（Ro52、Ro60）抗體、抗SSB（La）抗體、抗PM-Scl抗體、抗Ku抗體、抗U1RNP抗體等。特發(fā)性炎癥性肌病輔助檢查（四）?肌電圖典型肌電圖呈肌源性損害：表現(xiàn)為低波幅，短程多相波；插入（電極）性激惹增強(qiáng)，表現(xiàn)為正銳波，自發(fā)性纖顫波；自發(fā)性、雜亂、高頻放電。（五）?磁共振成像可用于顯示活動(dòng)性肌肉炎癥（水腫），指導(dǎo)活檢取材，還可發(fā)現(xiàn)肌酶譜正常者的活動(dòng)性病變。（六）?肌活檢約2/3的病例呈典型肌炎病理改變；另1/3的病例呈非典型變化，甚至正常。免疫病理學(xué)檢查有利于進(jìn)一步診斷。特發(fā)性炎癥性肌病診斷目前IIM尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照2017年ACR/EULAR關(guān)于特發(fā)性炎癥性肌病的分類標(biāo)準(zhǔn)。特發(fā)性炎癥性肌病診斷目前IIM尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照2017年ACR/EULAR關(guān)于特發(fā)性炎癥性肌病的分類標(biāo)準(zhǔn)。符合IIM的患者再根據(jù)起病年齡、臨床表現(xiàn)和肌活檢特征分類：起病年齡＜18歲，伴典型皮疹診斷為青少年型DM，無典型皮疹診斷幼年型肌炎；起病年齡≥18歲伴典型皮疹，有肌無力診斷為DM，無肌無力診斷為ADM；起病年齡≥18歲，無典型皮疹，通常診斷為PM（IMNM），若出現(xiàn)屈指無力且治療反應(yīng)不佳或肌活檢有鑲邊空泡診斷為IBM。變量無肌肉活檢評(píng)分有肌肉活檢評(píng)分疾病相關(guān)癥狀初發(fā)年齡18~<40歲1.31.5≥40歲2.12.2肌無力客觀存在的對(duì)稱性上肢近端肌無力，通常呈進(jìn)行性加重0.70.7客觀存在的對(duì)稱性下肢近端肌無力，通常呈進(jìn)行性加重0.80.5頸屈肌肌力弱于頸伸肌1.91.6下肢近端肌力弱于遠(yuǎn)端肌力0.91.2皮膚表現(xiàn)向陽疹3.13.2Gottron疹2.12.7Gottron征3.33.7其他臨床表現(xiàn)吞咽困難或食管運(yùn)動(dòng)障礙0.70.62017年ACR/EULAR關(guān)于特發(fā)性炎癥性肌病的分類標(biāo)準(zhǔn)單擊此處添加標(biāo)題變量無肌肉活檢評(píng)分有肌肉活檢評(píng)分實(shí)驗(yàn)室檢查抗Jo-1（抗組氨酰tRNA合成酶）抗體陽性3.93.8血清CK、LDH、AST或ALT升高1.31.4肌肉活檢特征-存在肌纖維周圍單核細(xì)胞浸潤肌內(nèi)膜，未侵入肌纖維1.71.2肌束膜和/或血管周圍單核細(xì)胞浸潤1.9鑲邊空泡3.1判定標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分總和）排除特發(fā)性炎癥性肌?。ǜ怕?lt;50%）<5.3<6.5可疑特發(fā)性炎癥性肌?。?0%≤概率<55%）5.3~5.56.5~6.7擬診特發(fā)性炎癥性肌?。?5%≤概率<90%）5.5~7.56.7~8.7確診特發(fā)性炎癥性肌?。ǜ怕省?0%）≥7.5≥8.7特發(fā)性炎癥性肌病治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，進(jìn)行全面評(píng)估后進(jìn)行：首選糖皮質(zhì)激素：初始階段0.75～1mg/（kg·d）潑尼松，持續(xù)4～6周，監(jiān)測血清CK水平和評(píng)估肌力，然后逐漸減量或添加另一種免疫抑制劑，包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司或嗎替麥考酚酯。危重癥者：甲潑尼龍、免疫抑制劑、大劑量免疫球蛋白靜脈沖擊治療。甲強(qiáng)龍沖擊0.5～1.0g×