護(hù)理巡視與記錄制度

護(hù)理巡察與記錄制度1.前言為了保障醫(yī)院護(hù)理工作的質(zhì)量和安全，提高護(hù)理服務(wù)水平，建立規(guī)范化、科學(xué)化的護(hù)理巡察與記錄制度，對(duì)于護(hù)理工作的監(jiān)督、管理和評(píng)估具有緊要意義。本制度旨在確保護(hù)理巡察與記錄的全面及時(shí)、準(zhǔn)確和有效。2.范圍適用范圍：本制度適用于醫(yī)院各個(gè)科室的護(hù)理工作。3.定義護(hù)理巡察：指護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行周期性巡察，包含患者的生命體征、病情察看和護(hù)理措施的執(zhí)行情況等。護(hù)理記錄：指護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理情況進(jìn)行書(shū)面記錄，包含患者的病情變動(dòng)、護(hù)理措施的執(zhí)行情況、患者的教育和引導(dǎo)等。4.護(hù)理巡察與記錄的要求4.1護(hù)理巡察的要求4.1.1護(hù)士應(yīng)依照科室要求和患者情況進(jìn)行有序的巡察工作。4.1.2護(hù)士應(yīng)巡察患者的生命體征，包含體溫、血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)狀態(tài)等，并依照規(guī)定的頻次進(jìn)行記錄。4.1.3護(hù)士應(yīng)巡察患者的病情變動(dòng)，包含疼痛、惡心嘔吐、出血等，并及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理干涉措施。4.1.4護(hù)士應(yīng)巡察患者的營(yíng)養(yǎng)攝入情況和排泄情況，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。4.1.5護(hù)士應(yīng)巡察患者的心理狀態(tài)和社交需求，并予以必需的心理支持。4.2護(hù)理記錄的要求4.2.1護(hù)士應(yīng)依照規(guī)定格式和要求書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，確保記錄的可讀性和準(zhǔn)確性。4.2.2護(hù)士應(yīng)及時(shí)記錄患者的病情變動(dòng)和護(hù)理措施的執(zhí)行情況。4.2.3護(hù)士應(yīng)記錄患者的教育和引導(dǎo)情況，包含飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物使用等方面的內(nèi)容。4.2.4護(hù)士在記錄中應(yīng)客觀、準(zhǔn)確地描述患者的病情和護(hù)理過(guò)程，不得夸大或隱瞞實(shí)際情況。5.護(hù)理巡察與記錄的流程5.1護(hù)理巡察的流程5.1.1護(hù)士依照科室要求訂立巡察計(jì)劃，并依據(jù)患者的病情和需求訂立巡察頻次。5.1.2護(hù)士應(yīng)定時(shí)按點(diǎn)進(jìn)行巡察，確保巡察的全面性和及時(shí)性。5.1.3巡察時(shí)，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真察看患者的病情變動(dòng)和護(hù)理效果，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。5.1.4巡察后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向責(zé)任護(hù)士或主管護(hù)士匯報(bào)巡察情況，并及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。5.2護(hù)理記錄的流程5.2.1護(hù)士應(yīng)依照規(guī)定的格式進(jìn)行護(hù)理記錄，包含病情察看、護(hù)理措施、教育引導(dǎo)和患者的反應(yīng)等方面的內(nèi)容。5.2.2護(hù)士應(yīng)在記錄中注明患者的基本信息和記錄的時(shí)間。5.2.3護(hù)士應(yīng)保持記錄的連續(xù)性和全面性，記錄緊要病情和護(hù)理措施的變動(dòng)情況。5.2.4護(hù)士應(yīng)及時(shí)提交和匯總護(hù)理記錄，并定期評(píng)估護(hù)理效果和服務(wù)質(zhì)量。6.質(zhì)量管理和監(jiān)督6.1質(zhì)量管理6.1.1醫(yī)院護(hù)理部門應(yīng)建立規(guī)定的護(hù)理巡察與記錄的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理工作的質(zhì)量。6.1.2護(hù)士應(yīng)參加護(hù)理質(zhì)量管理培訓(xùn)，提高護(hù)理質(zhì)量管理水平。6.1.3醫(yī)院護(hù)理部門應(yīng)定期對(duì)護(hù)理巡察與記錄的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和審核。6.2監(jiān)督6.2.1醫(yī)院護(hù)理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理巡察與記錄工作的監(jiān)督和檢查，確保巡察和記錄的規(guī)范進(jìn)行。6.2.2護(hù)士之間應(yīng)相互監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告，并搭配醫(yī)院相關(guān)部門的調(diào)查和處理。6.2.3患者和家屬有權(quán)對(duì)護(hù)理巡察與記錄提出看法和建議，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)處理并回復(fù)。7.懲罰和嘉獎(jiǎng)7.1對(duì)于未按要求進(jìn)行護(hù)理巡察和記錄的護(hù)士，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的懲罰，包含扣減績(jī)效獎(jiǎng)金、警告、記過(guò)、降職等。7.2對(duì)于在護(hù)理巡察和記錄中表現(xiàn)優(yōu)秀的護(hù)士，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以相應(yīng)的嘉獎(jiǎng)，包含稱贊、獎(jiǎng)金、晉升等。8.結(jié)束語(yǔ)本制度的實(shí)施將提高護(hù)理工作的質(zhì)量和安全